Nội dung: Đại cươngẢnh hưởng của tuối và tình trạng trước đóCơ chế của chấn thương:•Ngã•Tai nạn xe máy•Bỏng •Chấn thương xuyên Khảo sát ban đầu và hồi sức •Airway•Breathing•Circulation•Disability •Expose and environment Các loại chấn thương•Gãy xương sườn•Chấn thương não•Gãy xương chậuTrường hợp đặc biệt:•Đang điều trị nội khoa•Bạo hành người già •Thiết lập mục tiêu chăm sócTeamworkTóm tắt
Chapter 11 – Geriatric trauma Pham Dang Tuan 2-10-2022 Nội dung: - - Đại cương Ảnh hưởng tuối tình trạng trước Cơ chế chấn thương: Ngã Tai nạn xe máy Bỏng Chấn thương xuyên Khảo sát ban đầu hồi sức Airway Breathing Circulation - - - Disability Expose and environment Các loại chấn thương Gãy xương sườn Chấn thương não Gãy xương chậu Trường hợp đặc biệt: Đang điều trị nội khoa Bạo hành người già Thiết lập mục tiêu chăm sóc Teamwork Tóm tắt I - - - - - II - - - Đại cương: Năm 2050: 50%: quốc gia có dân số già 60 tuổi > 20% 25% quốc gia có dân số già 60 tuổi > 30% Sự già hóa dân số - Aging of the population: cho chuyển đổi xã hội quan trọng Thế kỷ 21 Thế hệ sau sống lâu hệ trước + có quyền chăm sóc sức khỏe chất lượng cao khả vận động ngày tăng lối sống động người cao tuổi ngày khiến họ có nhiều nguy bị thương nặng Thương tật nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ người cao tuổi Các bệnh nhân chấn thương lão khoa đặt thách thức riêng cho đội chấn thương Mặc dù chế chấn thương tương tự, tỉ lệ tử vong tăng lên với chế so với nhóm dân số trẻ Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chấn thương lão khoa: Phân loại bn chấn thương Sự phát triển hệ quan: mặt giải phẫu sinh lý + trạng thái bệnh có từ trước người lớn tuổi có nguy bị chấn thương cao Suy nhược, lạm dụng ma túy ngược đãi Các kết chấp nhận phụ thuộc: Xác định bệnh nhân cao tuổi có nguy tử vong Điều trị phối hợp tích cực, đa mơ thức - multidisciplinary Thường xuyên phối hợp cách tiếp cận Ảnh hưởng tuổi tình trạng sẵn có bn: Lão hóa - aging process - decreased physiologic reserve Suy giảm chức tế bào cuối dẫn đến suy quan Suy giảm khả thích ứng + chế cân nội mơi gây tăng tính nhạy cảm trước căng thẳng chấn thương Preexisting conditions (PECs) có tác động đến tỉ lệ bệnh tật tử vong, đặc biệt với yếu tố mà ảnh hưởng đến kết chất thương: Cirrhosis Coagulopathy Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Ischemic heart disease, Diabetes mellitus (NC: ¼ số bn >65 tuổi có in tình trạng trên, bn mà có >=1 tử vong x2 lần so với ko có) Yếu tố thân: tuổi, giới tính, PECS (bảng dưới) Mặc dù, mức độ nặng chấn thương xác định ban đầu định tỉ lệ tử vong, yếu tố cá nhân đóng vai trị đáng kể Risk of mortality-associated geriatric complications or death, by age and number of preexisting conditions for A Males, and B Females Source: A simple clinical risk nomogram to predict mortalityassociated geriatric complications in severely injured geriatric patients III Cơ chế chấn thương: Ngã: - Nguy té ngã tăng lên theo độ tuổi - Ngã chế phổ biến chấn thương gây tử vong người cao tuổi - Ngã nguyên nhân phổ biến chấn thương sọ não (TBI) người cao tuổi # 1/2 số ca tử vong liên quan đến ngã mặt đất - ground-level falls với kết TBI - 1/2 số bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương hông khơng cịn khả sống tự lập - Tình trạng ngã không tử vong: phổ biến phụ nữ gãy xương phổ biến phụ nữ bị ngã - Các yếu tố rủi ro ngã bao gồm: Tuổi cao Suy giảm thể chất Tiền sử bị ngã trước Sử dụng thuốc Sa sút trí tuệ - dementia Dáng không