Bài Giảng Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị, Dự Phòng Thuyên Tắc – Huyết Khối Tĩnh Mạch

KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHỊNG THUN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG BS NGUYỄN TUẤN HẢI PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Nhóm I: Có định, tức có chứng và/hoặc trí chung cho biện pháp áp dụng, thủ thuật điều trị có lợi hiệu Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hồn cảnh thực tế, tức tình trạng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải thảo luận lợi ích/hiệu thủ thuật điều trị Nhóm III: Khơng có định, tức tình X có chứng và/hoặc ý kiến chung cho thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích hiệu quả, chí vài trường hợp có hại   PHẦN I KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI THUẬT NGỮ QUY ƯỚC THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết khối TỪ VIẾT TẮT TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTP: thuyên tắc phổi THUYÊN TẮC – HKTM kẻ sát nhân thầm lặng 80% Khơng có triệu chứng  Gần 80% TT-HKTM khơng có triệu chứng 1,2  Trên 70% tử vong TTP xác định sau tử thiết 2,3 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5 Stein PD et al Chest 1995;108:978—81 THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Huyết khối tĩnh mạch sâu Thuyên tắc   i phổ Suy van tĩnh mạch sâu H/chứng Tăng áp lực Tử vong hậu huyết khối ĐM phổi Thuyên tắc phổi mạn tính Loét chân CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM TAM GIÁC VIRCHOW Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối ↑ Yếu tố đơng máu Thành mạch Dịng máu Tăng đông Các thành phần máu Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch Rối loạn chức nội mạc Các yếu tố gây viêm  và tổn thương  nội mạc  Bất thường dòng máu Bất động Ứ trệ TH tĩnh mạch Cung lượng tim giàm DỊCH TỄ HỌC BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM TẦM QUAN TRỌNG  Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: - 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD - Nguyên nhân thứ bệnh lý mạch máu  10% tử vong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc phổi  83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám nghiệm giải phẫu bệnh, 19 % có biểu lâm sàng HKTMSCD  76% tử vong thuyên tắc phổi gặp bệnh nhân có bệnh lý nội khoa Sandler DA et al J R Soc Med 1989; 82 Baglin TP et al J Clin Pathol 1997; 50 TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM Dự đoán số mắc hàng năm Hoa Kỳ 60,000 Chết 30,000 TALĐMP 600,000 Thuyên tắc phổi 800,000 H/c hậu huyết khối HKTM sâu có triệu chứng 2 triệu HKTM sâu không triệu chứng Hirsh J et Hoak J Circulation 1996; 93 Pengo V et al N Engl J Med 2004; 350 Brandjes DP et al Lancet 1997; 349 KahnSR et al J Gen Intrn Med 2000; 26 DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BN NỘI KHOA NHẬP ViỆN Những điều kiện nội khoa cấp tính được thừa nhận là  YTNC chính:  Nhồi máu tim (24% nguy HKTMS) Suy tim bù (40% nguy HKTMS) Đột quỵ cấp (30 – 75% nguy HKTMS) Tổn thương tủy sống (~ 100% nguy HKTMS) Điều trị khoa Hồi sức tích cực (13-33% nguy HKTMS ½ HKTMS đoạn gần) Catheter TMTT (25 – 46% nguy HKTMS) Ung thư Haas, S Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2002; Pendleton, R Amer J Hemat 2005 Tất Bn nội khoa nên đánh gia 1một cách thường quy xem xét dự phịng TT-HK Mơ hình đánh giá nguy cơ  BN > 40 t có bệnh nội khoa cấp giảm vận động? Khơng Có BN có tình trạng bệnh lý/bệnh nội khoa đây? BN sẵn có yếu tố nguy đây? Có chứng y khoa BN bệnh nội Các bệnh lý có chứng y học khoa cấp  Tiền sử TT-HK  NMCT cấp Khơng có chứng  Tiền sử bệnh ác tính  Suy tim cấp – NYHA III/IV lợi