ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XHTH DO VỞ GIÃN TMTQ BS CKII LÂM VÕ HÙNG I/ MỞ ĐẦU: Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thƣờng gặp lâm sàng, Việt nam, bệnh viện Chợ Rẩy năm 1994-1995 có 1003 trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa trên, gần 30% giãn tĩnh mạch thực quản 70% loét dày tá tràng Khảo sát ASGE 10% cũa bệnh viện Los Angeles 31% XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quãn đứng đầu mức độ chảy máu, bệnh nhân thƣờng nôn máu đỏ lƣợng nhiều, xuất huyết ạt gây tử vong trƣớc đƣợc cấp cứu Nguyên nhân XHTH vỡ giãn tĩnh mạch thực quản khoảng 90% tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan Tiên lƣợng bệnh nhân thƣờng xấu, có khoảng 30% tử vong lần xuất huyết đầu tiên, 70% bệnh nhân sống sót bị tái phát Tỉ lệ sống sót năm sau Vì vậy, vấn đề điều trị nguy xuất huyết tiêu hoá tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan cần phải đặt để hạn chế biến chứng Mục tiêu chuyên đề nhằm trình bày phƣơng pháp điều trị dự phòng nguy xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan Những phƣơng pháp gồm: điều trị dự phòng tiền tiên phát, tiên phát thứ phát II/ TẦM SOÁT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN: 2.1 Tầm soát không dựa vào nội soi thực quản: Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm yếu tố gián tiếp giúp dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Đây biện pháp không xâm lấn giãn TMTQ có liên quan đến số lƣợng tiểu cầu, kích thƣớc lách, nồng độ albumin, thang điểm Child-Pugh tuần hoàn bàng hệ Trong nghiên cứu 116 bệnh nhân xơ gan, số lƣợng tiểu cầu thời gian Prothrombin có liên quan đến dãn TMTQ Một nghiên cứu Cohort 143 bệnh nhân ghi nhận dãn TMTQ có liên quan với (1)thời gian prothronbin PT < 70%, (2) số lƣợng tiểu cầu < 100.000 (3) siêu âm đƣờng kính TMC > 13 mm Tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản gia tăng theo độ nặng phân loại Child-Pugh Bệnh nhân xơ gan có Child B C có tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản tăng gấp 1,5-2 lần so với nhóm xơ gan Child A 2.1.1 Tỉ số tiểu cầu / kích thƣớc lách: Số lƣợng tiểu cầu kích thƣớc lách thông số không xâm lấn đƣợc khảo sát nhiều nghiên cứu gần Zaman ghi nhận bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu < 88.000/mm3 có nguy giãn TMTQ gấp lần so với nhóm bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu cao Ngoài ra, Chalasani cho BN giảm tiểu cầu có lách to dự đoán giãn lớn TMTQ Lách to cƣờng lách thƣờng gặp BN xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa Giảm tiểu cầu biểu có giá trị đặc hiệu cao thƣờng gặp BN có cƣờng lách nhƣng có độ nhạy thấp việc đánh giá diện tăng áp tĩnh mạch cửa Điều gợi ý chế giảm tiểu cầu bị bắt giữ lách Ngƣời ta chứng minh kích thƣớc lách có tƣơng quan với độ lớn giãn TMTQ Watanabe đo số lách = chiều dài x chiều rộng x chiều cao lách CT, > 963cm3 có giãn tĩnh mạch thực quản số cao dự báo nguy XHTH giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan Giannini cs kết hợp số không xâm lấn số lƣợng tiểu cầu kích thƣớc lách dùng để dự đoán giãn TMTQ Tỉ số tiểu cầu / kích thƣớc lách dễ tính toán áp dụng lâm sàng Tỉ số nhạy cho việc chẩn đoán diện độ lớn giãn TMTQ, có độ nhạy 91,5% độ đặc hiệu 67% Tại Việt nam, có số nghiên cứu vấn đề nhƣ Trần Ánh Tuyết cho nhóm BN có số lƣợng < 100.000/mm3 và đƣờng kính tĩnh mạch cửa >13mm nguy giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với nhóm BN có số lƣợng tiểu cầu > 100.000 mm3 có đƣờng kính tĩnh mạch cửa < 13 mm Theo Trần quốc Trung Bùi Hữu Hoàng tỉ số có độ nhạy 93,48% độ đặc hiệu 75,68% 2.1.2 Tỉ số kích thƣớc gan phải / albumin: Albumin máu giúp đánh giá chức gan gan nơi thể sản xuất albumin Nhiều nghiên cứu chứng minh giảm albumin máu có liên quan đến diện giãn TMTQ Sarwar S nghiên cứu 101 BN xơ gan, BN có nồng độ albumin huyết < 2,95g/dL, số lƣợng TC < 88.000/mm3 đƣờng kính tĩnh mạch cửa> 11mm có nguy bị giãn TMTQ lớn Tamara dùng số kết hợp xét nghiệm chức gan chẩn đoán hình ảnh tỉ số kích thƣớc gan phải/ albumin để dự đoán giãn TMTQ BN xơ gan Theo kết Tamara có tƣơng quan thuận tỉ số kích thƣớc gan phải / albumin giãn TMTQ Tỉ số có độ nhạy 83,1%, độ đặc hiệu 73,9% Trần Quốc Trung Bùi Hữu Hoàng nhận thấy tỉ số có độ nhạy 73,91% độ đặc hiệu 94,59% 2.1.3 Sự kết hợp Tỉ số TC/ KT lách KT gan phải/ albumin: Chúng ta nhận thấy tỉ số TC/KT lách có độ nhạy cao nhƣng độ đặc hiệu thấp tỉ số KT gan phải / albumin có độ nhạy thấp nhƣng độ đặc hiệu cao nên kết hợp hai tỉ số theo công thức: TC/ KT lách x (- 0,003) + KT gan phải/albumin x (1,447) Sự kết hợp có độ nhạy 81,52% độ đặc hiệu 89,19% Sự tƣơng quan việc kết hợp với giãn TMTQ tƣơng quan thuận Vì vậy, dùng tỉ số kết hợp chúng biện pháp không xâm lấn áp dụng để dự đoán giãn TMTQ Bn xơ gan 2.2 Tầm soát dƣạ vào nội soi thực quản: Những nổ lực chẩn đoán gián tiếp dãn TMTQ với thông số nhƣ không đƣợc đồng thuận hội nghị BAVENO II tầm soát nội soi cách tốt để chẩn đoán giãn tỉnh mạch thực quản Theo khuyến cáo AASLD, bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A nên thực nội soi có dấu hiệu TATMC nhƣ số lƣợng tiểu cầu < 140.000/mm3, đƣờng kính tĩnh mạch cửa > 13 mm siêu âm ghi nhận có dòng máu bàng hệ Ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B C nên nội soi lúc chẩn đoán Bệnh nhân có chức gan ổn định nên nội soi năm nội soi năm có dãn TMTQ nhẹ Khi nội soi dựa vào phân độ Hội Nội Soi Nhật Bản nhƣ sau: _ Độ I: Giãn tĩnh mạch có kích thƣớc nhỏ, thẳng, xẹp bơm _ Độ II: Giãn tĩnh mạch có kích thƣớc lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm > 1/3 lòng thực quản, không xẹp bơm _ Độ III: Giãn tĩnh mạch lớn, giống khối u, chiếm > 1/3 lòng thực quản Độ I Độ II Độ III Hình Hình ảnh nội soi giãn TMTQ theo phân độ Hội Nội Soi Nhật Bản III/ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC TIÊN PHÁT: Điều trị dự phòng XHTH vỡ giãn tĩnh mạch BN xơ gan có giai đoạn: dự phòng trƣớc tiên phát, dự phòng tiên phát dự phòng thứ phát theo sơ đồ sau: Hình Sơ đồ dự phòng XHTH vỡ giãn TMTQ BN xơ gan Dự phòng trƣớc tiên phát phƣơng pháp dự phòng tiến triển tăng áp tĩnh mạch cửa Nhiều nghiên cứu dùng ức chế không chọn lọc làm giảm tiến triển tăng áp lực tĩnh mạch cửa Ức chế beta giảm ALTMC trung bình khoảng 15-20% nhiên có khoảng 30-40% bệnh nhân không đáp ứng điều trị chống định không dung nạp có tác dụng phụ Mức độ giảm ALTMC không phụ thuộc chức gan, mức độ nặng TATMC thông số huyết động Có ghi nhận Propranolol không ảnh hƣởng đến kích thƣớc giãn tĩnh mạch làm giảm áp lực Năm1997, nghiên cứu sử dụng Timolol 50 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ ghi nhận Timolol làm giảm áp lực TMC đáng kể tất bệnh nhân giảm áp lực TMC nhiều bệnh nhân dãn TMTQ Những năm sau có nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận hiệu dự phòng giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan, giảm ALTMC: cải thiện chức gan, giảm tình trạng báng bụng viêm phúc mạc nguyên phát, giảm bệnh não gan bệnh nhân có chất lƣợng sống tốt Do đó, khuyến cáo nên dùng ức chế beta bệnh nhân có giãn TMTQ nhẹ kèm với chức gan xấu IV/ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT: Điều trị dự phòng tiên phát đƣợc định cho bệnh nhân có nguy cao xuất huyết Mục đích nhằm ngăn cản giảm tử vong liên quan đến xuất huyết Điều trị dự phòng phẩu thuật đặt shunt cửa chủ có 30 năm làm giảm đáng kể nguy xuất huyết nhƣng lại tăng tỉ lệ bệnh não gan tỉ lệ tử vong nên phẩu thuật không thích hợp Từ có tiến nghiên cứu nhằm nhận diện bệnh nhân nguy cao, điều trị thuốc nội soi nhằm giảm nguy chảy máu tử vong Một