Viêm ruột thừa ở TE Pham Dang Tuan 1842022 I Bình thường: RT ở hcP, kích thước: 610cm, gốc ở góc sau trong của manh tràng, dưới góc hồi mang tràng, đầu ở sau manh tràng 60%Rt có thể ở bụng trên hoặc ở bên T: bất thường vị trí ruột bẩm sinh (uncorrected malrotation), situs inversus totalis, and after repair of diaphragmatic hernia, gastroschisis, and omphalocele)Một vài đặc điểm giải phẫu:•Năm đầu tiên, RT hình phễu “funnelshape” ít bị tắc hơn•Nang bh năm fxem kẽ ở lớp biểu mô RT, phát triển mạnh nhất ở tuổi thanh thiếu niên tỉ lệ RTV cao nhất•Mạc nối lớn – omentum rất mỏng ko thể bọc RT viêm lại tổn thương lan tỏa khi RTV vỡ
Viêm ruột thừa TE Pham Dang Tuan 18/4/2022 I Đại cương: Giải phẫu: - Bình thường: RT hcP, kích thước: 6-10cm, gốc góc sau manh tràng, góc hồi mang tràng, đầu sau manh tràng 60% - Rt bụng bên T: bất thường vị trí ruột bẩm sinh (uncorrected malrotation), situs inversus totalis, and after repair of diaphragmatic hernia, gastroschisis, and omphalocele) - Một vài đặc điểm giải phẫu: Năm đầu tiên, RT hình phễu “funnel-shape” bị tắc Nang bh năm fxem kẽ lớp biểu mô RT, phát triển mạnh tuổi thiếu niên tỉ lệ RTV cao Mạc nối lớn – omentum mỏng ko thể bọc RT viêm lại tổn thương lan tỏa RTV vỡ Sinh lí bệnh: - Phần lớn tắc khơng đặc hiệu “nonspecific obstruction” lịng RT: chất phân, thức ăn chưa tiêu, ngoại lai, KST , nang lympho phát triển tự bant thân uốn cong/ xoắn, ) đau mơ hồ gđ đầu giãn to dày thành - Tăng xâm nhập vk (fecal flora, mainly aerobic anaerobic Gram negative rods: Escherichia coli, Peptostreptococcus species, Bacteroides fragilis, and Pseudomonas species)vào thành RT sau tắc phá vỡ hàng rào niêm mạc viêm, thiếu máu, hoại tử, vỡ viêm PM đau khu trú - RT vỡ 72h, vỡ tạng xung quanh ko thể bọc RTV lại đc - Ít gặp hơn, tác nhân gây bệnh trước tiếp cho RT tăng sản nang lympho: Adenovirus (thường kết hợp với lồng ruột – intussusception) Rubeola virus (measles) Epstein-Barr virus Actinomyces israeli (Actinomycosis) Enterobius vermicularis (giun kim - pinworms) Ascaris lumbricoides (giun đũa - roundworms) - Hiếm hơn, RT khởi phát sau tình trạng: Crohn's disease (granulomatous inflammation of the appendix) Appendiceal carcinoid tumor Burkitt lymphoma Appendiceal duplication (thường kèm với nhân đôi OTH hay quan sinh dục) Cystic fibrosis Dịch tễ học: - RTV có định phẫu thuật bụng cấp cứu phổ biến trẻ em - Tỉ lệ mắc tăng: 1-6% 1-4 tuổi 19-28% nữ, tỉ lệ mắc đời nam: nữ = 9:7% - Tỉ lệ vỡ mũ theo tuổi: Trẻ sơ sinh 83% - II a Trẻ nhỏ 12 tuổi 10-20% Tỉ lệ cắt RT âm tính khác theo tuổi giới: Trẻ nhỏ < tuổi: 17% Trẻ học thiếu niên: 1-2% Nữ sau có kinh: 5% Chẩn đốn xác thách thức trẻ nhỏ 0.6-1 mg/dL RTV trẻ em - 24-48h nhạy WBC - Tăng CRP >1mg/dL RTV hoại tử (Se 