Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương ở trẻ em theo ATLS 10th 2020

Nội dung: Đại cươngLoại và mô hình chấn thương Đặc điểm riêng của bn nhi:•Kích thước, hình dạng, bề mặt vùng chấn thương•Xương •Tâm lí•Loại hình ảnh hưởng dài hạn •Thiết bịAirwayBreathCirculation and shockHồi sức tim phổi Chấn thương ngựcChấn thương bụngChấn thương đầuChấn thương tủy sốngChấn thương cơ xương khớpNgược đãi TE Child MaltreatmentDự phòng Tóm tắt

Chapter 10 – Pediatric trauma Pham Dang Tuan 28-9-2022  Nội dung: - - Đại cương Loại mơ hình chấn thương Đặc điểm riêng bn nhi: • Kích thước, hình dạng, bề mặt vùng chấn thương • Xương • Tâm lí • Loại hình ảnh hưởng dài hạn • Thiết bị Airway - Breath Circulation and shock Hồi sức tim phổi Chấn thương ngực Chấn thương bụng Chấn thương đầu Chấn thương tủy sống Chấn thương xương khớp Ngược đãi TE - Child Maltreatment Dự phịng Tóm tắt I - - II - - - Đại cương: Chấn thương nguyên nhân tử vong khuyết tật phổ biến thời thơ ấu childhood US: • > 10 triệu trẻ/năm có chấn thương, 1/6 trẻ đến ED cần điều trị chấn thương • > 10.000 trẻ / năm tử vong chấn thương nghiêm trọng Tỉ lệ bệnh tật tử vong chấn thương > tất bệnh bệnh trẻ em niên Trên toàn cầu, tai nạn giao thông đường nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ vị thành niên Nguyên nhân hàng đầu hồi sức không thành công bệnh nhi với chấn thương nặng thất bại để đảm bảo: • Đường thở • Khơng khí • Nhận biết phản ứng với ổ bụng • Xuất huyết nội sọ Các loại hình mơ hình chấn thương: Loại hình chấn thương gây tử vong: Phương tiện xe máy: nguyên nhân phổ biến gây tử vong TE lứa tuổi, kể TE xe, xe đạp Khác (giảm dần): • Chết đuối – drowning • Cháy nhà - house fires • Bị giết – homicides: gồm bạo hành - maltreatment (1 tuổi + thiếu niên) • Té ngã: xảy phần lớn tất chấn thương TE, ko thường gây tử vong Cơ chế phổ biến mơ hình chấn thương phổ biến tương ứng: Nên giả định tổn thương đa hệ thống quan, cm khác Bảng chế tổn thương liên quan phổ biến TE Đặc điểm: • Tình trạng phần lớn TE bị chấn thương khơng xấu q trình điều trị, hầu hết trẻ bị thương khơng có bất thường huyết động • Tuy nhiên, số trẻ em với tổn thương đa hệ thống nhanh chóng xấu + biến chứng nghiêm trọng phát triển  Chuyển sớm bệnh nhi đến sở có khả điều trị đa chấn thương TE tối ưu Pediatric Trauma Score – công cụ dùng để tìm sớm bn TE có chấn thương đa hệ thống - - - - The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child - Journal of Pediatric Surgery - III - - Đặc điểm riêng bn TE: Các đánh giá xử lý ưu tiên bệnh nhân nhi khoa bị chấn thương giống người lớn Do đặc điểm giải phẫu sinh lý học riêng + kết hợp vơi chế chấn thương  để tạo thương tích riêng biệt, Vd: • Chấn thương nhi khoa nguy hiểm nhất: chấn thương cùn liên quan đến não • Khó thở, giảm thơng khí, thiếu oxy = x hạ V (với biểu hạ HA bn bị chấn thương dai dẳng)  Do đó, phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhi bị chấn thương nhấn mạnh quản lý tích cực đường thở hơ hấp Kích thước, hình dạng, bề mặt tổn thương: Lực/ đơn vị vùng thể lớn: Vì trẻ em có m thể < người lớn + lượng