Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương cột sống theo ATLS 10th 2020

 Nội dung: Đại cương Giải phẫu và sinh lí Phân loại chấn thương tủy sống: • Mức độ • Khiếm khuyến tk nặng • Hội chứng tủy sống • Loại hình chấn thương Chấn thương cột sống • Gãy cột sống cổ • Gãy cột sống ngực • Gãy khớp ngực lưng (T12 – L1) • Gãy cs lưng • Chấn thương xuyên • Chấn thương cùn đm đốt sống và đm chủ CLS: • Cột sống cổ • Cột sống ngực và lưng Xử trí chung: • Hạn chế cử động cột sống • Truyền dịch TM • Nội khoa > Tóm tắt

Chapter 7: Spine and spine cord trauma Pham Dang Tuan – 14/9/2022  Nội dung: - - Đại cương Giải phẫu sinh lí Phân loại chấn thương tủy sống: • Mức độ • Khiếm khuyến tk nặng • Hội chứng tủy sống • Loại hình chấn thương Chấn thương cột sống • Gãy cột sống cổ • Gãy cột sống ngực • Gãy khớp ngực lưng (T12 – L1) • • • - Gãy cs lưng Chấn thương xuyên Chấn thương cùn đm đốt sống đm chủ CLS: • • Cột sống cổ Cột sống ngực lưng Xử trí chung: • Hạn chế cử động cột sống • Truyền dịch TM • Nội khoa I Đại cương: 5% bn chấn thương não có liên quan đến chấn thương tủy sống Trong 25% chấn thương tủy sống có chấn thương não nhẹ Vị trí tổn thương: • Cột sống cổ: 55% • Cột sống ngực: 15% • Cột sống vùng ngực thắt lưng: 15% • Cột sống vùng lưng cùng: 15% 10% bn có chấn thương cổ có kèm vị trí cs khác khơng liền kề >= 5% bn chấn thương cột sống khởi phát triệu chứng thần kinh triệu chứng xấu tới ED Biến chứng thường gặp: thiếu máu, phù tủy sống Có thể trì hỗn khám loại trừ chấn thương cột sống cổ (đã cố định cột sống) có hạ HA suy hơ hấp Bảo vệ cột sống: không cần nằm thẳng im vài h, mà cần nằm ngửa mặt cứng + dụng cụ cố định (khi di chuyển) Loại trừ chấn thương cột sống chắn khơng có: • Khiếm khuyết thần kinh • Triệu chứng hay dấu hiệu đau dọc theo cột sống • Bằng chứng ngộ độc • Vết thương đau đớn kèm theo Đối với bn hôn mê suy giảm ý thức: • Cần CLS để loại trừ chấn thương cột sống • Nếu hình ảnh ko chắn  nẹp cố định Việc nẹp hay đặt bbn ván cứng gây nguy hiểm: • Bn tỉnh táo: khó chịu • Bn mê: lt tì đè - decubitus ulcers, vấn đề hơ hấp Chỉ nên sử dụng bảng lưng trình vận chuyển, cần cố gắng loại bỏ cho bn sớm tốt Giải phẫu sinh lí: Cột sống: - - - - II - Vùng - Cổ Cổ (C3) - - Giải phẫu sinh lí Cột sống cổ TE < tuổi khác với người lớn • Bao khớp dây chằng liên gai linh hoạt • Diện khớp phẳng thân đốt sống chêm trước  xu hướng trượt phía trước gấp cổ Sự khác biệt TE #12 tuổi ko nhiều so với người lớn Cột sống cổ: tính di động lộ  dễ bị tổn thương cột sống Lỗ đốt sống cổ: rộng từ lỗ chẩm - foramen magnum  phần C2 ED: bn sống sót với tồn vẹn hệ thần kinh ED: 1/3 chết chỗ tk hoành - phrenic nerves kết nối với trung ương  gây ngưng thở Cột sống cổ dưới: (dưới C3): Do ống sống nhỏ nhiều so với tủy sống  dễ gây tổn thương tủy - Ngực - Ngực – thắt lưng - Do hạn chế di chuyển  tổn thương Cơ chế thường gặp gây gãy: nén hình chêm Vì lỗ đốt sống hẹp  gây chấn thương tủy hoàn toàn Giao phần ngực ko di động phần lưng có di động  dễ bị tổn thương - Tủy sống: - Bắt đầu lỗ chẩm, kết thúc L1 - Chấn thương chùm đuôi ngựa  hồi phục nhanh - more resilient to injury - Chỉ có bó tủy dễ dàng đánh giá LS: • Lateral corticospinal tract • Spinothalamic tract • Dorsal columns - - Nếu tổn thương tủy hoàn toàn  toàn cảm giác vận động nơi tổn thương - Nếu tổn thương tủy ko hoàn toàn  nơi tổn thương có ko hồn tồn