Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.1.Phân loại tổn thương Phân loại của Võ Tấn [25]
Phân loại của Võ Tấn [25]
Trong phân loại vỡ xoang hàm trong chấn thương TGM, tác giả không nêu lên chỉ định điều trị tương ứng trong từng trường hợp cụ thể.
Loại I tác giả không đề cập trường hợp tổn thương tụ máu xoang hàm đơn thuần do rách niêm mạc. Trước đây các nhà phẫu thuật hàm mặt khi tiếp cận với tổn thương loại này thường bỏ sót và hầu như không xử trí gì thêm, do vậy chúng tôi đưa ra để giải quyết triệt để các tổn thương trong lòng xoang.
Loại IB tổn thương xoang hàm kèm theo gãy XGM trong chấn thương TGM, tác giả chỉ nói chung chung không phân loại cụ thể để ứng dụng điều trị trên lâm sàng, không đề cập đến chỉ định KHX trong trường hợp gãy phức tạp Chúng tôi chia làm hai phân nhóm phụ dựa vào phân loại của phân loại của Zingg M. [139], cách phân loại này giúp cho việc chỉ định điểu trị gãy XGM kèm theo, tác giả đề nghị phân loại gãy gò má dựa trên cơ chế chấn thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực. Trên cơ sở cường độ lực của Zingg M. giúp cho việc tiếp cận và chỉ định điều trị một cách chính xác. Mặc dù có rất nhiều phân loại gãy phức hợp GMCT nhưng chỉ có phân loại Zingg M. và phân loại İrfan Özyazgan [108] là có chỉ định điều trị tương ứng. Trong phân loại Zingg M., chỉ định điều trị có thể tóm tắt theo các nhóm như sau:
A1: Điều trị nắn kín theo phương pháp Gillies.
A2: Kết hợp xương tại chỗ, đường đuôi cung mày khi có chỉ định phẫu thuật.
A3: Kết hợp xương bờ DOM. B: Nắn kín hoặc nắn hở.
C: Nắn hở.
Bảng 4.2. Phương pháp điều trị gãy XGM theo Zingg M..
Gãy XGM Nắn kín Nắn hở (KHX)
Nhóm (Zingg M.) A1, B A2, A3, C
Từ những cách phân chia để lựa chọn phương pháp ứng dụng điều trị gãy XGM trong tổn thương xoang hàm chúng tôi chia 2 phân nhóm phụ: 1 phân nhóm khi điều trị nắn kín, phân nhóm còn lại điều trị bằng KHX:
• Vỡ xoang hàm kèm theo gãy XGM (nhóm A1, B theo phân loại Zingg M.): chỉ định điều trị nắn chỉnh kín.
• Vỡ xoang hàm kèm theo gãy XGM (nhóm A2, A3, C theo phân loại Zingg M.): chỉ định điều trị KHX bờ DOM, đuôi chân mày hoặc đường thái dương đỉnh.
Lựa chọn phân loại điều trị
Đứng trước thực tế thực hành lâm sàng thu nhận được và để tiện việc ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị tổn thương xoang hàm, dựa trên nền tảng phân loại tổn thương xoang hàm của Võ Tấn [25] và của Zingg M. [139] chúng tôi lựa chọn chỉ định theo các tiêu chuẩn phân loại sát với việc ứng dụng trong điều trị tổn thương xoang qua nội soi.
Loại I: Tổn thương xoang hàm đơn thuần.
• IA: Rách niêm mạc, tụ máu xoang hàm không di lệch xương. • IB: Vỡ xoang hàm có di lệch xương.
• IC: Vỡ SOM dạng blow-out.
Loại II: Vỡ xoang hàm kèm theo gãy phức hợp gò má cung tiếp • IIA: Nhóm A1, B theo phân loại của Zingg M.
• IIB: Nhóm A2, A3, C theo phân loại của Zingg M.
