BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN Chẩn đoán, điều trị phòng bệnh lao (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến (chiếm 80 – 85%) nguồn lây cho người xung quanh I CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO Xác định người nghi lao phổi a) Người nghi lao phổi xác định qua triệu chứng thường gặp như: - Ho kéo dài tuần (ho khan, ho có đờm, ho máu) triệu chứng nghi lao quan trọng Có thể kèm theo: - Gầy sút, ăn, mệt mỏi - Sốt nhẹ chiều - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm - Đau ngực, đơi khó thở b) Nhóm nguy cao cần ý: - Người nhiễm HIV/AIDS - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em - Người mắc bệnh mạn tính: loét dày-tá tràng, đái tháo đường, - Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào - Người sử dụng thuốc giảm miễn dịch kéo dài Corticoid, hoá chất điều trị ung thư … Chẩn đốn lao phổi a) Lâm sàng - Tồn thân: Sốt nhẹ chiều, mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân - Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho máu, đau ngực, khó thở - Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ) b) Cận lâm sàng - Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất người có triệu chứng nghi lao phải xét nghiệm đờm mẫu, tốt mẫu: mẫu chỗ đến khám, mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy mẫu thứ lấy chỗ đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm - Ni cấy tìm vi khuẩn lao: Ni cấy môi trường đặc cho kết sau 6-8 tuần Nuôi cấy môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết khoảng 10 ngày - Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển thâm nhiễm, nốt, xơ hang, co kéo 1/2 phế trường, bên bên Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều vùng thấp phổi - Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux có ý nghĩa hỗ trợ chẩn đoán, chẩn đoán lao trẻ em phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD) c) Chẩn đoán xác định - Lao phổi AFB(+): Thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Tối thiểu có tiêu AFB(+) từ mẫu đờm khác + Một tiêu đờm AFB(+) có hình ảnh lao tiến triển phim Xquang phổi + Một tiêu đờm AFB(+) ni cấy dương tính Riêng người bệnh HIV(+) cần có tiêu xét nghiệm đờm AFB(+) coi lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB(-): Thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính qua lần khám lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách khoảng tuần có tổn thương nghi lao tiến triển phim Xquang phổi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính ni cấy dương tính Riêng người bệnh HIV(+) cần ≥ tiêu đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng khơng thun giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao bác sĩ chuyên khoa định lao phổi AFB (-) (Sơ đồ chẩn đoán lao phổi AFB (-) xem Phụ lục 1) d) Chẩn đoán phân biệt với số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) Chẩn đốn lao ngồi phổi Chẩn đoán dựa triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao quan phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm lấy từ tổn thương quan tương ứng, chẩn đốn mơ bệnh tế bào thuộc quan tương ứng thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán a) Lao hạch Lâm sàng: Vị trí thường gặp hạch cổ, điển hình dọc ức địn chũm, vị trí khác Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau hạch nhuyễn hóa, dính vào tổ chức da, di động, chuyển thành áp xe, rị mủ mạn tính khỏi để lại sẹo xấu Chẩn đoán xác định: Tiêu xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, ni cấy tìm vi khuẩn lao b) Lao kê Là thể lao khó chẩn đốn, thường nhầm với số bệnh khác Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ với triệu chứng toàn thân nhiều triệu chứng hô hấp, sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân Có thể gặp bệnh cảnh lâm sàng khơng rầm rộ Chẩn đốn xác định: Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có nhiều nốt mờ kích thước nhỏ đậm độ lan toả phân bố khắp phổi Xét nghiệm vi khuẩn lao mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) dương tính c) Tràn dịch màng phổi (TDMP )do lao Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng giảm Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm nhất, góc sườn hồnh Siêu âm màng phổi có dịch Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, dịch màu hồng, dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, tìm thấy AFB dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh học thấy nang lao nhuộm soi thấy AFB, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao d) Tràn dịch màng tim (TDMT) lao Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim tiếng tim mờ Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đơi bờ Điện tim có điện thấp chuyển đạo, sóng T âm ST chênh Siêu âm màng tim có dịch Chẩn đốn xác định: Chọc hút dịch màng tim dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy) đ) Tràn dịch màng bụng (TDMB) lao Lâm sàng: Có dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ơ bàn cờ” giai đoạn muộn, …) Có thể sờ thấy u cục, đám cứng ổ bụng Có thể có dấu hiệu tắc bán tắc ruột hạch dính vào ruột Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú đám dính, nội soi ổ bụng thấy hạt lao Dịch màng bụng dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, ni cấy) Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đục, tế bào dịch màng bụng lao chủ yếu bạch cầu lymphô Soi ổ bụng sinh thiết kỹ thuật có giá trị cho chẩn đốn hầu hết trường hợp Trên tiêu sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao e) Lao màng não Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát đau đầu tăng dần rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng dấu hiệu Kernig(+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não dấu hiệu thần kinh khư trú Các tổn thương tuỷ sống gây liệt chi (liệt cứng liệt mềm) Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, tế bào vi khuẩn dịch não tuỷ Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch trong, vàng chanh, có vẩn đục Bạch cầu dịch não tuỷ tăng lympho chiếm ưu Xét nghiệm sinh hoá thấy protein tăng đường giảm Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB dương tính số trường hợp Chẩn đốn xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng xét nghiệm dịch não tuỷ, loại trừ nguyên khác g) Lao cột sống Lâm sàng: Đau lưng, hạn chế vận động, đau chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương, giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống có dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, thấy mảnh xương chết hình áp xe lạnh cạnh cột sống Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng đặc điểm tổn thương Xquang cột sống Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đốn mơ bệnh tế bào h) Các thể lao khác: Lao sinh dục-tiết niệu, lao da, lao lách, lao gan, v.v… 4 Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc Lâm sàng: Khi điều trị lao triệu sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm thuyên giảm thời gian lại xuất trở lại với triệu chứng tăng lên Cận lâm sàng: Hình ảnh tổn thương phim Xquang phổi không thay đổi xuất thêm tổn thương Xét nghiệm AFB dương tính liên tục âm tính thời gian dương tính trở lại âm tính dương tính xen kẽ Chẩn đốn xác định: - Ni cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với thuốc chống lao hàng hàng - Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đốn nhanh cách xác định đoạn gen kháng thuốc Phân loại bệnh lao kháng thuốc: - Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc người bệnh chưa điều trị thuốc lao, mắc bệnh lao kháng thuốc lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc - Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc người bệnh điều trị lao, điều trị không gây chủng lao kháng thuốc - Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao (nhưng không xác định chắn) Như loại gồm kháng thuốc tiên phát mắc phải - Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc người bệnh có vi khuẩn lao kháng với loại INH Rifampicin - Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là trường hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với thuốc nhóm Quinolon kháng với loại thuốc chống lao hàng dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin Kanamycin) Phân loại bệnh lao phổi a) Theo kết xét nghiệm soi trực tiếp - Lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB (-) (Xem phần chẩn đoán) b) Theo tiền sử điều trị lao - Lao mới: Người bệnh chưa dùng thuốc dùng thuốc chống lao tháng - Lao tái phát: Người bệnh điều trị lao thầy thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại AFB (+) - Lao điều trị thất bại: Người bệnh điều trị lần đầu, AFB(+) đờm từ tháng điều trị thứ trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị - Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc tháng liên tục trình điều trị, sau quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) đờm - Chuyển đến: Người bệnh chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị - Lao mạn tính: Người bệnh vi khuẩn lao đờm sau dùng cơng thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc - Khác: + Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước không xác định phác đồ kết điều trị, chẩn đoán lao phổi AFB(+) + Lao phổi AFB(-) lao phổi khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước đây, chẩn đoán lao phổi AFB(-) lao ngồi phổi Chẩn đốn đồng nhiễm Lao - HIV a) Chẩn đoán nhiễm HIV người bệnh lao Tất người bệnh lao cần tư vấn xét nghiệm HIV Thực xét nghiệm HIV theo hướng dẫn Bộ Y tế b) Chẩn đốn lao người có HIV Biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao người có HIV thường khơng điển hình tiến triển nhanh dẫn tới tử vong Tại sở y tế, đặc biệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần ln xác định triệu chứng nghi lao (có triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, mồ hôi đêm tuần) cho người bệnh lần đến khám lý Quy trình chẩn đốn lao phổi người có HIV xem Phụ lục Phụ lục II ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Nguyên tắc điều trị a) Phối hợp thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), phải phối hợp loại thuốc chống lao giai đoạn cơng loại giai đoạn trì b) Phải dùng thuốc liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, thuốc có nồng độ tác dụng định Nếu dùng liều thấp không hiệu dễ tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến c) Phải dùng thuốc đặn: Các thuốc chống lao phải uống lần vào thời gian định ngày xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa d) Phải dùng thuốc đủ thời gian theo giai đoạn công trì: Giai đoạn cơng kéo dài 2, tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có vùng tổn thương để ngăn chặn đột biến kháng thuốc Giai đoạn trì kéo dài đến tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn lao vùng tổn thương để tránh tái phát Nguyên tắc quản lý a) Tất bác sĩ (công tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải tập huấn theo hướng dẫn Chương trình Chống lao Quốc gia báo cáo theo quy định b) Sử dụng phác đồ chuẩn thống toàn quốc c) Điều trị sớm sau chẩn đoán d) Điều trị phải theo dõi kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị người bệnh, theo dõi kết xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng bệnh tác dụng phụ thuốc đ) Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, sau điều trị để người bệnh thực tốt liệu trình theo quy định e) Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ đặn Chỉ định phác đồ điều trị a) Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1) Chương trình Chống lao Việt Nam quy định thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) Ethambutol (E) Thuốc cần phải bảo quản nhiệt độ mát, tránh ẩm Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng b) Chỉ định phác đồ điều trị Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng thực kiểm sốt trực tiếp giai đoạn trì) - Hướng dẫn: + Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày, E thay cho S + Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H E dùng hàng ngày tháng gồm loại thuốc R H dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao (chưa điều trị lao điều trị lao tháng) Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, tháng với loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, tháng với loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài tháng với loại thuốc H, R E dùng lần tuần - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, số thể lao nặng phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị) Phác đồ III: 2HRZE/4HR 2HRZ/4HR - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc (HRZE) loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất thể lao trẻ em Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H R dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho tất thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng cân nhắc dùng phối hợp với S c) Liều lượng thuốc: Thực theo Phụ lục 4 Điều trị lao cho trường hợp đặc biệt a) Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi bên, cột sống, lao ruột lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để định điều trị phác đồ II Thời gian dùng thuốc kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển mức độ bệnh b) Điều trị lao phụ nữ có thai cho bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH, khơng dùng Streptomycin thuốc gây điếc cho trẻ c) Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng thuốc tránh thai Vì nên khuyên phụ nữ sử dụng Rifampicin chọn phương pháp tránh thai khác d) Người bệnh có rối loạn chức gan - Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước: + Phải điều trị nội trú bệnh viện theo dõi chức gan trước trình điều trị + Phác đồ điều trị bác sĩ chuyên khoa định tuỳ khả dung nạp người bệnh + Sau người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng có đáp ứng tốt lâm sàng, chuyển điều trị ngoại trú theo dõi sát - Những trường hợp tổn thương gan thuốc chống lao: + Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức gan men gan bình thường, hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng men gan + Nếu khơng đáp ứng có biểu viêm gan thuốc, chuyển đến sở chuyên khoa để điều trị - Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan tử vong khơng điều trị thuốc lao dùng 02 loại thuốc độc với gan S, E kết hợp với Ofloxacin Khi hết biểu tổn thương gan trở lại điều trị thuốc dùng đ) Người bệnh có suy thận Phác đồ 2RHZ/4RH tốt điều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H, R, Z dùng liều bình thường người bệnh suy thận e) Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao người bệnh lao/HIV Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung khơng khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS Khi điều trị cần lưu ý số điểm sau: - Tiến hành điều trị lao sớm người HIV có chẩn đốn lao - Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng hội khác Cotrimoxazol ARV (theo hướng dẫn hành) - Thận trọng điều trị phối hợp ARV có tượng tương tác thuốc Rifampicin với thuốc ức chế men chép ngược Non-nucleocide thuốc ức chế men Protease g) Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc Chương trình Chống lao Quốc gia) Quản lý điều trị - Thực theo chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực tiếp giám sát việc dùng liều thuốc người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng loại thuốc, liều, đặn đủ thời gian - Sau có chẩn đốn xác định, người bệnh cần đăng ký điều trị ngay, sớm tốt Mỗi người bệnh có số đăng ký, thẻ người bệnh phiếu điều trị - Thầy thuốc định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh người nhà kiến thức bệnh lao - Người giám sát trực tiếp cán y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh tư vấn đầy đủ giám sát trực tiếp điều trị lao - Những người bệnh điều trị giai đoạn công bỏ trị ngày liền giai đoạn trì bỏ trị tuần cán y tế cần tìm người bệnh giải thích cho họ quay lại điều trị - Khi chuyển người bệnh nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển hồ sơ người bệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho sở chuyển sau nhận đăng ký điều trị tiếp phiếu phản hồi kết điều trị kết thúc điều trị Theo dõi điều trị Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng tác dụng phụ thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải xét nghiệm đờm theo dõi: - Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm lần + Phác đồ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, (hoặc 8) 2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, + Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, ,7 (hoặc 8) + Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ - Đối với thể lao phổi AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần cuối tháng thứ Xử trí kết xét nghiệm đờm theo dõi: - Đối với Phác đồ I: Nếu sau tháng công xét nghiệm đờm AFB dương tính điều trị cơng thêm tháng HRZ sau chuyển điều trị trì Nếu từ tháng thứ trở xét nghiệm đờm AFB âm tính tiếp tục điều trị trì, dương tính coi thất bại phải chuyển Phác đồ II - Đối với Phác đồ II: Nếu sau tháng công xét nghiệm đờm dương tính điều trị cơng thêm tháng RHZE sau chuyển điều trị trì Nếu xét nghiệm AFB(+) đờm từ tháng thứ trở đi, chuyển người bệnh đến sở điều trị lao kháng thuốc - Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I Đánh giá kết điều trị a) Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian có kết xét nghiệm đờm âm tính 02 lần kể từ tháng điều trị thứ trở b) Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian khơng xét nghiệm đờm có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết âm tính c) Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm AFB(+) AFB(+) trở lại từ tháng thử trở d) Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục 02 tháng trình điều trị đ) Chuyển đi: Người bệnh chuyển nơi khác điều trị có phiếu phản hồi Nếu khơng có phiếu phản hồi coi người bệnh bỏ trị e) Chết: Người bệnh chết nguyên q trình điều trị lao g) Khơng đánh giá: Những người bệnh đăng ký điều trị lao lý khơng tiếp tục điều trị kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đốn khác) 10 Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) lao phổi đánh giá hoàn thành điều trị điều trị hết phác đồ III PHÒNG BỆNH LAO Bệnh lao bệnh lây truyền qua đường hô hấp hít phải khơng khí có chứa vi khuẩn lao sinh trình ho, khạc, hắt nói chuyện với người bị lao phổi giai đoạn tiến triển Do phát sớm điều trị sớm làm giảm nhanh chóng khả lây truyền bệnh lao (sau 2-4 tuần) Nguy nhiễm lao người tiếp xúc tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc, mức độ thân mật, đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí yếu tố chủ thể Nguy chuyển từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao khoảng 10% đời người bị nhiễm vi khuẩn lao từ lúc nhỏ, nhiên, người suy giảm miễn dịch đồng nhiễm HIV nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao tăng lên cao, khoảng 10%/ năm Phòng bệnh lao áp dụng biện pháp nhằm: (1) Giảm nguy nhiễm vi khuẩn lao, (2) Giảm nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao Giảm nguy nhiễm lao a) Kiểm sốt vệ sinh mơi trường - Giảm đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí thơng gió tốt: + Cửa cửa sổ buồng khám, khu chờ buồng bệnh cần mở cho thông gió tự nhiên dùng quạt điện chiều để làm loãng hạt nhiễm khuẩn đẩy vi khuẩn ngoài, ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao dễ bị tiêu diệt + Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió: Khơng để khơng khí từ người bệnh đến cán y tế (Sơ đồ buồng khám bệnh xem Phụ lục 5) - Thay đổi hành vi người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm hạt nhiễm khuẩn mơi trường: + Dùng trang có khăn che miệng tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán y tế), hắt hơi, ho + Khạc đờm vào giấy ca cốc, bỏ nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên + Lấy đờm xét nghiệm nơi quy định, tốt ngồi trời, mơi trường thơng thống Nếu khơng, cần nơi có thơng gió tốt, khả tiếp xúc nhân viên y tế người khác Không nên đặt nơi lấy đờm phịng nhỏ đóng kín nhà vệ sinh b) Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân 11 Nhân viên y tế: Khẩu trang thơng thường có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao Những nơi có nguy lây nhiễm cao cần dùng trang đạt chuẩn loại N95 tương đương trở lên c) Giảm tiếp xúc nguồn lây - Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc - Trong sở đặc biệt trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục lao động xã hội (Trung tâm 05/06) có nhiều người HIV(+) khả lây nhiễm cao, cần cách ly thoả đáng người bệnh để điều trị tránh vụ dịch nghiêm trọng - Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: Tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực tư vấn để người bệnh quay lưng lại Thân thiện qua hành động cử lời nói khơng thiết phải tiếp xúc trực tiếp - Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: Cần xác định người nghi lao (ho khạc) để huớng dẫn họ dùng trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng phòng cách ly (nếu có) ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc Giảm nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao a) Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực nhằm giúp cho thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao bị nhiễm lao Để có tác dụng cần: - Tiêm kỹ thuật, liều lượng - Vắc xin phải bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng toàn dây chuyền đến liều sử dụng cho trẻ Diễn biến: Sau khoảng đến tuần chỗ tiêm có nốt sưng nhỏ, rị dịch vài tuần kín miệng đóng vảy Khi vảy rụng để lại sẹo nhỏ, màu trắng, lõm Biến chứng tiêm BCG: - Nốt loét to (đường kính – mm) làm mủ kéo dài, dùng dung dịch Rimifon (INH) 1%, bột Rimifon (INH) Rifampicin chỗ - Viêm hạch: tỷ lệ 1%, thường xuất tháng sau tiêm, sưng hạch nách hạch thượng đòn bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm vỡ, rị kéo dài vài tháng lành tự nhiên Khi hạch nhuyễn hố chích rửa sạch, rắc bột Rimifon (INH) Rifampicin chỗ Không cần dùng thuốc chống lao đường tồn thân 12 b) Điều