cg vđ Demartomes: - Là vùng da chi phối sợi thần kinh cảm giác có rễ tk cụ thể’ - Da vùng cổ thường có nhiều chi phối nên thường ko định danh rõ - Các mốc khám LS: - - - Sensory and Motor Evaluation of Spinal Cord - Clinical Classifications of Spinal Cord Injuries Myotomes: - Mỗi rễ thần kinh chi phối cho > chi phối nhiều rễ khác (thường 2) - LS: • Đơn giản hóa, số nhóm xác định đại diện cho đoạn thần kinh cột sống • Khám bên  đánh giá sức • Cơ thắt hậu mơn khám tay - - Việc khám cảm giác vận động sớm xác  đánh giá suy giảm hay cải thiện lần khám sau Lỗi hay mắc Khám cảm giác vận động bị bối rối bn đau lại nhiều lần Phòng ngừa Khám cần thiết, khám lặp Bn quan sát khám  làm sai kết Bn bị suy giảm nhận thức Cố gắng ngăn đánh lạc hướng bn - + Luôn cho diện chấn thương - + Hạn chế di chuyển cột sống quản lý chấn thương đe dọa tính mạng, - + Đánh giá lại thực hình ảnh học cần thiết Shock thần kinh shock tủy: - - Định nghĩa Spin al shock Imm ediate temporary suppression of all reflex activity below the level of injury Acut e spinal cord injury Cơ chế Biểu lâm sàng - Diễn tiến Dưới nơi tổn thương: Giảm phản xạ Mất cảm giác Liệt mềm thể hạ HA, hạ nhịp tim + + + -Có + Thống qua, vài ngày đến vài tháng Neurogenic shock Sudden loss of vasomotor tone and sympathetic innervation to the heart + Injury to the cervical or upper thoracic spinal cord (T6 and above) can cause impairment of the descending sympathetic pathway + Do vài loại thuốc anhgr hưởng đến trung tâm vận mạch hành não: opioid, benzodiazedines + Xảy 48-72 h sau chấn thương + Hạ HA loss of vasomotor tone causes vasodilation of visceral and peripheral blood vessels, pooling of blood = tương tự shock phân bố + Nhịp tim chậm: Loss of sympathetic innervation to the heart (ko có khae đập nhanh có giảm V tuần hồn  khó loại trừ shock giảm V + Poikilothermea: ko có khả điều chỉnh thân nhiệt - + Sau time, co cứng diễn - Điều trị Chú ý ko bệnh + Hỗ trợ đường thở + Truyền dịch: ý truyền nhiều gây phù phổi cấp tải dịch + Vận mạch: vesopressor, phenylephrine sau truyền lượng dịch + Atropine: chống lại nhịp tim chậm Cả loại shock bệnh nhân, Ảnh hưởng chấn thương cột sống đến quan khác: - Suy hơ hấp tìm ẩn do: • Tê liệt liên sườn (chấn thương tủy sống đoạn cổ ngực trên) • Cơ hồnh (tổn thương từ C3 - C5) - Khơng có khả nhận thức nỗi đau  che giấu chấn thương khác: đau bụng cấp tính vùng chậu bị gãy xương chậu III Phân loại chấn thương tủy sống: Mức độ: - Thuật ngữ: • The term sensory level is used when referring to the most caudal segment of the spinal cord with normal sensory function • The motor level is defined similarly with respect to motor function as the lowest key muscle that has a muscle-strength grade of at least on a 6-point scale • The zone of partial preservation: vài bất thường cảm giác vận động vùng tổn thương - LS: Tìm tổn thương cột sống tổn thương thần kinh tủy sống Mức độ nặng khiếm khuyết thần kinh: - Bao gồm: • Liệt nửa người hoàn toàn ko hoàn toàn (chấn thương ngực) • Liệt tứ chi hồn tồn ko hồn tồn (chấn thương cổ) - LS có sacral sparing  pb tổn thương tủy hoàn toàn ko hoàn toàn • Là cảm giác (gồm cảm giác sâu), vận động chi • Gấp ngón chân cái- voluntary toe flexion • Co thắt hậu mơn tự nguyện - voluntary anal sphincter contraction https://www.spinalcord.com/sacral-spine-s1-s5-vertebrae-injuries-sacral-sparing - - https://www.flintrehab.com/sacral-sparing-spinal-cord-injury/#:~:text=Sacral %20sparing%20is%20used%20to,travel%20past%20the%20spinal%20lesion - Sacral reflexes, such as the bulbocavernosus reflex or anal wink không đủ tiêu chuẩn sacral sparing Hội chứng tủy sống: - Central cord syndrome - Anterior cord syndrome - Brown-Séquard syndrome Hình thái học: - Chấn thương cột sống: • Fractures • Fracturedislocations • Spinal cord injury without radiographic abnormalities (SCIWORA) • Penetrating injuries - … IV Chấn thương cột sống: - - - - - Đại cương AtlantoOccipital Dislocatio n Atlas (C1) Fracture burst fracture (Jefferson fracture) C1 Rotary Subluxatio - Chấn thương cổ + Do nhiều chế khác nhau: nén thẳng trục, giãn, gập, duỗi, xoay, nghiêng bên + Ở trẻ em, chấn thương tương đối =25 % so với compressi phía sau on injuries - + Nhờ có khung xương sườn  gãy vững - + Điều trị: gãy ép đơn giản  vững  rigid brace Burst - + Cơ chế: vertical-axial compression injuries - + Điều trị: thường gãy vững  cần cố định bên Chance - + Cơ chế: gập (khi đeo sealbel ngang bụng – không fractures cách) - + Gãy ngang thân đốt sống - + Thưởng tổn thương tạng ổ bụng sau PM - + Điều trị: thường gãy vững  cần cố định bên Fracture- + Thường khó xảy với đặc điểm giải phẫu xương cột sống dislocatio - + Nhưng với lực cùn mạnh gập mức cột sống  vỡ ns thành phần phía sau (pedicles, facets, and lamina) - + Vì lỗ đốt sống hẹp  gãy trượt  chấn thương tủy hoàn toàn - + Điều trị: thường gãy vững  cần cố định bên Thoracolu - + Vì có cs ngực cố định cs lưng di chuyển mbar - + Thường vững Junction - + Cơ chế: acute hyperflexion and rotation (ngã từ cao Fractures lái xe oto)  ảnh thưởng đến nón tủy (T11 - + Triệu chứng: rl chức bàng quang, ruột, giảm cảm giác through vận động chi L1) Lumbar - + Hình thái học tương tự đoạn ngực ngực lưng Fractures - + Vì chứa chùm ngụa  xác suất tổn thương tủy hồn - Penetratin g Injuries - - Blunt Carotid and Vertebral Artery Injuries - - toàn thấp + Thường gây tổn thương tủy hồn tồn + Hung khí: thường dao hay đạn + Thưởng tổn thương ổn định (trừ viên đạn phá hủy nhiều có ý nghĩa) + Ghi nhận sớm giảm nguy đột quỵ não + Theo dõi trường hơp: (1) chấn thương cổ C1-C3, (2) gãy trượt cột sống cổ, (3) lỗ cạnh sống - foramen transversarium - - Chance fractures V Cận lâm sàng: Cột sống cổ: - Guideline cho chấn thương cột sống: hạn chế di chuyển cs  nên có nhiều lựa chọn - Dưới công cụ sàng lọc nhằm xác định: bàng cố định hay c-spine collar có nên dừng định bn chụp xquang: • Canadian C-Spine Rule – CCR: - - Canadian C-Spine Rule A clinical decision tool for cervical spine evaluation Chú thích: MVC = motor vehicle collison; ED = emergency department • National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Criteria and Mnemonic: - - National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) Criteria and Mnemonic A clinical decision tool for cervical spine evaluation Hình ảnh học tia X (Se 97%) • Xquang cổ: từ chẩm  T1 với: + AP view: tìm trật diện khớp bên mà thấy ko thấy trượt phim nghiêng + Open-mouth odontoid view: toàn mỏm răng, thấy đc C1 C2 + Lateral view: vai hạ thấp để thấy rõ xương cs cổ, obtain a swimmer’s view để thấy cổ thấp ngực • CT cổ: từ chẩm  T1 với sagittal and coronal view - Lưu ý: • Ko tháo cervical collar đnahs giá lượng giá cs cổ: sờ + di chuyển cổ tất mặt phẳng • Nếu Xquang ko