truyền từ vật thể cản xư oto hay va chạm, từ ngã lớn Cơ thể trẻ với: chất béo + liên kết mơ + gần gũi nhiều quan người trưởng thành Đầu trẻ > người lớn  tần suất cao có chấn thương não Mất nhiệt trẻ: • Là yếu tố stress đáng kể TE • Do ratio of a child’s body surface area / body mass lớn • Gây: phát triển nhanh chóng làm phức tạp việc điều trị bệnh nhi bị hạ huyết áp Xương: - - - - - - Bộ xương trẻ bị vôi hóa khơng hồn tồn với nhiều trung tâm tăng trưởng hoạt động linh hoạt hơn người lớn  gãy xương xảy trẻ em, chúng bị tổn thương quan nội tạng lâu dài (trung thất) Một bệnh nhi có gãy xương sườn hoặ sọ não  cho thấy có truyền lực lớn  có tổn thương nội tạng bản: tổn thương não, giập phổi Tâm lí: Có ý nghĩa lâm sàng Trẻ nhỏ, cảm xúc khơng ổn định  hành vi tâm lý thối lui căng thẳng, đau đớn Trẻ lớn có khả hạn chế để tương tác với cá nhân xa lạ nơi xa lạ, khai thác bệnh sử, khám LS  Bác sĩ lâm sàng hiểu đặc điểm  sẵn sàng xoa dịu đứa trẻ bị thương Ảnh hưởng lâu dài chấn thương: Không giống người lớn, trẻ em phải phục hồi từ kiện đau buồn  sau tiếp tục trình sinh trưởng phát triển bình thường Tiềm ảnh hưởng sinh lý tâm lý chấn thương quan trọng, đặc biệt với bất thường về: • Chức lâu dài • Phát triển tăng trưởng bị biến dạng • Chức não, điều chỉnh tâm lý, chức hệ thống quan tổn thương nhỏ để lại sau NC: • 60% TE có chấn thương đa hệ thống: thay đổi nhân cách sót lại sau năm xuất viện • 50 % cho thấy khuyết tật nhận thức thể chất • 50% trẻ bị thương nặng: có ảnh hưởng đến xã hội, tình cảm, khả học tập • 2/3 số anh chị ko bị thương có ảnh hưởng nhân cách cảm xúc gia đình • Thương tích trẻ gây căng thẳng cho mối quan hệ cá nhân cha mẹ, bao gồm khó khăn tài việc làm Chấn thương khơng ảnh hưởng đến sống trẻ mà ảnh hưởng đến chất lượng đời đứa trẻ nhiều năm tới: • Tổn thương qua trung tâm tăng trưởng  gây tăng trưởng bất thường (vd xương đùi: ảnh hưởng đến chiều dài  dẫn đến khuyết tật suốt đời chạy bộ.) • Nếu vết gãy qua trung tâm tăng trưởng nhiều xương đốt sống ngực  bị cong vẹo cột sống, chứng kyphosis, gibbus deformity • Bức xạ ion hóa (trong đánh giá bệnh nhân bị thương)  làm tăng nguy mắc số bệnh khối u ác tính  nên dùng cần thiết, ảnh hưởng đến điều trị pp khác ko chẩn đoán Thiết bị: Đánh giá + điều trị thành công người bị thương trẻ em phụ thuộc vào thiết bị có sẵn Băng hồi sức dựa vào chiều dài - ength-based resuscitation tape (Broselow® Pediatric Emergency Tape): nhằm xác định cân nặng dựa chiều cao  để định V dịch, liều thuốc,… - - - Lỗi hay mắc Chỉ định ko đứng V dịch truyền hay liều thuốc - - Hạ thân nhiệt tiến triển nhanh - - Dự phòng Dùng liều dựa cân nặng resuscitation tape để từ chiều cao ước lượng cân nặng Ghi nhận diện tích bề mặt thể + giữ mô trường ấm + ủ ấm trẻ IV Airway – Breathing – Circulation + shock: Airway: - Khơng có khả thiết lập / trì đường thở  tình trạng thiếu oxy thơng khí: ngun nhân phổ biến gây ngừng tim trẻ em  Do đó, đường thở trẻ em ưu tiên hàng đầu - Điểm “A” ABCDE đánh giá ban đầu trẻ em người lớn - Mục đích: cung cấp đầy đủ oxy cho mơ a Giải phẫu: - Trẻ nhỏ, tỷ lệ kích thước