vài nghiên cứu hồi cứu nhằm nhận diện yếu tố nguy gây xuất huyết tiêu hóa lần đầu bệnh nhân xơ gan: nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ xuất huyết từ 6-76% sau năm dựa vào (1) mức độ nặng gan xơ, (2) độ giãn tỉnh mạch thực quản (3) diện điểm đỏ TMTQ qua nội soi yếu tố quan trọng Trong nghiên cứu khác, áp lực TMC độ giãn TMTQ yếu tố tiên lƣợng đáng kể, tỉ lệ xuất huyết < 10% áp lực nơi dãn < 15 mmHg > 70% áp lực nơi dãn > 16mmHg Một nghiên cứu khác ghi nhận dòng chảy cửa-gan số sung huyết TMC yếu tố tiên lƣợng thêm vào cho nguy xuất huyết 4.1 Thuốc ức chế không chọn lọc: Thuốc ức chế bao gồm Propranolol Nadolol, đƣợc sử dụng thƣờng Thuốc ức chế không chọn lọc tim làm giảm dòng máu bàng hệ TMC Thuốc làm giảm cung lƣợng tim (ức chế thụ thể 1) giảm dòng máu nội tạng, làm co mạch tạng (ức chế thụ thể giãn mạch tuần hoàn tạng) Ngoài đáp ứng huyết động học làm giảm nguy viêm phúc mạc nguyên phát nhiễm trùng máu, nhiễm trùng yếu tố nguy gây xuất huyết tiêu hóa Hơn giảm áp lực TMC tránh vỡ dãn TMTQ mà giảm bệnh dày tăng áp TMC nguyên nhân gây xuất huyết bệnh nhân xơ gan Một nghiên cứu hồi cứu 11 thử nghiệm đánh giá dùng thuốc ức chế không chọn lọc dự phòng xuất huyết giãn TMTQ cho thấy tỉ lệ xuất huyết nhóm chứng 25% giảm đáng kể 15% nhóm bệnh nhân điều trị ức chế sau thời gian theo dõi trung bình 24 tháng Tử suất thấp nhóm điều trị ức chế ; nhiên chƣa có mức thống kê đáng kể cho khác biệt Hiệu thuốc ức chế chức tác động lên kích thƣớc chổ giãn đƣợc phân tích Nguy xuất huyết lần giãn TMTQ bệnh nhân với giãn TM từ mức độ trung bình đến lớn 30% nhóm chứng, giảm đáng kể 14% nhóm điều trị ức chế beta Ở bệnh nhân có giãn TM nhỏ xu hƣớng giảm đợt xuất huyết đầu tiên, nhiên số bệnh nhân tỉ lệ xuất huyết lại thấp không đạt đƣợc ý nghĩa thống kê Propranolol dùng với liều 20 mg 12 giờ, tăng lên giảm cách – ngày có giảm đƣợc 25% nhịp tim lúc nghỉ nhịp tim 55 nhịp/phút Liều trung bình Propranolo 40 mg uống lần ngày Dùng > 320 mg/ngày không đƣợc định Nadolol dùng liều ½ liều Propranolol, ngày uống lần Đáp ứng với điều trị đƣợc theo dõi cách giảm chênh áp TMC > 20% so với giá trị bản, giảm áp lực TMC < 12 mmHg Kiểm tra đáp ứng chênh áp TMC điều trị dự phòng tiên phát không cần thiết 60% bệnh nhân không đạt đƣợc số không xuất huyết thời gian năm theo dõi Chống định: bệnh nhân nhƣ hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính (COPD), Block nhĩ thất, cách hồi, rối loạn tâm thần Tác dụng phụ thƣờng gặp choáng váng, mệt mõi, khó thở gắng sức, co thắt phế quản, ngủ, bất lực, vô cảm Giảm liều Propranolol làm giảm đƣợc tác dụng phụ Ƣc chế thƣờng dùng liên tục suốt đời, nguy tái phát xuất huyết giãn TM ngƣng điều trị 4.2 Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates: Isosorbide mononitrate (ISMN) thuốc giãn mạch thuộc nhóm Nitrates làm giảm chênh áp TMC đáng kể cho dùng tức thời, nhƣng lại nhiều sau dùng lâu dài lờn thuốc Thuốc giãn mạch làm giảm áp lực chổ giãn TMTQ Quan tâm bệnh nhân tình trạng xơ gan tiến triển thuốc giãn mạch làm giảm áp lực ĐM thúc đẩy hoạt hóa hệ vận mạch nội sinh dẫn đến tình trạng ứ muối nƣớc Một nghiên cứu ghi nhận ISMN có tác dụng tƣơng đƣơng Propranolol việc ngăn chặn xuất huyết giãn TM lần nhƣng theo dõi lâu dài bệnh nhân cho thấy tử suất cao bệnh nhân > 50 tuổi nhóm dùng ISMN Tuy nhiên, nghiên cứu ngẩu nhiên mù đôi đa trung tâm liên quan đến 133 bệnh nhân ghi nhận khác biệt đáng kể dự phòng xuất huyết Một nghiên cứu khác cho thấy ISMN hiệu so sánh với Nalolol Do ức chế beta không chọn lọc có hiệu ISMN không nên chọn lựa ISMN dự phòng nguyên phát Hiện nay, chứng cớ hổ trợ cho việc dùng ISMN đơn trị liệu điều trị dự phòng tiên phát, bệnh nhân có chống định hay không dung nạp ức chế Liều dùng ISMN 30-60 mg/ ngày dùng liều /ngày Chống định: huyết áp