khảo sát rõ đc cs cổ mà LS có nghi ngờ chấn thương  cđ Ctscan • Ở số bệnh nhân bị tổn thương mô mềm đáng kể  co thắt cạnh cột sống giới hạn mức độ nghiêm trọng độ uốn độ mở rộng mà bệnh nhân cho phép MRIcó thể cơng cụ nhạy cảm để xác định chấn thương phần mềm thực vịng 72 sau bị thương • # 10% bệnh nhân bị gãy cột sống cổ thứ 2, cách chỗ gãy 1, ko liền kề  nên chụp xquang tổng thể • Với spinal epidural hematoma,traumatic herniated disk, pinal cord contusions or disruption ko thấy CT  MRI (nếu huyết động ổn định) Cột sống ngực lưng: - Chỉ định tương tự cột sống cổ - Hình ảnh học: • Xquang: + AP view: mối liên kết cuống thân đốt sống, khoảng cách cuống sống, vị trí diện khớp + Lateral view: tìm trượt, có gãy lún, gãy chance • CT: tìm xem có gãy thành phần cuống sau (pedicles, lamina, and spinous processes) , mức độ ép ống sống burst fracture - Lỗi hay mắc Ko ghi nhận có chấn thương tủy, đặc biệt chấn thương tủy ko hồn tồn Khó đánh giá bn có suy giảm ý thức có shock - Dự phòng Đánh giá thần kinh khám lần - Khám lặp lại cẩn thận sau xử trí cấp cứu ban đầu Guidelines for screening patients with suspected spine injury: - Vì bn cấn thương ko ghi nhận có chấn thương cột sống, nên đảm bảo hạn chế cử động cột sống khám LS hình ảnh học a Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ: - (1) Nếu có diện liệt nửa người tứ chi  chứng giả định có chấn thương cột sống - (2) Sử dụng công cụ lâm sàng Canadian C-Spine Rule and NEXUS nhằm: Xác định nhu cầu hình ảnh học  để làm rõ chấn thương cs cổ - Bn tỉnh táo (awake, alert, sober) + thần kinh bình thường + ko đau cổ hay đường giữa, chấn thương ko nhớ - distracting injury: khó có gãy cổ hay ổn định cổ cấp  bn nằm ngửa cởi bỏ c-collar để khám sờ cột sống - Nếu sờ ko có đau đáng kể, yêu cầu bệnh nhân tự nguyện di chuyển cổ sang bên, gấp, duỗi - Ko bao h éo vào cổ bn, ko đau năng: ko cần thiết phải hình ảnh học + cởi bỏ ccollar an toàn - (3) Bn mà có đau cổ hay sờ đau đường giữa: cần hình ảnh học  nhằm loại trừ có chấn thương cột sống hay ko - Nếu được, CT từ chẩm đến T1 với sagittal coronal view - Nếu ko xquang: lateral, AP, and open-mouth odontoid view  ko rõ cđ CT - Hình ảnh học nên đánh giá: • Gãy hay biến dạng thân xương/ mỏm khớp • Mất liên kết mặt sau thần đốt sống (lỗ ống sống tràn phía trước) • Tăng khoảng cách mỏm gai • Hẹp lỗ ống sơmgs • Tăng khoảng mơ mềm trước thân đốt sống - Có thể chụp tư cổ gập ngữa tự nguyện với lateral view  đánh giá có trượt đốt sống hay ko  ko  bn ko có chấn thương cs cổ rõ  cởi c-collar an tồn - Nếu film hình ảnh học có nghi ngờ ko rõ  giữ y c-collar + hội chẩn ngoại khoa - (4) Nếu bn có suy giảm ý thức hay ko thể mơ tả triệu chứng họ  định Hình ảnh học • Lí tưởng nhấtCT từ chẩm  T1 với sagittal  coronal view • Xquang: lateral, AP, and open-mouth odontoid, định CT ko rõ chẩn đoán - Ở trẻ em, CT lựa chọn  Nếu CT tồn cs bình thường + LS ổn định  tháo c-collar an toàn - Tháo c-collar đặc biệt quan trọng có phổi hay quan khác bị hạn chế ko thể vận động bn - (5) Khi nghi ngờ, để nguyên collar b Nghi ngờ chấn thương cột sống ngực lưng: - (1) Nếu có liệt nửa người cảm giác ngực bụng: chứng giả định chấn thương cột sống - (2) Bn có thần kinh bình thường + tỉnh táo (awake, alert, and sober) + ko có chế chấn thương ý nghĩa + ko đau thực thể đường ngực lưng: ko giống có chấn thương ko ổn định  hình ảnh học ko cần