sọ kích thước mặt lớn - Xương chẩm lớn  cột sống cổ có xu hướng uốn cong thụ động  cổ họng phía sau bị lệch phía trước  Đảm bảo mặt phẳng mặt // với bảng cột sống = đậm mỏng 2-3 cm toàn thân trẻ  đầu vị trí trung gian - - Positioning for Airway Maintenance A The large occiput causes passive flexion of the cervical spine B Placement of a 1-inch layer of padding beneath the infant’s or toddler’s entire torso will preserve neutral alignment of the spinal column - Các mô mềm hầu họng trẻ sơ sinh (tức lưỡi amidan) tương đối lớn so với mơ miệng  ảnh hưởng đến quan sát vùng quản - Thanh quản trẻ có hình phễu, cho phép dịch tiết để tích tụ vùng hầu họng retropharyngeal area - Thanh quản dây âm có nhiều đầu trước cổ  Dây âm thường xuyên khó quan đầu trẻ tư giải phẫu bình thường - nằm ngửa (đầu xu hướng gập) đặt NKQ  nên để đầu tư trung gian nhằm bảo vệ cs cổ tối ưu - Khí quản trẻ sơ sinh dài khoảng cm phát triển lên cm (# 18 tháng)  LS: Nếu không đánh giá độ dài ngắn  dẫn đến việc NKQ vào phế quản P  thơng khí ko đủ, chấn thương học - Độ sâu NKQ - endotracheal tube (ETT) nên tính 3x độ dài khí quản TE (vd: ETT 4.0 cách nướu 12 cm đúng) - Sụn nhẫn - cricoid ring: nơi nhỏ  nên đặt NKQ uncuf b Xử trí: - Chung ban đầu: • Ở đứa trẻ thở tự nhiên + phần tắc nghẽn đường thở  tối ưu hóa đường thở cách: giữ mặt phẳng mặt // với mặt phẳng cáng giường đẩy – gurney + hạn chế chuyển động cs cổ • Thủ thuật nâng hàm + hạn chế cử động cổ (để mở đường thở)  tiếp theo, làm miệng hầu họng  cung cấp oxy • - Nếu bn nhi ko có ý thức, trì đường thở học cần thiết, trước ta phải cung cấp oxy đầy đủ (1) Oral Airway: • Chỉ định: bệnh nhi ý thức có nơn (nếu gag reflex cịn ngun vẹn) • Kĩ thuật: + Không khuyến cáo đặt airway cachs xoay 180 độ gây chấn thương xuất huyết mơ mềm hầu miệng + Đặt nhẹ nhàng hướng thẳng xuống hầu miệng, dùng đè lưới - tongue blade để ép lưỡi xuống - Oral Airway (2) Orotracheal Intubation: • Là phương tiện tin cậy để thiết lập đường thở + thơng khí TE • Chỉ định: + TE có chấn thương não nặng mà cần kiểm sốt thơng khí + TE mà ko thể trì đường thở + TE có dấu hiệu suy thơng khí + TE có hạ V máu đáng kể + depressed sensorium cần can thiệp PT • Dụng cụ: NKQ uncuf (vì có sụn nhẫn giữ lại) qua đường miệng • Kích thước: ước lượng (1) kích thước lỗ mũi - external nares (2) đầu ngón tay nhỏ bệnh nhi (3) Lengthbased pediatric resuscitation tapes • Kỹ thuật: protocol đặt NKQ cấp cứu = drug-assisted or drugfacilitated intubation = rapid sequence intubation - • • Algorithm for Drug-Assisted Intubation/Rapid Sequence Intubation in Pediatric Patients Lí giải: + Trẻ sơ sinh có cường dây tk phế vị so với TE người lớn  chậm nhịp tim có kích thích quản + Atropine sulfate trước nên được xem xét trẻ sơ sinh cần đặ NKQ, ko bắt buộc với TE + Atropine làm khô dịch tiết miệng  cho phép quan sát mốc đặt NKQ Sau đặt xong NKQ: đầu ống qua khỏi môn – glottic tầm 2-3 cm  kiểm tra xem có vị trí chưa: + Nếu cố định: xác nhận lần 1: nghe theo đường nách – axillae để đánh giá rì rào phế nang đủ bên + Nếu ko (sau dùng thuốc tê) thơng khí 100% oxy = túi