VCHAS_Huong-dan-chan-doan-dieu-tri-du-phong-benh-lao-ban-hành-kèm-Q- (1)

HƢỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG BỆNH LAO (Ban hành kèm theo Quyết định số: 4263 /QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO Lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) nguồn lây cho người xung quanh Ngƣời nghi lao phổi 1.1 Người nghi lao phổi có triệu chứng sau: - Ho kéo dài tuần (ho khan, ho có đờm, ho máu) triệu chứng nghi lao quan trọng Ngồi có thể: - Gầy sút, ăn, mệt mỏi - Sốt nhẹ chiều - Ra mồ “trộm” ban đêm - Đau ngực, đơi khó thở 1.2 Nhóm nguy cao cần ý: - Người nhiễm HIV - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em - Người mắc bệnh mạn tính: loét dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn, - Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào - Người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài Corticoid, hoá chất điều trị ung thư,… 1.3 Các trường hợp có bất thường Xquang phổi cần xem xét phát lao phổi Chẩn đoán lao phổi 2.1 Lâm sàng - Tồn thân: Sốt nhẹ chiều, mồ đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân - Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho máu, đau ngực, khó thở - Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ) 2.2 Cận lâm sàng - Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất người có triệu chứng nghi lao phải xét nghiệm đờm phát lao phổi Để thuận lợi cho người bệnh chẩn đốn ngày đến khám bệnh, xét nghiệm mẫu đờm chỗ cần áp dụng thay cho xét nghiệm mẫu đờm trước Mẫu đờm chỗ cần hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy cách (Phụ lục 1), thời điểm lấy mẫu mẫu phải cách - Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết sau khoảng với độ nhậy độ đặc hiệu cao - Ni cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy môi trường đặc cho kết dương tính sau 3-4 tuần Ni cấy mơi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết dương tính sau tuần Các trường hợp phát bệnh viện tuyến tỉnh nên khuyến khích xét nghiệm ni cấy có điều kiện - Xquang phổi thường quy: Hình ảnh phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, co kéo 1/2 phế trường, bên bên Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ vùng thấp phổi Xquang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy 90% với trường hợp lao phổi AFB(+) Cần tăng cường sử dụng Xquang phổi tuyến cho trường hợp có triệu chứng hơ hấp Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên khơng khẳng định chẩn đốn lao phổi phim Xquang phổi 2.3 Chẩn đoán xác định Chẩn đốn xác định: - Xác định có mặt vi khuẩn lao đờm, dịch phế quản, dịch dày - Khi có đủ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà khơng xác định có mặt vi khuẩn lao, cần có ý kiến thầy thuốc chuyên khoa lao để định chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB - Lao phổi AFB(+): Có mẫu đờm dịch phế quản, dịch dày có kết soi trực tiếp AFB(+) phịng xét nghiệm kiểm chuẩn Chương trình chống lao Quốc gia - Lao phổi AFB(-): Khi có mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần thực quy trình chẩn đốn lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2) Người bệnh chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn điều kiện sau:  Có chứng vi khuẩn lao đờm, dịch phế quản, dịch dày phương pháp nuôi cấy kỹ thuật Xpert MTB/RIF  Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán định phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao Xquang phổi (3) thêm tiêu chuẩn sau: HIV(+) không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng Lao kê: Là thể lao phổi Lâm sàng: Triệu chứng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái Triệu chứng thực thể phổi nghèo nàn (có thể nghe thấy tiếng thở thơ) Ở người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng khơng rầm rộ Chẩn đốn xác định: Lâm sàng: cấp tính với triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, tím tái Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ phân bố khắp phổi (3 đều) Xét nghiệm đờm thường âm tính Ngồi xét nghiệm vi khuẩn mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) dương tính Ngồi tổn thương phổi, lao kê thường có lao ngồi phổi, cần ý đến lao màng não, trẻ em người nhiễm HIV 2.4 Chẩn đoán phân biệt với số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, viêm