83%) - Tăng CRP >5 mg/dL RTV vỡ mủ (Se 76%, Sp 82%) - Tăng CRP + Tăng WBC RTV (Se 40%, Sp 90%) Procalcitonin: - Vì WBC CRP giúp chẩn đoán VRT TE dùng PCT PCT không nên dùng thường quy để chẩn đoán RTV TE - PCT >0.18 ng/mL vỡ mủ (Se97%, Sp 80%) Chẩn đoán: - Chẩn đoán VRT nên đặt tất TE có triệu chứng đau bụng đau bụng khám, chẩn đốn xđ có triệu chứng kinh điển - TE mà ko có nguyên gây đau bụng rõ ràng mà có nghi ngờ VRT nên dựa vào: tiền sử + khám LS + CLS xác định mức độ nguy ấn tượng lâm sàng -clinical impression of risk (thấp, vừa, cao) Mức độ nguy cơ: a Low risk: - Tiêu chuẩn: (1) Bệnh nhân có vài triệu chứng dấu hiệu VRT LS, CLS (2) PAS ngày hcP WBC bình thường Điều trị giảm đau cắt RT Có thể nghĩ đến bệnh Crhon với đau dai dẵng sau PT - Tái phát: Hiếm TE Có thể ngoại lai hay sỏi phân VRT mỏm cụt - Stump appendicitis: cắt RT ko hoàn toàn Cận lâm sàng: - Chỉ định: TE mà có mức độ rủi ro cao định hình ảnh học khẩn cấp TE mà có mức độ rủi ro định hình ảnh học TE mà có mức độ rủi ro thấp ko cần làm hình ảnh học, mà đánh giá Ls lại sau 12-24h (nếu có đau hay thực thể hcP) Khuyến cáo ACR - American College of Radiology: định hình ảnh học trường hợp khơng điển hình nghi ngờ RTV SÂ để tránh nhiễm tia xạ ko cần thiết Việc sử dụng SÂ đơn SÂ + CT giảm tỉ lệ cắt RT âm tính mà ko làm tăng tỉ lệ vỡ mù Siêu âm: Các yếu tố làm tăng mức độ chẩn đoán RTV SÂ: kinh nghiệm, thời gian đau bụng lâu hơn, ngưỡng WBC NEU Hiệu SÂ phụ thuộc có nhìn thấy RT hay ko Được nhìn thấy: hiệu tương đương với CT (Se 98%, Sp 92%) Khơng nhìn thấy: ko thể chẩn đoán loại trừ đc RTV Kĩ thuật: giúp cải thiện việc nhìn thấy RTV cho phép chẩn đốn xác: Posterior compression: thủ cơng tăng khả nhìn thấy RTV từ 85-95% Positional scanning: quét thêm vị trí hạ sườn hay khung chậu ngồi hcP Ảnh nhiễu giới hạn SÂ: Mở hấp thu khếch tán chùm tia SÂ trẻ thừa cân Khó xác định RT bình thường hay viêm khu trú “"tip" appendicitis” SÂ âm tính mà LS có triệu chứng dai dẵng ko thẻ trừ RTV Đau lo lắng khó mà SÂ Hình ảnh: Cấu trúc hình ống ko ép hcP (hình 1) Thành dày >2mm (hình 2) Đường kính >6mm (hình 1) Sung huyết (hình 1) Dịch tự hcP Dày lên mạch treo ruột Ấn đau khu trú Có thể thấy sỏi phân (hình 1) - - - - Hình 1: These ultrasound images are taken from a patient with early appendicitis at surgery They demonstrate important diagnostic findings of acute appendicitis without evidence for perforation or abscess formation: (A) A dilated tubular fluid-filled structure in the right lower quadrant with a blind-ending tip is identified, consistent with the appendix (B) The appendix is dilated, measuring up to 1.2 cm in the transverse dimension (C) There is a hyperechoic shadowing focus within the midportion of the appendix, consistent with an