Tổng hợp hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa ở người lớn 2022

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở NGƯỜI LỚN – ACUTE APPENDICITIS IN ADULTS Pham Dang Tuan 1042022Là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp, và là một trong những nguyên nhân có chỉ định mổ cấp cứu ổ bụng thường xuyên trên toàn thế giớiTỉ lệ mới mắc: 100100.000 ngườinăm, nam : nữ = 1.4 : 1, tỉ lệ mắc trong đời nam: nữ= 8.6: 6.9%, nay tỉ lệ có giảm dần từ 1970 mà ko rõ nguyên nhânTỉ lệ vrt vỡ: 29100.000 ngườinăm, nam:nữ = 31:25, tỉ lệ thủng đang dần tăngKhông phân bố ngẫu nhiên, mà phụ thuộc: tình hình kinh tế xã hội, trình độ học vấn trên trung học (report from Wangshington State)

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở NGƯỜI LỚN – ACUTE APPENDICITIS IN ADULTS Pham Dang Tuan 10/4/2022 I Đại cương: Dịch tễ: - Là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng cấp, nguyên nhân có định mổ cấp cứu ổ bụng thường xuyên toàn giới - Tỉ lệ mắc: 100/100.000 người/năm, nam : nữ = 1.4 : 1, tỉ lệ mắc đời nam: nữ= 8.6: 6.9%, tỉ lệ có giảm dần từ 1970 mà ko rõ nguyên nhân - Tỉ lệ vrt vỡ: 29/100.000 người/năm, nam:nữ = 31:25, tỉ lệ thủng dần tăng - Khơng phân bố ngẫu nhiên, mà phụ thuộc: tình hình kinh tế xã hội, trình độ học vấn trung học (report from Wangshington State) Mắc 38.3 0C - Dấu hiệu thực thể phổ biến: • Mcburney’s point tenderness: điểm đau cách 1,5 -2 inch từ điểm nối anterior superior iliac spine (ASIS)  rốn (Se 50-94%, Sp 75-86%) • Rovsing's sign: ấn hc T gây đau hc P (Se 22-68%, Sp 58-96%) • The psoas sign: ruột thừa viêm đè lên thắt lưng “retrocecal “ co ngắn lại (co đầu gối sát bụng) Khi dạng đùi P thụ động  đau hc P (Se 13-42%, Sp 7997%) • The obturator sign: “opelvic appendix” nằm tựa lên bịt  gấp gôi vuông với đùi + xoay đùi  đau hc P (Se 8%, Sp 94%) - Thể lâm sàng: (4) • Chưa vỡ: • Tự do: viêm ruột thừa chưa vỡ Vỡ: • • • Tự do: viêm PM ruột thừa Được tạng ổ bụng bọc lại: Áp xe ruột thừa Được tạng ổ bụng bọc lại: (đã tắt viêm) đám quánh ruột thừa a Viêm ruột thừa chưa vỡ: • Sốt nhẹ # 380C • Đau bụng: âm ỉ quanh rốn/ thượng vị  hcP • Chán ăn, buồn nơn, nơn • Ấn đau hcP, phản ứng dội, phản ứng thành bụng (+) b Đám quánh ruột thứa: - Cơ năng: đau bụng nt - Sau 24h: • Hết đau bụng • Khơng sốt • Khám bụng: sờ thấy khối ko đau hcP c Viêm PM ruột thừa: - Cơ năng: • Đau bụng vị trí - Sau 24h: • Đau nhiều hơn, lan rộng • Sốt cao #39-400C • Áp xe sau pm: RTV sau manh tràng • Áp xe gan: NT qua tm cửa  gan • Rị qua da: áp xe PM rị qua da • Tắc ruột non (nơn + táo bón) • Sốt cao + vàng da: pylephlebitis (huyết khối tm cửa nhiễm trùng), nhầm với viêm đường mật • Khám bụng: chướng hơi, pứ thành bụng (viêm PM) d Áp xe ruột thừa: - Cơ năng: đau bụng vị trí nt - Sau 24h: • Đau nhiều hơn, khu trú hcP • Sốt cao# 39-400C • Khám bụng: bụng xẹp + sờ thấy khối gồ hcP + đau III Cận lâm sàng: Cơng thức máu: - WBC: • >10.000 K/uL • Nếu WBC bình thường: gđ đầu bệnh ko