thấp, trụy tim mạch, nhồi máu tim thất phải, bệnh tim tắc nghẽn, viêm màng tim co thắt, tăng áp lực nội sọ, glaucome, mẫn cảm với nitrates Tác dụng phụ gồm nhức đầu ( 25% ), hạ huyết áp tƣ thế, giãn mạch ngoại vi, ban, viêm da tróc vãy, rối loạn tiêu hóa 4.3 Điều trị phối hợp ức chế beta ISMN Một thử nghiệm kiểm chứng giả dƣợc mù đôi lớn diện rộng xác định đƣợc tác dụng làm giảm đáng kể tỉ lệ xuất huyết lần đầu nhóm điều trị kết hợp so với điều trị dùng ức chế beta Điều trị phối hợp có lẽ liên quan đến làm tăng tác dụng phụ tỉ lệ cổ trƣớng cao Hiện không đủ chứng cho khuyến cáo dùng điều trị kết hợp không nên sử dụng điều trị dự phòng tiên phát 4.4 Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi: Có bốn thử nghiệm so sánh thắt vòngTMTQ giãn qua nội soi không điều trị ghi nhận giảm đáng kể tỉ lệ xuất huyết tỉ lệ tử vong nhóm điều trị nhiên biến chứng lại cao nhóm chứng Phân tích gộp 10 thử nghiệm ghi nhận thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi làm giảm tỉ lệ xuất huyết tỉ lệ tử vong so với không điều trị Bốn thử nghiệm so sánh khác ghi nhận khác biệt đáng kể thắt vòng qua nội soi dùng ức chế ba thử nghiệm nhƣng thử nghiệm lại ghi nhận hiệu thắt vòng nội soi hẳn ức chế tỉ lệ xuất huyết tỉ lệ tử vong Một nghiên cứu Mỹ bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ vơi nguy thời gian ngắn cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị propanolol có tỉ lệ XHTH lần đầu nguy tử vong cao nhóm bệnh nhân thắt TMTQ Theo nghiên cứu tổng hợp dựa nghiên cứu ngẩu nhiên có đối chứng với 596 bệnh nhân, thắt TMTQ làm giảm tỉ lệ xuất huyết lần đầu đến 43% so với thuốc ức chế beta không cải thiện đƣợc tỉ lệ tử vong Kết hợp điều trị thắt vòng ức chế beta ghi nhận khác biệt đáng kể tỉ lệ xuất huyết nhóm theo dõi 20 tháng nhiên dãn TMTQ tái phát nhóm điều trị kết hợp Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi không dự phòng đƣợc xuất huyết dày tăng áp, đắt tiền, cần bác sĩ lành nghề ức chế beta rẻ tiền, dự phòng xuất huyết dày tăng áp TMC biến chứng khác xơ gan lại dễ sử dụng nên lựa chọn dự phòng nguyên phát Điều trị dự phòng thắt TMTQ không đƣợc coi nhƣ biện pháp thƣờng quy cho việc phòng tiên phát, nhƣng lựa chọn bệnh nhân có chổ giãn TMTQ độ 3, có chống định dùng ức chế trƣờng hợp mà sử dụng thuốc cho thấy không đạt đƣợc hiệu làm giảm đô chênh áp tĩnh mạch gan > 20% < 20mmHg Khuyến cáo gần tổ chức đồng thuận Baveno IV vào tháng 4-2005 là: _ Tất bệnh nhân xơ gan nên tầm soát giãn TMTQ chẩn đoán 12 Hình Sơ đồ dự phòng tiên phát V/ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT: Bệnh nhân sống sót sau xuất huyết tiêu hóa có nguy tái xuất huyết 50% vòng tháng 70-80% năm, tỉ lệ tử vong cao lần tái xuất huyết Do đo, dự phòng xuất huyết tái phát bắt buộc Điều trị dự phòng sau điều trị xuất huyết tiêu hóa Nguy xuất huyết thấp bệnh nhân xơ gan bù so với xơ gan bù Sự tái xuất huyết phụ thuộc vào áp lực TMC áp lực TMTQ Tỉ lệ tử vong tái xuất huyết phụ thuộc chủ yếu vào chức gan, có nhiễm trùng hay không, mức độ xuất huyết Đâu yếu tố nguy làm thất bại điều trị, gây tái xuất huyết làm xấu tiên lƣợng Theo đồng thuận BAVENO II tái xuất huyết đƣợc định nghĩa nôn máu sau 24 ổn định dấu hiệu sinh tồn ổn định hemoglobin sau xuất huyết cấp 13 Có phƣơng pháp dự phòng tái xuất huyết: (1) ngăn cản dòng máu nơi giãn có khuynh hƣớng gây xuất huyết nhƣ giãn dƣới niêm chổ nối thực quản-dạ dày 1/3 dƣới thực quản (2) giảm áp lực TMC áp lực tỉnh mạch thực quản giãn Cả hai cách điều trị kết hợp với Ngăn cản dòng máu nơi giãn giảm áp lực TMC áp lực TMTQ giãn: thắt vòng, chích xơ giãn TMTQ cắt đoạn thực quản Giảm áp lực TMC áp lực TMTQ dãn: thuốc tạo shunt 5.1 Chích xơ TMTQ giãn: Chích xơ nội soi liên quan đến việc chích loại dung dịch gây xơ vào TMTQ giãn làm bít lòng TM cục