Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở người lớn bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

Về PTNS ổ bụng, với những ưu điểm nổi trội của nó là can thiệp tối thiểu (trung bình 3 vết rạch nhỏ từ 0,5 1,5 cm trên thành bụng để đặt trocart) nên hạn chế được tối đa các biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ít dùng giảm đau và kháng sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) biến chứng nặng viêm ruột thừa cấp viêm ruột thừa cấp vỡ mủ gây biến chứng hay gặp viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân viêm ruột thừa muộn vỡ mủ vào ổ bụng gây bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc tồn thân nặng Nếu khơng cấp cứu kịp thời dẫn đến tử vong Điều trị VPMRT, phẫu thuật định tuyệt đối Mục đích phẫu thuật giải nguyên nhân (cắt ruột thừa) lau rửa dẫn lưu ổ bụng Theo kinh điển mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát tổn thương lau rửa ổ bụng Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa cao, biến chứng hay gặp nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manh tràng, tắc ruột sau mổ VPMRT ngày cao theo báo cáo ngồi nước Ở Việt Nam, tỷ lệ VPMRT cịn cao, xong có xu hướng giảm dần nhờ hệ thống tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cộng đồng tốt Các nguyên nhân dẫn đến VPMRT thường thể VRT khơng điển hình, vị trí ruột thừa (RT) bất thường, ý thức người bệnh vùng nông thôn vùng sâu, vùng xa chưa tốt Đau nhiều khám bệnh nhân đến khám sở y tế, hay bệnh viện tư nhân, lúc đầu triệu chứng chưa rõ cho thuốc giảm đau kháng sinh nên triệu chứng giảm có biến chứng VPM gửi tuyến phẫu thuật Trong hai thập kỷ qua, kể từ tháng 3/1987 Bác sĩ Philippe Mouret cộng hồ Pháp cơng bố thực thành công ca phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật (TM) có video hướng dẫn, đến PTNS phát triển mạnh toàn giới, tất chuyên khoa coi phẫu thuật kỷ XXI Về PTNS ổ bụng, với ưu điểm trội can thiệp tối thiểu (trung bình vết rạch nhỏ từ 0,5 - 1,5 cm thành bụng để đặt trocart) nên hạn chế tối đa biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, dùng giảm đau kháng sinh Với ưu điểm vượt trội PTNS ổ bụng, bệnh viện đa khoa Mai Sơn triển khai phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa từ năm 2015 đem lại kết tốt, có nghiên cứu phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa, chưa có báo cáo mang tính hệ thống ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT người lớn Để góp phần có kết luận khoa học, khẳng định tính an toàn hiệu phậu thuật nội soi VPMRT, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa người lớn phương pháp phẫu thuật nội soi ’’ bệnh viện đa khoa Mai Sơn với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa Đánh giá kết sớm điều trị điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý ruột thừa 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.1.1 Vị trí ruột thừa Ruột thừa (RT) đoạn cuối manh tràng, q trình tiến hố đến người teo nhỏ lại gốc nằm nơi giao ba giải học đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm Ở người Việt Nam, ruột thừa dài từ 5-20 cm, đường kính 0,5-0,7cm Theo Đỗ Xuân Hợp gốc RT cố định, đầu RT lại có nhiều vị trí khác ổ bụng so với manh tràng [5] Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT HCP tỉ lệ 53,3% RT sau manh tràng tỷ lệ 30% [13], lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột Hình 1: Vị trí bình thường ruột thừa Ngoài y văn, số vị trí đặc biệt RT nêu gặp thực tế lâm sàng như: - RT sau phúc mạc - RT mạc manh đại tràng - RT dài, đầu RT chạy sang HCT, viêm gây đau HCT - RT thượng