appendicolith (D) There is increased echogenicity of the periappendiceal fat and hyperemia observed on color Doppler imaging On further ultrasound imaging (not shown), there is trace free fluid noted in the right lower quadrant, and no periappendiceal abscess is identified Acute appendicitis: 17-year-old female with RLQ pain Sagittal power Doppler US image of the appendix (A) shows a markedly hyperemic appendix Transverse US image of the appendix (B) shows a fluid-filled, appendix with thickened wall (4 mm, arrow) Note echogenic, surrounding fat consistent with peri-appendiceal inflammation 2 CT scan: (Se 94-100%, Sp 93-100%) - Chỉ định cho trẻ mà ko thể chẩn đoán SA, - Ưu: giảm tỉ lệ cắt RT âm tính trẻ =48h WBC >18.000 K/μL Tăng CRP Hình ảnh học có sỏi phân Hình ảnh học có D RT > 11mm Dấu LS trước mổ - Đề nghị: cắt RT ko dấu hiệu nguy (20%), ko PT mà dùng kháng sinh tồn thân cho trường hợp bn có mức độ nguy thấp người nhà ưa dùng 1.1 Cắt RT a Chăm sóc trước mổ: - Liệu pháp truyền dịch giảm đau: Truyền dịch giảm đau đường IV Truyền dịch: bolus 20mL/kg dịch đẳng trương hết dấu hiệu nước + 10-20 mEq/L KCl # 1/2 muối siinh lí https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypovolemia-dehydration-inchildren?topicRef=6481&source=see_link Giảm đau: dùng trước sau chẩn đoán, dùng theo mức độ đau trẻ - Kháng sinh: Được dùng sớm tốt lúc chẩn đốn, dùng tước 30-60 trước mổ Khuyến cáo: dùng liều dự phòng KS phổ rộng trước mổ Có thể chọn: Cefoxitin Ceftriaxone and metronidazole Cefotetan Ciprofloxacin and metronidazole in patients allergic to penicillins and cephalosporins Piperacillin and tazobactam Với VRT đơn giản ko cần dùng thêm KS sau mổ, dùng sau mổ có vỡ - Time để PT: Trước đây, quan niệm mổ cấp cứu nhằm tránh vỡ mủ biến chứng khác Nhưng bây h quan sát thấy 48h sau nhập viện tăng nguy NT vết mổ biến chứng 30 ngày Chú ý: time of symptoms prior to appendectomy rather than time from dianogsis to surgery - Mổ mở hay nội soi: khuyến cáo: mổ NS ưu tiên mổ mở giảm time nằm viện + nguy NT vết mổ + giảm đau sau mổ + hồi phục nhanh b Trong mổ: (hình thái RT hay xuất carcinoid tumor) - RT bất thường nguyên vẹn: Cắt mạc nối mà bám chặt quanh ruột thừa để cắt RT Thắt chặt đoạn gốc lại, ko cần lộn ngược đoạn gốc Hút toàn dịch mủ - Rt vỡ: Xem phần sau - Rt bình thường: Nên cắt RT viêm vi mơ “microscopic inflammation” Đánh giá thêm: Meckel's diverticulitis, terminal ileitis, mesenteric adenitis, omental torsion, renal mass or obstruction, cholecystitis, or tubal or ovarian pathology - Crcinoid tumor: Hiếm Có thể nhìn thấy hay sờ thấy RT cắt RT đủ điều trị c Chăm sóc sau mổ: (giảm đau cho ăn lại) - Giảm đau: Chưa có guideline quản lí đau hiệu sau mổ cắt RT Cần đánh giá đau điều trị