mặt nạ tự phồng - self-inflating bag-mask giải dứt điểm đường thở https://www.youtube.com/watch?v=-o1CGStQr4k • - - - Mục đích: dường làm gián đoạn ba chết chóc - lethal triad: hạ thân nhiệt, nhiễm toan, rối loạn đơng máu chấn thương • Bao gồm: hạn chế truyền dịch tinh thể + sử dụng sớm tỷ lệ cân bằng: HC khối + HT tương đông lạnh + TC Đối với sở chưa sẵn sàng tiếp cận sản phẩm máu  hồi sức dịch tinh thể giải pháp thay chấp nhận chuyển sang sở thích hợp Theo dõi cẩn thận trẻ bị thương: xem có đáp ứng với việc hồi sức chất lỏng + tưới máu đầy đủ quan Huyết động bình thường khi: • Nhịp tim chậm lại (phù hợp với sinh lí theo tuổi) • Cảm giác rõ ràng – sensorium • Mạch ngoại vi có lại • Màu sắc da bình thường trở lại • Chi ấm lên • HATT tăng trở lại sinh lí bình thường • P mạch tăng lên (>20mmHg) • Lượng nước tiểu: to mL/kg/hour (phụ thuộc tuổi) TE thường có phản ứng với hồi sức chất lỏng: • Responders: (1) phần lớn trẻ đáp ứng với dịch tinh thể mà ko cần máu, (2) nhiều trẻ đáp ứng với dịch tinh thể + máu • Transient responders: vài trẻ ban đầu đáp ứng với dịch tinh thể máu, sau tiến triển xấu – deterioration • Nonresponders: trẻ khác ko đáp ứng với dịch tinh thể truyền máu Đối với trường hợp “transient responders” “Nonresponders”  truyền máu + xem xét PT sớm Tương tự phương pháp hồi sức dành cho người lớn, việc sử dụng sản phẩm máu sớm bệnh nhân điều trị dai dẳng thích hợp e - Lượng nước tiểu - Urine Output: Lượng nước tiểu tùy theo tuổi kích thước trẻ Khi V máu phục hồi  lượng nước tiểu trở lại để bình thường Lượng nước tiểu mục tiêu: - T - Trẻ sơ sinh uổi - M ục tiêu - 1-2 mL/kg/hr >1 tuổi adolescence (2-12) - 1-1.5 mL/kg/hr - Teenage rs (13-19) 0.5 mL/kg/hr Dụng cụ: đặt thông tiểu Phương pháp đáng tin cậy để xác định đủ V hồi sức: • Lượng giá lượng nước tiểu • Trọng lượng riêng nước tiểu f Điều hòa thân nhiệt – Thermoregulation: - Ratio of body surface area to body mass cao  tăng nhiệt  ảnh hưởng trực tiếp đến khả điều chỉnh nhiệt độ lõi thể - Tỷ lệ trao đổi chất tăng lên + da mỏng + thiếu mô da đáng kể  góp phần làm tăng tổn thất nhiệt bay + tiêu hao calo - - V - VI a - b VII - Hạ thân nhiệt gây tổn thương đáng kể đến phản ứng trẻ  với điều trị + kéo dài thời gian đông máu + ảnh hưởng xấu đến chức hệ thống TKTW (CNS) Giải pháp: • Trong trẻ tiếp xúc giai đoạn khảo sát + hồi sức ban đầu: dùng đèn sưởi đầu, máy sưởi / chăn nhiệt • Làm ấm: phịng, dịch truyền tĩnh mạch, sản phẩm máu, khí hít vào • Sau kiểm tra đứa trẻ giai đoạn hồi sức ban đầu: che phủ thể TE chăn ấm để tránh nhiệt Hồi sức tim phổi - cardiopulmonary resuscitation (CPR): TE mà CPR trường với tuần hoàn nguyên phát trở lại trước chuyển đến BV: có 50% hội sống sót nguyên vẹn hệ tk TE đến ED + cịn tình trạng ngừng tim phổi chấn thương: có tiên lượng ảm đạm TE mà CRP >15 phút trước đến ED đồng tử cố định: ko sống sót TE chấn thương với trình CPR liên tục, kéo dài: cố gắng hồi sức kéo dài ko có lợi ích Chấn thương ngực: # 8% tổng số chấn thương TE có liên quan đến ngực >2/3 số trẻ có chấn thương ngực có đa chấn thương Phần lớn chấn thương ngực TE sàng