trị dự phịng lao INH - Đối tượng: + Tất người nhiễm HIV (người lớn trẻ em) sàng lọc không mắc bệnh lao tiến triển + Trẻ em tuổi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây người bệnh lao phổi AFB(+) - Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày); uống lần hàng ngày tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày - Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng đánh giá việc dùng thuốc tháng/lần Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị 50% tổng liều bổ sung cho đủ Nếu số liều bỏ 50% tổng liều nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị - Tác dụng phụ: + Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi Xử trí vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày + Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao) Xử trí: Ngừng INH chuyển đến sở y tế để điều trị Không uống rượu, bia thời gian dùng thuốc Thực phòng lây nhiễm sở y tế Các sở y tế phải thực đầy đủ Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao sở y tế - Lãnh đạo cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình phân cơng người phụ trách dự phịng lây nhiễm lao đơn vị Cần đầu tư thích hợp điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế cho người bệnh đơn vị - Kế hoạch quy trình cần phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tn thủ quy trình vệ sinh phải cơng khai dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực khuyến khích nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý - Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo thực kế hoạch tham mưu điểm cần thực để cải thiện chất lượng cơng tác dự phịng lây nhiễm đơn vị KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (Đã ký) Nguyễn Thị Xuyên 13 PHỤ LỤC Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi AFB(-) (WHO, 2006) (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Tất người bệnh nghi lao Xét nghiệm đờm tìm AFB Kết âm tính mẫu đờm, chụp Xquang phổi Có triệu chứng nghi lao điều trị kháng sinh phổ rộng, (khơng dùng thuốc chống lao nhóm Quinolon) Triệu chứng không thuyên giảm Triệu chứng thuyên giảm Xét nghiệm lại mẫu đờm ≥ mẫu dương tính Cả mẫu âm tính Xquang phổi Hội chẩn BS Chuyên khoa, XN hỗ trợ Lao phổi AFB(+) Lao phổi AFB(-) Bệnh hô hấp không lao Lưu ý: Điều trị thử kháng sinh phổ rộng triệu chứng nghi lao (ho khạc đờm kéo dài, sốt thất thường…) cịn tồn Khơng sử dụng nhóm Quinolon nhóm thuốc có tác dụng với vi khuẩn lao không phân biệt viêm lao hay vi khuẩn khác Nếu định điều trị lao cần điều trị hết công thức đủ thời gian tn thủ ngun tắc có kiểm sốt trực tiếp 14 PHỤ LỤC Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi người HIV(+) khơng có dấu hiệu nặng (dựa hướng dẫn WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) NGƯỜI NHIỄM HIV NGHI LAO KHƠNG CĨ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a Xét nghiệm đờm tìm AFB Chụp Xquang phổi AFB dương tínhb Điều trị lao, CPTd Đánh giá HIVe AFB âm tínhc Có khả mắc lao XN AFB cấy đờmf , Đánh giá lâm sàng, phim Xquang Ít khả mắc lao Điều trị PCP h Đánh giá HIVe Đáp ứngj Điều trị kháng sinh phổ rộng g CPTd, Đánh giá HIVe Khơng/ít đáp ứng Đáp ứngj Đánh giá lại chẩn đốn lao Chú thích: a b c d e f g h i Người bệnh đến khơng có dấu hiệu nặng (tự lại được, khơng khó thở, khơng sốt cao, mạch 120/phút) Lao phổi AFB(+) có lần dương tính, AFB âm tính có ≥ mẫu đờm AFB(-) CPT: Điều trị dự phòng Cotrimoxazol Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 xem xét điều trị HIV/AIDS (bao gồm ART) Chỉ số nơi có điều kiện ni cấy Phim chụp X-quang sẵn có từ lần khám đầu tiên, có phim chụp lần trước để so sánh tốt Người bệnh đánh giá kỹ lâm sàng X-quang phổi để chẩn đoán xác định loại trừ PCP: Viêm phổi Pneumocystis carinii gọi Pneumocystis jiroveci Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolon) Đánh giá lại theo quy trình triệu chứng tái xuất 15 PHỤ LỤC Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi người HIV (+) có dấu hiệu nặng (dựa hướng dẫn WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) NGưỜI NHIỄM HIV NGHI LAO CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a Chuyển lên tuyến Không thể chuyển Kháng sinh tiêm phổ rộngb Điều trị PCP XN AFB, Xquang phổic Kháng sinh tiêm phổ rộngb XN AFB cấy đờm, Xquang phổiC Không lao Lao Chăm sóc, điều trị lao/HIV Lượng giá lại bệnh liên quan HIV Khả không mắc lao AFB dươngd AFB âmd Cải thiện sau 35 ngày Không cải thiện sau 3-5 ngày Đánh giá lại khả chẩn đoán laoe Bắt đầu điều trị lao Kết thúc kháng sinh Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV Chú thích: a b c d e Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39oC, mạch >120/phút không tự lại Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon Các xét nghiệm cần thực sớm để tăng tốc độ chẩn đốn AFB dương tính xác định có lần dương tính, AFB âm tính - có hay nhiều mẫu AFB âm tính Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB lượng giá lâm sàng 16 PHỤ LỤC Liều lượng thuốc chống lao (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Bảng Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng Loại thuốc Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin Hàng ngày Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) Trẻ em 20 (15-25) Người lớn 15 (15-20) 15 (12-18) Mỗi tuần lần Liều lượng ( khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng 10 (8 -12) 10 (8 -12) 35 (30-40) 30 (25-35) 15 (12-18) Bảng Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Cân nặng người bệnh (kg) 30-39 40-54 55-70 >70 Giai đoạn công hàng ngày Số lượng viên lọ H 100 mg (viên) 3 R 150 mg (viên) Z 400 mg (viên) E 400 mg (viên) 2 S 1g (lọ) 0,5 0,75 1 Giai đoạn trì hàng ngày H 100mg (viên) 3 R 150 mg (viên) E 400 mg(viên) 2 Giai đoạn trì tuần lần H 300 mg(viên) 2 R 150 mg(viên) E 400mg(viên) 6 17 Bảng Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Thuốc hỗn hợp liều cố định Giai đoạn công hàng ngày HRZE (viên) (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) Giai đoạn trì hàng ngày HR (75mg+150mg), viên HE (150mg + 400mg), viên Giai đoạn trì - tuần lần HR (150mg + 100mg) (viên) 30-39 kg Cân nặng (kg) 40-54 kg 55-70 kg Số viên >70 kg 5 1,5 3 18 PHỤ LỤC Xử trí số tác dụng phụ thuờng gặp (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Tác dụng phụ Thuốc Cách xử lý Loại nhẹ: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng Đau khớp R Z Sau bữa ăn buổi tối Aspirin thuốc kháng viêm khơng Steroid Cảm giác nóng bỏng chân H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nước tiểu đỏ da cam Tiếp tục dùng R Ngứa, phát ban da S,H,R,Z Ngưng thuốc, giải mẫn cảm thử dùng lại Loại nặng: Sốc phản vệ Ngưng S, thay E, không dùng lại S U tai, chóng mặt, điếc Ngưng S, thay E S Xuất huyết da, thiếu máu tan Ngưng R, Không dùng lại R huyết, suy thận cấp Ngưng E Giảm thị lực (trừ nguyên khác) E Vàng da, viêm gan Z,H,R Ngưng thuốc chờ hết viêm gan, (trừ nguyên khác) thử dùng lại H, R Sốc purpura(viêm trợt da) R Ngừng Rifampicin 19 PHỤ LỤC Sơ đồ buồng khám bệnh lao (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Cửa vào QUẠT BÀN CHIỀU GIÓ Cửa sổ BS/ĐD CHIỀU GIÓ NB Yêu cầu: Ghi chú: (1) Diện tích tối thiểu 12m2 (2) Đảm bảo thơng khí tối thiểu 12 chu kỳ trao đổi khí/giờ (3) Thầy thuốc ngồi cách người bệnh tối thiểu 1m BS/ĐD: Bác sĩ/Điều dưỡng NB: Người bệnh 20