huyết khối, chích vào lớp dƣới niêm để đè lên TM giãn, tạo viêm tiếp đến xơ hóa Một số chất chích xơ khác có sẵn là: Sodium morrhuate 5%, Sodium tetradecyl sulfat 1% - 3%, Ethanolamin oleat 5% dung dịch thƣờng đƣợc xử dụng Polidocanol 1% - 2% Thể tích thƣờng dùng lần chích xơ – ml chất chích xơ tổng lƣợng 10 – 15 ml Để gây xơ hóa hoàn búi tĩnh mạch giãn cần trung bình khoảng lần chích khoảng tháng Số lần chích xơ gần giúp triệt tiêu búi giãn tĩnh mạch nhanh nhƣng khả loét thực quản cao Tái xuất huyết xảy thời gian đầu nhƣng tỉ lệ cao khoảng 30% sau hoàn tất việc chích xơ 14 Hình Phương pháp chích xơ A intravaris B paravaris Các biến chứng chích xơ qua nội soi thƣờng gặp giai đoạn xuất huyết cấp tình điều trị chích xơ có chọn lọc, độc tính chất chích xơ, bao gồm sốt thoáng qua, chít hẹp, nuốt khó, thủng (ít gặp), đau ngực, viêm trung thất, tạo loét tràn dịch màng phổi Số lƣợng bệnh nhân nuốt khó tỉ lệ thuận với lƣợng thuốc xơ hóa đƣợc sử dụng Những bệnh nhân có van tim nhân tạo, tiền sử viêm nội tâm mạc, có cổ trƣớng có ghép mạch nhân tạo vòng năm cần đƣợc cho kháng sinh phòng ngừa trƣớc thủ thuật 5.2 Thắt vòng qua nội soi: Nhờ thiết bị thắt vòng đƣợc gắn vào đầu ống nội soi TM giãn đƣợc hút vào buồng băng dùng dây buột thắt chặt chổ giãn TM lại Dùng – vòng băng cho cho TM giãn, kết tạo đƣợc cục huyết khối Phƣơng pháp thắt chổ giãn nội soi gây biến chứng phƣơng pháp điều trị chích xơ Phƣơng pháp thắt TM giãn có giới hạn mức độ thực đƣợc nhƣ chi phí cao gặp khó khăn điều trị giãn TM dày tƣơng tự nhƣ phƣơng pháp chích xơ 15 Kết nghiên cứu tiền cứu có nhóm chứng so sánh trực tiếp hiệu thắt TMTQ chích xơ TMTQ cho thấy thắt TMTQ làm triệt tiêu búi giãn TMTQ nhanh với trƣờng hợp bị XHTH tái phát biến chứng Có hai nghiên cứu cho thấy cải thiện thời gian sống nhóm bệnh nhân thắt TMTQ Thắt TMTQ tốt chích xơ nhiều điểm: tỉ lệ XHTH tái phát, biến chứng chổ (loét, hẹp), thời gian triệt tiêu búi giãn tĩnh mạch thời gian sống Thắt TMTQ gây tình trạng du khuẩn huyết so với chích xơ TMTQ Do búi giãn TMTQ thƣờng xuất trở lại sau thắt để triệt tiêu, nên theo dõi nội soi định kỳ vấn đề then chốt điều trị Ngày với tiến kỹ thuật, việc chế tạo dụng cụ bắn nhiều vòng thun lúc mà không cần rút máy để nạp lại giúp cho thắt TMTQ đƣợc chấp nhận rộng rãi ƣa chuộng chích xơ TMTQ Điều trị phối hợp thắt TMTQ thuốc ức chế có triển vọng có nghiên cứu cách phối hợp làm giảm tỉ lệ tái phát XHTH từ 38% xuống 14% Nhƣng phối hợp thắt TMTQ chích xơ không hiệu dùng thắt TMTQ 16 Hình Thắt búi tĩnh mạch thực quản giãn 5.3 Dùng thuốc ức chế thụ thể beta: Ức chế thụ thể beta không chọn lọc thuốc chủ yếu dự phòng tái xuất huyết giống dự phòng tiên phát 5.4 Phẩu thuật tạo shunt: Tạo shunt (shunt cửa chủ toàn phần, shunt cửa chủ bán phần shunt chọn lọc khác) phƣơng pháp hiệu dự phòng tái xuất huyết nhƣng gây nguy cao hôn mê gan phƣơng pháp khác Tất loại shunt giảm nguy xuất huyết dƣới 20% Không có nghiên cứu khẳng định shunt có chọn lọc tốt shunt toàn phần nguy xuất huyết, bệnh não gan tỉ lệ sống sót Tắc nghẽn shunt < 5% bệnh nhân có shunt cửa chủ 5-10% bệnh nhân có shunt chọn lọc 5.4.1 Shunt cửa chủ toàn phần: Shunt bao gồm shunt có đƣờng kính > 10 mm TMC (hoặc nhánh nó) với TM chủ dƣới (hoặc nhánh nó) 17 5.4.1.1.Shunt cửa chủ tận – bên: Đƣợc thực tác giả Eck loài chó kỷ XIX Đầu tận TMC gần gan đƣợc thắt lại đầu tận TMC phần dƣới đƣợc nối với mặt bên TM chủ dƣới Shunt kiểm soát đƣợc xuất huyết giãn TM giải áp đƣợc trƣờng hợp tăng áp tạng, nhƣng lại làm áp lực tăng cao xoang gan, không làm giảm đƣợc cổ trƣớng Hình Shunt cửa chủ tận _ bên 5.4.1.2 Shunt cửa chủ bên – bên: Mặt bên TMC đƣợc nối với mặt bên TM chủ dƣới phần dƣới gan Toàn dòng máu TMC đƣợc hƣớng xuyên qua chổ shunt vào TM chủ dƣới thân TMC đóng vai trò dòng máu chảy từ xoang