lọc Xquang phổi (khác với người lớn) CT để dành cho trường hợp xquang ko thể giải thích Phần lớn TE có chấn thương ngực điều trị thành cơng = điều trị hỗ trợ + tube thoracostomy Thông thường không cần phẫu thuật thoracotomy trẻ em Chấn thương cùn: Phần lớn vết thương ngực thời thơ ấu chế cùn (phổ biến chấn thương xe giới té ngã) Đặc điểm: • Tính mềm dẻo hay giãn nỡ - compliance thành ngực trẻ cho phép động truyền đến nhu mô phổi bên  giập nhu mơ phổi • Gãy xương sườn chấn thương trung thất khơng phổ biến • Các chấn thương đặc biệt ngực tương tự người lớn, F • Pneumomediastinum: lành tính phần lớn chấn thương nặng nề • Vỡ hồnh, đứt động mạch chủ, rách khí phế quản, mảnh sườn di động, giập tim: không phổ biến bệnh nhân chấn thương nhi • Thương tích đáng kể trẻ em xảy đơn lẻ thường kết hợp tổn thương đa hệ thống Chấn thương phổ biến gây tử vong đột ngột TE: TKMP áp lực (biểu di động trung thất) Điều trị người lớn Chấn thương xuyên Chủ yếu trẻ >10 tuổi Xử trí tương tự người lớn Chấn thương bụng: Đại cương: Phần lớn từ chấn thương cùn, với tai nạn giao thông ngã - a - - - b - - c - Trẻ mà có hạ HA sau chấn thương cùn hay xuyên  cần can thiệp PT Khám LS: Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có ý thức: • Nói chung sợ hãi trước biến cố đau thương, làm phức tạp việc khám bụng • Hãy nói nhẹ nhàng bình tĩnh với trẻ, đặt câu hỏi diện đau bụng, đánh giá bụng nhẹ nhàng • Tránh: áp dụng sờ đau, sờ sâu bắt đầu khám  voluntary guarding Hầu hết trẻ sơ sinh trẻ nhỏ bị căng thẳng khóc  nuốt lượng lớn khơng khí Nếu vùng thượng vị bị căng khám  chèn ống thông dày để giải nén dày phần giai đoạn hồi sức (ưu tiên orogastric tube decompression) Sự diện shoulder- and/or lap-belt marks làm tăng nghi ngờ có chấn thương ổ bụng, đặc biệt: gãy xương cs lưng, dịch khoang ổ bụng, nhịp tim nhanh dai dẳng Trẻ ý thức: Khám bụng không thay đổi nhiều theo tuổi Giải nén bàng quang tiết niệu tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá ổ bụng Đau bụng thực thể: có ttheer giãn nở dày bàng quang  cẩn thận đánh điều CLS: CT-scan: Chỉ định: Đánh giá ổ bụng trẻ có chấn thương cùn + huyết động bình thường Time: Tiến hành mà ko làm trì hỗn việc điều trị dứt điểm Kỹ thuật: • Thường quy với thuốc cản quang IV • Cần yêu cầu thuốc an thần  ngăn ngừa chuyển động q trình qt Mục đích: • Cho phép nhanh chóng xác thương tích • Lựa chọn điều trị: bảo bồn (nếu ko có rl huyết động) hay PT Rủi ro: K ko tránh khỏi - Fatal cancers chiếm 1/1000 trẻ trải qua CT  nên (1) tránh dùng CT trước chuyển viện dùng thực cần thiết (thay đổi phác đồ điều trị) với liều: As Low As Reasonably Achievable (ALARA) + quét khu vực quan tâm sử dụng xạ thấp nhất) FAST: Tuy có nhiều tranh luận Se thấp âm tính giả cao Nhưng dùng rộng rãi với lợi thế: • Có thể tìm thấy máu với lượng nhỏ (ý nghĩa chấn thương cùn) • Có thể lặp lại mà tránh xạ ion hóa FAST: khơng nên dựa vào làm xét nghiệm chẩn đốn nhất: • FAST ko có khả xác tạng bị thương (trong có đến 2/3 số trường hợp chấn thương bụng có tổn thương tạng đặc) • Các vết thương ổ bụng đáng kể mặt lâm sàng khơng có dịch tự