phải ruột thừa viêm • Tăng cao có hoại tử vỡ: • Cấp: 14,500±7300 K/uL • Hoại tử: 17,100±3900 K/uL • Vỡ: 17,900±2100 K/uL Hình ảnh học: (US, CT, MRI) a Siêu âm: (Se >85%, Sp >90%) - Chỉ định: phụ nữ có thai TE - Trực tiếp: • Ấn khơng xẹp với D dày thành đơi > 6mm( hình ống hình trịn) • Đau khu trú ruột thừa ấn • Đường niêm mạc liên tục • Hình ảnh sỏi phân - • Tăng echo mở viêm xung quanh RTV Gián tiếp: • Ít dịch hcP • Vỡ: viêm PM, quai ruột chướng hơi, dịch ổ bụng • Áp xe: khối có phản âm mũ hay hỗn hợp ¼ phải bụng The gray scale ultrasound (A, and magnified in B) and Doppler image (C) of the appendix are projected in the transverse plane Images A and B show a normal appendix measuring almost mm in maximum transverse dimension (arrow) The appendix was compressible and no hyperemia was demonstrated (arrow) on the Doppler image (C) These findings are consistent with a normal appendix by ultrasound The patient is a 19-year-old female who presented to the emergency department with right lower quadrant pain The gray scale ultrasound of the appendix is projected in the longitudinal (A) and transverse planes (B) A noncompressible appendix measures almost 20 mm in diameter, consistent with a diagnosis of acute appendicitis The echogenic mucosal and submucosal portions of the wall have become discontinuous (arrows) suggesting disruption as a result of sloughing Luminal air (arrowheads) results in posterior shadowing - - b CT scan: (Se 96%, Sp 96%) Có thể ko dùng thuốc cản tốt nên chụp có thuốc lịng đại tràng hay hồi tràng Có thể dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, chống định tương đối với: • Suy thận: eGFR 6mm với nút tắc lịng ruột thừa, lịng ruột ko có chất cản quang • Thành dày ruột thừa > 2mm • Pứ viêm bờm mỡ quanh ruột thừa (hình ảnh mỡ dơ) - Periappendiceal fat stranding • Tăng đậm độ thành ruột thừa • Có dịch quanh ruột thừa • Sỏi ruột thừa – appendicolith (25%) • Các dấu hiệu áp-xe hay khối viêm tấy ruột thừa: khối có đậm độ mũ hay đậm độ hỗn hợp • Chú ý: ko nên dựa tiêu chí >20% bn có D >7mm mà ko bị VRT Normal appendix Images of the pelvis from a CT with intravenous and oral contrast shows an appendix (arrow) that is air-filled with double-layer wall thickness of 48h: tăng nguy NT vết mổ biến chứng khác • Nếu có đủ nhân lực thiết bị nên thực dù ngày hay đêm • Nếu khơng có nhân lực  thực sáng ngày hôm sau  Khuyến cáo: PT vòng 12h cho trường hợp • Chờ pt: truyền dịch, giảm đau, kháng sinh Chuẩn bị trước mổ: • Truyền dịch: bù nước • Giảm đau • Kháng sinh • Dấu hiệu sinh tồn • Lượng nước tiểu • Đặt ống thông foley: trường hợp nước nghiêm trọng Thuốc kháng sinh trước mổ: • Mục đích dự phịng NT vết mổ áp xe ổ bụng sau cắt ruột thừa • Bn từ phòng cc  phòng mổ: khuyến cáo nên dùng KS dự phòng trước 60 phút trước mổ (1 liều để dự phịng NT vết mổ đủ) • Khuyến cáo Medical Letter and the Surgical Care Improvement Project: • liều cefoxitin (2 g IV) • liều cefotetan (2 g IV) • Kết