gan bị tắt Shunt kiểm soát tối ƣu xuất huyết cổ trƣớng > 90% số bệnh nhân Nhƣng bệnh lý não gan có tỉ lệ từ 40 – 50% suy gan tiến triển nặng xảy Chỉ định phẫu thuật bị giới hạn: dùng trƣờng hợp xuất huyết giãn TMTQ ạt với cổ trƣớng hội chứng Budd – Chiari mà suy gan 18 Hình Shunt cửa chủ bên – bên 5.4.2 Shunt cửa _ chủ bán phần: Phẫu thuật tƣơng tự với tạo shunt cửa chủ bên – bên nhƣng có mãnh ghép xen kẻ vào vị trí TMC TM chủ dƣới Shunt làm giảm kích thƣớc chổ thông shunt bên – bên với đƣờng kính mm Áp lực TMC giảm 12 mmHg dòng máu cửa đƣợc trì 80% bệnh nhân Hai thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên tiền cứu, xác định tỉ lệ 90% kiểm soát đƣợc xuất huyết Duy trì đƣợc dòng máu cửa làm giảm đƣợc suất độ bệnh lý não suy gan 5.4.3 Shunt chọn lọc: Shunt tạo giải áp chọn lọc chổ giãn TM dày, thực quản để kiểm soát xuất huyết, trì đƣợc áp lực TMC Shunt lách –thận trái: Đây phẫu thuật giải áp thƣờng đƣợc sử dụng trƣờng hợp xuất huyết giãn TMTQ không đáp ứng với điều trị chức gan tốt Shunt làm giảm áp chổ giãn TMTQ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch lách máu từ tĩnh mạc lách vào tĩnh mạch thận trái Tăng áp lực TMC hệ thống mạch máu cửa mạch máu tạng, trì dƣợc dòng máu cửa đến gan Tỉ lệ bệnh lý não gan thấp 10 – 15% so với 19 shunt toàn phần Phẫu thuật gây cổ trƣớng làm lệch mạch bạch huyết sau phúc mạc Hình Shunt có chọn lọc 5.4.4 TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt): shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan TIPS phƣơng pháp hữu ích cho xuất huyết kéo dài dù có điều trị nội khoa nội soi bệnh nhân xơ gan mức độ Child – Pugh C số bệnh nhân chọn lọc mức độ Child – Pugh B TIPS có hiệu tăng áp TMC gan Thông qua TM cảnh trong, ống thông (cannula) đƣợc đƣa vào TM gan tạo dƣờng dẫn xuyên qua nhu mô gan từ TM gan đến TMC dƣới hƣờng dẫn siêu âm huỳnh quang Máu từ hệ cửa tăng áp TMC giƣờng xoang gan đƣợc vào TM gan 20 Hình TIPS TIPS làm giảm áp lực TMC đáng kể biến chứng thấp làm thủ thuật nhƣng có nguy hôn mê gan suy chức gan Có 30 nghiên cứu so sánh TIPS với điều trị nội soi ghi nhận TIPS làm giảm đáng kể nguy xuất huyết tái phát tỉ lệ tử vong thấp nhóm điều trị nội soi Ở bệnh nhân xơ gan bù, TIPS dự phòng tái xuất huyết tốt dùng thuốc nhiên lại không khác biệt tỉ lệ tử vong TIPS đắt tiền điều trị nội soi dùng thuốc Do đó, khuyến cáo dùng TIPS thất bại với điều trị thuốc nội soi TIPS làm giảm áp lực TMC phƣơng pháp phẩu thuật khác khoảng 50% so với giá trị ban đầu Mặc dầu kỷ thuật tỉ lệ thành công cao > 90%, hẹp xảy khoảng 50-70% bệnh nhân năm khoảng 15% / năm Theo phân tích gộp, tái xuất huyết xảy khoảng 20% 550 ngày theo dõi sau đặt TIPS Vì vậy, tỉ lệ tái xuất huyết không cao phƣơng pháp shunt khác thời gian theo dõi tƣơng tự Tuy nhiên bệnh nhân xơ gan Child B C tỉ lệ tái xuất huyết tăng thời gian theo dõi lâu dài Tất thủ thuật đặt shunt không nên làm bệnh nhân xơ gan bù nặng 21 5.5 Phương pháp giảm nguồn cung cấp máu cho tĩnh mạch cửa: Bao gồm cắt lách, lấy bớt mạch máu thực quản dày cắt ngang thực quản Suất độ suy gan bệnh lý não thấp sau có làm phẫu thuật giảm nguồn cung cấp máu TMC, chủ yếu trì tốt dòng máu tĩnh mạch cửa Chỉ định cho bệnh nhân có huyết khối TM lách TMC 5.5.1 Cắt lách: Lách dòng máu chảy yếu giãn TMTQ dày Cắt lách giúp cho dòng máu vào phần đáy vị phần xa thực quản nhiều để hoàn tất việc giảm cung cấp máu cho TMC Huyết khối TMC lên đến 20% sau cắt lách Cổ trƣớng biến chứng hậu phẫu sớm thƣờng gặp áp lực TMC trì Hình 10 Cắt lách 5.5.2 Giảm tƣới máu dày thực quản (thủ thuật Sugiura): Làm giảm tƣới máu toàn bờ cong lớn dày, từ môn vị đến thực quản 2/3 bờ cong nhỏ dày Thực quản đƣợc giảm tƣới máu Ở bệnh nhân phải trải qua thủ thuật chích xơ nhiều lần lƣợng lớn, chổ nối dày thực quản xơ cứng lại, khả thực cắt