ổn định Thị giác, nhận thức thần kinh bị khiếm khuyết Môi trường (ánh sáng kém, bề mặt trơn trượt không phẳng): có tác dụng vai trị bổ sung nguy ngã Tai nạn xe máy: - Hầu hết người cao tuổi tử vong giao thông xảy vào ban ngày vào cuối tuần + thường liên quan đến phương tiện khác - Yếu tố nguy người cao tuổi cố phương tiện giới bao gồm: Thời gian phản ứng chậm hơn, Điểm mù lớn Di động cổ hạn chế Giảm thính lực suy giảm nhận thức - Vấn đề y tê: nhồi máu tim, đột quỵ, rối loạn nhịp tim gây va chạm Bỏng: - IV - Tổn thương bỏng đặc biệt nghiêm trọng bệnh nhân cao tuổi Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm nhóm tuổi trẻ hơn, tỷ lệ tử vong liên quan đến diện tích bỏng nhỏ - trung bình người lớn tuổi cịn cao Các yếu tố liên quan: Giảm thời gian phản ứng Suy giảm thính lực thị lực + hơng có khả ngồi Chất lỏng nóng tràn vào chân, mà bệnh nhân trẻ tái biểu mơ với số lượng đầy đủ hair follicles, cịn người già ko Q trình lão hóa tác động lớn đến kết điều trị bỏng (ví dụ da) Bn mà ko có dự trữ sinh học đủ ảnh hưởng tử vong Chấn thương xuyên : Chấn thương cùn chế chủ yếu chấn thương người lớn tuổi; nhiên, số lượng đáng kể người > 65 tuổi nạn nhân chấn thương xuyên Trên thực tế, chấn thương xuyên nguyên nhân phổ biến thứ tư gây tử vong chấn thương bn > 65 tuổi Khảo sát ban đầu + hồi sức: Như chấn thương lứa tuổi đánh giá + quản lí ban đầu theo ABCDE Bác sĩ lâm sàng phải xem xét tác động lão hóa hệ thống quan để gợi ý việc chăm sóc Airway: - Là thách thức cho bs LS - - Người lớn tuổi phản xạ bảo vệ đường thở - protective airway reflexes thiết lập đường thở dứt khốt kịp thời cứu sống bn Bệnh nhân có giả - dentures: bị lỏng tắc nghẽn đường thở Nếu giả ko gây tắc đường thở, lấy chũng thơng khí bag-mask (cải thiện độ vừa vặn mask) Một số bệnh nhân cao tuổi ko có – edentulous đặt NKQ dễ dàng hơn, thông khí qua bag-mask khó Những thay đổi khớp: làm cho việc mở miệng quản lý cột sống cổ trở nên khó khăn Khi thực đặt NKQ theo trình tự nhanh: giảm liều barbiturat, benzodiazepin thuốc an thần khác xuống từ 20% đến 40% để giảm thiểu nguy suy tim mạch Những thay đổi sinh lý cân nhắc điều trị đánh giá quản lí đường thở: Breathing: - Thay đổi độ giãn nở - compliance phổi thành ngực dẫn đến: Tăng cơng thở với lão hóa Dễ gây nguy suy hơ hấp - Lão hóa gây ức chế phản ứng nhịp tim tình trạng: thiếu oxy, suy hơ hấp - Giải thích LS CLS khó khăn bn: có bệnh hô hấp từ trước thay đổi bệnh lý thơng khí liên quan đến lão hóa - Thông thường, định để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân đường thở cung cấp thơng khí học được thực trước hồn tồn đánh giá bệnh tật hơ hấp tiềm ẩn - Những thay đổi sinh lý cân nhắc điều trị đánh giá quản lí breating thơng khí: Circulation: - Những thay đổi liên quan đến tuổi tác hệ thống tim mạch phân loại khơng xác huyết động bình thường - Vì bệnh nhân cao tuổi có tăng sức cản mạch hệ thống nhịp tim cung lượng tim cố định đáp ứng với giảm V tuần hoàn - Bệnh nhân cao tuổi bị tăng huyết áp từ trước, huyết áp dường chấp nhận thực phản ánh tình trạng hạ huyết áp tương đối - HATT < 110 mmHg: sử dụng làm ngưỡng để xác định hạ huyết áp người lớn > 65 tuổi - Chẩn đốn thiếu tưới máu mơ: Base deficit Serum lactate Shock index Tssue-specific end points - Hồi sức bn lão khoa với giảm tưới máu: giống tất bệnh nhân khác dựa chất lỏng quản lý máu thích hợp - BN chấn thương cao tuổi với chứng suy tuần hoàn nên cho chảy máu - Cân nhắc việc sử dụng sớm phương pháp theo dõi