thích hợp https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-pain-inchildren?sectionName=Severity %20assessment&topicRef=6481&anchor=H5&source=see_link#H3 Trước đây, NSAIDs ko sử dụng sau mổ nguy chảy máu nhứng nghiên cứu ko liên quan đến việc tăng chảy máu Nghiên cứu sau cắt RT qua nội soi giảm đau NSAID đủ hầu hết bệnh nhân - Cho ăn: Cho trẻ uống tỉnh dùng thức ăn đặc 1.2 Không PT - Cắt RTV có RTV lựa chọn hầu hết TE chẩn đoán RTV - Chỉ định: tùy theo sở thích bn người nhà + trẻ lớn (mô tả triệu chứng rõ hơn) + đáp ứng tiêu chí sau: Đau bụng 5-7 ngày) từ khởi phát bệnh với khối áp xe hay đám quánh điều trị ban đầu ko PT - Bao gồm: Truyền dịch IV, ăn qua đường miệng có hấp thu Dinh dưỡng ngồi ruột: trẻ ko thể ăn sau tuần sớm trẻ bị SDD Kháng sinh: tương tự RTV vỡ dùng hết sốt + dung nạp chế độ ăn thường + WBC bình thường Quản lí đau thích hợp - CT scan cho bn đánh giá size - Chỉ định đặt dẫn lưu: (1) không cải thiện LS 24-48h, (2) tiếp tục sốt, (3) tăng đau thực thể khu trú, (4) tăng kích thích mass Nếu áp xe lớn có D > 3-4 cm: đặt dẫn lưu hướng dẫn hình ảnh học = SA CT (hút cathter dẫn lưu) Nếu áp xe nhỏ hơn: dùng KS - Cắt RT trì hỗn sau 8-12 tuần sau điều trị ko PT ban đầu khơng rõ, cần cân nhắc lợi ích rủi ro TH Xuất viện: - Dựa tình trạng lâm sàng bệnh nhân - Hết sốt + dung nạp với chế độ ăn thường + không đau kiểm soát đau tốt thuốc giảm đau ko gây nghiện Xuất viện VIII Biến chứng sau PT cắt RT: - RTV đơn giản: biến chứng NT vết mổ hay áp xe (1-5%) - RTV mỡ mủ: biến chứng NT vết mổ hay áp xe, tắc ruột, (55%) - Yếu tố nguy áp xe sau PT: Tuổi lớn BMI cao Tiền sử có tiêu chảy Sốt cịn sau ngày thứ sau PT WBC cao sau ngày thứ sau PT Biến chứng sớm: a NT: - Bao gồm: áp xe vết mổ (2-9% dù có vỡ mủ), áp xe ổ bụng áp xe đáy chậu (tổng 5%) - Triệu chứng: sốt + chán ăn + ko thể dung nạp thức ăn bình thường >5-7 ngày sau mổ + sụt cân + đau tại/ xung quanh vết mổ - Kiểm tra vết mổ, khô tốt SÂ bụng CT scan xác định xác nguyên nhân - Điều trị: Áp xe vết thương: mở vết mổ cho phép dẫn lưu Áp xe đáy chậu ổ bụng: dẫn lưu qua da hướng dẫn SA CT b Rối loạn chức ruột: - Bao gồm: liệt ruột năng, tắc ruột học, táo bón, lồng ruột (hiếm) - Trong vào ngày đầu: liệt ruột (do viêm PM), tắc ruột (do dính xơ hóa) cho ruột nghỉ ngơi (hút dịch dày qua sonde mũi dày + truyền dịch IV + KS) Ni ăn ngồi ruột: ko thể ăn sau 5-7 ngày sau mổ - Táo bón: thường giai đoạn muộn liệt ruột thường sau xuất viện (do giảm cảm giác thèm ăn, giảm hoạt động thể chất, thay đổ chế độ ăn, thuốc mê) xquang: liệt ruột (giãn ruột lan tỏa), táo bón (phân + khí lịng đại tràng giãn ruột non) - Ceco-colic intussusception: hiếm, lồng đoạn gốc RT lại vào tắc học SÂ chẩn đoán điều trị: mổ lại Biến chứng muộn: a Tắc ruột non: (