ngang bị giới hạn 22 5.5.3 Ghép gan: Ghép gan tạo shunt cuối làm giảm tăng áp TMC, ngăn ngừa xuất huyết tái phát, điều trị cổ trƣớng bệnh lý não cách phục hồi chức gan Chỉ định cho bệnh nhân không đáp ứng điều trị phƣơng pháp phẩu thuật khác Đây hình thức điều trị cải thiện đƣợc đáng kể tiên lƣợng cho bệnh nhân với xơ gan mức độ Child – Pugh C xuất huyết giãn TM Việc sử dụng ghép gan phần lớn bệnh nhân thực đƣợc số bệnh nhân điều trị hiệu phƣơng pháp nhe nhàng hơn, ghép gan phải dựa chọn lọc bệnh nhân phù hợp Đối với bệnh nhân xơ gan mức độ Child – Pugh A, phẫu thuật tạo shunt đƣợc định Còn bệnh nhân xơ gan mức độ Child – Pugh B, phẫu thuật tạo shunt TIPS phù hợp Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child – Pugh C TIPS ghép gan phù hợp đƣợc định 23 Hình 11 Ghép gan 24 KHÔNG DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT VỚI ỨC CHẾ BETA DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT VỚI THẮT TMTQ GIÃN XUẤT HUYẾT GIÃN TMTQ Dự phòng thứ phát với ức chế beta thắt TMTQ hai Thêm thắt búi TMTQ giãn Thêm ức chế beta tiếp tục thắt TMTQ cần thiết Chống định không dung nạp ức chế beta Thắt TMTQ giãn qua nội soi THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ BẰNG NỘI SOI VÀ THUỐC TIPS HOẶC PHẨU THUẬT TẠO SHUNT LÁCH THẬN, SHUNT CHỌN LỌC, XEM XÉT GHÉP GAN CHO NHỮNG BN XƠ GAN CHILD B/C Hình 12 Sơ đồ dự phòng thứ phát VI/ KẾT LUẬN: Xuất huyết tiêu hóa giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan có tiên lƣợng xấu, tỉ lệ tử vong từ 20-80% Điều trị dự phòng biện pháp hữu hiệu giúp giảm tỉ lệ xuất huyết Điều trị dự phòng có trƣớc tiên phát, tiên phát thứ phát Mỗi giai đoạn có chọn lựa phƣơng pháp điều trị phù hợp Các 25 phƣơng pháp điều trị dùng thuốc ức chế thụ thể beta, thuốc giãn mạch nhóm nitrates, thắt vòng qua nội soi, chích xơ búi giãn tĩnh mạch thực quản, phẩu thuật tạo shunt, ghép gan Việc chọn phƣơng pháp tùy theo giai đoạn bệnh, lâm sàng, chức gan bệnh nhân cho phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Hữu Hoàng, 2010, Tỉ số tiểu cầu / kích thƣớc lách kích thƣớc gan phải/ albumine dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 19, tập V,12871292 26 Nguyễn Công Kiểm, Nguyễn Hữu Tiếng, 2009, Thắt vòng cao su nhiều vị trí qua nội soi điều trị triệt tĩnh mạch thực quản giãn, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 14, tập IV, 949-955 Quách Trọng Đức, 2006, Vai trò nội soi xử trí xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 2, tập 1,113-116 Bộ Y tế, 2004, Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam, Hà nội, NXB Y học, ed 1, 595-596 Võ Thị Mỹ Dung, Viêm đại tràng mạn, Bệnh học nội khoa, TP Hồ chí Minh, NXB Y học, 257-264 Nguyễn Khánh Dƣ (1994), Tăng áp lực tĩnh mạch cửa – Bách khoa thƣ bệnh học tập 2, Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt namHà Nội, NXB Y học, 385 – 390 Jorg Heller (2007),Prevention of recurrent haemorrhage, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 43-53 Juilia Wendon & E Sizer (2005), Portal hypertension - Texbook of Cirtical Care, fifth edition, 961 – 965 Christos K Triantos MD (2007), Prevention of the development of varices and first portal hypertensive bleeding episode, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 38-42 [...]