BỘ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN Chẩn đoán, điều trị phòng bệnh lao (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến (chiếm 80 – 85%) nguồn lây cho người xung quanh I CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO Xác định người nghi lao phổi a) Người nghi lao phổi xác định qua triệu chứng thường gặp như: - Ho kéo dài tuần (ho khan, ho có đờm, ho máu) triệu chứng nghi lao quan trọng Có thể kèm theo: - Gầy sút, ăn, mệt mỏi - Sốt nhẹ chiều - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm - Đau ngực, đơi khó thở b) Nhóm nguy cao cần ý: - Người nhiễm HIV/AIDS - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em - Người mắc bệnh mạn tính: loét dày-tá tràng, đái tháo đường, - Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào - Người sử dụng thuốc giảm miễn dịch kéo dài Corticoid, hoá chất điều trị ung thư … Chẩn đốn lao phổi a) Lâm sàng - Tồn thân: Sốt nhẹ chiều, mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân - Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho máu, đau ngực, khó thở - Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ) b) Cận lâm sàng - Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất người có triệu chứng nghi lao phải xét nghiệm đờm mẫu, tốt mẫu: mẫu chỗ đến khám, mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy mẫu thứ lấy chỗ đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm - Ni cấy tìm vi khuẩn lao: Ni cấy môi trường đặc cho kết sau 6-8 tuần Nuôi cấy môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết khoảng 10 ngày - Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển thâm nhiễm, nốt, xơ hang, co kéo 1/2 phế trường, bên bên Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều vùng thấp phổi - Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux có ý nghĩa hỗ trợ chẩn đoán, chẩn đoán lao trẻ em phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD) c) Chẩn đoán xác định - Lao phổi AFB(+): Thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Tối thiểu có tiêu AFB(+) từ mẫu đờm khác + Một tiêu đờm AFB(+) có hình ảnh lao tiến triển phim Xquang phổi + Một tiêu đờm AFB(+) ni cấy dương tính Riêng người bệnh HIV(+) cần có tiêu xét nghiệm đờm AFB(+) coi lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB(-): Thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính qua lần khám lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách khoảng tuần có tổn thương nghi lao tiến triển phim Xquang phổi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính ni cấy dương tính Riêng người bệnh HIV(+) cần ≥ tiêu đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng khơng thun giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao bác sĩ chuyên khoa định lao phổi AFB (-) (Sơ đồ chẩn đoán lao phổi AFB (-) xem Phụ lục 1) d) Chẩn đoán phân biệt với số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) Chẩn đốn lao ngồi phổi Chẩn đoán dựa triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao quan phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm lấy từ tổn thương quan tương ứng, chẩn đốn mơ bệnh tế bào thuộc quan tương ứng thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán a) Lao hạch Lâm sàng: Vị trí thường gặp hạch cổ, điển hình dọc ức địn chũm, vị trí khác Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau hạch nhuyễn hóa, dính vào tổ chức da, di động, chuyển thành áp xe, rị mủ mạn tính khỏi để lại sẹo xấu Chẩn đoán xác định: Tiêu xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, ni cấy tìm vi khuẩn lao b) Lao kê Là thể lao khó chẩn đốn, thường nhầm với số bệnh khác Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ với triệu chứng toàn thân nhiều triệu chứng hô hấp, sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân Có thể gặp bệnh cảnh lâm sàng khơng rầm rộ Chẩn đốn xác định: Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có nhiều nốt mờ kích thước nhỏ đậm độ lan toả phân bố khắp phổi Xét nghiệm vi khuẩn lao mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) dương tính c) Tràn dịch màng phổi (TDMP )do lao Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng giảm Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm nhất, góc sườn hồnh Siêu âm màng phổi có dịch Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, dịch màu hồng, dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, tìm thấy AFB dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh học thấy nang lao nhuộm soi thấy AFB, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao d) Tràn dịch màng tim (TDMT) lao Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim tiếng tim mờ Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đơi bờ Điện tim có điện thấp chuyển đạo, sóng T âm ST chênh Siêu âm màng tim có dịch Chẩn đốn xác định: Chọc hút dịch màng tim dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy) đ) Tràn dịch màng bụng (TDMB) lao Lâm sàng: Có dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ơ bàn cờ” giai đoạn muộn, …) Có thể sờ thấy u cục, đám cứng ổ bụng Có thể có dấu hiệu tắc bán tắc ruột hạch dính vào ruột Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú đám dính, nội soi ổ bụng thấy hạt lao Dịch màng bụng dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, ni cấy) Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đục, tế bào dịch màng bụng lao chủ yếu bạch cầu lymphô Soi ổ bụng sinh thiết kỹ thuật có giá trị cho chẩn đốn hầu hết trường hợp Trên tiêu sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao e) Lao màng não Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát đau đầu tăng dần rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng dấu hiệu Kernig(+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não dấu hiệu thần kinh khư trú Các tổn thương tuỷ sống gây liệt chi (liệt cứng liệt mềm) Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, tế bào vi khuẩn dịch não tuỷ Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch trong, vàng chanh, có vẩn đục Bạch cầu dịch não tuỷ tăng lympho chiếm ưu Xét nghiệm sinh hoá thấy protein tăng đường giảm Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB dương tính số trường hợp Chẩn đốn xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng xét nghiệm dịch não tuỷ, loại trừ nguyên khác g) Lao cột sống Lâm sàng: Đau lưng, hạn chế vận động, đau chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương, giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống có dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, thấy mảnh xương chết hình áp xe lạnh cạnh cột sống Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng đặc điểm tổn thương Xquang cột sống Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đốn mơ bệnh tế bào h) Các thể lao khác: Lao sinh dục-tiết niệu, lao da, lao lách, lao gan, v.v… 4 Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc Lâm sàng: Khi điều trị lao triệu sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm thuyên giảm thời gian lại xuất trở lại với triệu chứng tăng lên Cận lâm sàng: Hình ảnh tổn thương phim Xquang phổi không thay đổi xuất thêm tổn thương Xét nghiệm AFB dương tính liên tục âm tính thời gian dương tính trở lại âm tính dương tính xen kẽ Chẩn đốn xác định: - Ni cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với thuốc chống lao hàng hàng - Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đốn nhanh cách xác định đoạn gen kháng thuốc Phân loại bệnh lao kháng thuốc: - Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc người bệnh chưa điều trị thuốc lao, mắc bệnh lao kháng thuốc lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc - Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc người bệnh điều trị lao, điều trị không gây chủng lao kháng thuốc - Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao (nhưng không xác định chắn) Như loại gồm kháng thuốc tiên phát mắc phải - Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc người bệnh có vi khuẩn lao kháng với loại INH Rifampicin - Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là trường hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với thuốc nhóm Quinolon kháng với loại thuốc chống lao hàng dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin Kanamycin) Phân loại bệnh lao phổi a) Theo kết xét nghiệm soi trực tiếp - Lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB (-) (Xem phần chẩn đoán) b) Theo tiền sử điều trị lao - Lao mới: Người bệnh chưa dùng thuốc dùng thuốc chống lao tháng - Lao tái phát: Người bệnh điều trị lao thầy thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại AFB (+) - Lao điều trị thất bại: Người bệnh điều trị lần đầu, AFB(+) đờm từ tháng điều trị thứ trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị - Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc tháng liên tục trình điều trị, sau quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) đờm - Chuyển đến: Người bệnh chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị - Lao mạn tính: Người bệnh vi khuẩn lao đờm sau dùng cơng thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc - Khác: + Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước không xác định phác đồ kết điều trị, chẩn đoán lao phổi AFB(+) + Lao phổi AFB(-) lao phổi khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước đây, chẩn đoán lao phổi AFB(-) lao ngồi phổi Chẩn đốn đồng nhiễm Lao - HIV a) Chẩn đoán nhiễm HIV người bệnh lao Tất người bệnh lao cần tư vấn xét nghiệm HIV Thực xét nghiệm HIV theo hướng dẫn Bộ Y tế b) Chẩn đốn lao người có HIV Biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao người có HIV thường khơng điển hình tiến triển nhanh dẫn tới tử vong Tại sở y tế, đặc biệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần ln xác định triệu chứng nghi lao (có triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, mồ hôi đêm tuần) cho người bệnh lần đến khám lý Quy trình chẩn đốn lao phổi người có HIV xem Phụ lục Phụ lục II ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Nguyên tắc điều trị a) Phối hợp thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), phải phối hợp loại thuốc chống lao giai đoạn cơng loại giai đoạn trì b) Phải dùng thuốc liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, thuốc có nồng độ tác dụng định Nếu dùng liều thấp không hiệu dễ tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến c) Phải dùng thuốc đặn: Các thuốc chống lao phải uống lần vào thời gian định ngày xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa d) Phải dùng thuốc đủ thời gian theo giai đoạn công trì: Giai đoạn cơng kéo dài 2, tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có vùng tổn thương để ngăn chặn đột biến kháng thuốc Giai đoạn trì kéo dài đến tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn lao vùng tổn thương để tránh tái phát Nguyên tắc quản lý a) Tất bác sĩ (công tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải tập huấn theo hướng dẫn Chương trình Chống lao Quốc gia báo cáo theo quy định b) Sử dụng phác đồ chuẩn thống toàn quốc c) Điều trị sớm sau chẩn đoán d) Điều trị phải theo dõi kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị người bệnh, theo dõi kết xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng bệnh tác dụng phụ thuốc đ) Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, sau điều trị để người bệnh thực tốt liệu trình theo quy định e) Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ đặn Chỉ định phác đồ điều trị a) Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1) Chương trình Chống lao Việt Nam quy định thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) Ethambutol (E) Thuốc cần phải bảo quản nhiệt độ mát, tránh ẩm Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng b) Chỉ định phác đồ điều trị Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng thực kiểm sốt trực tiếp giai đoạn trì) - Hướng dẫn: + Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày, E thay cho S + Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H E dùng hàng ngày tháng gồm loại thuốc R H dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao (chưa điều trị lao điều trị lao tháng) Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, tháng với loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, tháng với loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài tháng với loại thuốc H, R E dùng lần tuần - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, số thể lao nặng phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị) Phác đồ III: 2HRZE/4HR 2HRZ/4HR - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc (HRZE) loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất thể lao trẻ em Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H R dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho tất thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng cân nhắc dùng phối hợp với S c) Liều lượng thuốc: Thực theo Phụ lục 4 Điều trị lao cho trường hợp đặc biệt a) Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi bên, cột sống, lao ruột lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để định điều trị phác đồ II Thời gian dùng thuốc kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển mức độ bệnh b) Điều trị lao phụ nữ có thai cho bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH, khơng dùng Streptomycin thuốc gây điếc cho trẻ c) Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng thuốc tránh thai Vì nên khuyên phụ nữ sử dụng Rifampicin chọn phương pháp tránh thai khác d) Người bệnh có rối loạn chức gan - Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước: + Phải điều trị nội trú bệnh viện theo dõi chức gan trước trình điều trị + Phác đồ điều trị bác sĩ chuyên khoa định tuỳ khả dung nạp người bệnh + Sau người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng có đáp ứng tốt lâm sàng, chuyển điều trị ngoại trú theo dõi sát - Những trường hợp tổn thương gan thuốc chống lao: + Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức gan men gan bình thường, hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng men gan + Nếu khơng đáp ứng có biểu viêm gan thuốc, chuyển đến sở chuyên khoa để điều trị - Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan tử vong khơng điều trị thuốc lao dùng 02 loại thuốc độc với gan S, E kết hợp với Ofloxacin Khi hết biểu tổn thương gan trở lại điều trị thuốc dùng đ) Người bệnh có suy thận Phác đồ 2RHZ/4RH tốt điều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H, R, Z dùng liều bình thường người bệnh suy thận e) Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao người bệnh lao/HIV Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung khơng khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS Khi điều trị cần lưu ý số điểm sau: - Tiến hành điều trị lao sớm người HIV có chẩn đốn lao - Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng hội khác Cotrimoxazol ARV (theo hướng dẫn hành) - Thận trọng điều trị phối hợp ARV có tượng tương tác thuốc Rifampicin với thuốc ức chế men chép ngược Non-nucleocide thuốc ức chế men Protease g) Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc Chương trình Chống lao Quốc gia) Quản lý điều trị - Thực theo chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực tiếp giám sát việc dùng liều thuốc người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng loại thuốc, liều, đặn đủ thời gian - Sau có chẩn đốn xác định, người bệnh cần đăng ký điều trị ngay, sớm tốt Mỗi người bệnh có số đăng ký, thẻ người bệnh phiếu điều trị - Thầy thuốc định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh người nhà kiến thức bệnh lao - Người giám sát trực tiếp cán y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh tư vấn đầy đủ giám sát trực tiếp điều trị lao - Những người bệnh điều trị giai đoạn công bỏ trị ngày liền giai đoạn trì bỏ trị tuần cán y tế cần tìm người bệnh giải thích cho họ quay lại điều trị - Khi chuyển người bệnh nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển hồ sơ người bệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho sở chuyển sau nhận đăng ký điều trị tiếp phiếu phản hồi kết điều trị kết thúc điều trị Theo dõi điều trị Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng tác dụng phụ thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải xét nghiệm đờm theo dõi: - Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm lần + Phác đồ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, (hoặc 8) 2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, + Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, ,7 (hoặc 8) + Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ - Đối với thể lao phổi AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần cuối tháng thứ Xử trí kết xét nghiệm đờm theo dõi: - Đối với Phác đồ I: Nếu sau tháng công xét nghiệm đờm AFB dương tính điều trị cơng thêm tháng HRZ sau chuyển điều trị trì Nếu từ tháng thứ trở xét nghiệm đờm AFB âm tính tiếp tục điều trị trì, dương tính coi thất bại phải chuyển Phác đồ II - Đối với Phác đồ II: Nếu sau tháng công xét nghiệm đờm dương tính điều trị cơng thêm tháng RHZE sau chuyển điều trị trì Nếu xét nghiệm AFB(+) đờm từ tháng thứ trở đi, chuyển người bệnh đến sở điều trị lao kháng thuốc - Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I Đánh giá kết điều trị a) Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian có kết xét nghiệm đờm âm tính 02 lần kể từ tháng điều trị thứ trở b) Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian khơng xét nghiệm đờm có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết âm tính c) Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm AFB(+) AFB(+) trở lại từ tháng thử trở d) Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục 02 tháng trình điều trị đ) Chuyển đi: Người bệnh chuyển nơi khác điều trị có phiếu phản hồi Nếu khơng có phiếu phản hồi coi người bệnh bỏ trị e) Chết: Người bệnh chết nguyên q trình điều trị lao g) Khơng đánh giá: Những người bệnh đăng ký điều trị lao lý khơng tiếp tục điều trị kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đốn khác) 10 Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) lao phổi đánh giá hoàn thành điều trị điều trị hết phác đồ III PHÒNG BỆNH LAO Bệnh lao bệnh lây truyền qua đường hô hấp hít phải khơng khí có chứa vi khuẩn lao sinh trình ho, khạc, hắt nói chuyện với người bị lao phổi giai đoạn tiến triển Do phát sớm điều trị sớm làm giảm nhanh chóng khả lây truyền bệnh lao (sau 2-4 tuần) Nguy nhiễm lao người tiếp xúc tuỳ thuộc vào thời gian tiếp xúc, mức độ thân mật, đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí yếu tố chủ thể Nguy chuyển từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao khoảng 10% đời người bị nhiễm vi khuẩn lao từ lúc nhỏ, nhiên, người suy giảm miễn dịch đồng nhiễm HIV nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao tăng lên cao, khoảng 10%/ năm Phòng bệnh lao áp dụng biện pháp nhằm: (1) Giảm nguy nhiễm vi khuẩn lao, (2) Giảm nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao Giảm nguy nhiễm lao a) Kiểm sốt vệ sinh mơi trường - Giảm đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí thơng gió tốt: + Cửa cửa sổ buồng khám, khu chờ buồng bệnh cần mở cho thông gió tự nhiên dùng quạt điện chiều để làm loãng hạt nhiễm khuẩn đẩy vi khuẩn ngoài, ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao dễ bị tiêu diệt + Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió: Khơng để khơng khí từ người bệnh đến cán y tế (Sơ đồ buồng khám bệnh xem Phụ lục 5) - Thay đổi hành vi người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm hạt nhiễm khuẩn mơi trường: + Dùng trang có khăn che miệng tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán y tế), hắt hơi, ho + Khạc đờm vào giấy ca cốc, bỏ nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên + Lấy đờm xét nghiệm nơi quy định, tốt ngồi trời, mơi trường thơng thống Nếu khơng, cần nơi có thơng gió tốt, khả tiếp xúc nhân viên y tế người khác Không nên đặt nơi lấy đờm phịng nhỏ đóng kín nhà vệ sinh b) Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân 11 Nhân viên y tế: Khẩu trang thơng thường có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao Những nơi có nguy lây nhiễm cao cần dùng trang đạt chuẩn loại N95 tương đương trở lên c) Giảm tiếp xúc nguồn lây - Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc - Trong sở đặc biệt trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục lao động xã hội (Trung tâm 05/06) có nhiều người HIV(+) khả lây nhiễm cao, cần cách ly thoả đáng người bệnh để điều trị tránh vụ dịch nghiêm trọng - Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: Tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực tư vấn để người bệnh quay lưng lại Thân thiện qua hành động cử lời nói khơng thiết phải tiếp xúc trực tiếp - Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: Cần xác định người nghi lao (ho khạc) để huớng dẫn họ dùng trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng phòng cách ly (nếu có) ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc Giảm nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao a) Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực nhằm giúp cho thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao bị nhiễm lao Để có tác dụng cần: - Tiêm kỹ thuật, liều lượng - Vắc xin phải bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng toàn dây chuyền đến liều sử dụng cho trẻ Diễn biến: Sau khoảng đến tuần chỗ tiêm có nốt sưng nhỏ, rị dịch vài tuần kín miệng đóng vảy Khi vảy rụng để lại sẹo nhỏ, màu trắng, lõm Biến chứng tiêm BCG: - Nốt loét to (đường kính – mm) làm mủ kéo dài, dùng dung dịch Rimifon (INH) 1%, bột Rimifon (INH) Rifampicin chỗ - Viêm hạch: tỷ lệ 1%, thường xuất tháng sau tiêm, sưng hạch nách hạch thượng đòn bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm vỡ, rị kéo dài vài tháng lành tự nhiên Khi hạch nhuyễn hố chích rửa sạch, rắc bột Rimifon (INH) Rifampicin chỗ Không cần dùng thuốc chống lao đường tồn thân 12 b) Điều trị dự phịng lao INH - Đối tượng: + Tất người nhiễm