Nếu FAST có lượng dịch ổ bụng + huyết động ổn định  cần CT-sacn Diagnostic Peritoneal Lavage – DPL: Chỉ định: tìm máu ổ bụng + huyết động bất thường nên ko thể dùng với CT-scan + CT FAST ko có sẵn  LS: • - - - - - Không dùng phổ biến hầu hết bệnh nhi có chấn thương bụng tự giới hạn mà không huyết động bất thường • Nên DPL có máu + trẻ ổn định ko nên Pt thăm dị Kỹ thuật: Sử dụng 10 ml / kg dung dịch tinh thể làm ấm để súc rửa Hữu ích để tìm tổn thương tạng ổ bụng, ko dùng cho tạng sau ổ bụng Kết quả: tương tự đánh giá người lớn Rủi ro: thành bụng trẻ mỏng gây tổn thương y khoa với việc dụng cụ xuyên ko kiểm soát qua thành bụng Điều trị bảo tồn: Điều trị bảo tồn: Phần lớn trẻ có chấn thương tạng đặc có huyết động ổn định Khơng thiết PTNS: có máu CT FAST + mức độ chấn thương +- vascular blush Không bắt buộc phải PTNS bụng TE với: (1) huyết động bình thường (2) ổn định nhanh chóng với hồi sức chất lỏng (vì chảy máu từ lách, gan thận bị thương nói chung tự giới hạn  Do đó, CT FAST có máu đơn ko bắt buộc PT) PTNS kiểm soát chảy máu cấp cứu: huyết động bất thường + CLS tìm thấy máu ổ bụng Chấn thương tạng đặc biệt: Một số chấn thương nội tạng bụng thường gặp trẻ em người lớn với lực ép phía trước thành bụng cột sống sau: • Tay lái xe đạp gây • Khuỷu tay va vào góc phần tư phía bên phải • Chấn thương lap-belt • Ngược đãi - child maltreatment Chấn thương sau chẩn đốn muộn dấu hiệu ban đầu mơ hồ: • Tụy: chế điều trị tương tự • Ruột non: thủng gần dây chằng góc Treiz phổ biến người lớn • Mạch máu mạc treo Vỡ bàng quang: phổ biến người lớn độ nơng sâu xương chậu TE với dấu “lap-belt mark” thành bụng  nghi ngờ có gãy xương cs thắt lưng (Chance) + khả chấn thương đường tiêu hóa Chấn thương xuyên đáu chậu vết đạn  chấn thương PM (vì PM gần đáy chậu) VIII - Chấn thương đầu: Đại cương: Có thể xem thêm chương Phần lớn chấn thương đầu do: tai nạn xe đạp/ xe máy, bạo hành, ngã Thiếu ý đến ABCDE chấn thương liên quan  làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong chấn thương đầu Như người lớn, hạ HA không thường xuyên chấn thương đầu gây  cần điều tra tích cực thêm Giải phẫu: • Kích thước: x2 kích thước tháng sống đạt 80% kích thước não người lớn lúc tuổi • - - - - Không gian nhện tương đối nhỏ hơn, cung cấp bảo vệ cho não có độ – buoyancy  Do đó, động lượng đầu có nhiều khả dẫn đến tổn thương cấu trúc nhu mơ • Lưu lượng máu não bình thường tăng dần gần x2 so với người lớn độ tuổi lên tuổi sau giảm dần  phần giải thích cho việc trẻ em dễ bị thiếu oxy não chứng dư CO2 máu đáng kể Đánh giá: (1) Người lớn TE có phản ứng khác chấn thương đầu: Outcome chấn thương đầu nặng TE tốt người lớn, trẻ 10.000 trẻ / năm tử vong chấn thương. .. Chấn thương xuyên Chủ yếu trẻ >10 tuổi Xử trí tương tự người lớn Chấn thương bụng: Đại cương: Phần lớn từ chấn thương cùn, với tai nạn giao thông ngã - a - - - b - - c - Trẻ mà có hạ HA sau chấn. .. (Chance) + khả chấn thương đường tiêu hóa Chấn thương xuyên đáu chậu vết đạn  chấn thương PM (vì PM gần đáy chậu) VIII - Chấn thương đầu: Đại cương: Có thể xem thêm chương Phần lớn chấn thương đầu