thiết - (3) Bn có đau thực thể cs sờ + khiếm khuyết thần kinh + thay đổi ý thức + chế chấn thương đáng kể  CT scan xquang (AP lateral view) - (4) Với bn có chấn thương cột sống nghi ngờ  tiến hành lượng giá + điều trị - (5) Nhanh chóng lượng gái bn có lượng nửa người hay tứ chi  để chuyển họ khỏi ván cứng bn mà nằm ván cứng >2 h có nguy có cao loét tì đè - pressure ulcers - (6) bn mà sau khám xong mà cần mổ cấp cứu nên vận chuyển cẩn thận cho cố định cột sống, loại bỏ c-collar ván cứng -rigid backboard bàn mổ - Team bs nên bảo vệ cổ q trình phẫu thuật VI Xử trí chung: Hạn chể cử động cột sống: - Dự phịng cử động cột sống bn có nghi ngờ chấn thương cột sống với vị trí chỗ chấn thương gãy xương loại trừ - Bằng cách: đặt bn nằm ngửa (mà ko có xoay hay nghiêng bên) ván cứng vừa vặn + đặt c-collar - Nếu bn đến ED mà ko có c-collar  nên dựa guideline để xác định nhu cầu chụp hình ảnh học đặt c-collar cho bn - Không nên cố chỉnh lại biến dạng thấy rõ trẻ em có tật vẹo cổ -torticollis, người gài có thái hóa cs nặng Bn nên giữ nguyên tư thoải mái nhất, hạn chế chi chuyển cs Người béo phì ko vừa với collar, dùng cevical bolsters để hỗ trợ Khơng khuyến khích cố nén chỉnh cs để hạn chế chuyển động bảng cứng Semi rigid collar – bán cứng: ko đảm bảo việc hạn chế cử động hoàn toàn cs cổ  cần hổ trợ thêm bolsters and straps bảng cs dài hiệu - - Cevical bolsters and semi rigid collar Logroll maneuver: • Để lượng giá cột sống bn • Lấy bảng cột sống dài hạn chế di chuyển cột sống - - Four-Person Logroll Kỹ thuật: • Cần người : người: đứng phía đầu bn  giữ đầu cổ; người phía thân: giữ thể + chi • Khi người lăn bệnh nhân cho thẳng cột sống, người thứ lấy ván • Sau đó, người giữ cs thẳng đặt nằm ngửa lại Truyền dịch: - Nếu bn ko có chảy máu mà có hạ HA  nghi ngờ có shock thần kinh • Bn shock giảm V có nhịp tim tăng, shock tk có nhịp tim giảm • - VII - - Nếu HA ko cải thiện sau truyền dịch + ko có điểm xuất huyết  định dùng vận mạch: Phenylephrine hydrochloride, dopamine, norepinephrine Quá tái dịch gây phù phổi cấp Nếu tình trạng dịch ko ổn định  (1) SA đánh giá lượng dịch, (2) theo dõi máy can thiệp Chèn catheter để theo dõi lượng nước tiểu + dự phịng bí tiểu Nội khoa: ko có chứng dùng corticoid cho bn có chấn thương cột sống Chuyển viện: Ổn định bệnh nhân áp dụng điều cần thiết: nẹp, ván sau, / cổ semigrid Hãy nhớ rằng, chấn thương cột sống cổ C6 dẫn đến tình trạng phần tồn chức hơ hấp  đảm bảo thống khí trước chuyển bn Tóm tắt: Cột sống gồm phần: cổ, ngực, lưng Tủy sống chứa bó quan trọng: • Corticospinal tract – bó vỏ gai • Spinothalamic tract – bó tủy đồi thị • Dorsal columns – bó lưng Chú ý chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng đầu tiên, hạn chế di chuyển cs  gãy cs chấn thương tủy bị loại bỏ ... cương: 5% bn chấn thương não có liên quan đến chấn thương tủy sống Trong 25% chấn thương tủy sống có chấn thương não nhẹ Vị trí tổn thương: • Cột sống cổ: 55% • Cột sống ngực: 15% • Cột sống vùng... thận sau xử trí cấp cứu ban đầu Guidelines for screening patients with suspected spine injury: - Vì bn cấn thương ko ghi nhận có chấn thương cột sống, nên đảm bảo hạn chế cử động cột sống khám... + Theo dõi trường hơp: (1) chấn thương cổ C1-C3, (2) gãy trượt cột sống cổ, (3) lỗ cạnh sống - foramen transversarium - - Chance fractures V Cận lâm sàng: Cột sống cổ: - Guideline cho chấn thương