Với phân loại trên kết quả thu nhận được như sau: loại vỡ xoang hàm kèm theo gãy XGM (Loại II) 48 trường hợp (87,27%), trong đó loại IIA chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm tỉ lệ 74,54% cao hơn rõ rệt loại IIB (12,72%) (p<0,001). Các loại IA, IB, IC chiếm tỷ lệ thấp (từ 5,45% - 3,36%) và khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05). Xoang hàm do các xương tầng giữa mặt tạo ra (XGM, xương hàm trên…), tổn thương xoang là hậu quả của chấn thương
TGM do vậy có thể lý giải vì sao mà tỷ lệ vỡ xoang hàm kèm gãy XGM trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn vỡ xoang hàm đơn thuần.
4.2.2. Các phương pháp điều trị
Những loại hình tổn thương xoang hàm đã gặp trong nghiên cứu, để điều trị được chính xác, đạt kết quả tốt, chúng tôi đã phối hợp giữa khám lâm sàng, hình ảnh nội soi mũi xoang và X- quang. Điều này giúp chúng tôi xác định mức độ tổn thương của niêm mạc xoang hàm, các thành xoang hàm vỡ, các kiểu di lệch XGM để chẩn đoán một cách chính xác, phục vụ cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật một cách chính xác.
Bảng 4.3. Lựa chọn phương pháp điều trị.
Chẩn đoán Phương pháp phẫu thuật
Loại I: tổn thương xoang hàm đơn thuần
IA Nội soi dẫn lưu xoang hàm (NS-DL)
IB Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang (NS-FL)
IC Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang (NS-FL) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Loại II: vỡ xoang hàm kèm theo gãy phức hợp GMCT
IIA Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xương kín (NS-FL-NC)
IIB Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xương (NS-FL-KHX)
Nội soi dẫn lưu xoang hàm (NS -DL)
Trước đây tổn thương tụ máu xoang hàm đơn thuần do rách niêm mạc hầu như được điều trị nội khoa chủ yếu là giảm đau, chống phù nề, kháng sinh ngăn ngừa nhiễm trùng [15]. Đặc biệt hiện tượng rách tụ máu trong lòng xoang hàm ở những bệnh nhân có viêm xoang mạn tính kèm theo, bít tắc lỗ thông tự nhiên của xoang, tạo điều kiện thuận lợi thức đẩy viêm xoang. Hiện tượng máu tụ trong lòng xoang nếu không được xừ trí sẽ làm tê
liệt hệ thống tế bào lông chuyển, hạn chế cơ chế dẫn lưu tự nhiên của xoang hàm, môi trường thuận lợi dể nhiễm khuẩn, gây viêm xoang hàm mạn tính về sau [7], [15], [18], [20]. Nội soi dẫn lưu xoang hàm nhắm đến mục đích dẩn lưu hết máu tụ, xúc rửa sạch sẽ trong lòng xoang. Kỹ thuật này thực hiện tương đối đơn giản chỉ cần gây tê tại chỗ, các thao tác được thực hiện qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, trong trường hợp cần thiết mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm bằng bóng Sonde Foley có nòng hướng dẫn [19], không nắn chỉnh và cố định xoang hàm (0%). Chúng tôi gặp 3 trường hợp (5,45%) rách niêm mạc xoang và tụ máu xoang hàm không có sự di lệch xương, được dẫn lưu xoang hàm bằng phương pháp này (loại IA). Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp:
Thuận lợi: Đường vào nội soi mũi, do đó không để lại sẹo trên mặt bệnh nhân.
Hút sạch được máu tụ và xúc rửa sạch trong lòng xoang. Thời gian phẫu thuật ngắn, trung bình là 15 phút.
Không để lại dị vật trong cơ thể bệnh nhân.
Hậu phẫu bệnh nhân không đau, cảm giác dể chịu. Bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày.
Khó khăn: Không ghi nhận khó khắn trong quá trình phẫu thuật.
Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định và dẫn lưu xoang (NS-FL)
Việc tiếp cận nắn chỉnh ổ gãy trong lòng xoang hàm trước đây được thực hiện theo phương pháp Caldwell-Luc và cố định bằng chèn mèche hoặc bóng nước với phương pháp này thực hiện qua rảnh lợi môi, phải lấy đi một phần mặt trước của xoang hàm (gồm: xương và niêm mạc lông chuyển), nếu dẫn lưu mèche qua khe mũi dưới thì phài lấy một phần vách mũi xoang, bệnh nhân thường bị sưng mặt nhiều do phải banh, co kéo vùng má trong lúc mổ, đau đớn khi rút mèche, giải quyết dẫn lưu xoang hàm tương đối hạn chế [15], [17], [18], [23]. Với kỹ thuật nội soi, sử dụng
Sonde Foley chúng tôi đi vào mốc giải phẫu tự nhiên của xoang hàm: lỗ thông tự nhiên ở khe mũi giữa, hút hết máu tụ, lấy mảnh xương vụn, phủ lại niêm mạc, nắn chỉnh ổ gãy gián tiếp (7,27%) và cố định gián tiếp bằng sode Foley qua xoang (7,27%), hậu phẫu bệnh nhân không bị sưng mặt. Mặc khác, trong phương pháp này lỗ thông tự nhiên xoang hàm được mở rộng giúp cho việc dẫn lưu xoang hàm sau phẫu thuật tốt. Chỉ định thực hiện theo phương pháp này: vỡ xoang hàm có di lệch xương và vỡ SOM dạng Blow-out, chúng tôi thực hiện 4 trường hợp (7,27%) (loại IB, IC). Venkatesh C. Prabhakaran [132] dùng nội soi qua đường mũi để tạo hình SOM (thành trên xoang hàm), trong trường hợp SOM vỡ đơn thuần còn màng xương đặt Sonde Foley vào lòng xoang hàm, bơm nước qua Sonde Foley cố định ổ gãy dưới sự kiểm sát của dụng cụ đo áp lực, nâng bãy SOM lên. Nếu dò mở ổ mắt - cơ vào xoang hàm, tạo hình lót SOM có thể bằng lưới Titanlium hoặc bằng sụn vách ngăn, kiểm soát xoang hàm, sau đó tăng cường bằng Sonde Foley cố định ổ gãy qua nội soi [35], [36], [46], [57], [59], [81], [129].
Hình 4.1. Sonde Foley cố định ổ gãy SOM trong lòng xoang hàm qua nội soi (Nguồn Balasubramanian) [34].
Hình 4.2. Mặt cắt coronal trước và sau khi đặt Sondle Foley cố định vỡ SOM (Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Nguyễn Minh T.- MHS: 11KTMH1004).
Qua nghiên cứu của tác giả Bae S.H. [32] có rất nhiều cách tiếp cận để tạo hình SOM đã được báo cáo, bao gồm đường rạch dưới mi, xuyên kết mạc, qua mũi và nội soi qua mũi ... Nhưng việc tiếp cận bằng nội soi qua mũi có sử dụng Sonde foley bơm bóng mà không cần dùng mảnh ghép implant để cố định như qua đường dưới mi có thể được xem như là một kỹ thuật thích hợp trong điều trị vỡ SOM. Qua phương pháp này tác giả thấy rằng các triệu chứng như song thị, giới hạn vận nhãn, lồi mắt hay tổn thương cảm giác thần kinh dưới ổ mắt đều được hồi phục sau 6 tháng. Tác giả Chan Hum Park [46] thực hiện nội soi điều trị vỡ SOM, ổ gãy sau khi nắn chỉnh qua nội soi khe mũi giữa được cố định bằng bóng Sonde Foley và dây của nó (đầu ra trong hốc mũi Sonde Foley) được cắt bằng thòng lọng gọi là Endoloop, tác giả đánh giá cao hiệu quả của phương pháp này.