nâng cao để hướng dẫn hồi sức tối ưu, có khả mắc bệnh tim mạch từ trước: Áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP] Echocardiography Ultrasonography - Cần nhận kiện sinh lý (đột quỵ, nhồi máu tim, rối loạn nhịp tim) gây cố dẫn đến chấn thương - Những thay đổi sinh lý cân nhắc điều trị đánh giá quản lí tuần hồn: Lỗi hay mắc Thất bại ghi nhận shock Dự phòng + Đừng nên xem ngang hàng huyết áp với sốc + Ghi nhận tiền sử THA trước + Lượng giá huyết xem chứng shock: lactate base deficit + Sử dụng công cụ ko can thiệp: echocardiography nhằm đánh giá chức tồn thể tình trạng V + Ghi nhận khả máu từ chấn thương mô mềm cà gãy xương chậu hay xương dài Disability: - Chấn thương sọ não (TBI) vấn nạn thời người cao tuổi - Lão hóa làm cho màng cứng gây dính chặt với hộp sọ tăng nguy tụ máu màng cứng sau chấn thương - BN lớn tuổi thường dùng thuốc chống đông máu thuốc chống kết tập tiểu cầu tăng nguy xuất huyết nội sọ - Bệnh xơ vữa động mạch thường gặp lão hóa bệnh nguyên phát thứ phát sau chấn thương sọ não - Thối hóa cs tăng nguy gãy xương + chấn thương tủy sống với ngã mặt đất có động thấp - low kinetic ground-level falls - Teo não - cerebral atrophy mức độ trung bình có biểu bình thường ban đầu khám thần kinh với bệnh lý nội sọ - Việc xác định sớm hỗ trợ kịp thời, thích hợp điều chỉnh điều trị chống đơng máu cải thiện kết bệnh nhân cao tuổi - Những thay đổi sinh lý cân nhắc điều trị đánh giá quản lí thần kinh: Expose and environment: - Thay đổi xương liên quan đến q trình lão hóa: quan tâm đánh giá ban đầu bn cao tuổi bị chấn thương - Hạ thân nhiệt biến chứng bất động (loét tì đè mê sảng- delirium) do: Mất lớp mỡ da, thiếu hụt dinh dưỡng, tình trạng bệnh lí mãn tính, liệu pháp điều trị trước Đánh giá nhanh chóng giải phóng sớm nẹp cột sống hay vịng cổ (khi có thể) hạn chế tối đa biến chứng - Những thay đổi sinh lý cân nhắc điều trị phơi nhiễm môi trường: V - - Chấn thương đặc biệt: Gãy xương sườn: Nguyên nhân: thay đổi giải phẫu thành ngực mật độ xương Cơ chế: (1) cú ngã mặt đất, (2) va chạm với phương tiện giới Biến chứng: viêm phổi (30%) Nguy tử vong tăng lên với xương sườn bị gãy Điều trị: Kiểm soát đau: + Qua đường uống, IV hay da gây tê vùng + Thuốc mê – Narcotic: cẩn thận + theo dõi chặt chẽ tránh hiệu xấu suy hh mê sảng Dự phòng viêm phổi: Chấn thương sọ não – TBI: Có nhiều chứng cho thấy dân số già có nguy cao đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong với TBI Điều làm tăng tỷ lệ tử vong không thiết phải liên quan đến độ lớn chấn thương, bệnh nhân cao tuổi khơng có khả hồi phục Mê sảng, sa sút trí tuệ, trầm cảm: khó phân biệt với dấu hiệu chấn thương sọ não Quản lý bệnh nhân cao tuổi với TBI mà điều trị thuốc chống đông máu / liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đặc biệt: khó khăn, tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao CT scan: dùng để chẩn đốn bn cao tuổi (vì não có teo, sa sút trí tuệ tai biến mạch máu não nên chẩn đoán lâm sàng chấn thương sọ nã0 khó khăn) Điều trị: Đảo ngược chống đơng máu sớm + tích cực (prothrombin complex concentrate – PCC, plasma, and vitamin K) cải thiện kết (Các cls đánh giá tình trạng đơng máu: phản ánh không bất thường bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu h mới) Gãy xương chậu: - Cơ chế: nhiều với ngã mặt đất - Nguyên nhân: tỷ lệ lỗng xương tăng tuyến tính - Tử vong gãy xương chậu cao x lần bệnh nhân lớn tuổi so với nhóm trẻ - Nhu cầu truyền máu trường hợp gãy xương ổn định): cao đáng kể so với nhu cầu bn trẻ - Người lớn tuổi cần nhiều thời gian nằm viện lâu có khả trở lại lối sống độc lập sau xuất viện - Phòng ngừa ngã: sở để giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến gãy xương chậu VI Trường hợp đặc biệt: Đang điều trị nội khoa: - Thuốc chẹn beta dùng ở: 20% bệnh nhân cao tuổi bị bệnh động mạch vành 10% bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp Ý nghĩa LS: gây hạ V gây trở ngại cho việc phân loại điều trị - Liệu pháp chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu, chất ức chế prothombin trực tiếp: Gây chảy máu đáng kể Nhanh chóng xác định thuốc dùng dùng tác nhân đảo ngược nhằm cứu sống bn Bạo hành người già: - Theo Trung tâm Quốc gia Ngược đãi Người cao tuổi - National Center on Elder Abuse: >1/10 người lớn tuổi gặp số loại ngược đãi, trường hợp báo cáo - Bạo hành – Maltreatment: Là hành vi cố ý gây thương tích, giam giữ khơng hợp lý, đe dọa trừng phạt tàn nhẫn dẫn đến tổn hại thể chất, đau khổ tinh thần Những hành vi cố ý khác người chăm sóc dịch vụ cần thiết làm tổn hại thể chất, đau khổ tinh thần bệnh tâm thần Có thể chia thành nhóm: Ngược đãi thể chất - Physical maltreatment (14%) Ngược đãi tình dục - Sexual maltreatment Bỏ rơi – Neglect Ngược đãi tâm lý - Psychological maltreatment Lợi dụng tài vật chất - Financial and material exploitation Vi phạm quyền lơi - Violation of rights Dấu hiệu ngược đãi: tinh vi (vệ sinh nước) không bị phát Khám lâm sàng: - - Thiết lập mục tiêu chăm sóc: - Chấn thương nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm bệnh nhân 65 tuổi - Trong số bệnh nhân chấn thương, người cao tuổi chiếm 12% tổng dân số; đáng ý chúng chiếm gần 30% số ca tử vong chấn thương - Phương pháp chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm nên bao gồm: thảo luận sớm với bệnh nhân gia đình mục tiêu chăm sóc định điều trị Mong muốn bn liệu pháp trì sống trước biến cố cấp tính xảy Tư vấn sớm với dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ hữu ích VII - Tóm tắt: Số người cao tuổi bị thương ngày tăng - - - - Bệnh nhân lớn tuổi đưa thách thức riêng cho đội chấn thương Ảnh hưởng thay đổi giải phẫu sinh lý học, tác động tình trạng y tế có từ trước, ảnh hưởng đến kết Các chế thường gặp chấn thương bao gồm: Té ngã Va chạm xe cộ Bỏng Chấn thương xuyên thấu Trình tự khảo sát ban đầu hồi sức giống người trẻ tuổi Tuy nhiên, GP SL bệnh nhân lớn tuổi ảnh hưởng đến thời gian, độ nặng điểm kết thúc Các chấn thương thường gặp người già bao gồm: Gãy xương sườn Chấn thương sọ não Gãy xương chậu Hiểu tác động lão hóa + ảnh hưởng đến lỗi hay mắc gặp phải với tổn thương mang lại kết tốt Tác động thuốc men, ngược đãi người cao tuổi, việc hiểu rõ mục tiêu việc chăm sóc: tính tiêu chí riêng cho chăm sóc chấn thương người bệnh nhân cao tuổi Nhận biết sớm ảnh hưởng đến việc chăm sóc kết ... patients III Cơ chế chấn thương: Ngã: - Nguy té ngã tăng lên theo độ tuổi - Ngã chế phổ biến chấn thương gây tử vong người cao tuổi - Ngã nguyên nhân phổ biến chấn thương sọ não (TBI) người cao tuổi. .. hưởng tử vong Chấn thương xuyên : Chấn thương cùn chế chủ yếu chấn thương người lớn tuổi; nhiên, số lượng đáng kể người > 65 tuổi nạn nhân chấn thương xuyên Trên thực tế, chấn thương xuyên nguyên... lượng cao khả vận động ngày tăng lối sống động người cao tuổi ngày khiến họ có nhiều nguy bị thương nặng Thương tật nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ người cao tuổi Các bệnh nhân chấn thương