vị, cạnh dày hay gan phải trường hợp ruột xoay không hoàn toàn 1.1.1.2 Cấu tạo ruột thừa - Ruột thừa có thành dày, lịng RT nhỏ khơng có dung tích 0,1-0,6 mm, thơng với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi van Gerlach Ruột thừa gồm lớp từ vào thành mạc, niêm mạc niêm mạc + Lớp cơ: loại trơn, lớp vịng, ngồi lớp dọc, đoạn cuối manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống đại tràng, đầu RT lớp mỏng hay khơng có, nên bị viêm hay vỡ thủng đầu + Lớp niêm mạc: tạo mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đơi có nhiều tổ chức mỡ Hình 2: Cấu tạo mặt cắt ngang ruột thừa + Lớp niêm mạc: gồm phần là: lớp biểu mô, lớp đệm niêm - Biểu mơ: giống biểu mơ đại tràng có loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào ưa bạc - Lớp đệm: lớp mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp niêmmạc - Lớp niêm: dải trơn không liên tục mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Cho đến người ta biết vai trò RT việc tạo tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với bệnh nhiễm trùng người cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao người bình thường 1.2 Giải phẫu bệnh lý 1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh Theo Nguyễn Văn Khoa [8] RT viêm tiến triển qua giai đoạn tác giả chia làm giai đoạn sau: +VRT xung huyết, viêm tấy +VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ +VRT hoại tử, mủ vỡ Theo Vương Hùng [8] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển: +VRT xunghuyết +VRT mưng mủ +VRT hoại tử +VRT thủng, vỡ mủ +VRT hoại tử: có tượng hoại tử, thủng 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa * Đại thể: + Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề nhận thấy RT xung huyết to bình thường, đầu tù, có mạch máu rõ lớp mạc, màu đỏ hay đỏ sẫm + Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy, to tồn hay đầu to lên hình chng màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh + Giai đoạn VRT hoại tử:VRT hoại tử có hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ruột thừa + Giai đoạn VRT thủng:RT bị thủng thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng đầu thân, gặp gốc RT Nếu RT MNL quai ruột bao bọc lại tạo nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần lại ổ bụng * Vi thể: Thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử có ổ vỡ ngồi mạc RT, có vết loét lớp niêm mạc 1.3 Sinh lý bệnh vi khuẩn ruột thừa viêm 1.3.1 Sinh lý bệnh - RT thường bị viêm nguyên nhân lòng ruột thừa bị tắc bị nhiễm khuẩn - Lịng ruột thừa bị tắc phì đại nang lympho lớp niêm mạc (chiếm 60% trường hợp), ứ trệ phân, hay sỏi phân (chiếm 38% trường hợp), lại ruột co thắt, u manh tràng hay gốc RT Sự phì đại nang lympho RT hay gặp trẻ con, có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn sỏi phân hay gặp người lớn, tạo thành sỏi phân chế độ ăn xơ giàu carbon hydrat người dân thành thị Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắc nghẽn, tiết dịch niêm mạc đặc tính đàn hồi mạc ruột thừa Khi chất nhầy bị tích tụ áp lực lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối Nếu trình viêm diễn từ từ, quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau bị viêm, dính với bao bọc lấy RT, RT bị thủng, mủ không lan khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú 1.3.2 Vi khuẩn gặp VRT Trong lòng RT thường chứa nhiều vi khuẩn gram (-) khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Entérobacter, Str Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…) vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, clostridia, Strep tococci… ) [17] 1.4 Giải phẫu sinh lý phúc mạc 1.4.