Hwan Jun Choi [75], kết luân rằng: đặt tự do và chọn Sonde Foley dưới kiểm soát của nội soi làm gia tăng độ vững chắc của ổ mắt. Phương pháp này cải giúp tiếp cận ổ mắt mà không gây tổn thương đến các cấu trúc quanh nó, tránh việc bóc tách mù, điểm khó chịu của phương pháp này là bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi mang Sonde Foley. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử
dụng sụn vách ngăn của bệnh nhân để tạo hình SOM. Một số tác giả cho rằng nội soi đường mũi cho phép cung cấp những thông tin chính xác và đầy đủ về ổ gãy, xác định được giới hạn sau của khối thoát vị và cho phép khả năng chỉnh hình ổ gãy giảm thiểu việc đặt sai vị trí các mảnh ghép, do đó giảm lõm mắt [62]. Biến chứng có thể của chỉnh hình ổ gãy qua nội soi giống với mổ hở bao gồm giảm thị lực, song thị hoặc lõm mắt, tuy nhiên biến chứng liên quan đến mi mắt thì hoàn toàn tránh khỏi [56], [75], [129], [137], [132]. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp:
Thuận lợi: Không để lại sẹo trên mặt bệnh nhân.
Hút sạch sẽ máu bầm, các mảnh xương vụn trong xoang, nắn chỉnh ổ gãy, và phủ lại niêm mạc bong tróc.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút. Hậu phẫu: không sưng mặt.
Không để lại dị vật trong cơ thể bệnh nhân.
Mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm, giúp cho việc dẫn lưu, phục hồi niêm mạc và hạn chế viêm xoang hàm sau phẫu thuật.
Khó khăn: Phải để Sonde Foley tương đối lâu trong lòng xoang (từ 5 đến 7 ngày). Bệnh nhân hơi khó chịu khi rút Sonde Foley.
Hình 4.3. Dây Sonde Foley (đầu ra trong hốc mũi) được cắt bởi thòng lọng gọi là Endoloop (Nguồn Chan Hum Park) [46].
Cheung K. (2013) [48], Nghiên cứu khảo sát tái tạo gãy SOM bằng tiếp cận nội soi, tổng hợp lại thành 2 nhóm đánh giá độc lập các kết quả dựa vào thang điểm Methodological Index for Nonrandomized Studies với các tiêu chí: giảm song thị và lõm mắt, ngoài ra còn đánh giá các biến chứng khác như mù, tê vùng mặt, nhiễm trùng, phải chuyển sang mổ hở hoặc mổ lại. Tác giả kết luận tái tạo SOM qua nội soi cho thấy an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên cần nghiên cứu có mức độ chứng cứ cao hơn, so sánh giữa đường tiếp cận nội soi và đường ngoài, giống như kết luận của Polligkeit J. [111].
Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xương kín (NS-FL-NC)
Kỹ thuật này được áp dụng trong trường hợp vỡ xoang hàm kèm theo gãy XGM (loại IIA). Nắn chỉnh và cố định xương gãy là yếu tố rất quan trọng trong điều trị phẫu thuật gãy xương [63], [68], [83], [90], [118]. XGM có dạng vòm và nằm ở vị trí thẩm mỹ khuôn mặt, do đó nắn chỉnh XGM phải đảm bảo việc phục hồi giải phẫu cả ba chiều không gian, đồng thời cố định đảm bảo không xảy ra di lệch sau phẫu thuật mới là điều trị thành công. Phân loại đề nghị của chúng tôi trong nhóm này gãy XGM đi kèm được chỉ định điều trị bằng nắn chình kín (theo phân loại điều trị của Zingg M.): phương pháp Gillies
(đường thái dương và móc Gillies). Trước đây các tổn thương gãy XGM được chỉ định bằng phương pháp nắn kín hầu như không cố định ổ gãy [15], [17], [23], không chú ý đến tình trạng tổn thương xoang hàm kèm theo (cho dù có): tụ máu, vỡ các thành xoang, sau phẫu thuật nắn kín thường bỏ qua không xử trí tổn thương trong lòng xoang hàm. Với kỹ thuật này sau khi nắn gián tiếp qua da (bằng phương pháp Gillies) (74,5%), qua nội soi thao tác vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, hút hết máu tụ, sắp xếp ổ gãy, phủ lại niêm mạc bong tróc trong lòng xoang sau đó cố định gián tiếp ổ gãy bằng Sonde Foley qua xoang (74,5%), dẫn lưu xoang tốt, không bỏ sót tổn thương trong lòng xoang hàm. Trong nghiên cứu 41 bệnh nhân (74,54%) được áp dụng phương pháp này. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đường thái dương
Thuận lợi: Dấu được sẹo ở đường chân tóc.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút, khá nhanh. Không để lại dị vật trong cơ thể bệnh nhân.
Hậu phẫu: không sưng mặt. Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.
Khó khăn: Chỉ dùng được trong trường hợp tổn thương xoang hàm, kèm theo gãy cung XGM. Không cố định ổ gãy.
Móc Gillies
Thuận lợi: Không để lại sẹo trên mặt bệnh nhân.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút, tương đối nhanh. Không để lại dị vật trong cơ thể bệnh nhân.
Sử dụng kháng sinh ngắn ngày. Cố định ổ gãy bằng Sonde Foley.
.Khó khăn: Hậu phẫu: bệnh nhân cũng sưng mặt nhưng vừa phải.
Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xương (NS- FL-KHX)
Kỹ thuật này được áp dụng trong trường hợp vỡ xoang hàm kèm theo gãy XGM (loại IIB). Cố định trực tiếp là vấn đề gây tranh cãi nhiều nhất trong điều trị phẫu thuật gãy XGM [23], [138]. Một số nhà phẫu thuật hàm
mặt cho rằng nắn chỉnh đơn thuần hoặc nắn chỉnh kết hợp cố định gián tiếp không đủ đảm bảo ổn định XGM do cơ cắn có khả năng gây tái di lệch XGM sau phẫu thuật [53]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận là có nhất thiết phải phẫu thuật nắn hở và KHX tối thiểu hai vị trí hay không [23]. Trong chấn thương gãy XGM phức tạp, ít nhiều đều gây vỡ xoang hàm ở các mức độ khác nhau: tụ máu, di lệch xương. Khi chỉ định kết hợp XGM qua đường ngoài thường bỏ sót tổn thương trong lòng xoang hàm, không giải quyết triệt để cho người bệnh. Một số trường hợp kết hợp xương đường thái dương đỉnh, bờ dưới mi mắt hay đuôi chân mày hầu như không quan tâm đến tụ máu xoang hàm, bong tróc niêm mạc xoang hàm kèm theo (nếu không được phủ lại nguy cơ biến chứng u nhầy cao). Qua kỹ thuật nội soi chúng tôi kết hợp để giải quyết tổn thương trong lòng xoang hàm, nắn chỉnh trực tiếp qua ổ gãy (12,7%), cố định trực tiếp ổ gãy XGM bằng nẹp vít và kết hợp với Sonde Foley để cố định gián tiếp qua xoang (12,7%) các tổn thương di lệch trong lòng xoang hàm (vỡ SOM) nhất là sau phẫu thuật kết hợp XGM gãy rời nhiều mảnh phức tạp. Chúng tôi thực hiện 7 trường hợp (12,72%) bằng kỹ thuật này. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp:
Thuận lợi: Trực tiếp vào ổ gãy để nâng chỉnh di lệch, cố định các mảnh xương gãy bằng nẹp vít và Sonde Foley.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 2h. Đặt Sonde Foley trong xoang.
Sử dụng kháng sinh dài ngày.
Khó khăn: Để lại sẹo trên mặt bệnh nhân. Trong đa số các trường hợp, sẹo này tự xóa mờ sau 3-6 tháng. Sẹo có thể dấu được bằng đường mổ sát mi dưới, tuy nhiên, đối với bệnh nhân cơ địa sẹo lồi, sẹo này có khả năng kéo lộn mi dưới ra ngoài. Đường vào để bộc lộ ổ gãy có khả năng làm thương tổn