hợp: cefazolin (2 g if 3 hours) or those with major blood loss or in patients with extensive burns, additional intraoperative doses should be given at intervals one to two times the half-life of the drug ‡ For a ruptured viscus, therapy is often continued for approximately five days Δ For patients allergic to penicillins and cephalosporins, clindamycin (900 mg) or vancomycin (15 mg/kg IV; not to exceed g) with either gentamicin (5 mg/kg IV), ciprofloxacin (400 mg IV), levofloxacin (500 mg IV), or aztreonam (2 g IV) is a reasonable alternative Metronidazole (500 mg IV) plus an aminoglycoside or fluoroquinolone are also acceptable alternative regimens, although metronidazole plus aztreonam should not be used, since this regimen does not have aerobic gram-positive activity • - Nếu bn đến cc vào ban đêm mà ko chịu PT sáng mai  khuyến cáo: KS IV sớm tốt (chọn từ danh sách KS dành cho bn có VRT vỡ/ VRT biến chứng để có độ phủ rộng mục dưới) • Mặc dù có chứng dùng ks thường quy đủ để kiểm soát ban đầu VRT ko biến chứng, việc dùng thường quy chưa có khuyến cáo chưa tl câu hỏi lâm sàng (lựa chọn bn, tần cơng trì ntn, bỏ sót tăng sinh, )  Khuyến cáo: dùng ks cho bn khơng thích hợp từ chối PT Kháng sinh sau mổ: khơng cần thiết Bệnh nhân có dùng aspirin clopidogrel: • Khơng bị máu hay truyền máu nhiều - - • Khơng có biến chứng hay time nằm viện, tái phát hay tử vong  Không nên trì hỗn PT Mổ mở hay nội soi: • Nội soi có ưu điểm: • Giảm tỉ lệ NT vết mổ • Ít tắc ruột kết dính • Ít đau ngày • Q trình nằm viện • Khi khơng chắn chẩn đốn: nhằm khảo sát toàn bụng tốt (PN độ tuổi sinh sản, khảo sát vùng chậu có 48% bn bị vấn đề phụ khoa chẩn đoán RTV) • Bn béo phì: vết mổ to + nhiều bc mổ mở • Người già: nằm viện • Mổ mở có ưu điểm: • Giảm tỉ lệ áp xe ổ bụng • Giảm time PT  Lựa chọn tùy thuộc vào: PT viên, khả sở y tế, tự tin vào chẩn đoán, tiền sử PT trước đó, bệnh nhân (tuổi, giới, BMI) Mổ nội soi: • Gây mê: tồn thân • Chuẩn bị bn: ơng thơng dày (giảm áp), ống thống Folley bảo bn tiểu trước • Tư thể: nằm ngửa + tay dang rộng • Vị trí đứng: bên T phẫu trường bên P • Vị trí đặt trocar: • “Principle of triangulation of instrument ports”: đủ thấy đủ thao tác • Trocar quanh rốn 12mm: stapler • Trocar hcT 5mm: laparoscope • Trocar hở vệ đường 5mm Nếu ruột thừa sau manh tràng  đặt trocar laparoscope đường (dễ quan sát đại tràng P thành bụng) cho có mổ mở đường rạch bụng qua lỗ trocar thấp Nay có PP ” single-incision laparoscopy”: trocar qua lỗ rạch rốn  thời gian nằm viện ngắn time PT lâu tỉ lệ “conversion” cao • • • Di động: phải lộ ruột thừa khỏi phúc mạc, RT sau manh tràng  tách phúc mạch bên (cẩn thận niệu quản mạch chậu) Bóc tách ruột thừa: • (1) Babcock clamp: chứa ruột thừa + mạc treo ruột thừa “mesoappendix” • (2) Gastrointestinal anastomosis (GIA) stapler dao đơn cực/ dao siêu âm: kẹp mạch treo ruột thừa, có chứa đm ruột thừa  cầm máu Cắt ruột thừa: • Làm chỗ gốc ruột thừa, chọn 3: • • • (1) Laparoscopic GIA stapler kẹp vào cho ko để lại đoạn gốc nhiều phần cịn lại đủ khỏe (khơng hoại tử ) đủ sau cắt (2) Hoặc chia chỗ cắt endoloops (tốn nhiều time tiết kiệm chi phí hơn) (Cả có time nằm viện biến chứng (áp xe ổ bụng ko khác nhau)) (3) Khác: suture knot, clip, LigaSure sử dụng Gastrointestinal anastomosis (GIA) stapler Endoloops • Đóng da: RT đựng túi nhằm ngăn ngừa NT vết mổ  đóng da - Mổ mở: • Được Mc Burney mơ tả 1891, đến ko thay đổi • Gây mê: tồn thân vùng • Rạch bụng: • Sau khởi mê, giúp sờ bụng sâu  rạch da khối ruột thừa sờ thấy đc rạch tập trung vào điểm Mc Burney đường rạch da cong theo nếp da bụng thẩm mỹ • Điều quan trọng đường rạch đừng q vào hay q ngồi, rạch vng góc vs đường nối GGTT vs rốn rạch ngang • Bộc lộ  cắt ruột thừa: • (B) Bóc tách mơ da  bóc tách bụng theo thớ theo thứ tứ  rạch phúc mạc (tránh làm tổn thương ruột thừa) • (1) Xác định vị trí ruột thừa rà ngón tay từ ngồi vào , tách mơ xung quanh ruột thừa phẫu tích - dissect (2) xác định cách tìm điểm hội tụ dãi dọc mang tràng • (C) Đã xác định được: chuyển ruột thừa qua vết mổ  kẹp pm ruột thừa Babcock (tránh tổn thương thành ruột tràn dịch ruột ngồi), cịn đm kẹp cầm máu buộc tiêu 3.0 • • - (F) Khâu hình túi thành manh tràng quanh ruột thừa  ép dồn gốc ruột thừa  buộc vòng tiêu 2.0  cắt (phần gốc lại đốt nhằm ngăn chất nhầy (D, E) • (F, G) gốc ruột thừa thường lộn vào trng cột dây hình túi Đóng bụng: • Đóng lớp với tiêu 2.0 lần lượt: PM  ngang bụng  chéo  chéo • Để cải thiện giảm đau hạn chế opioid sau mổ: dùng thuốc tê cục đóng lớp chéo ngồi • Scarpa's fascia: đóng mũi rời tiêu 3.0 • Khâu đóng thành bụng Chăm sóc sau mổ: • Ăn lỏng hồn tồn  ăn chế độ ăn bình thường • Kháng sinh: ko cần thiết • Ra viện: sau 24-48 h mổ nội soi Ruột thừa viêm vỡ mủ: - Đại cương: • Tỉ lệ: 13-20% • Tỉ lệ thủng cao nam (Nam 18%, nữ 13%) người lớn tuổi • Thời gian tiến triển RTV đến thủng hoại tử thủng khác bệnh nhân • Khoảng 20% bị vỡ xuất 24h từ khởi phát trieuj chứng • Mối quan tâm đánh giá bệnh nhân có triệu chứng kéo dài >24h vỡ - Định nghĩa: Viêm ruột thừa vỡ = Viêm ruột thừa biến chứng: đặc điểm sờ thấy khối hcP LS thấy áp xe hay đám quanh hình ảnh học - Điều trị phụ thuộc: tình trạng bn (ổn định?), chất vỡ (tự hay bao bọc lại), có áp xe hay đám qnh hình ảnh học - Bệnh nhân ổn định với VRT vỡ: triệu chứng khu trú hcP (tức ko vỡ tự vVPM toàn thể) + khám: sờ thấy khối LS, CT scan có đám quánh/ áp xe  có thể: điều trị ban đầu không PT (truyền dịch + kháng sinh thay cho pt ngay) cắt RTV cấp cứu • Phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng khoảng thời gian dài hình thành phình áp xe: có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, kết dính dày đặc viêm nhiễm  tổn thương quan lân cận  khuyến cáo: Xử trí khơng phẫu thuật thời gian đầu nhập viện cho phép tình trạng viêm cục giảm dần Quá trình gọi "walled off." • Nếu thất bại (tắc ruột, nt huyết, đau dai dẵng, sốt, tăng BC)  mổ cấp cấp • Nếu cải thiện (hết sốt, giảm