phổi Pneumocystis jiroveci hay gọi Pneumocystis carinii (PCP) Chẩn đốn lao ngồi phổi 3.1 Chẩn đốn lao ngồi phổi Lao ngồi phổi thể lao khó chẩn đốn - để tiếp cận chẩn đốn, người thầy thuốc q trình thăm khám người bệnh phải hướng tới tìm kiếm dấu hiệu bệnh lao, phân biệt với bệnh lý lao khác định làm kỹ thuật, xét nghiệm để từ chẩn đốn xác định dựa trên: - Các triệu chứng, dấu hiệu quan phổi nghi bệnh - Lấy bệnh phẩm từ vị trí tổn thương để xét nghiệm:  Tìm vi khuẩn kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dày)  Mơ bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao - Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán định phác đồ điều trị - Ln tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp khơng, có lao phổi sở quan trọng cho chẩn đốn lao ngồi phổi - Chẩn đốn lao ngồi phổi đơn khơng kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt chiều kéo dài, mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng chỗ nơi quan bị tổn thương, nguy mắc lao - Mức độ xác chẩn đốn phụ thuộc nhiều vào khả phát kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học - Cần ln chẩn đốn phân biệt với bệnh khác 3.2 Chẩn đốn số lao ngồi phổi thường gặp 3.2.1 Lao hạch Lâm sàng: Vị trí thường gặp hạch cổ, điển hình dọc ức địn chũm, vị trí khác Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động, khơng đau sau dính vào tổ chức da, di động, hạch nhuyễn hóa, rị mủ Có thể khỏi để lại sẹo xấu Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hạch, chọc hút hạch xét nghiệm mô bệnh học, tế bào thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho, nang lao; nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB; ngồi tìm vi khuẩn lao phương pháp nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch 3.2.2 Tràn dịch màng phổi (TDMP) lao Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng giảm Xquang ngực thấy hình mờ đậm nhất, góc sườn hồnh, đường cong Damoiseau Siêu âm màng phổi có dịch Chẩn đốn xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thành phần tế bào lympho; tìm thấy chứng vi khuẩn lao dịch màng phổi nhuộm soi trực tiếp nuôi cấy Sinh thiết màng phổi mù qua soi màng phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học mô bệnh tế bào 3.2.3 Tràn dịch màng tim (TDMT) lao Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng phụ thuộc vào số lượng dịch tốc độ hình thành dịch màng tim Triệu chứng thường gặp bao gồm: đau ngực, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp kẹt, mạch đảo ngược có hội chứng ép tim cấp Nghe có tiếng cọ màng tim giai đoạn sớm tiếng tim mờ tràn dịch nhiều Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đơi bờ Điện tim có điện thấp chuyển đạo, sóng T âm ST chênh Siêu âm có dịch màng ngồi tim Chẩn đốn xác định: Chọc hút dịch màng tim, dịch thường màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy chứng vi khuẩn lao dịch màng tim nhuộm soi trực tiếp nuôi cấy 3.2.4 Tràn dịch màng bụng (TDMB) lao Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …) Có thể sờ thấy u cục, đám cứng ổ bụng Có thể có dấu hiệu tắc bán tắc ruột hạch dính vào ruột Siêu âm ổ bụng có hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú đám dính, nội soi ổ bụng thấy hạt lao Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đục, dịch tiết, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy chứng vi khuẩn lao dịch màng bụng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy Soi ổ bụng sinh thiết kỹ thuật có giá trị cho chẩn đoán hầu hết trường hợp Trên tiêu sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao 3.2.5 Lao màng não-não Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát đau đầu tăng dần rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng dấu hiệu Kernig (+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn tròn) Các tổn thương tuỷ sống gây liệt chi (liệt cứng liệt mềm) Chọc dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có vẩn đục Xét nghiệm sinh hoá dịch não tủy thường thấy protein tăng đường giảm Tế bào dịch não tuỷ tăng vừa thường 600 tế bào/mm3 tế bào lympho chiếm ưu thế, giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng khơng có bạch cầu thối hóa (mủ) Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tuỷ, tìm thấy chứng vi khuẩn lao dịch màng não nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao ni cấy môi trường lỏng) phương pháp Xpert MTB/RIF, nhuộm soi trực tiếp AFB (+) với tỷ lệ thấp Chụp MRI não thấy hình ảnh màng não dày tổn thương não gợi ý lao, ngồi chụp MRI não giúp chẩn đốn phân biệt bệnh lý khác não (U não, Viêm não, Áp xe não, Sán não…) Chẩn đoán loại trừ với nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêm màng não nước bệnh lý thần kinh khác 3.2.6 Lao xương khớp Triệu chứng lâm sàng: Hay gặp cột sống với đặc điểm: đau lưng, hạn chế vận động, đau chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương (giai đoạn sớm); giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống có dấu hiệu chèn ép tuỷ gây liệt Ngoài cột sống lao hay gặp khớp lớn với biểu hiện: sưng đau khớp kéo dài, không sưng đỏ, không đối xứng, dị mủ bã đậu Chụp Xquang, CT, MRI cột sống, khớp thấy hẹp khe đốt, xẹp đốt sống hình chêm, thấy mảnh xương chết hình áp xe lạnh cạnh cột sống, hẹp khe khớp Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng đặc điểm tổn thương Xquang, CT, MRI cột sống, khớp Nếu có áp xe lạnh, dị mủ xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đốn mơ bệnh tế bào 3.2.7 Lao tiết niệu - sinh dục Lâm sàng: Hay gặp triệu chứng rối loạn tiết nước tiểu (đái buốt, đái dắt) kéo dài đợt, điều trị kháng sinh đỡ sau lại bị lại, đái máu khơng có máu cục, đái đục, đau thắt lưng âm ỉ Lao sinh dục nam: Sưng đau tinh hồn, mào tinh hồn, gặp viêm cấp tính, tràn dịch màng tinh hồn Lao sinh dục nữ: Ra khí hư, rối loạn kinh nguyệt, “mất kinh”, vơ sinh Chẩn đốn xác định: Tìm thấy vi khuẩn lao nước tiểu, dịch màng tinh hoàn, dịch dị, khí hư ni cấy (tỷ lệ dương tính cao cấy môi trường lỏng), nhuộm soi trực tiếp AFB(+) với tỷ lệ thấp Chụp UIV thấy hình ảnh gợi ý lao (đài thận cắt cụt, hang lao, niệu quản chít hẹp…) Soi bàng quang, soi tử cung sinh thiết xét nghiệm mô bệnh, tế bào có nang lao, xét nghiệm vi khuẩn lao Chọc hút dịch màng tinh hồn (có đặc điểm lao màng khác thể), chọc dò “u” tinh hồn xét nghiệm tế bào có viêm lao 3.2.8 Các thể lao khác gặp hơn: Lao da, lao lách, lao gan, v.v… chẩn đốn có phối hợp với lao phổi sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh tế bào Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán – xem phụ lục 3) Các đối tượng nguy mắc lao kháng thuốc: - Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II - Người nghi lao người bệnh lao có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc - Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I - Người bệnh lao khơng âm hóa đờm sau tháng điều trị phác đồ I II - Người nghi lao tái phát người bệnh lao tái phát (phác đồ I II) - Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (phác đồ I II) - Người bệnh lao phát có HIV (+) - Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao tháng, người nghi lao người bệnh lao có tiền sử điều trị lao y tế tư không rõ kết điều trị - Người bệnh lao (HIV âm tính khơng rõ) Lâm sàng: - - Người bệnh điều trị lao triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm thuyên giảm thời gian lại xuất trở lại với triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc chẩn đoán người chưa mắc lao triệu chứng lâm sàng lao đa kháng khơng khác biệt so với bệnh lao thơng thường Cận lâm sàng: - Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục âm tính thời gian dương tính trở lại âm tính, dương tính xen kẽ người điều trị lao - Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết kháng với thuốc chống lao hàng 1, hàng - Các kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đốn nhanh lao đa kháng thuốc: Hain test, Xpert MTB/RIF - Hình ảnh tổn thương phim Xquang phổi không thay đổi xuất thêm tổn thương trình điều trị phác đồ có kiểm sốt Trường hợp lao kháng thuốc phát người chưa mắc lao, hình ảnh tổn thương phim Xquang không khác biệt so với bệnh lao thông thường Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc: Căn vào kết kháng sinh đồ xét nghiệm chẩn đoán nhanh WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho thể bệnh lao kháng thuốc xác định sau: - Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với thuốc chống lao hàng khác Rifampicin Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng trở lên mà không đồng thời kháng với Isoniazid Rifampicin Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với hai thuốc chống lao Isoniazid Rifampicin - - - Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolone với ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời loại thêm) Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolone với ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có khơng kháng thêm với thuốc lao khác kèm theo (có thể kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc siêu kháng thuốc) Tuy nhiên Việt Nam nay, chủng kháng với Rifampicin có tới 90% có kèm theo kháng Isoniazid, phát kháng Rifampicin người bệnh coi đa kháng thuốc thu nhận điều trị phác đồ IV Chẩn đoán lao đồng nhiễm HIV 5.1 Chẩn đoán nhiễm HIV người bệnh lao Tất người bệnh lao cần cung cấp tư vấn xét nghiệm HIV (PITC: Provider Initiated HIV Testing and Counseling: cán y tế chủ động tư vấn, đề xuất cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao) Thực quy trình xét nghiệm HIV theo hướng dẫn Bộ Y tế: 5.1.1 Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đốn HIV Hình thức tư vấn tùy đối tượng điều kiện cụ thể áp dụng hình thức tư vấn sau đây: - Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho nhóm phạm, can phạm; nhóm học viên trung tâm chữa bệnh - dạy nghề,… - Tư vấn cho cá nhân - Ngồi tờ rơi, tờ bướm tun truyền sử dụng trình tư vấn Nội dung tƣ vấn bao gồm: - Tìm hiểu tiền sử làm xét nghiệm chẩn đoán HIV người bệnh, - Giải thích lý lợi ích việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị dự phịng người bệnh, thơng tin sau cần cung cấp cho người bệnh:  Người mắc lao có khả bị nhiễm HIV,  Chẩn đốn HIV sớm điều trị thích hợp lao HIV cho kết tốt điều trị lao đơn - Xác nhận tính tự nguyện bảo mật xét nghiệm chẩn đoán HIV, - Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV không ảnh hưởng đến khả tiếp cận người bệnh dịch vụ khám chữa bệnh khác, - Giới thiệu dịch vụ chuyển tiếp kết xét nghiệm dương tính, - Giải đáp thắc mắc - băn khoăn người bệnh 5.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV - Khi người bệnh đồng ý, họ ký cam kết cam kết lưu lại hồ sơ người bệnh - Máu người bệnh thu thập gửi đến sở y tế có khả thực test sàng lọc đơn vị PITC thuộc Chương trình chống lao Nếu test sàng lọc có kết dương tính, mẫu máu tiếp tục gửi đến phịng xét nghiệm phép khẳng định HIV (thông thường Trung Tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh trung tâm HIV/AIDS phòng xét nghiệm cấp chứng khác) thực Thơng thường kết có sau – 10 ngày sau mẫu máu gửi xét nghiệm 5.1.3 Trả kết - Tư vấn sau có kết xét nghiệm Tùy theo kết cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn chọn tình sau để tiếp tục tư vấn cho người mắc lao: Nếu kết xét nghiệm chẩn đốn HIV âm tính: - Thơng báo cho người bệnh kết xét nghiệm âm tính - Tư vấn giúp người bệnh hiểu kết xét nghiệm ý nghĩa giai đoạn cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau đến 12 tuần trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ) - Tư vấn cho người bệnh nguy lây nhiễm HIV biện pháp dự phòng, kể khuyên bạn tình họ cần xét nghiệm chẩn đoán HIV - Giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV họ có yêu cầu Nếu kết xét nghiệm chẩn đốn HIV dƣơng tính: - Thơng báo kết xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh kết xét nghiệm - Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh - Tư vấn cho người bệnh cần thiết chăm sóc - điều trị HIV, thông tin dịch vụ hỗ trợ sẵn có cho người bệnh - Tư vấn công việc cần thiết ngay: tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng bệnh lây truyền cho thân người thân - Trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết HIV dương tính cho vợ, chồng, người thân động viên tư vấn người xét nghiệm HIV tự nguyện - Giới thiệu, hội chẩn với sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnh đến dịch vụ chăm sóc HIV để đăng ký điều trị ARV sớm điều trị dự phịng Cotrimoxazole - Sau giới thiệu cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cận dịch vụ Nếu kết xét nghiệm chẩn đốn HIV khơng xác định: - Giải thích để người bệnh hiểu kết xét nghiệm ... thuật Xpert MTB/RIF  Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán định phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao Xquang phổi (3) thêm tiêu chuẩn sau: HIV(+) không đáp ứng