ích  Bệnh NT cấp có biến chứng  Ung thư tiến triển cần điều trị Không   NT năng/NT huyết điều trị dự phịng Tuổi > 75 t khơng  Bệnh hơ hấp (suy hơ hấp có/khơng có Đồng thuận dựa chứng Tuy nhiên, BN nên thơng khí học; đợt cấp suy hơ mạnh tình khác xem xét dự  Bất động kéo dài hấp mạn) phòng  Tuổi > 60 t  Bệnh thấp (gồm viêm khớp cấp hai chi trường hợp  Giãn TM dưới, chèn ép tủy sống) cụ thể  Béo phì  Đột quỵ thiếu máu cục  Hóoc mơn thay  Liệt ½ người  Thai kỳ /sau sinh  HC thận hư Bệnh lý nhận đồng thuận  Mất nước  RL viêm gây bất động  Thrombophilia hay thrombocytosis  Bệnh viêm đại tràng Có Có Có bị chống định dự phịng TT-HK? Khơng Có Dự phịng TT-HK theo PP học: băng ép tăng dần hay IPC LMWH (enoxaparin 40 mg/d hay dalteparin 5,000 IU/d hay UFH (5,000 IU q h) (LMWH nên sử dụng an tịan hơn) Cohen AT, et al Thromb Haemost 2005;94:750-9 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀO VIỆN Nhóm nguy phơi nhiễm  Đột quỵ thiếu máu cục gây liệt ½ người  COPD bù cấp có đặt thơng khí nhân tạo NMCT  Suy tim theo phân độ NYHA III + IV  COPD bù cấp khơng có máy thở  Nhiễm trùng huyết  Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường   Nguy cơ thấp Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường  Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa Không nguy cấp  Nguy cơ cao 3     Nhóm nguy cơ đã mắc    Khơng có nguy Mất nước  Đa HC hay đa TC  Giãn TM  TS HKTM gia đình  Điều trị hormon thay  Béo phì  Tuổi > 65 t  Có thai  Dùng ngừa thai uống  HC thận hư  HC tăng sinh tủy  nguy từ nhóm  Thrombophilia  Tiền sử TT-HK  Bệnh ác tính  hay ≥ nguy từ nhóm  ≥ nguy từ nhóm  COPD = chronic obstructive pulmonary disease; Lutz L, et al Med Welt 2002;53:231-4 BỆNH NHÂN UNG THƯ (1) • BN ung thư phải phẫu thuật cần điều trị dự phòng HKTM cách hệ thống, tương ứng với loại phẫu thuật • BN ung thư phải nằm liệt giường khuyến cáo điều trị dự phòng HKTM cách hệ thống, bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cao BỆNH NHÂN UNG THƯ (2) • Những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất hormon không khuyến cáo điều trị chống đơng dự phịng cách hệ thống để dự phịng tiên phát thuyên tắc - HKTM • Bệnh nhân ung thư khơng khuyến cáo điều trị dự phịng tiên phát thuyên tắc - HKTM cách hệ thống để nỗ lực cải thiện tiên lượng sống BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (1) • Bệnh nhân nằm điều trị khoa Điều trị tích cực khuyến cáo đánh giá yếu tố nguy HKTM cách hệ thống, sử dụng biện pháp điều trị dự phịng chống đơng hầu hết trường hợp • Bệnh nhân điều trị khoa Điều trị tích cực có nguy HKTM mức trung bình (bệnh nội khoa,  sau phẫu thuật chung), khuyến cáo điều trị chống đơng dự phịng Heparin TLPT thấp Heparin khơng phân đoạn liều thấp BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (2) • Bệnh nhân điều trị khoa Điều trị tích cực có nguy HKTM cao (sau chấn thương nặng, hoặc phẫu  thuật chỉnh hình), được khuyến cáo điều trị chống đơng dự phịng Heparin TLPT thấp • Bệnh nhân điều trị khoa Điều trị tích cực có nguy chảy máu cao khuyến cáo sử dụng biện pháp dự phịng chống đơng học tối ưu (với tất áp  lực và/hoặc áp lực hơi ngắt qng) ít tới nguy chảy máu giảm Lúc đó, cân nhắc phối hợp thay thuốc điều trị dự phòng huyết khối DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA NGUY CƠ LOẠI P.THUẬT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THỜI GIAN - Enoxaparin 40 mg/ngày - Dalteparin 5000UI/ngày 12h trước PT 12 – 24h sau PT - Fondaparinus 2,5 mg/ngày – 24 h sau PT VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực ngắt quãng – 10 ngày NGOẠI TRỪ thay khớp háng 28 – 35 ngày - Enoxaparin 40 mg/ngày - Dalteparin 