HIV (người lớn trẻ em) sàng lọc không mắc bệnh lao tiến triển + Trẻ em tuổi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây người bệnh lao phổi AFB(+) - Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày); uống lần hàng ngày tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày - Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng đánh giá việc dùng thuốc tháng/lần Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị 50% tổng liều bổ sung cho đủ Nếu số liều bỏ 50% tổng liều nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị - Tác dụng phụ: + Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi Xử trí vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày + Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao) Xử trí: Ngừng INH chuyển đến sở y tế để điều trị Không uống rượu, bia thời gian dùng thuốc Thực phòng lây nhiễm sở y tế Các sở y tế phải thực đầy đủ Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao sở y tế - Lãnh đạo cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình phân cơng người phụ trách dự phịng lây nhiễm lao đơn vị Cần đầu tư thích hợp điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế cho người bệnh đơn vị - Kế hoạch quy trình cần phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tn thủ quy trình vệ sinh phải cơng khai dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực khuyến khích nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý - Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo thực kế hoạch tham mưu điểm cần thực để cải thiện chất lượng cơng tác dự phịng lây nhiễm đơn vị KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (Đã ký) Nguyễn Thị Xuyên 13 PHỤ LỤC Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi AFB(-) (WHO, 2006) (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Tất người bệnh nghi lao Xét nghiệm đờm tìm AFB Kết âm tính mẫu đờm, chụp Xquang phổi Có triệu chứng nghi lao điều trị kháng sinh phổ rộng, (khơng dùng thuốc chống lao nhóm Quinolon) Triệu chứng không thuyên giảm Triệu chứng thuyên giảm Xét nghiệm lại mẫu đờm ≥ mẫu dương tính Cả mẫu âm tính Xquang phổi Hội chẩn BS Chuyên khoa, XN hỗ trợ Lao phổi AFB(+) Lao phổi AFB(-) Bệnh hô hấp không lao Lưu ý: Điều trị thử kháng sinh phổ rộng triệu chứng nghi lao (ho khạc đờm kéo dài, sốt thất thường…) cịn tồn Khơng sử dụng nhóm Quinolon nhóm thuốc có tác dụng với vi khuẩn lao không phân biệt viêm lao hay vi khuẩn khác Nếu định điều trị lao cần điều trị hết công thức đủ thời gian tn thủ ngun tắc có kiểm sốt trực tiếp 14 PHỤ LỤC Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi người HIV(+) khơng có dấu hiệu nặng (dựa hướng dẫn WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng3 năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) NGƯỜI NHIỄM HIV NGHI LAO KHƠNG CĨ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a Xét nghiệm đờm tìm AFB Chụp Xquang phổi AFB dương tínhb Điều trị lao, CPTd Đánh giá HIVe AFB âm tínhc Có khả mắc lao XN AFB cấy đờmf , Đánh giá lâm sàng, phim Xquang Ít khả mắc lao Điều trị PCP h Đánh giá HIVe Đáp ứngj Điều trị kháng sinh phổ rộng g CPTd, Đánh giá HIVe Khơng/ít đáp ứng Đáp ứngj Đánh giá lại chẩn đốn lao Chú thích: a b c d e f g h i Người bệnh đến khơng có dấu hiệu nặng (tự lại được, khơng khó thở, khơng sốt cao, mạch 120/phút) Lao phổi AFB(+) có lần dương tính, AFB âm tính có ≥ mẫu đờm AFB(-) CPT: Điều trị dự phòng Cotrimoxazol Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 xem xét điều trị HIV/AIDS (bao gồm ART) Chỉ số nơi có điều kiện ni cấy Phim chụp X-quang sẵn có từ lần khám đầu tiên, có phim chụp lần trước để so sánh tốt Người bệnh đánh giá kỹ lâm sàng X-quang phổi để chẩn đoán xác định loại trừ PCP: Viêm phổi Pneumocystis carinii gọi Pneumocystis jiroveci Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolon) Đánh giá lại theo quy trình triệu chứng tái xuất 15 PHỤ LỤC Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi người HIV (+) có dấu hiệu nặng (dựa hướng dẫn WHO 2006, WPRO 2008) (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) NGưỜI NHIỄM HIV NGHI LAO CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a Chuyển lên tuyến Không thể chuyển Kháng sinh tiêm phổ rộngb Điều trị PCP XN AFB, Xquang phổic Kháng sinh tiêm phổ rộngb XN AFB cấy đờm, Xquang phổiC Không lao Lao Chăm sóc, điều trị lao/HIV Lượng giá lại bệnh liên quan HIV Khả không mắc lao AFB dươngd AFB âmd Cải thiện sau 35 ngày Không cải thiện sau 3-5 ngày Đánh giá lại khả chẩn đoán laoe Bắt đầu điều trị lao Kết thúc kháng sinh Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV Chú thích: a b c d e Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39oC, mạch >120/phút không tự lại Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon Các xét nghiệm cần thực sớm để tăng tốc độ chẩn đốn AFB dương tính xác định có lần dương tính, AFB âm tính - có hay nhiều mẫu AFB âm tính Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB lượng giá lâm sàng 16 PHỤ LỤC Liều lượng thuốc chống lao (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Bảng Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng Loại thuốc Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin Hàng ngày Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) Trẻ em 20 (15-25) Người lớn 15 (15-20) 15 (12-18) Mỗi tuần lần Liều lượng ( khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng 10 (8 -12) 10 (8 -12) 35 (30-40) 30 (25-35) 15 (12-18) Bảng Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Cân nặng người bệnh (kg) 30-39 40-54 55-70 >70 Giai đoạn công hàng ngày Số lượng viên lọ H 100 mg (viên) 3 R 150 mg (viên) Z 400 mg (viên) E 400 mg (viên) 2 S 1g (lọ) 0,5 0,75 1 Giai đoạn trì hàng ngày H 100mg (viên) 3 R 150 mg (viên) E 400 mg(viên) 2 Giai đoạn trì tuần lần H 300 mg(viên) 2 R 150 mg(viên) E 400mg(viên) 6 17 Bảng Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Thuốc hỗn hợp liều cố định Giai đoạn công hàng ngày HRZE (viên) (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) Giai đoạn trì hàng ngày HR (75mg+150mg), viên HE (150mg + 400mg), viên Giai đoạn trì - tuần lần HR (150mg + 100mg) (viên) 30-39 kg Cân nặng (kg) 40-54 kg 55-70 kg Số viên >70 kg 5 1,5 3 18 PHỤ LỤC Xử trí số tác dụng phụ thuờng gặp (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Tác dụng phụ Thuốc Cách xử lý Loại nhẹ: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng Đau khớp R Z Sau bữa ăn buổi tối Aspirin thuốc kháng viêm khơng Steroid Cảm giác nóng bỏng chân H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nước tiểu đỏ da cam Tiếp tục dùng R Ngứa, phát ban da S,H,R,Z Ngưng thuốc, giải mẫn cảm thử dùng lại Loại nặng: Sốc phản vệ Ngưng S, thay E, không dùng lại S U tai, chóng mặt, điếc Ngưng S, thay E S Xuất huyết da, thiếu máu tan Ngưng R, Không dùng lại R huyết, suy thận cấp Ngưng E Giảm thị lực (trừ nguyên khác) E Vàng da, viêm gan Z,H,R Ngưng thuốc chờ hết viêm gan, (trừ nguyên khác) thử dùng lại H, R Sốc purpura(viêm trợt da) R Ngừng Rifampicin 19 PHỤ LỤC Sơ đồ buồng khám bệnh lao (Ban hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) Cửa vào QUẠT BÀN CHIỀU GIÓ Cửa sổ BS/ĐD CHIỀU GIÓ NB Yêu cầu: Ghi chú: (1) Diện tích tối thiểu 12m2 (2) Đảm bảo thơng khí tối thiểu 12 chu kỳ trao đổi khí/giờ (3) Thầy thuốc ngồi cách người bệnh tối thiểu 1m BS/ĐD: Bác sĩ/Điều dưỡng NB: Người bệnh 20