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mạc mỏng gồm có lá, phúc mạc thành bao bọc mặt ổ bụng, phúc mạc tạng bao bọc tạng ổ bụng Giữa phúc mạc khoang ảo trạng thái bình thường Diện tích tồn phúc mạc gần diện tích da thể khoảng 1,5 m2 Phúc mạc màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu 1.4.2 Thần kinh phúc mạc Thần kinh phúc mạc trải không đều, cảm thụ đau nhạy nguồn gốc phản xạ thần kinh Cảm ứng phúc mạc với đau rõ, thành bụng, vùng hoành, vùng tuỵ tá tràng, đồ Douglas Phúc mạc hoành có hai phân bố thần kinh: phần hai dây thần kinh hoành chi phối (cổ 3, cổ 4) Phần chu vi dây thần kinh liên sườn 1.5 Phân loại viêm phúc mạc 1.5.1 Theo nguyên nhân bệnh sinh -VPM nguyên phát: vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào ổ phúc mạc theo đường máu hay đường bạch mạch -VPM thứ phát:Vi khuẩn vào phúc mạc qua đường tiêu hoá bị thủng.Vi khuẩn vào phúc mạc từ bệnh lý gan mật viêm túi mật hoại tử, hoại tử ống mật chủ, áp xe gan đường mật vỡ 1.5.2 Theo diễn biến - VPM cấp tính: gặp VRT vỡ mủ, thủng ruột… - VPM mãn tính: gặp lao phúc mạc 1.5.3 Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc - VPM khu trú - VPM toàn thể 1.5.4 Theo giai đoạn bệnh - VPM VRT vỡ mủ gây Abces RT, áp xe RT căng to vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể 1.6 Dịch tễ học VRT VPMRT hay gặp thực tế lâm sàng vào mùa đông xuân nước ta, bệnh hay gặp vùng có nhiều bệnh lý đường ruột viêm ruột, rối loạn tiêu hoá Tỷ lệ VPM VRT cịn cao giới nước, bị ảnh hưởng hiểu biết người dân bệnh lý VRT, mạng lưới y tế phát triển, người bệnh vùng sâu vùng xa, phương tiện lại khó khăn, nên đau bụng nhiều khám sở y tế hay bác sĩ tư nhân ban đầu chưa chẩn đoán bệnh cho thuốc giảm đau Bệnh VRT VPMRT gặp lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Tuy nhiên, bệnh gặp trẻ em tuổi lại trẻ em sơ sinh Và lứa tuổi bị VRT việc chẩn đốn khó khăn 60% chẩn đoán muộn VPM Bệnh VRT VPMRT hay gặp tuổi vị thành niên người trưởng thành, khoảng 1/3 VRT tuổi 17 đến 28 1.7 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPMRT 1.7.1 Lâm sàng VPM VRT có nhiều thể lâm sàng đa dạng phong phú, có nhiều tác giả mơ tả xếp loại khác nhau, xếp loại sau: * VPMRT thể điển hình thể khơng điển hình: - VPMRT thể điển hình: + Triệu chứng năng: đau bụng, lúc đầu đau thượng vị hay quanh rốn, sau khu trú xuống HCP, đau HCP ngay, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần có có lúc giảm đau, sau đau dội lên đau lan khắp bụng - Buồn nôn nơn - Bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo bón + Triệu chứng tồn thân: có hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt VPM (mặt hõm, quầng, cánh mũi kẹt, phập phồng, vẻ mặt xám chì) Đến muộn có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, vật vã hay li bì, thiểu niệu hay vơ niệu, nặng truỵ tim mạch Sốt cao 38,50C - 410C + Triệu chứng thực thể: Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng chướng dần lên, di động theo nhịp thở đau Sờ nắn đau khắp bụng HCP, "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục hố chậu vùng hạ vị Thăm trực tràng: thấy túi Douglas phồng đồ phải đau Chọc dò: ổ bụng thấy mủ trắng đục, mùi thối * VPMRT thể khơng điển hình: thường khó để chẩn đốn xác định, đau bụng khơng rõ ràng, điểm đau khơng HCP Có thể khơng sốt (nhất người già, người gầy yếu hay dùng kháng sinh) Khơng có rối loạn tiêu hố * Viêm phúc mạc RT theo diễn biến - VPM toàn thể doVRT Do người bệnh bị VRT không điều trị, đến khám muộn + Cơ năng: đau khắp bụng, đau dội, liên tục, hỏi kỹ thấy lúc đầu đau HCP (để phân biệt với thủng dày) + Toàn thân: có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc rõ Có thể có dấu 10 hiệu nhiễm khuẩn huyết Sốt cao 39 - 400C, đái ít, nước tiểu sẫm màu, truỵ tim mạch đến muộn + Thực thể: có cảm ứng phúc mạc khắp bụng hay co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng HCP, thăm trực tràng thấy túi Douglas phồng đau - VPM khu trú doVRT: Thường gặp sau triệu chứng đau - ngày Đau bụng nhiều vùng HCP, có sốt cao, dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ, sờ thấy có mảng cứng vùng HCP, ranh giới không rõ, không di động, có phản ứng thành bụng ấn vào HCP, hay co cứng nửa bụng phải, vùng bụng khác không đau -Đám quánh ruột thừa: gặp sau đau – ngày -Khám thấy có mảng cứng vùng HCP, ranh giới không rõ, mật độ mo cau, khơng di động, ấn vào đau ít, xung quanh khơng đau, thường BN dùng kháng sinh Đám quánh RT khỏi điều trị kháng sinh, hay tiến triển thành áp xe ruột thừa * Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí - VPMRT đau manh tràng: dấu hiệu đau phía sau nhiều hơn, cần chẩn đoán phân biệt với viêm đái chậu - VPMRT quai ruột: RT nằm sau hồi tràng hay trước hồi tràng, quai ruột bao bọc lại, gây tắc ruột Khi người bệnh có dấu hiệu tắc ruột + sốt, nên nghĩ tới thể - VPMRT tiểu khung: đầu RT dài cắm xuống tiểu khung, vỡ mủ gây VPM tiểu khung Có dấu hiệu đái buốt, đái rắt, ỉa lỏng nhiều lần, thăm trự tràng thấy thắt hậu môn nhão, túi Douglas phồng đau, thành bên phải 34 3.4.5 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ Bảng 3.13 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ Thời gian ( ngày ) n Tỷ lệ % ngày 21 27,6 ngày 43 56,5 ngày 12 15,7 Tổng 76 100 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân rút sonde dẫn lưu ngày thứ chiếm tỷ lệ 56,5% 3.4.6 Kháng sinh điều trị sau mổ Bảng 3.14 Kháng sinh sau mổ Loại kháng sinh n Tỷ lệ % Cefalosporin III + Metronidazole 37 35,9 Cefalosporin III + Metronidazole 66 64,1 103 100 kết hợp KS khác Gentamycine, Clindacine Tổng Nhận xét:-Đa số trường hợp dùng kết hợp nhóm kháng sinh,chiếm tỷ lệ 64,1% -Số trường hợp lại dùng loại kháng sinh, chiếm tỷ lệ 35,9% 35 3.4.7 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ Bảng 3.15 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ Thời gian ( ngày) n Tỷ lệ 2-4 ngày 5,8 4-7 ngày 34 33,1 7-10 ngày 47 45,6 >10 ngày 16 15,5 Tổng 103 100 Nhận xét: -Có trường hợp dùng kháng sinh 2- ngày, chiếm tỷ lệ 5,8% -Thời gian dùng kháng sinh sau mổ trung bình 7-10 ngày, chiếm tỷ lệ 45% 3.5 Thời gian nằm viện sau mổ Bảng 3.16 Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian (ngày) n Tỷ lệ % 2- ngày 2,9 4-7 ngày 82 79,6 >7 ngày 20 19,4 Tổng 103 100 Nhận xét: -Thời gian nằm viện dài sau mổ có 20 trường hợp chiếm tỷ lệ 19,4% -Thời gian nằm viện ngắn sau mổ có 03 trường hợp, chiếm tỷ lệ 2,9% 36 3.6 Đánh giá kết sau mổ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Tốt Trung bình Yếu Biểu đồ 3.4 Kết phẫu thuật sớm sau mổ Nhận xét: - Có 79 trường hợp sau phẫu thuật có kết tốt, chiếm tỷ lệ 76,6% - Có BN sau mổ phải chuyển tuyến điều trị, chiếm tỷ lệ 2,9% 3.7 Biến chứng sau mổ Bảng 3.16 Biến chứng sau mổ Biến chứng n Tỷ lệ % Nhiễm trùng lỗ Trocar 4,8 Áp xe tồn dư 6,7 Sốt 25 50,4 Nghi rị manh tràng 0,9 Khơng có biến chứng 65 63,1 Tử vong 0 Tổng 103 100 Nhận xét: -Đa số trường hợp khơng có biến chứng sau mổ, chiếm tỷ lệ 63,1% -Có 01 trường hợp nghi dò manh tràng sau mổ, chiếm tỷ lệ 0,9% 37 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 4.1.1 Tuổi Trong 103 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, tuổi thấp 17 tuổi, tuổi cao 83 tuổi Theo nghiên cứu (Bảng 3.1) tỷ lệ VPMRT hay gặp từ 30-49 tuổi -Tuổi 30 đến 50 tuổi có 45 BN (43,6%), nhóm BN 70 tuổi gặp Trong nghiên cứu nghiên cứu đối tượng ≥15 tuổi, nhiên lứa tuổi 15 gặp VRT hơn, song tỷ lệ VPM lại cao Theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Bình (1995) [2] 4.1.2 Giới Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VPMRT nữ 51% nam 49%, khác hai tỷ lệ tương đối Một số tác giả khác Đỗ Minh Đại (2004) cho thấy tỷ lệ VPMRT nam 61,7% nữ 38,28% [4] Như nghiên cứu tỷ lệ nam VPMRT nữ, tác giả khác lại gặp VPMRT nam cao nữ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.1.3 Nghề nghiệp Nhân dân, nghề tự có tỷ lệ VPMRT (63,1%) cao nhiều so với trường hợp học sinh sinh viên, cán hưu Đó người có nghề nghiệp lao động tự do, nhà… Điều cho thấy cơng tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu bệnh VRT mà làm tốt giảm tỷ lệ VPMRT đối tượng có trình độ văn hố trung bình thấp 38 4.1.4 Địa dư Nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân VPMRT lại bản, xã chiếm tỷ lệ cao (91%) Trong BN thị trấn, thành thị, huyện chiếm 9%, đặc điểm cho thấy bệnh nhân VRT khu vực xã cao so với thị trấn, thành thị Do hiểu biết bệnh hạn chế, BN thường hay đến bệnh viện muộn 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Thời gian từ bệnh nhân xuất đau bụng đến mổ Trong nghiên cứu (Bảng 3.3) cho thấy bệnh nhân đau bụng ngày chẩn đốn mổ 81 trường hợp (78,6%), lúc đầu chưa đau nhiều, BN chịu đựng khám y tế sở chưa chẩn đoán được, đau nhiều BN đến khám áp lực công việc, học tập nên BN cố chịu đựng không khám Khi đến sở ngoại khoa muộn Có 18 trường hợp (17,4%) BN đau bụng từ 2-4 ngày mổ, số qua thống kê thấy phần lớn phần lớn qua khám bệnh trạm y tế xã, phường chẩn đoán RLTH, viêm đại tràng, đau dày… số BN nữ khám sản phụ khoa cho điều trị không đỡ chuyển khám ngoại 4.2.2 Triệu chứng Đau bụng dấu hiệu quan trọng có tất BN bị VPMRT Lúc đầu BN đau thượng vị, quanh rốn sau khu trú xuống HCP, BN chưa mổ đau tiếp tục tăng mạnh Theo Nguyễn Đình Hối (1998) nhận xét; VPMTT triệu chứng đau ngày tăng lên khơng cịn khu trú HCP mà lan khắp bụng, VPMKT đau chủ yếu HCP nửa bụng phải [7] Kết nghiên cứu cho thấy đau HCP đau nửa bụng phải 66%, đau khắp bụng 6,7% 39 4.2.3 Triệu chứng toàn thân Hội chứng nhiễm trùng tồn thân VPMRT thường xun có xong mức độ tuỳ thuộc vào địa người vào thể bệnh thời gian bị bệnh Các triệu chứng sốt, môi khô lưỡi bẩn, thở hôi mạch nhanh, vẻ mặt VPM, nặng truỵ tim mạch nhiễm độc Đỗ Đức Vân thống kê thấy triệu chứng toàn thân VPMRT lưỡi bẩn 45%, sốt 380C 50% Theo Nguyễn Đình Hối hội chứng nhiễm trùng tăng lên rõ rệt bệnh nhân đến muộn [7] Trong nghiên cứu (Bảng 3.5) có 66% trường hợp có mơi khơ, lưỡi bẩn, 14,5% trường hợp sốt từ 37,50C đến 38,50C, có 8% trường hợp sốt cao 38,50C 4.2.4 Triệu chứng thực thể Theo tác giả Frexinos J triệu chứng thực thể bệnh nhân VPMRT là: đau HCP sau lan khắp bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, tăng cảm giác da, chọc dị ổ bụng có mủ, thăm trực tràng túi Douglas phồng đau Theo Đỗ Minh Đại [10] triệu chứng thực thể VPMRT là: Bụng chướng; 32- 53%, co cứng thành bụng; 20 - 25%, cảm ứng phúc mạc; 30%, phản ứng thành bụng; 40 - 60%, thăm trực tràng đau 35 - 57% Kết nghiên cứu (Bảng 3.6) phản ứng thành bụng HCP co cứng nửa bụng phải gặp 73,7% trường hợp; cảm ứng phúc mạc gặp 17,4% Các kết phù hợp với nghiên cứu Đỗ Minh Đại [10], dấu hiệu quan trọng gọi "bụng ngoại khoa" để định mổ cấp cứu 40 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1 Xét nghiệm máu Nguyễn Văn Khoa Phạm Gia Khánh (1995) cho thấy số lượng bạch cầu cao gặp 83,66%, bạch cầu ĐNTT cao 70% 84,7% [9] Kết nghiên cứu cho thấy 68,9% trường hợp VPMRT có số lượng bạch cầu cao ≥ 10,0 G/L Có 31,0% BN có số lượng bạch cầu thấp 10,0 G/L tỷ lệ bạch cầu ĐNTT cao > 70% (62,1%), điều cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân 4.3.2 Siêu âm ổ bụng Hình ảnh siêu âm ổ bụng để chẩn đoán VPMRT nhiều tác giả đánh giá cao, tác giả nhận xét chẩn đốn siêu âm có độ nhạy cao 85%-95% Tuy nhiên, kết siêu âm phụ thuộc vào độ phân giải cao máy siêu âm trình độ người làm siêu âm Nghiên cứu chúng tơi thấy (Bảng 3.8) có 51,4% trường hợp phát kích thước RT to bình thường có dấu hiệu có dịch xung quanh RT, ấn đầu dị đau khơng xẹp, xâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa Như kết siêu âm yếu tố cận lâm sàng có giá trị giúp thầy thuốc chẩn đoán xác định VPM VRT 4.3.3 Chẩn đốn mổ Trong nghiên cứu chúng tơi thấy 77 trường hợp (74,7%) viêm phúc mạc khu trú RT hoại tử thủng hay vỡ mủ thủng, chúng tơi chẩn đốn VPMTT VRT 41 4.4 Kết điều trị 4.4.1 Số lượng trocart Qua kết điều trị 103 bệnh nhân VPM VRT phẫu thuật nội soi ổ bụng, (96%) số trường hợp chúng tơi sử dụng trocart có 4% trường hợp phải mở thêm lỗ trocart thứ để bóc tách vén ruột tìm ruột thừa 4.4.2 Vị trí đặt trocart Đa số trường hợp đặt trocart (Rốn, HCP HCT) (98,0%) Theo nguyên tắc chung PTNS vị trí trocart để đặt ống soi rốn, trocart lại cách chỗ mổ khoảng 15cm tạo thành góc 300 đến 600 so với trục ống kính góc lý tưởng trục hai dụng cụ mổ từ 600 đến 1200, Trần Bình Giang [4] Nếu VPMKT vị trí trocart HCP HCT thấp để tăng giá trị thẩm mỹ thành sẹo Có trường hợp (1,9%) đặt trocart Rốn+ HCP+HCT+ MSP 4.4.3 Xử lý ổ bụng Đây khâu quan trọng để điều trị VPM Thông thường quan sát ổ bụng, thấy có nhiều dịch đục, mủ dùng máy hút hút bớt dịch tối đa trước cắt RT Trong nghiên cứu (73,7%) trường hợp phải rửa ổ bụng Dung dịch Natriclorit 0,9% Có 26,2% trường hợp chúng tơi nhận thấy có dịch đục số lượng ít, cần hút lau ổ bụng gạc đủ, không cần rửa bụng 4.4.4 Dẫn lưu ổ bụng Qua nghiên cứu (Bảng 3.11) cho thấy tổng số trường hợp phải đặt dẫn lưu ổ bụng 67,9% Còn 26,2% trường hợp khác không cần đặt dẫn lưu Số trường hợp đặt dẫn lưu trường hợp (5,6%) dẫn lưu đặt chủ yếu Douglas HCP góc Gan 42 4.4.5 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ ngày (69,9%) 80% bệnh nhân đau 1-2 ngày đầu, thời gian đau sau mổ phải dùng thuốc giảm đau từ - ngày, 80% đau ngày đầu 4.4.6 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ Tuỳ trường hợp bệnh lý VPM nặng hay nhẹ, dịch chảy sau mổ nhiều hay u cầu chun mơn PTV mà ống dẫn lưu định rút sớm hay muộn Kết nghiên cứu cho thấy (bảng 3.13) đa số ống dẫn lưu rút ngày thứ sau mổ (56,5%), ngày thứ (15,7%) 4.4.7 Kháng sinh điều trị sau mổ Tất BN sau mổ VPMRT phải điều trị kháng sinh, thuốc kháng sinh phải phối hợp loại có hoạt phổ rộng nhóm cefalosporin hệ III với loại điều trị vi khuẩn đường ruột Metronidazone Số trường hợp tiêm truyền 03 loại kháng sinh kết hợp 66 chiếm tỷ lệ (64,1%) Một số tác J Styrud dùng cefazolin metronidazone đường tĩnh mạch - ngày sau mổ [16] 4.4.8 Thời gian nằm viện sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ ngày, thời gian nằm viện ngắn ngày, lâu 17 ngày, kết tương đương Đỗ Minh Đại 6,2 ngày [3] Thời gian nằm viện sau PTNS giảm đáng kể so với mổ mở vết mổ nhỏ, sang chấn ổ bụng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp so với mổ mở Trong vết thương mổ mở bị nhiễm trùng phải - tuần sau mổ khâu lại da 43 4.4.9 Kết sớm sau mổ Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết sớm sau mổ đặt ra, nhận thấy số BN đạt kết tốt 85,4%, kết trung bình 11,6% kết yếu 2,9%, khơng có tử vong Cũng tương tự tác giả Đỗ Minh Đại, kết tốt 87,5%, kết trung bình 11,4%, kết yếu 3,1%, khơng có tử vong [3] Như PTNS an toàn hiệu cao, so với mổ mở tỷ lệ biến chứng thấp nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, mức độ đau ngắn hơn, chóng hồi phục sức khoẻ mức độ người bệnh hài lòng cao 4.5 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Các biến chứng sớm sau mổ VPMRT PTNS ổ bụng thường nhắc đến nghiên cứu nhiễm trùng lỗ đặt trocar 4,8% Áp xe tồn dư ổ bụng 6,7 %; cịn biến chứng dính ruột, tắc ruột sớm sau mổ, chảy máu ổ bụng hay thành bụng gặp Biến chứng chung sau mổ Đỗ Minh Đại 6,25% [10] Biến chứng áp xe tồn dư ổ bụng hay đề cập đến nghiên cứu có tỷ lệ gần nhau, Như so với mổ mở điều trị VPMRT, phẫu thuật nội soi ổ bụng có tỷ lệ biến chứng chung ít, từ 2,3% đến 13%, mổ mở cao tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Một trường hợp áp xe tồn dư HCP (7%) phát ngày thứ 3-4 sau mổ, phải mổ lại để bơm rửa làm dịch ổ bụng, kiểm tra gốc RT, lau rửa ổ dịch tồ dư đặt lại ống dẫn lưu HCP + đồ tiếp tục điều trị kết hợp nhiều nhóm kháng sinh, kết BN khỏi viện sau 12 ngày Có trường hợp nhiễm trùng lỗ trocart HCP nơi đặt ống dẫn lưu ổ bụng, có trường hợp phải chuyển bệnh viện tuyến điều trị nghi ngờ dò manh tràng (0,9%), gia đình tự xin chuyển tuyến 44 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân người lớn chẩn đoán VPM VRT mổ phương pháp PTNS ổ bụng Khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa Mai Sơn từ tháng 10/2010 đến tháng 10/2021) với đặc điểm: -Tuổi: từ 15 đến 83 tuổi, tuổi hay gặp từ 15 đến 50 tuổi -Giới: nam nữ gần -Nghề nghiệp: nhân dân, nghề tự hay gặp cán cán hưu -Địa dư: Đa số gặp trường hợp vùng bản, xã Chúng đưa số kết luận sau đây: Nhận xét ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPM VRT người lớn * Kết ứng dụng PTNS điều trị VPMRT -Chỉ định: + PTNS định cho tất trường hợp VPM VRT VPMTT, VPMKT hay Abces RT + Chỉ định mổ thận trọng trường hợp VPM tồn thể đến muộn có sốc nhiễm trùng, nhiễm độc hay bụng q chướng, có bệnh lý tồn thân nặng, có mổ cũ lớn phức tạp ổ bụng -Chống định: chống định tuyệt đối tương đối gây mê hồi sức để mổ nội soi -100% trường hợp VPM VRT đó: VPM toàn thể: 13,5%; VPM khu trú: 74,7%; áp xe RT: 11,6% +Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ trung bình: 04 ngày +Thời gian nằm viện trung bình: 7-10 ngày +Thời gian dùng kháng sinh sau mổ trung bình 7-10 ngày +Biến chứng nhiễm trùng lỗ trocar: 4,8% (trong áp xe tồn dư: 6,7%), 45 01 ca nghi nghờ rị manh tràng (0,9%) +Tử vong: khơng Như PTNS ổ bụng để điều trị VPM VRT có kết tốt, nhiều ưu điểm, có độ an tồn hiệu cao, biến chứng, chóng khỏi, thời gian nằm viện ngắn Đánh giá kết PTNS điều trị VPMRT người lớn bệnh viện Mai Sơn từ tháng 10/2020-10/2021 Trong năm qua mổ nội soi cho 103 bệnh nhân VPM VRT khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Mai Sơn; có 50 nam 53 nữ tuổi từ 17 đến 83 Trong có 14 ca VPMTT, 77 ca VPMKT 12 ca áp xe ruột thừa Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi điều trị VPM VRT: 98% Như PTNS ổ bụng để điều trị VPM VRT có tính khả thi cao Kết sớm: + Tốt: 76,6% + Trung bình: 21% + Xấu: 2,9% - PTNS ổ bụng để điều trị VPM VRT người lớn 01 năm Bệnh viện Mai Sơn có tính khả thi cao, tỷ lệ thành cơng cao, hiệu tốt, khơng có trường hợp tử vong, tỷ lệ biến chứng sau mổ biến chứng nhiễm trùng sau mổ không gặp tắc ruột sớm sau mổ nghiên cứu, thời gian nằm viện ngắn, trung bình 7- 10 ngày, sớm trả người bệnh với lao động sản xuất học tập Đây thành công