5000UI/ngày - Heparin 5000UI x lần/ngày Phẫu thuật khác 12h trước PT 12 – 24h sau + TS thuyên tắc PT HKTM ung - Fondaparinus 2,5 mg/ngày thư tiến triển – 24 h sau PT VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực ngắt quãng – 10 ngày NGOẠI TRỪ thay khớp háng 28 – 35 ngày C A O PT thay khớp háng khớp gối C A O PT.gãy xương hông Chấn thương lớn NGUY CƠ C A O T H Ấ P H Ơ N LOẠI P.THUẬT PT.lớn (*) VÀ tuổi > 40 Các phẫu thuật khác BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THỜI GIAN - Enoxaparin 20 mg/ngày - Dalteparin 2500UI/ngày - Heparin 5000UI x - lần/ngày 12h trước PT 12 – 24h sau PT VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực ngắt quãng – 10 ngày NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**): - Enoxaparin 20 mg/ngày - Dalteparin 2500UI/ngày - Heparin 5000UI x - lần/ngày 12h trước PT 12 – 24h sau PT VÀ Tất áp lực y khoa Tới viện (*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung hoặc PT dài trên 45 phút (**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đơng máu, điều trị oestrogen, có  thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì Xin chân thành cảm ơn! @ Tunglam garden PHU THUT NGOẠI KHOA CHUNG (1) (không phải PT chấn thương chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƯỢC DỰ PHỊNG THẤP: Phẫu thuật nhỏ - Khơng điều trị dự phịng BN < 40 tuổi không kèm yếu thuốc tố nguy - Khuyến khích lại sớm TRUNG BÌNH: - Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút) BN có kèm yếu tố nguy - Phẫu thuật nhỏ BN 4060 tuổi không kèm yếu tố nguy - Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút) BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy - BN nội khoa phải nằm bất động (không tự lại phạm vi 10 m) NHĨM I - Heparin khơng phân đoạn liều thấp 5.000-7.500 UI lần/ngày -Heparin TLPT thấp -VD: Enoxaparin 40 mg, lần/ng -Fondaparinux I - Biện pháp học (nếu có sẵn địa phương) chống định dùng thuốc - Thời gian điều trị: đến xuất viện hay lại II PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2) (khơng phải PT chấn thương chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ CAO: - Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi hay có kèm yếu tố nguy - Phẫu thuật lớn BN > 40 tuổi kèm yếu tố nguy - Gãy xương hay phẫu thuật chỉnh hình vùng chậu, háng hay chi CHIẾN LƯỢC DỰ PHỊNG NHĨM I - Heparin TLPT thấp VD: enoxaparin 40mg x lần/ngày - Heparin không phân đoạn 5.0007500 UI, lần/ngày - Fondaparinux - Thời gian điều trị thuốc: xuất viện hay lại - Biện pháp học (nếu có sẵn địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc II PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3) (không phải PT chấn thương chỉnh hình) MỨC ĐỘ NGUY CƠ RẤT CAO - Phẫu thuật lớn BN > 40 tuổi kèm tiền sử TTHKTM, ung thư hay có trạng thái tăng đông (như bệnh di truyền gây thiếu hụt yếu tố Leiden, protein S hay C…) CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG NHÓM I - Heparin TLPT thấp VD: enoxaparin, 40 mg, lần/ngày - Thời gian điều trị kéo dài đến 28 ngày - Biện pháp học (nếu có sẵn địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2) II Ghi chú:  các phẫu thuật trong bảng này bao gồm phẫu thuật chung, tiết  niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa  hay sản khoa  ... THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết? ?khối. .. TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết? ?khối TỪ VIẾT TẮT TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi TTP: thuyên tắc phổi THUYÊN TẮC – HKTM kẻ sát nhân thầm lặng 80%... ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH PHẦN II KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH