KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 1. Bên chấn thương
4.1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng Sưng nề
Là triệu chứng rất phổ biến (94,54%), so với tác giả Trần Ngọc Quảng Phi [23] là 89,52%, Đoàn Kim Hoa [9] 61,2%. Phần lớn các trường hợp chấn thương là do tai nạn giao thông gây chấn thương khá mạnh, vì vậy phần mềm mặt thường hay sưng nề. Với tỷ lệ triệu chứng sưng nề nêu trên, qua X-quang chúng tôi thấy có 53 trường hợp (96,36%) có dấu hiệu gãy các thành xoang hàm, XGM và khi so sánh hình ảnh tổn thương trong lòng xoang hàm qua nội soi lúc mổ có 52 trường hợp (94,54%) di lệch xương. Do vậy theo chúng tôi sưng nề là triệu chứng gợi ý có tổn thương xương bên dưới.
Chảy máu mũi
Chảy máu mũi sau chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối cao 85,54%, trong đú khạc mỏu chiếm tỷ lệ cao nhất 55%, hơn ẵ cỏc trường hợp. Các triệu chứng chảy máu mũi cần đặt bấc, chảy máu mũi tự cầm xuất hiện thấp hơn với tỷ lệ tương đương nhau (14 – 17%) nhưng so với triệu chứng khạc máu (55%) thì thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Không có dấu hiệu chảy máu mũi hay khạc máu cũng gặp với tỷ lệ thấp (14%) (biểu đồ 3.6). Điều này có thể lý giải do hệ thống cấp máu TGM phong phú, máu thoát ra từ lỗ thông tự nhiên xoang vào hốc mũi chảy ra ngoài.
Tỉ lệ của chúng tôi tương đối phù hợp với tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Lan [15]:
96%, khác biệt với tác giả Đoàn Kim Hoa [9]: 7,5%, có thể do chúng tôi khảo sát triệu chứng chảy máu mũi qua nội soi cho nên mới có sự khác biệt như vậy.
Chính triệu chứng này đã khiến người bệnh lo sợ, đến khám tại các cơ sở y tế Tai Mũi Họng trong 48 giờ đầu. Chảy máu mũi có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần sau chấn thương, đây không phải là máu tươi mà là máu bầm tụ trong xoang thoát ra lỗ thông xoang ở khe mũi giữa. Qua nội soi chẩn đoán, chúng tôi thấy rằng máu mũi chủ yếu chảy từ lỗ thông tự nhiên của xoang hàm (100%), không ghi nhận trường hợp nào chảy máu ở điểm mạch Kiesselbach và không có tổn thương các mạch lớn cấp máu cho vùng mũi xoang như: nhánh động mạch sàng, động mạch bướm - khẩu cái.
Bầm tím mi mắt
Bầm tím mi mắt bên tổn thương chiếm tỉ lệ 80%, khác biệt có nghĩa thống kê với bầm mi mắt 2 bên (10,91%) (χ2 =159,8, p<0,001). Tỷ lệ chung bầm tím mi mắt là 90,91%, đây là một trong những triệu chứng hay gặp. Số liệu của chúng tôi cũng xấp xỉ số liệu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [15] 84%, Huỳnh Đức Bắc [2]: 67,62%, Kaban (dẫn theo [65]) là 64% và được ghi nhận là dấu hiệu lâm sàng phổ biến sớm nhất và hay gặp nhất. Bầm tím mi mắt bên chấn thương khác với dấu hiệu đeo kính đen ở bệnh nhân vỡ sàn sọ trước:
bầm tím quanh ổ mắt hai bên. Tổ chức liên kết mi mắt lỏng lẻo do đó bầm tím mi mắt gặp nhiều, triệu chứng này phản ánh tổn thương thành hốc mắt và thường khu trú ở phần dưới hoặc phần ngoài ổ mắt. Dấu hiệu bầm tím giảm chậm hơn so với sưng nề, thường mất đi sau 2-3 tuần [9].
Xuất huyết dưới kết mạc
Chúng tôi gặp 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 56,36%, số liệu của Nguyễn Thị Lý [17] là 46,7%. Đây là một triệu chứng nhẹ nhất trong các triệu chứng biểu hiện ở mắt, gợi ý có tổn thương rách màng xương bờ DOM hay không [15]. Trên lâm sàng dấu hiệu này chỉ thấy khi nào lớp màng xương bị rách.
Do đó, khi có dấu hiệu này thì chúng ta nghĩ nhiều đến vỡ bờ DOM, cụ thể là vỡ xương hàm trên, vỡ xoang hàm, gãy XGM, nhưng nếu không có thì cũng
không thể loại trừ được. Bởi vì nếu màng xương không rách, máu chảy từ nơi xương gãy sẽ tụ lại ở lớp dưới màng xương và không thể nhìn thấy được dưới kết mạc. Trong 31 trường hợp có triệu chứng xuất huyết dưới kết mạc thì qua X-quang chúng tôi thấy có gãy bờ DOM 21 trường hợp (67,74%), gãy bờ dưới kèm bờ ngoài ổ mắt 10 trường hợp (23,81%).
Giảm/mất thị lực
Là dấu hiệu nặng ít gặp trong chấn thương vỡ xoang hàm, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 3,64% (2 trường hợp), so với Đoàn Kim Hoa [9]:
5%, Trần Ngọc Quảng Phi [23]: 0,88%. Nếu thị lực giảm ngay sau chấn thương, do phù nề phần mềm mặt, phù nề quanh ổ mắt, xuất huyết kết mạc vài ngày sau khi hiện tượng phự nề giảm bệnh nhõn nhỡn rừ hơn. Nhưng cú những tổn thương thực thể gây ra giảm/mất thị lực như xuất huyết hậu nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh thị giác, đa số được bệnh nhân cảm nhận và than phiền về triệu chứng giảm/mất thị lực so với trước chấn thương, đây là những trường hợp nặng nề hơn.
Qua kiểm tra lại bằng đo thị lực, chụp CT-Scanner chúng tôi thấy chỉ có hai trường hợp (3,64%) thật sự là có giảm thị lực sau chấn thương, do có tổn thương dây thị thần kinh đoạn trong ống xương (1 trường hợp – 1,82%) và đoạn ổ mắt (1 trường hợp – 1,82%). Sau khi giải áp dây thị thần kinh qua nội soi, chúng tôi ghi nhận khả năng phục hồi thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng là 100%, có 1 trường hợp (1,82%) phục hồi không được hoàn toàn như lúc trước chấn thương. Phẫu thuật giải áp sớm sẽ mang lại kết quả tốt nếu không sẽ có nguy cơ dẫn đến mù do chèn ép thần kinh thị. Theo Girotto và cs (dẫn theo [23]) tỷ lệ gây mù trên 67% trường hợp.
Rối loạn vận nhãn
Chúng tôi gặp 2 trường hợp hạn chế vận nhãn (3,64%) ngay sau khi bị chấn thương. Trong đó có 1 trường hợp (1,82%) do phù nề, tụ máu phần mềm quanh ổ mắt đã làm hạn chế vận động của nhãn cầu, sau 1 tuần điều trị tích cực
bằng thuốc kháng viêm, chống phù nề thì vận động nhãn cầu trở lại bình thường. Trường hợp còn lại (1,82%) chấn thương vỡ SOM, vận động nhãn cầu không cải thiện dù đã dùng thuốc kháng viêm liều cao, phải được phẫu thuật giải phóng cơ bị kẹt trong các mảnh xương gãy và dùng sụn tứ giác của vách ngăn che lót SOM mới cho kết quả tốt. Đúng như nhận xét của Portmann [141]: “Vỡ SOM không di lệch thì không cần can thiệp, vỡ SOM di lệch gây biến chứng phải can thiệp ngoại khoa”.
Song thị
Song thị có thể do lệch trục nhãn cầu hay rối loạn vận nhãn. Nguyên nhân lệch trục nhãn cầu ở đây đa số gây song thị tạm thời. Những trường hợp song thị do rối loạn vận động nhãn cầu, đa số là song thị dọc, do kẹt cơ trong ổ gãy SOM. Chúng tôi gặp 1trường hợp (1,82%) do chấn thương SOM gây kẹt tổ chức ổ mắt đã được mổ tái tạo SOM bằng sụn vách ngăn còn giữ màng sụn.
Tác giả Trần Ngọc Quảng Phi [23] gặp tổn thương này ở 14,03%. Song thị do kẹt cơ vận nhãn trong ổ gãy SOM cần phải can thiệp sớm vì cơ vận nhãn có thể bị hoại tử nếu không can thiệp kịp thời [81]. Ngoài sụn vách ngăn, theo một số tác giả [23], [141] có thể dùng các vật liệu ghép khác như teflon, silicon, sụn sườn, xương mào chậu, xương mặt trước xoang hàm [57].
Sa góc mắt ngoài sau chấn thương
Do dây chằng góc mắt ngoài bám vào ụ lồi Whitnall của ổ mắt (ở 1 cm dưới khớp gò má trán, trên mặt trong của mỏm trán XGM) nên khi gãy XGM, phần này sa thấp xuống làm góc mắt ngoài bị sa sau chấn thương, hình thái di lệch này hiếm xảy ra do đó dễ bị bỏ sót trên lâm sàng. Chúng tôi có một trường hợp (1,82%). Khi có dấu hiệu này trên lâm sàng cần chỉ định kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt [23].
Lừm mắt
Lừm mắt xảy ra khi cú hiện tượng thoỏt vị tổ chức quanh nhón cầu xuống xoang hàm hoặc tăng thể tích ổ mắt. Dấu hiệu này thường không biểu hiện trong giai đoạn sớm do có sự bù trừ bởi hiện tượng phù nề tổ chức quanh nhãn
cầu. Để đánh giá khả năng xuất hiện triệu chứng này, cần chụp phim CT- Scanner, mặt cắt đứng ngang để so sánh ổ mắt hai bên và khảo sát hiện tượng thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm [23]. Hiện tượng thoát vị của tổ chức quanh nhón cầu thấy rừ khi sử dụng CT- Scanner cửa sổ mụ mềm. Lừm mắt mức độ nhẹ ớt ảnh hưởng đến thẩm mỹ, nhưng khi lừm mắt từ 2 mm trở lên (mức độ trung bình và trầm trọng) gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và khi trờn 3 mm sẽ gõy mất thẩm mỹ rừ trờn lõm sàng, với đặc điểm:
– Khe mi giảm.
– Độ lộ củng mạc giảm.
– Độ lồi mắt hai bên mất cân xứng.
– Hạn chế vận động nhãn cầu.
Chỳng tụi gặp 1 trường hợp (1,82%) lừm mắt, ngoài việc nõng chỉnh và cố định XGM, chúng tôi còn dùng sụn tứ giác của vách ngăn (có màng sụn đi kốm) để lút tỏi tạo SOM. Lừm mắt, sa thấp mắt thường đi kốm với triệu chứng song thị do mất cân đối của vận động giữa hai nhãn cầu.
Há miệng hạn chế
Chúng tôi gặp 23 trường hợp (41,82%), là triệu chứng khá phổ biến của chấn thương vỡ xoang hàm phối hợp với gãy XGM. XGM (cả phần thân lẫn phần cung gò má) là nơi bám của cơ thái dương và cơ cắn – là hai cơ khỏe nhất của nhóm cơ nhai. Khi chấn thương, có nhiều lý do đưa đến khít hàm do xương và cơ:
– Gãy sập cung tiếp gây hạn chế góc hoạt động của mỏm vẹt xương hàm dưới [9].
– Cơ bị đụng dập, phù, viêm, có khuynh hướng co cứng là làm bệnh nhân khó khăn khi há miệng.
– Mảnh xương gãy đâm vào cơ làm mỗi lần há miệng là đau chói khiến bệnh nhân không dám há miệng.
– Một số trường hợp do phù nề quá lớn của phần mềm má làm bệnh nhân há miệng khó khăn. Vài ngày sau, khi hiện tượng phù nề giảm, bệnh nhân lại dễ dàng há miệng [15].
Dù là lý do nào thì cũng phải giải quyết sớm, tránh để lâu sẽ đưa đến xơ cứng cơ gây khít hàm. Số liệu của chúng tôi là gần bằng số liệu của các tác giả khác (Trần Ngọc Quảng Phi [23] – 41,9%, Huỳnh Đức Bắc [2] - 54,29%, Ellis và cộng sự 1985 [60] – 45%, Knight và North 1961 [82] – 67%).
Rối loạn cảm giác vùng thần kinh DOM
Triệu chứng này tương đối phổ biến trong chấn thương vỡ xoang hàm phối hợp với gãy XGM chiếm tỷ lệ 56,36% (31 trường hợp), trong đó tổn thương thần kinh mức độ nhẹ với dấu hiệu đau chiếm 32,25%, đau và tê vùng chấn thương chiếm 35,48%. Các triệu chứng khác như tê môi, cánh mũi, vùng má hoặc mất cảm giác vùng mũi má chiếm tỷ lệ tương đương nhau khoảng 16% và khác biệt có ý nghĩa thống kê với triệu chứng đau và tê (χ2
=4,26, p=0,04) (biểu đồ 3.8), cao hơn so với số liệu rối loạn cảm giác thần kinh DOM của Huỳnh Đức Bắc [2]: 31,43% và thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác: Trần Ngọc Quảng Phi (73,74%) [23], Taicher (83,6%) [131], Trương Mạnh Dũng (88,5%) [5], Norgaard (96%) [105], triệu chứng này tự giảm sau khi hết phù nề phần mềm vùng mặt. Chỉ khi đường gãy xương đi qua ống thần kinh DOM thì mới thật sự xảy ra rối loạn cảm giác vùng này và đòi hỏi phải mổ giải áp [28], [60]. Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào bị đứt thần kinh DOM nên thương tổn dễ phục hồi hoàn toàn. Trong tổn thương thần kinh DOM, chỉ có Zingg M. đánh giá tương quan giữa tổn thương thần kinh với các hình thái gãy và phương pháp điều trị [138], nhưng tác giả lại không đánh giá mức độ tổn thương thần kinh. Liên quan đến hình thái gãy, Zingg M. chỉ phân chia hai nhóm là gãy đơn giản và gãy nhiều mảnh. Ngược lại, Taicher có đánh giá mức độ tổn
thương thần kinh [131], nhưng không khảo sát liên quan với hình thái gãy.
Tuy vậy, đánh giá mức độ tổn thương thần kinh trong tương quan với các hình thái gãy cho phép tiên lượng khả năng hồi phục tổn thương thần kinh DOM.
Dấu hiệu mất liên tục các bờ ổ mắt
Là dấu hiệu thường gặp và đáng tin cậy 76,36% (42 trường hợp ghi nhận được), so với Đoàn Kim Hoa [9] 63,75%. Bờ DOM do XGM tạo ra do vậy phải sờ các bờ ổ mắt khi nghi ngờ chấn thương gãy XGM [65].
4.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh