ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASE HOLIMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN TỪ THÁNG 122020 ĐẾN 072021

Tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn , trước khi có tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser thì sỏi niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc hoặc chuyển tuyến. Từ tháng 11 năm 2021, khoa Ngoại tổng hợp đã triển2 khai kĩ thuật tán nội soi tán sỏi bằng Holmium laser và đạt được kết quả rất tốt. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [1] Việt Nam nước nằm đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 40-60% bệnh nhân nằm điều trị khoa tiết niệu [2], [3] Theo Ngô Gia Hy, sỏi tiết niệu phân bố vị trí sau: Sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo 4% Trong số sỏi đường tiết niệu sỏi niệu quản (NQ) loại sỏi thường gây tắc tổn thương sớm đến đường tiết niệu [4] Sỏi niệu quản phần lớn sỏi thận rơi xuống (80%), lại sỏi sinh chỗ dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản gây biến chứng nguy hiểm thận ứ nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận Chính việc tìm phương pháp tối ưu cho điều trị sỏi niệu quản (NQ) cần thiết Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thời Hyppocrates, phẫu thuật sỏi tiết niệu phát triển mạnh thu thành tựu to lớn vào năm 1980 Sau phát triển khoa học kĩ thuật phẫu thuật dần thu hẹp định nhường chỗ cho kĩ thuật đại Các kĩ thuật xâm lấn gồm có tán sỏi thể (TSNCT), tán sỏi qua da (TSQD), tán sỏi qua nội soi niệu quản (TSNS) hay nội soi lấy sỏi [2] Các kĩ thuật có nhiều ưu điểm tận dụng lỗ tự nhiên, thẩm mỹ, bệnh nhân đau sau can thiệp, thời gian nằm viện ngắn Theo thời gian TSNS ngày hoàn thiện phát triển trở thành phương pháp điều trị hiệu thiếu điều trị sỏi NQ Tuy nhiên, áp dụng TSNS cần xem xét tính hiệu tai biến Có nhiều phương pháp TSNS sỏi NQ TSNS xung hơi, laser hay sóng siêu âm Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khẳng định hiệu điều trị sỏi NQ [6] Nếu tính riêng hiệu tán sỏi TSNS lượng laser coi hiệu Tại bệnh viện đa khoa Mai Sơn , trước có tán sỏi niệu quản Holmium Laser sỏi niệu quản định mổ mở, mổ nội soi phúc mạc chuyển tuyến Từ tháng 11 năm 2021, khoa Ngoại tổng hợp triển khai kĩ thuật tán nội soi tán sỏi Holmium laser đạt kết tốt Xuất phát từ thực tế đó, thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản Holmium laser bệnh viện đa khoa mai Mai Sơn từ tháng 12/2020 đến 07/2021” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có sỏi niệu quản áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi Holmium Laser Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản Holmium laser Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể liên quan giải phẫu niệu quản [9],[10],[11],[12] Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng ép sát vào thành bụng sau, niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Niệu quản người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngồi khoảng 04-05 mm, đường kính khoảng 34mm Hình 1.1 Giải phẫu thận mặt trước [12] Niệu quản chia làm 04 đoạn từ xuống dưới: * Đoạn thắt lưng: dài từ 09-11cm, liên quan sau với thắt lưng, dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với mỏm ngang đốt sống thắt lưng (L2-L5), phía bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm, hai NQ cách đường 4,5 cm nơi bắt chéo động mạch.Tại NQ vắt qua động mạch thường bị hẹp, điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản Hình 1.2 Niệu quản bắt chéo ĐM chậu [12] * Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, NQ chạy từ eo xương chậu tới bàng quang, đoạn niệu quản cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đuờng cong hành bên xương chậu Tới chậu hơng chỗ gai ngồi vịng trước vào để tới bàng quang, liên quan niệu quản phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ, phía trước liên quan khác nam nữ + Nữ giới: NQ rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau A b Hình 1.3 Liên quan niệu quản 1/3 nữ (a) nam (b) [12] * Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5 cm, NQ vào bàng quang theo hướng chếch từ xuống vào trước, NQ trước đổ vào bàngquang chạy thành BQ đoạn, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ BQ lên niệu quản NQ vào khe bàng quang xuyên niêm mạc đoạn 1,5 đến cm tận miệng NQ thuộc tam giác bàng quang.Bình thường miệng NQ quay vào bên trong, miệng hình khe nằm chéo có hai gờ : gờ gờ ngồi Miệng NQ cách cổ bàng quang từ đến cm, có gờ nối liền hai miệng niệu quản gờ gian NQ, khoảng cách hai gờ lúc bàng quang đầy nước tiểu khoảng 5cm Hình 1.4 Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang [12] * Niệu quản: có chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi Vị trí thứ chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F), chỗ hẹp chức nên máy soi ống thơng qua dễ dàng.Vị trí hẹp thứ hai chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F), vị trí NQ vừa bị gấp góc mở trước vừa bị động mạch chậu chèn ép từ vào, nhiên vị trí khơng có thay đổi đường kính Vị trí thứ ba chỗ tiếp NQ bàng quang, lỗ niệu quản 03-04 mm, chỗ hẹp thực sự, phải nong trước đặt máy soi Hình 1.5 Hình dạng, kích thước chia đoạn UIV niệu quản [9] Trên thực tế lâm sàng, dựa phim chụp XQ, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn: - Niệu quản đoạn : chạy từ khúc nối bể thận- niệu quản đến bờ xương - Niệu quản đoạn : từ bờ xương chạy xuống bờ xương - Niệu quản đoạn : chạy từ bờ xương xuống bàng quang 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản [10] Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn Nhánh từ động ĐM thận cấp máu cho 1/3 NQ bể thận Các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng, ĐM mạch treo tràng dưới, ĐM chậu trong, ĐM sinh dục cấp máu cho 1/3 NQ Nhánh từ ĐM bàng quang, ĐM chậu cấp máu cho 1/3 NQ Các mạch máu tiếp nối với thành lưới mạch phong phú quanh NQ Hình 1.6 Mạch máu nuôi niệu quản bàng quang [12] Các tĩnh mạch nhận máu từ nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành niệu quản, sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản 1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản 14] Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm lớp: Hình 1.7 Giải phẫu vi thể niệu quản [14] Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận bàng quang dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đệm tổ chức sợi sơ có khả co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng xẹp nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản thành bàng quang hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận Lớp cơ: Gồm lớp, lớp lớp dọc, lớp lớp vịng, lớp ngồi thơ sơ gồm vài bó dọc Lớp niệu quản xếp theo kiểu vịng xoắn Lớp bao ngồi: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ thận với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh số tế bào hạch chi phối hoạt động NQ 1.1.2 Sinh lý niệu quản [15] 1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản * Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản Đài thận, bể thận NQ có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống BQ Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước NQ trạng thái xẹp, áp lực co bóp niệu quản để đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận chỗ nối bể thận niệu quản đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận * Sinh lý chuyển động nước tiểu niệu quản Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp NQ xuất phát đầu NQ đẩy nước tiểu xuống đoạn NQ Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp NQ, NQ phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhu động thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độc nhu động khoảng từ cm đến cm phút Có hai loại áp lực lịng NQ Thứ áp lực tĩnh NQ khoảng từ đến cm H2O Thứ hai áp lực co bóp NQ khoảng từ 20 đến 80 cm H2O, tuỳ đoạn NQ mà áp lực co bóp NQ khác cao đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu đẩy xuống BQ theo chiều Trong áp lực bể thận 15 cm H2O, áp lực đoạn thắt lưng 20 đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu 30 đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông 40 đến 50 cm H2O * Sinh lý chỗ nối niệu quản – bàng quang: Sóng nhu động co bóp NQ đẩy nước tiểu từ xuống tới chỗ nối thành BQ, áp lực giọt nước tiểu phải vượt áp lực BQ để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào BQ Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực BQ bị vượt áp lực co NQ gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản 1.1.2.2 Trương lực niệu quản Sự di chuyển nhịp nhàng nước tiểu ống dẫn nước tiểu nhờ vận động hệ thống thành ống tiết niệu Bình thường, tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2, gấp lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhịp độ co bóp NQ giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp NQ có thêm lượng nước tiểu vận chuyển xuống, giọt nước tiểu dài hơn, rộng hơn, cách giữ cho khơng có tượng trào ngược Sự hoạt động cịn phụ thuộc vào tình trạng nước tiểu BQ mức độ cản trở đường tiết niệu 1.1.3 Giải phẫu niệu quản ứng dụng nội soi niệu quản ngược dòng Trong soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang tam giác cân, cách 2,5cm (khi bàng quang rỗng) 5cm bàng quang đầy Vì muốn tìm lỗ niệu quản soi thuận lợi, không nên bàng quang căng làm cho lỗ niệu quản xa bị lên cao làm cho trình tìm đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn[16] Niệu quản bình thường có đường kính tương đối đồng dễ dàng giãn nở Niệu quản có chỗ hẹp nhận thấy nội soi là: chỗ nối bể thận niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ niệu quản đổ vào bàng quang Mức độ hẹp tùy bệnh nhân thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên số trường hợp hẹp nhiều không đặt 10 máy soi không tiến hành nong niệu quản [21] Đường kính lịng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu 4mm, lỗ niệu quản đổ vào bàng quang 3-4mm, đoạn khác có đường kính từ 5-10mm[21] Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu q trình tán thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập động mạch Tại vị trí tán sỏi đề phịng tai biến thủng niệu quản gây nên tổn thương động mạch Trong q trình tán sỏi phải tơn trọng mềm mại niệu quản Chỉ cần cố dây hướng dẫn vào thành niệu quản gấp khúc làm thủng niêm mạc niệu quản Khi đưa ống soi lịng niệu quản khơng đủ rộng gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành nếp gờ làm cản trở trình soi, tiếp tục đẩy máy lên bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng hậu làm hẹp niệu quản sau [16] Đường uốn cong di động niệu quản nhìn từ niệu quản qua ống soi thấy đường niệu quản từ bàng quang lên bể thận thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó đưa ống soi cứng lên niệu quản Tuy nhiên, nhiều tác giả chứng minh đưa ống soi cứng vào niệu quản-bể thận (Young năm 1912, Goodman năm 1977 Lyon năm 1978, Perez-Castro năm 1980) Ống soi sau qua lỗ niệu quản phải hướng phía sau sát thành bên khung chậu, hướng trước sau vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng trước để vượt qua thắt lưng chậu hướng phía sau lên bể thận Sự đời ống soi niệu quản mềm giúp đặt ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng Ở nam giới niệu đạo dài đưa ống soi lên đoạn niệu quản khó khăn nữ giới, đặc biệt trường hợp sau gây tê tủy sống bệnh nhân bị cương cứng dương vật Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy to gây khó khăn đặt ống soi niệu quản Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hướng đến kết soi niệu quản Những bệnh nhân có niệu quản đơi thường có hẹp lịng niệu quản cấu trúc bị yếu vị trí chia tách, niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí 4.5.2 Nguyên nhân thất bại 57 Trong số trường hợp tán sỏi thất bại có ngun nhân sau Ngun nhân không đưa máy soi tiếp cận sỏi 50% Còn nguyên nhân sỏi chạy lên thận 50% 4.5.3 Các tai biến biến chứng tán sỏi niệu quản nội soi Tán sỏi nội soi laser can thiệp xâm hại, nhiên tai biến, biến chứng xảy Theo Youssef (2009), tỉ lệ biến chứng gặp khoảng 14% Các biến chứng thường gặp là: nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu, thủng đứt niệu quản Tùy theo mức độ biến chứng mà có cách điều trị khác điều trị nội khoa phẫu thuật để xử lí 4.5.4 Chảy máu sau tán Các bệnh nhân sau tán sỏi đặt ống thông niệu đạo Qua theo dõi thấy nhiều bệnh nhân có nước tiểu hồng sau tán, hết sau 1-2 ngày Chỉ coi biến chứng chảy máu nước tiểu đỏ > ngày chảy máu nhiều cần phải truyền máu Trong nghiên cứu có trường hợp chảy máu sau tán chiếm 11.11% không cần phải truyền máu Theo số nghiên cứu khác Nguyễn Kim Cương (2012) biến chứng chảy máu chiếm 3,1% 4.5.5 Nhiễm khuẩn tiết niệu Nguyên nhân nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi vơ khuẩn khơng tốt q trình tán sỏi, vi khuẩn từ niệu đạo theo ống soi lên niệu quản, vi khuẩn ẩn nấp sỏi bung vào nước tiểu trình tán sỏi Một số yếu tố lâm sàng làm tăng nguy nhiễm khuẩn thời gian tán sỏi kéo dài, tỷ lệ sót sỏi, sỏi nhiễm khuẩn, tổn thương niệu quản trình tán Như để hạn chế nhiễm khuẩn trình tán sỏi, vơ khuẩn q trình tán quan trọng, đồng thời phải kiểm sốt tình trạng nhiễm khuẩn trước tán sỏi, ngồi q trình tán không bơm nước với áp lực cao 58 Trong 27 trường hợp nghiên cứu có trường hợp sốt sau tán chiếm tỉ lệ 3.7% Tỉ lệ tương tự số nghiên cứu khác Nguyễn Minh Quang (2003) 2%, Vũ Lê Chuyên (2006) 4,8% 4.5.6 Thủng, đứt niệu quản Tai biến tổn thương niệu quản thường nguyên nhân can thiệp thơ bạo, thường phát q trình tán sỏi Các yếu tố liên quan đến tổn thương niệu quản gồm: Sỏi bám dính vào thành niệu quản, niệu quản gấp khúc, kinh nghiệm phẫu thuật viên Tùy theo mức độ tổn thương niệu quản mà có thái độ xử lí khác Thơng thường niêm mạc niệu quản liền sau tuần, thành niệu quản liền sau tuần Trong trình tán phát thủng niệu quản xác định lại đường niệu quản, tiếp tục tán sỏi làm thông niệu quản, đặt ống thông JJ 6-8 tuần Trong trường hợp thủng niệu quản mà khơng tìm lại đường lên niệu quản, khơng đặt ống thơng JJ phải mổ mở Đối với tai biến đứt niệu quản chuyển mổ mở tạo hình lại niệu quản phương pháp Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân bị thủng niệu quản Vũ Lê Chun (2006) tán sỏi cho 45 trường hợp có trường hợp thủng niệu quản (2,2%) 4.5.7 Thời gian hậu phẫu Tán sỏi nội soi phương pháp xâm lấn thời gian hậu phẫu ngắn, bệnh nhân đỡ đau nhiều, bình phục nhanh Theo nghiên cứu thời gian hậu phẫu trung bình 2.15 ngày Phần lớn bệnh nhân nằm hậu phẫu ngày với 24 trường hợp chiếm 88.89% Và nhiều nghiên cứu khác có thời gian hậu phẫu tương tự Dương Văn Trung (2004) thời gian hậu phẫu trung bình 2,3 ngày [21], 4.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng Laser 4.6.1 Liên quan kết tán sỏi với kích thước sỏi Kích thước viên sỏi đo theo chiều dọc viên sỏi dựa siêu âm, có nhiều viên sỏi chúng tơi lấy viên sỏi có kích thước lớn 59 Kích thước sỏi lớn tỷ lệ thành công giảm Để đạt kết cao, nhiều tác giả khun tán sỏi có kích thước 7,5mmol/l 11.11% + Nồng độ creatinine trung bình 96,4 µmol/l, suy thận độ I 7.41%, suy thận độ II 7.41%, suy thận độ III 3.70% + Nước tiểu: Hồng cầu dương tính 33.33%, bạch cầu dương tính 70.37% + Siêu âm: thận ứ nước độ I 55.56%, ứ nước độ II 25.92%, ứ nước độ III 18.52% Kích thước niệu quản trung bình 10.69mm + Kích thước sỏi trung bình 12,51mm, chủ yếu sỏi có kích thước 1015mm Sỏi niệu quản bên phải 38.04%, bên trái 55.56%, bên 7.40% 70.37% sỏi cản quang Bệnh nhân chủ yếu có viên sỏi chiếm 81.48% Kết tai biến Tán sỏi thành công chiếm 92.60%, thất bại 7.40% Trong nhóm tán sỏi thành cơng, tán sỏi đạt kết tốt chiếm 74.07%, kết trung bình 14.8%, kết 3.7% Nguyên nhân thất bại có trường hợp không đặt máy soi lên niệu quản, trường hợp sỏi chạy lên thận Thời gian tán trung bình 48.86 phút Thời gian hậu phẫu trung bình 63 2.15 ngày Sau tán có trường hợp chảy máu, trường hợp sốt sau tán Theo dõi sau tháng có trường hợp cịn sỏi Kết tán sỏi phụ thuộc vào mức độ cản quang sỏi số lượng sỏi Ở trường hợp sỏi nhỏ, nữ giới nhận thấy kết tán sỏi tốt nhóm có sỏi lớn, nam giới 64 KHUYẾN NGHỊ Kính mong bệnh viện triển khai thêm dịch vụ kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn, chụp CT, chụp UIV, trang bị ống soi niệu quản – bàng quang, máy Laser công suất lớn, triển khai đơn nguyên thận – tiết niệu, để nâng cao chất lượng điều trị, nhằm thu dung thêm nhiều bệnh nhân từ huyện xa khác điều trị 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bửu Triều Nguyễn Mễ (2003) Sỏi thận, NXB Y học, Trần Văn Hinh (2013) Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuấy Y học, Hà Nội Ngô Gia Hy (1985) Tổng quan điều trị nội khoa sỏi niệu Báo sinh hoạt Hội Y dược học TP Hồ Chí Minh tháng 6, 14-12 Trần Văn Sáng (1996) Sỏi tiết niệu Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất Mũi Cà Mau, TP Hồ Chí Minh, 48-50 Nguyễn Văn Trọng (2007) So sánh phương pháp tán sỏi thể với phương pháp tán sỏi qua nội soi điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Lưu Huy Hoàng (2003) Nghiên cứu kỹ thuật định kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi thể, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Kabali J.N (2002) Surgical anatomy of the retroperitonium, kidneys, ureters Campell's urology, Saunders, 36-40 Alan J.W, Louis R.K, Andrew C.N cộng (2007) Surgical anatomy of the Retropenitoneum ureter Elservier, Nguyễn Quang Quyền (1997) Niệu quản, bàng quang, niệu đạo Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, 10 Lê Ngọc Từ (2007) Giải phẫu hệ tiết niệu, sinh dục Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, Hà Nội, 10-21 11 Nguyễn Quang Quyền Phạm Đăng Diệu (1997) Atlas giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội 12 Netter F.H (1996) Bàng quang, niệu quản nam nữ, động mạch bàng quang niệu quản Atlas giải phẫu người, Hồ Chí Minh, Nhà xuất y học 346-372 13 Huffman J.L Bagley D.H (1988) Upper urinary tract anatomy 66 for Ureteroscopist, Ureteroscopy Saunders, 14 Trần Quán Anh (2001) Sỏi niệu quản Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 200-205 15 Nguyễn Kỳ (2007) Sinh lý học hệ tiết niệu Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 29-46 16 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức Trần Lê Linh Phương (2006) Phẫu thuật xâm lấn tiết niệu Tạp chí ngoại khoa, 72-94 17 Jeffry L Huffman (1992) Ureteroscopy Campell's urology, WB Saunder, 2195-2230 18 Nguyễn Phương Hồng Nguyễn Văn Thành (1994) Thành phần hóa học sỏi tiết niệu, nhân 60 trường hợp phân tích nhiệt Tạp chí Y học, 24, 23-29 19 Lương Văn Luân Trần Đức Hòe (1996) Mội số nhận xét dịch tễ học bệnh sỏi tiết niệu Tạp chí Y học quân sự, (1), 23-24 20 Vũ Văn Ty, Đào Quang Oánh Nguyễ Đạo Thuấn (2004) Điều trị hẹp niệu quản qua nội soi Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, (1) 21 Dương Văn Trung (2004) Kết tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân bệnh viện Bưu Điện Hà Nội Tạp chí y học thực hành, (491), 601-604 22 Bùi Văn Lệnh Trần Công Hoan (2004) Siêu âm chẩn đoán máy tiết niệu sinh dục, Nhà xuất Y học, Hà Nội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản 1.2 Sự hình thành diễn biến tự nhiên sỏi 11 1.3 Biến đổi giải phẫu sinh lý đường tiết niệu sỏi niệu quản 14 1.4 Các biến chứng sỏi niệu quản 15 1.5 Chẩn đoán sỏi niệu quản 16 1.6 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 18 1.7 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.5 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 35 2.6 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 3.2 Triệu chứng sỏi niệu quản 37 3.3 Quá trình tán sỏi nội soi 43 3.4 Kết quản tán sỏi 44 3.5 Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kết tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng Laser 46 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 50 4.2 Triệu chứng sỏi niệu quản 50 4.3 Đặc điểm viên sỏi 51 4.4 Quy trình tán sỏi nội soi 53 4.5 Kết quản tán sỏi biến chứng 56 4.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng Laser 58 4.7 Theo dõi sau tán 60 KẾT LUẬN 62 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có soi niệu quản 62 Kết tai biến 62 KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 37 Bảng 3.2 Nồng độ Hemoglubin máu 38 Bảng 3.3 Số lượng bạch cầu 38 Bảng 3.4 Nồng độ ure máu 38 Bảng 3.5 Nồng độ creatinin máu 39 Bảng 3.6 Hồng cầu, bạch cầu niệu 39 Bảng 3.7 Mức độ ứ nước thận siêu âm 40 Bảng 3.8 Mức độ giãn niệu quản 40 Bảng 3.9 Kích thước sỏi siêu âm 41 Bảng 3.10 Phân bố sỏi NQ 42 Bảng 3.11 Số lượng viên sỏi 42 Bảng 3.12 Kết đặt ống soi lên niệu quản 43 Bảng 3.13 Khả tiếp cận sỏi 43 Bảng 3.14 Tổn thương niêm mạc vị trí sỏi 43 Bảng 3.15 Thời gian tán sỏi 44 Bảng 3.16 Kết tán sỏi 44 Bảng 3.17 Các tai biến biến chứng 45 Bảng 3.18 Thời gian hậu phẫu 45 Bảng 3.19 Nguyên nhân tán sỏi thất bại 46 Bảng 3.20 Liên quan kết tán sỏi với giới tính 46 Bảng 3.21 Liên quan kích thước sỏi kết tán sỏi 47 Bảng 3.22 Liên quan kết tán sỏi với độ cản quang sỏi 47 Bảng 3.23 Liên quan kết tán sỏi với số lượng sỏi 48 Bảng 3.24 Liên quan kết tán sỏi với giới tính 48 Bảng 3.25 Triệu chứng sau tán sỏi 49 Bảng 3.26 Kết XQ siêu âm 49 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu thận mặt trước [12] Hình 1.2 Niệu quản bắt chéo ĐM chậu [12] Hình 1.3 Liên quan niệu quản 1/3 nữ (a) nam (b) [12] Hình 1.4 Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang [12] Hình 1.5 Hình dạng, kích thước chia đoạn UIV niệu quản [9] Hình 1.6 Mạch máu ni niệu quản bàng quang [12] Hình 1.7 Giải phẫu vi thể niệu quản [14] Hình 2.1 Ống soi niệu quản 30 Hình 2.2 Hệ thống nguồn sáng, hình Karl storz 30 Hình 2.3 Dụng cụ sử dụng TSNS 31 Hình 4.1 BN Sạch sỏi sau tán 61 Hình 4.2 BN Cịn sỏi bể thận sỏi chạy lên thận 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 36 Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh lý sỏi tiết niệu 37 Biểu đồ 3.4 Tính chất cản quang sỏi niệu quản 41 ... kĩ thuật tán nội soi tán sỏi Holmium laser đạt kết tốt Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản Holmium laser bệnh viện đa khoa. .. kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản Holmium laser 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể liên quan giải phẫu niệu quản. .. sỏi niệu quản tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận có ứ đọng nhiễm khuẩn 21 1.7 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 1.7.1 Sơ lược phát triển nội soi tán sỏi