Hướng dẫn điều trị viêm ruột thừa ở PN có thai 2022

Viêm ruột thừa ở PN có thai Pham Dang Tuan 1642022 IVRT là vấn đề ngoại khoa thường gặp nhất trong thai kìChẩn đoán còn thách thức•Tỉ lệ khó chịu ở bụng hay ống tiêu hóa còn tương đối cao•Thay đổi vị trí giải phẫu do sự giãn rộng của tử cung•Tăng BC sinh lí có thaiRT vỡ thường gặp ở PN có thai, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 3 có thể do sự thách thức hoặc miễn cưỡng PT  chậm chẩn đoán và điều trị

Viêm ruột thừa PN có thai Pham Dang Tuan 16/4/2022 I II III Đại cương: - VRT vấn đề ngoại khoa thường gặp thai kì - Chẩn đốn cịn thách thức • Tỉ lệ khó chịu bụng hay ống tiêu hóa cịn tương đối cao • Thay đổi vị trí giải phẫu giãn rộng tử cung • Tăng BC sinh lí có thai - RT vỡ thường gặp PN có thai, đặc biệt tam cá nguyệt thứ thách thức miễn cưỡng PT  chậm chẩn đoán điều trị Dịch tễ học: - F: 1/800 – 1/1500 PN có thai - Nguy VRT PN mang thai PN ko mang thai độ tuổi, thấp 35% so với ko mang thai - Tỉ lệ VRT cao tam cá nguyệt thứ 2, thấp tam cá nguyệt thứ - Pn từ 15-34 tuổi, ko có tỉ lệ VRT sau sinh so với không mang thai, PN > 35 tuổi có 84% VRT sau sinh Lâm sàng: Triệu chứng: - Kinh điển: • “First symptom” - Đau bụng: đau quanh rốn  đau lan xuống hcP • Sau đó: Sốt 38.3 C + tăng BC - Khơng điển hình: • Ợ chua, nhu động ruột ko đều, đầy hơi, khó chịu, tiêu chảy • Nếu RT sau manh tràng: thường gây đau âm ỉ > đau chói cục hcP • Khám âm đạo/ trực tràng  tăng đau • Nếu RT vùng chậu: đau điểm Mc Burney, tiểu nhiều lần/ tiểu khó, tiêu chảy/ táo bón - Pn có thai có biểu kinh điển Pn ko có thai, đặc biệt tháng cuối (có thể đau hông P hạ sườn P) - Triệu chứng phổ biến nhất: đau gần điểm Mc Burney phân lớn bn, tuổi thai - - Điểm đau Mc Burney: mô tả điểm đau 1/3 đường nối GGTC với rốn, bị tử cung ngăn cách RTV với PM thành  có pứ dội pứ thành bụng “rebound tenderness or guarding” Một nghiên cứu 720 case triệu chứng thực thể sau, mặc cho cịn nhiều sai sót Symptom Abdominal pain Right lower quadrant Right upper quadrant Nausea Vomiting Anorexia Dysuria Signs Right lower quadrant tenderness Rebound tenderness Abdominal guarding Rectal tenderness Right upper quadrant tenderness Temperature >37.80 Celsius (1000 F) - - 96 percent 75 percent 20 percent 85 percent 70 percent 65 percent percent 85 percent 85 percent 50 percent 45 percent 20 percent 20 percent CLS: # 80% PN ko mang thai có tăng WBC trước mổ >10.000 K/μL Tuy nhiên, tăng WBC mức độ TB bình thường PN mang thai, 16.900 K/ μL tam cá nguyệt thứ 3, 29.000 K/μL lúc chuyển Đái máu vi thể đái mủ: RT gần bàng quang niệu quản 6mm (chẩn đốn khơng loại trừ ko thấy RT) • MRI: (Se 96.8%, Sp 99.2%) • Nếu siêu âm ko nhìn thấy RT  định MRI ko có gadolinium (viêm, thai chết sớm, ) • Hình ảnh: “bright appendix sign” – tăng tín hiệu lấp đầy ½ chiều dài RT thường thấy pn mang thai (Se 44.9%, • Sp 95.5%)  loại trừ chẩn đoản RTV, kết âm tính ko loại trừ chẩn đốn Nếu MRI ko có sẵn, dùng CT, PT ko nên trì hỗn PN có thai với LS biểu VRT mà CLS ko thể kết luận (A) Axial T2-weighted MRI of a 33-year-old pregnant woman (gestational