đau, giảm bc) thường ngày  xuất viện dấu LS bình thường  tái khám 6-8 tuần - Bệnh nhân không ổn định vỡ tự septic/ huyết động ko ổn định  khuyến cáo: cắt RTV cấp cứu + dẫn lưu + súc rửa ổ bụng  Cụ thể: (2) - (1) Điều trị ban đầu bn ko phẫu thuật: • Kháng sinh cho VRT vỡ: • Phổ rộng theo kinh nghiệm chống lại: Gram (-) + kị khí chờ KSĐ • Hầu hết VRT vỡ áp xe RT thuộc nhóm NT ổ bụng mắc phải mức độ nhẹ đến TB mà ko có yếu tố nguy cho kháng ks điều trị thất bại (bảng dưới)  nhằm chống lại streptococci, non-resistant Enterobacteriaceae, and (in most cases) anaerobes • VRT vỡ mức độ nặng bệnh nhân có nguy cao kháng thuốc bất lợi với thuốc bảng  phạm vi bao phủ theo kinh nghiệm nên rộng chống lại Gram (-) (Pseudomonas aeruginosa and Enterobacteriaceae) + cephalosporin (chống lại vk ko phải pseudomonal + streptococci+ kị khí) • Hiếm hơn, bn bị NT liên quan đến chăm sóc sức khỏe (vd nt sau PT) khả khám thuốc cao  độ phủ chống streptococci anaerobes + Gram (-) (P aeruginosa and Enterobacteriaceae that are resistant to non-pseudomonal third-generation cephalosporins and fluoroquinolones)  Bất kể phác đồ theo kinh nghiệm gì, nên xem xét lại KSĐ, tìm sinh vật  nhiễm trùng đa ci khuẩn  dù có hay ko có kị khí nên tiếp tục phủ kị khí, thời gian dùng https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intraabdominal-infections-in-adults?sectionName=Duration%20of %20therapy&topicRef=1383&anchor=H721251726&source=see_link#H7212517 26 • - Dẫn lưu áp xe qua da: có áp xe ổ bụng vùng chậu, việc dẫn lưu siêu âm chụp cắt lớp vi tính thường thực qua da  giảm viêm bớt trước cắt ruột thừa, loại bỏ nhu cầu cắt bỏ đoạn ruột kéo dài (ví dụ: cắt hồi tràng) số trường hợp • Theo dõi sau điều trị ban đầu khơng pt với VRT vỡ: • > 80% bệnh nhân có q trình cắt ruột thừa "walled off" (tức có thủng) so với phẫu thuật cắt ruột thừa lần nhập viện • Tái khám: – tuần sau  PT (nhằm loại trừ appendiceal neoplasm) • Khuyến cáo: nên cắt ruột thừa trì hỗn – “delayed surgery” = “interval appendectomy” cho tất bệnh nhân quản lí khơng PT ban đầu phẫu thuật cắt ruột thừa trì hỗn có thêm lợi ích ngăn ngừa viêm ruột thừa tái phát, xảy đến 38% bệnh nhân, lý thuyết phục cho việc cắt ruột thừa trì hỗn thường quy, mà để giảm tỉ lệ Appendiceal neoplasms https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2017160150#:~:text=Appendiceal %20neoplasms%20are%20uncommon%20tumors,and%20neuroendocrine %20tumors%20(NETs) (2) Cắt ruột thừa VRT vỡ: • Chỉ định: trường hợp sau: • Cắt RTV cc bn có vỡ mủ tự với viêm PM toàn thể gây septic/ huyết động khơng ổn định • Cắt RTV cc bn có RTV vỡ mủ thất bại với điều trị không PT ban đầu với KS đường tĩnh mạch có khơng có dẫn lưu qua da, hình ảnh học ban đầu • RTV vỡ mủ liên quan đến áp xe nhỏ áp xe lớn mà ko thể dẫn lưu qua da, đám quánh mà yêu cầu cắt hồi manh tràng thấp • Mổ mở hay nội soi: nên chọn kĩ thuật mà bs có kinh nghiệm hơn, chuẩn bị chueyenr đổi từ mổ nội soi sang mổ mở nội soi có bất thường • Kĩ thuật: tương tự mơ tả trên, có ngoại lệ sau • Rạch da: Vì vỡ mủ nên cần đường rạch đủ lớn  dẫn lưu áp xe, thành phần viêm, mủ, rạch đường bụng • Bộ lộ: Trong phương pháp mổ mở nội soi viêm ruột thừa vỡ mủ, mục đích loại bỏ mô bị nhiễm trùng dẫn lưu tất khoang áp xe thời điểm cắt ruột thừa  có nhiễm trùng ổ bụng vùng chậu,  khuyến cáo: nên làm ổ mủ cách hút “ suction” + tưới rửa phúc mạc sau áp dụng cách thận trọng, với việc hút dịch thường xuyên, lặp lặp lại Mục đích để làm lỗng loại bỏ chất bị nhiễm trùng mà không làm lây lan nhiễm trùng sang phần lại ổ bụng • Dẫn lưu: RTV mở mủ sau cắt ruột thừa đặt dẫn lưu ko cần thiết • Đóng bung: bao gồm: primary closure, loose partial closure, and closure with secondary intention  so với việc đóng da đầu với đóng da trì IV hỗn đóng da trì hỗn làm tăng số ngày nằm viện #1.6 ngày mà ko giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ  khuyến cáo: đóng da đầu (chi phí hiệu nhất) • Chăm sóc sau mổ: • 3-7% tắc ruột sớm sau mổ • Nên cho ăn lâm sàng cho phép • Xuất viện: # 5-7 ngày bn ăn uống đặn • Khuyến cáo: dùng KS tiêm TM 3-5 ngày sau cắt RT VRT mủ - Tình mổ khơng mong muốn: • RT bình thường: • 15% nghi ngờ RTV mà RT bình thường (trẻ sơ sinh, người lớn tuổi, pn trẻ) có hình ảnh học  giảm • Phải tìm kiếm nguyên nhân khác • Ngay bình thường  đánh giá tỉ mỉ có thay đổi dấu hiệu viêm lớp nm/ mạc  nên cắt • VRT mạn: • 14-30% người lớn PT cắt RT, TE • Sinh lí bệnh: viêm mạn + xơ hóa • LS: đau hcP >7 ngày + WBC bình thường • Giảm đau: PT • Ung thư RT - Appendiceal neoplasms: • Hiếm, 1% case cắt RT thơng thường • Tuổi: 21-74 • LS: có triệu chứng VRT, sờ thấy khối, +- triệu chứng tiết niệu • CLS: vơ tình phát tình cờ hình ảnh học PT ổ bụng • Mơ bệnh học: carcinoid tumors, adenocarcinoma, and mucinous neoplasms - Trường hợp đặc biệt: • Người già • Suy giảm md • Béo phì • TE • Pn có thai Tiên lượng: • Mức độ tử vong: • Thấp, tùy theo khu vực địa lí: nước phát triển (0.09-0.24%), phát triển (1-4%) • Chung: 0.28% • Các yếu tố dự báo tử vong bao gồm: tuổi> 80, ức chế miễn dịch, bệnh tim mạch nặng, điểm bệnh kèm Charlson> 5, đợt nghi ngờ viêm ruột thừa trước đó, liệu pháp kháng sinh trước đó, Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) viêm ruột thừa cấp 3C đến 4, báo cáo bệnh lý thủng • Mức độ bệnh tật: • Biến chứng nói chung: 8.2 – 31.4% • Biến chứng thường gặp NT vị trí phẫu thuật : NT vết mổ đơn gản áp xe bụng (thường bn có RTV vỡ mủ, RTV khơng biến chứng) • Biến chứng NT vết mổ: 3.3 -10.3 % • Áp xe khung chậu: 9.4%  Tưới kĩ “irrigation” + ks phổ rộng  hạn chế NT hậu phẫu • Pt nội soi: giảm NT vết mổ tăng nguy NT quan bụng • Recurrent or stump appendicitis: • Tái phát khơng PT trước  nên cắt RT trì hỗn • Stump appendicitis: dạng VRT tái phát mà liên quan đến việc cắt RT để lại đoạn dài, thường thấy VRT vỡ mủ  nên chừa lại 2mm • Pứ viêm bờm mỡ quanh ruột thừa (hình ảnh mỡ dơ) - Periappendiceal fat stranding • Tăng đậm độ thành ruột thừa •