việc áp dụng công nghệ tiên tiến vào điều trị bệnh lý nặng hay gặp lâm sàng; góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh cho nhân dân 46 KIẾN NGHỊ Do phong tục tập qn người dân cịn mang tính chất địa phương truyền thống, số người dân tộc thiểu số xuất triệu trứng đau bụng nhà cúng bái Nên đến bệnh viện triệu chứng nặng Vì vậy, vấn đề tổ chức tuyên truyền bệnh, giáo dục sức khỏe đến xã, thực cần thiết Bên cạnh người bệnh khám bệnh điều trị khơng có đủ kinh tế, số xã không cấp thẻ khám chữa bệnh, người dân sợ đến bệnh viện nhiều kinh phí Vì chúng tơi mong muốn có nhiều người dân địa bàn huyện có hỗ trợ khám bệnh từ bảo hiểm y tế nhiều nữa, để người dân khơng trả chi phí cao phẫu thuật nội soi 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Nguyễn Thanh Bình (2015): "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân dẫn tới VPM kết điều trị ngoại khoa 142 trường hợp VPMRT bệnh viện tỉnh Hải Hưng", Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y Lê Cao Đài, Đặng Hanh Đệ (2009): "Ngoại khoa bổ túc đại học", Đại học y khoa Hà Nội, tr 255-258 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2018): "Phẫu thuật nội soi điều trị VPM ruột thừa", Y học Tp Hồ Chí Minh, tập1 Trần Bình Giang (2002): Phẫu thuật nội soi ổ bụng - NXB y học Đỗ Xuân Hợp (1968): "Manh trùng tràng", Giải phẫu bụng, NXB Y học thể dục thể thao, tr 211 - 220 Trần Thị Thu Hà (2017): "Tình trạng nguyên nhân viêm ruột thừa gặp Bệnh viện Việt Đức gần đây", Tạp chí Ngoại khoa 9, tr 297 - 308 Nguyễn Đình Hối (1988): "Viêm ruột thừa", Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr 113 - 161 Vương Hùng (2016): "Viêm ruột thừa", Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học Hà Nội, tr - 13 Nguyễn Văn Khoa (2016): "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính", Luận án PTS khoa học Y - Dược Hà Nội 10 Đỗ Minh Đại, Phan Thanh Nguyên (2018): "Phẫu thuật nội soi điều trị VPM ruột thừa", Y học thực hành số 491, tr 230 11 Nguyễn Đăng Ninh (1997): "Cắt bỏ ruột thừa", Phẫu thuật ống tiêu hoá, NXB y học Hà Nội, tr 165 - 197 48 12 Nguyễn Văn Khoa (1996):"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính", Luận án PTS khoa học Y - Dược Hà Nội 13 Nguyễn Quang Quyền (1993): "Giải phẫu bụng",NXBY học Hà Nội 14 Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2010): Bệnh học ngoại khoa tập 1, tr 95 - 96 15 Bộ môn Ngoại Trường đại học Y Hà Nội (2012): Bệnh học ngoại khoa sau đại học - NXB y học Tiếng Anh 16 Styrud J, Eriksson S, Gramstrim L (2018): "Treatment of Perforated Apperdicitis: An analysis of 362 Patients Treated during years", Danderyd, Weden S, Dig Surg 1998; 15: 683 686 17 Tang E.,OrtegaA E, Anthone GJ., Beart R.W (2016): "Intraabdominal abscesses following laparosopic and open appendicetomies", Surg Endosc 10: pp 327 - 328 18 Verroken R., Penninckx F., Vanhoe L., Marchal G., Geboes K., Kerremans R (1996): "Diagnostic accuracy of ultra sonography and surgical decision - making in patients referred for suspicion of appendicitis", Acta Chir Belg, 96 (4), pp.158 - 160 ... lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa Đánh giá kết sớm điều trị điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý ruột thừa 1.1.1... định tính an toàn hiệu phậu thuật nội soi VPMRT, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa người lớn phương pháp phẫu thuật nội soi ’’ bệnh viện đa khoa Mai... * Phẫu thuật nội soi điều trị: Viêm phúc mạc ruột thừa * Chỉ định, chống định: + Chỉ định phẫu thuật: - Viêm ruột thừa cấp có biến chứng viêm phúc mạc - Khơng có chống địch gây mê nội khí quản