... GAN NỘI SOI TIÊU HÓA TRÊN 12 Hình 3 Sơ đồ dự phòng tiên phát V/ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT: Bệnh nhân sống sót sau cơn xuất huyết tiêu hóa đầu tiên có nguy cơ tái xuất huyết 50% trong vòng 6 tháng và 70-80% trong 2 năm, tỉ lệ tử vong cao trong lần tái xuất huyết Do đo, dự phòng xuất huyết tái phát là bắt buộc Điều trị dự phòng ngay sau điều trị cơn xuất huyết tiêu hóa đầu tiên Nguy cơ xuất huyết thấp... CHILD B/C Hình 12 Sơ đồ dự phòng thứ phát VI/ KẾT LUẬN: Xuất huyết tiêu hóa do vở giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan có tiên lƣợng xấu, tỉ lệ tử vong từ 20-80% Điều trị dự phòng là biện pháp hữu hiệu giúp giảm tỉ lệ xuất huyết Điều trị dự phòng có trƣớc tiên phát, tiên phát và thứ phát Mỗi giai đoạn có chọn lựa phƣơng pháp điều trị phù hợp Các 25 phƣơng pháp điều trị có thể là dùng thuốc... hemoglobin sau cơn xuất huyết cấp 13 Có 2 phƣơng pháp dự phòng tái xuất huyết: (1) ngăn cản dòng máu tại nơi giãn có khuynh hƣớng gây xuất huyết nhƣ giãn dƣới niêm tại chổ nối thực quản- dạ dày hoặc 1/3 dƣới của thực quản và (2) giảm áp lực TMC và áp lực tỉnh mạch thực quản giãn Cả hai cách điều trị này có thể kết hợp với nhau Ngăn cản dòng máu tại nơi giãn bằng giảm áp lực TMC và áp lực TMTQ giãn: thắt vòng,... gan, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 19, tập V,12871292 26 2 Nguyễn Công Kiểm, Nguyễn Hữu Tiếng, 2009, Thắt vòng cao su nhiều vị trí qua nội soi trong điều trị triệt tĩnh mạch thực quản giãn, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 14, tập IV, 949-955 3 Quách Trọng Đức, 2006, Vai trò của nội soi trong xử trí xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 2, tập... bại do tăng nguy cơ bệnh não do gan và giảm tỉ lệ sống sót Do đó, phẩu thuật tạo shunt không khuyến cáo trong dự phòng tiên phát 4.6 Chích xơ thực quản: Những thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên đối với điều trị chích xơ trong điều trị dự phòng tiên phát đã tạo ra những kết quả không đồng nhất, một số nghiên cứu cho thấy kết quả cuối cùng còn kém hơn Điều trị chích xơ dự phòng không có vai trò trong dự phòng. .. định 23 Hình 11 Ghép gan 24 KHÔNG DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT VỚI ỨC CHẾ BETA DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT VỚI THẮT TMTQ GIÃN XUẤT HUYẾT GIÃN TMTQ Dự phòng thứ phát với ức chế beta hoặc thắt TMTQ hoặc cả hai Thêm thắt búi TMTQ giãn Thêm ức chế beta và tiếp tục thắt TMTQ nếu cần thiết Chống chỉ định và không dung nạp ức chế beta Thắt TMTQ giãn qua nội soi THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ BẰNG NỘI SOI VÀ THUỐC TIPS HOẶC... nghiên cứu so sánh TIPS với điều trị nội soi ghi nhận TIPS làm giảm đáng kể nguy cơ xuất huyết tái phát và tỉ lệ tử vong hơi thấp hơn ở nhóm điều trị nội soi Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, TIPS dự phòng tái xuất huyết tốt hơn dùng thuốc tuy nhiên lại không khác biệt về tỉ lệ tử vong TIPS đắt tiền hơn điều trị nội soi và dùng thuốc Do đó, khuyến cáo dùng TIPS khi thất bại với điều trị bằng thuốc hoặc nội soi... còn tốt Shunt làm giảm áp chổ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạc lách đi vào tĩnh mạch thận trái Tăng áp lực TMC vẫn còn trong hệ thống mạch máu cửa và mạch máu tạng, vẫn duy trì dƣợc dòng máu cửa đến gan Tỉ lệ bệnh lý não do gan thấp 10 – 15% so với 19 shunt toàn phần Phẫu thuật này gây ra cổ trƣớng do làm lệch đi mạch bạch huyết sau phúc mạc Hình 8 Shunt... thụ thể beta, thuốc giãn mạch nhóm nitrates, thắt vòng qua nội soi, chích xơ búi giãn tĩnh mạch thực quản, phẩu thuật tạo shunt, ghép gan Việc chọn phƣơng pháp nào tùy theo giai đoạn bệnh, lâm sàng, chức năng gan của bệnh nhân cho phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bùi Hữu Hoàng, 2010, Tỉ số tiểu cầu / kích thƣớc lách và kích thƣớc gan phải/ albumine trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân... dịch thƣờng đƣợc xử dụng là Polidocanol 1% - 2% Thể tích thƣờng dùng trong 1 lần chích xơ là 1 – 2 ml chất chích xơ này và tổng lƣợng là 10 – 15 ml Để gây xơ hóa hoàn búi tĩnh mạch giãn cần trung bình khoảng 5 lần chích và khoảng 2 tháng Số lần chích xơ càng gần nhau thì càng giúp triệt tiêu các búi giãn tĩnh mạch nhanh hơn nhƣng khả năng loét thực quản cao hơn Tái xuất huyết hiếm khi xảy ra nhất là