2.3.1. Khám lâm sàng
- Khám lâm sàng từng bệnh nhân và ghi nhận đầy đủ thông tin: họ tên, tuổi , giới tính, nghề nghiệp, ngày vào viện, địa chỉ, mã số nhập viện.
28
- Tiền sử nội khoa: bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đái tháo đường…
- Tiền sử ngoại khoa: tiền sử bệnh thận tiết niệu, tiền sử bệnh ngoại khoa khác…
- Triệu chứng cơ năng: cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái máu, đái giắt, sốt
- Triệu chứng thực thể: dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau niệu quản
- Triệu chứng toàn thân: đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng
2.3.2. Cận lâm sàng
2.3.2.1. Xét nghiệm
* Xét nghiệm máu:
- Công thức máu
Đánh giá mức độ thiếu máu: + Bình thường Hb>110g/l
+ Thiếu máu nhẹ khi Hb từ 90-110g/l + Thiếu máu trung bình khi Hb từ 70-90g/l + Thiếu máu nặng khi Hb<70g/l
Bạch cầu tăng khi số lượng bạch cầu >10.000 bạch cầu/mm3
* Sinh hoá máu: ure, creatinin huyết tương
Ure máu tăng khi lượng ure trong máu >7,5mmol/l Creatinin máu tăng khi lượng creatinine máu >120µmol/l Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1998)
Giai đoạn Creatininmáu ( mol/l) Lâm sàng
I 120 – 129 Chưa biểu hiện
II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ+THA
IIIA 300 – 499 Như trên + mệt mỏi
IIIB 500 – 900 Như trên + chán ăn+ buồn nôn
IV >900 Như trên + xuất huyết+ hôn mê
* Xét nghiệm nước tiểu - Tổng phân tích nước tiểu.
29
Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu dày đặc vi trường.
Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi >25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), >500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++). Trong lâm sàng khi BC (+++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ hoặc nghi ngờ có NKTN.
2.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh * Siêu âm hệ tiết niệu:
- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 4 độ [22]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ, kích thước trước sau bể <30mm. Chỉ số nhu mô/bể thận thường bằng 2/1 (PPI=2/1) + Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, bể thận cũng giãn. Độ dày nhu mô thận <15mm, chỉ số PPI=1/1
+ Đài bể thận giãn độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng chỉ số PPI=1/2 + Độ IV: Đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không rõ ràng. Nhu mô thận rất mỏng <3mm, chỉ số PPI=1/3
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi
- Đánh giá kích thước sỏi theo chiều dài viên sỏi. * Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30- 40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.
- Đánh giá: vị trí, số lượng, kích thước, hình thể sỏi và mức độ cản quang của sỏi.
30
2.4. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng LASER
2.4.1. Dụng cụ
- Ống soi niệu quản bán cứng, đường kính9,5F-6º
Hình 2.1. Ống soi niệu quản .
Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Karlstorz.
Hình 2.2. Hệ thống nguồn sáng, màn hình Karl storz
Máy và sợi phát laser Accu-Tech bước sóng 2080nm, phát xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ.
- Dây dẫn đường, sonde JJ, sonde niệu quản, sonde bàng quang các loại, rọ Dormia, pince gắp sỏi
31
Hình 2.3. Dụng cụ sử dụng trong TSNS
2.4.2. Quy trình tán sỏi: * Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Theo chỉ định chuyên môn, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi bằnglaser.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.
- Kháng sinh dự phòng. * Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Mê nội khí quản hay gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine10%. * Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường trong BQ như: u bàng quang, u tuyến tiền liệt, túi thừa BQ, sỏi BQ.
- Các bước tiến hành tìm lỗ NQ:
+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ BQ từ vị trí cổ bàng quang. + Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào BQ để bàng quang giãn nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ NQ giãn nở dần ra.
+ Đưa ống soi sâu vào trong BQ chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của NQ.
32
thấy một lỗ NQ, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ NQ còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đưa ống soi vào lỗ NQ
+ Nếu lỗ NQ rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ NQ vào niệu quản. + Nếu lỗ NQ hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ NQ khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào NQ sau đó đưa ống soi vào NQ dưới hướng dẫn của dây dẫn.
+ Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua niệu quản:
Nong nhẹ vài lần lỗ niệu quản bằng đầu ống soi, hoặc nong lỗ niệu quản bằng áp lực nước, bằng bóng, bằng que nong đặc.
Xoay ống soi 180º để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau niệu quản. Sử dụng thêm 1 dây dẫn đường thứ 2. Dây dẫn nằm trong lòng ống sẽ giúp hướng ống soi lên niệu quản dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.
- Đưa ống soi lên tiếp cận sỏi
+ Khi có dây dẫn nằm trong niệu quản có thể đưa ống soi theo dây dẫn lên tiếp cận sỏi
+ Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên trên. Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi ngay, sau đó soi NQ cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
+ Trong khi đưa ống soi lên NQ tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào NQ đủ để quan sát rõ NQ và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của NQ được dễ dàng hơn.
+ Một số nguyên tắc khi soi niệu quản:
Phải thấy rõ lòng niệu quản, không được thao tác khi trường soi không rõ
Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức đẩy dụng cụ soi và ống soi
Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản, phải ngừng ngay thao tác, Đặt sonde JJ lưu trong niệu quản
33 * Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng NQ tại vị trí sỏi: + Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc NQ tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polyp che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
- Đưa que tán ống soi, tiếp xúc trực tiếp viên sỏi. Để đầu laser cách viên sỏi 0,2-1mm hướng điểm sáng laser vào vị trí định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán, nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển, tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm tới khi hết sỏi
- Khi tán xong, bơm rửa sỏi. Trong trường hợp có nhiều mảnh sỏi to dùng pince gắp hoặc dùng thêm rọ Dormia để móc và kéo sỏi ra ngoài hoặc cố định sỏi trong rọ và dùng máy tán tiếp cho sỏi nhỏ hơn để lấy ra ngoài.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào NQ kiểm tra lại NQ, đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên haykhông.
* Các tai biến trong tán sỏi nội soi:
- Không đặt được máy vào trong lòng niệu quản. - Không tìm thấy lỗ niệu quản.
- Lạc đường, gây thủng niệu quản. - Sỏi chạy lên thận.
- Chảy máu, không tìm thấy lỗ niệu quản, không nhìn thấy sỏi phải chuyển phương pháp khác để điều trị.
* Đặt ống thông niệu quản hoặc ống thông JJ sau tán sỏi [21].
Đặt sonde JJ niệu quản nên áp dụng cho tất cả các trường hợp tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Holmium Laser
* Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr,rút sau 24
giờ.
34 2.4.3.1. Theo dõi lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết táp.
- Cơn đau sau tán sỏi: Do ống thông, do sót sỏi, biến chứng...
- Nước tiểu: Số lượng, màu sắc.
- Tình trạng bụng bệnh nhân.
- Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
2.4.3.2. Chụp phim và siêu âm Nếu nghi ngờ tổn thương NQ. 2.4.3.3. Thời gian lưu ống thông
- Rút sonde tiểu: sau tán sỏi từ 2-3 ngày.
- Rút ống thông JJ: sau tán sỏi từ 3-6 tuần.
2.4.4. Đánh giá kết quả gần
Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS là thành công hay thất bại theo cách phân loại của Vũ Lê Chuyên(2006):
- Thành công: Sỏi tán hết thành những mảnh < 2mm. Nhóm thành công chia ra ba mức độ:
+ Kết quả tốt: Tán và lấy hết các mảnh sỏi, không có tai biến, biến chứng.
+ Kết quả trung bình: Tán và lấy hết sỏi, nhưng có tai biến mức độ nhẹ ( xước niêm mạc niệu quản, lỗ niệu quản, cháy máu nhẹ).
+ Kết quả kém: Tán hết sỏi, nhưng lấy không hết hoặc có tai biến, tuy nhiên không phải phối hơp phương pháp khác điều trị và khắc phục được bằng sonde niệu quản hoặc sonde JJ.
- Thất bại: không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân:
+ Không đặt được ống soi vào NQ và không tiếp cận được sỏi. + Sỏi chạy lên thận.
2.4.5. Tai biến và biến chứng gần
- Nhiễm khuẩn sau tán: Biểu hiện trên lâm sàng bằng sốt cao >38 độ, đái buốt, XN bạch cầu tăng cao, XN nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ,
35
- Thủng niệu quản: thường phát hiện ngay sau tán. Nếu thủng nhỏ đặt JJ niệu quản, nếu rách lớn hoặc đứt rời niệu quản phải can thiệp bằng phẫu thuật mổ
- Đái máu: Đa số các bệnh nhân sau tán sỏi đều có đái máu nhẹ và sẽ tự hết, chỉ coi là biến chứng nếu đái máu đại thể kéo dài trên 48h hoặc chảy máu nhiều phải truyền máu, dùng các biện pháp can thiệp cầm máu
2.4.6. Đánh giá kết quả tán sỏi sau 1 tháng
- Triệu chứng lâm sàng: Cơn đau quặn thận, tình trạng tiểu tiện, tình trạng
nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- XQ: Xác định còn sỏi hay không - Siêu âm: Đánh giá mức độ co hồi thận