age: 21 weeks) who presented with right lower quadrant pain The appendix, located below the right kidney (arrow), is superiorly displaced by the uterus (B) In the axial T1-weighted image, intraluminal high signal intensity in the appendix (arrow), a typical positive T1 bright appendix sign, was noted She was discharged after symptom relief, and no residual pain was reported during a follow-up physical examination after a few weeks • CT: Chỉ định: LS SA ko thể kết luận, MRI ko có sẵn Dữ liệu giới hạn Chẩn đoán phân biệt: - Tương tự người lớn bình thường - Tuy nhiên, PN có thai có nhiều nguyên nhan gây đau bụng dưới, sppts, tăng WBC, thay đổi chức ruột, cần xác định: • Thai ngồi tử cung: nên loại trừ pn mà có test thử thai (+) đau hc P • Khó tiêu, thay đổi nhu động ruột, buồn nơn/ nơn, khó chịu: triệu chứng phổ biến VRT (buồn nôn/ nôn sau khởi phát đau) có thai sớm (buồn nơn/ nơn ko l iên quan đến đau) • HC dây chằng tròn - Round ligament syndrome: nguyên nhân phổ biến gây đau bụng nhẹ nhnagf hcP có thai sớm, ko liên quan đến triệu chứng khác ko tiến triển • Viêm bể thận – Pyelonephritis: thường gặp Pn có thai ko mang thai Khi có đau bên P + sốt + tắng WBC  điều trị viêm bể thận mà ko cần khảo sát thêm, trì hỗn chẩn đốn RTV • Sau tháng 20 thường có buồn nơn/ nơn, đau bụng (Tiền sản giật/ HC Hellp) + kèm THA + sốt + tăng BC Khác với RTV có đau bụng hcP quanh rốn • Abruptio placenta and uterine rupture: thường đau bụng hạ vị bên, thường liên quan đên chảy máu âm đạo, tim thai bất thường đau tử cung, khác hoàn toàn với RTV • Sau sinh, nên nghĩ đến viêm tắc tm buồn trứng - ovarian vein thrombophlebitis (OVT) mà triệu chứng sau tuần: đau bụng + sốt + đau buồn trứng (nếu P, buồn nôn/ nôn rl OTH thường nhẹ  giúp pb Điều trị tiên lượng ngắn hạn: Cắt ruột thừa: - Điều trị RTV: cắt ruột thừa - Appendectomy • • V VI - - - - - Kháng sinh: dùng quanh PT  khuyến cáo: không dùng liệu pháp kháng sinh đơn (vì liên quan đến thất bại ngắn dài hạn + thiếu liệu an toàn cho pn có thai) • Nhắm vào Gram (+ -)  cephalosporin II • Nhắm vào kị kí: Clindamycin metronidazole Chẩn đốn nhanh chóng  can thiệp ngoại khoa (vì can thiệp chậm >24h sau khởi phát triệu chứng  tăng nguy vỡ mủ # 14-43%) Quan trọng tăng nguy thai khi: • RT vỡ mủ # 36% so với ko vỡ #1.5% • VPM toàn thể, Áp xe quanh bụng #6% so với 2% • Đẻ non # 11% so với 4% Nếu PT thấy RT bình thường nên cắt, mơ bệnh học có viêm + tránh khả đánh giá lại sau nghi ngờ RTV Chỉ định mổ lấy thai cắt ruột thừa: Đối với vết mổ RT chưa chuyển  nguy bụp vết mở có chuyển sinh âm đạo RT vỡ mủ: điều trị tùy thuộc vào chất lỗ thủng: tự wall-off • Tự do: bn bị septic  tăng nguy sinh chuyển sớm + thai  nội soi khẩn cấp để cắt RT với tưới + dãn lưu khoang ổ bụng • Walled-off: Khơng mang thai: trình kéo dài triệu chứng (>5 ngày) + Rt bọc lại  KS ban đầu + truyền dịch TM + ruột nghỉ ngơi + theo sõi sát (bằng chứng tốt) PN có thai: cần theo dõi sát tình trạng septic mẹ + chuyển sớm, cần có nhiều chứng có nghiên cứu bn Lựa chọn pp mổ: Chưa có chứng chứng minh kĩ thuật hiệu hơn, chọn kĩ thuật phụ thuộc: tình trạng ls bn + tuổ thai + kinh nghiệm PTV a Mổ mở: Đường cắt: (1) qua điểm Mc Burney (2) phổ biến điểm đau, (3) cắt thẳng đường chẩn đốn chắn (chú ý hạn chế tác động lên tử cung mặc cho chứng chưa chứng minh) b Mổ NS: Nội soi ổ bụng an toàn bn theo dõi ko có dấu hiệu chuyển sinh non với p ổ bụng từ 10-12mmHg Tiên lượng dài hạn: - Cắt RT pn có thai có tiên lượng lâu dài nói chung tốt Tóm tắt: - Viêm ruột thừa cấp tính vấn đề ngoại khoa phổ biến gặp phải thai kỳ - Các biểu lâm sàng viêm ruột thừa thai kỳ tương tự người không mang thai; nhiên, cần lưu ý điểm sau: • Đau hcP triệu chứng phổ biến xảy vịng vài cm tính từ điểm Mc Burney hầu hết phụ nữ mang thai, giai đoạn thai kỳ Trong giai đoạn cuối thai kỳ, đau hơng P hạ sườn P Sự đề kháng bảo vệ hồi phục bật phụ nữ mang thai, đặc biệt tam cá nguyệt thứ ba • Tăng WBC nhẹ phát bình thường phụ nữ mang thai: tổng số bạch cầu cao tới 16.900 K/μL tam cá nguyệt thứ ba 29.000 K/μL trình chuyển dạ, tăng bạch cầu khơng phải dấu hiệu viêm ruột thừa - Chẩn đốn lâm sàng: • Cần nghi ngờ nhiều phụ nữ có thai với dấu hiệu kinh điển: đau bụng (di chuyển sang hcP), buồn nôn / nôn, sốt tăng bạch cầu chuyển hướng trái • Với LS khơng chắn (thường xảy vào cuối thai kỳ)  định hình ảnh học Mục tiêu chẩn đốn hình ảnh giảm chậm trễ can thiệp phẫu thuật chẩn đốn khơng chắn Mục tiêu phụ giảm, không loại bỏ, tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa âm tính - Cận lâm sàng: • Siêu âm độ nén phân loại: Viêm ruột thừa chẩn đốn hình ảnh cấu trúc hình ống kết thúc mù khơng nén góc phần tư bên phải với đường kính tối đa lớn mm • Nếu phát lâm sàng siêu âm không kết luận trung tâm nơi kinh nghiệm siêu âm ruột thừa hạn chế, khuyên bạn nên chụp cộng hưởng từ không kiểm sốt - VII VIII - - (MRI), có, tránh cho thai nhi tiếp xúc với xạ ion hóa thực tốt chẩn đốn rối loạn vùng bụng / vùng chậu • Chúng tơi khuyên bạn nên chụp cắt lớp vi tính (CT) khơng có MRI, với giá trị chứng minh người khơng mang thai Quyết định tiến hành phẫu thuật cần dựa phát lâm sàng, kết chẩn đốn hình ảnh Trì hỗn can thiệp 24 làm tăng nguy thủng Khi chẩn đốn tương đối chắn, chúng tơi khun bạn nên cắt ruột thừa theo phương pháp mà bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao thực hiện, dù phương pháp xâm lấn tối thiểu hay mổ mở Nếu thực theo phương pháp mở, khuyên bạn nên sử dụng đường rạch ngang qua điểm đau tối đa ( Độ 2C ) Khi chẩn đốn chắn nội soi khơng có sẵn, chúng tơi đề nghị sử dụng đường rạch dọc đường ( Độ 2C ) ... quan đến triệu chứng khác ko tiến triển • Viêm bể thận – Pyelonephritis: thường gặp Pn có thai ko mang thai Khi có đau bên P + sốt + tắng WBC  điều trị viêm bể thận mà ko cần khảo sát thêm, trì... buồn trứng (nếu P, buồn nôn/ nôn rl OTH thường nhẹ  giúp pb Điều trị tiên lượng ngắn hạn: Cắt ruột thừa: - Điều trị RTV: cắt ruột thừa - Appendectomy • • V VI - - - - - Kháng sinh: dùng quanh... toàn bn theo dõi ko có dấu hiệu chuyển sinh non với p ổ bụng từ 10-12mmHg Tiên lượng dài hạn: - Cắt RT pn có thai có tiên lượng lâu dài nói chung tốt Tóm tắt: - Viêm ruột thừa cấp tính vấn đề