4.4.1. Phương pháp vô cảm
Qua nghiên cứu thấy 100% bệnh nhân đều được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống. Các bệnh nhân đều đáp ứng tốt và đủ vô cảm, đảm bảo thời gian và đáp ứng nhu cầu phẫu thuật. Tuy nhiên với phương pháp này thì mềm cơ kém, đặt ống soi lên cao khó khăn hơn, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn có thể ho đột ngột sẽ ảnh hưởng vị trí ống soi trong niệu quản.
4.4.2. Đặt ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi
Kỹ thuật đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất. Nguyên nhân đặt ống soi vào niệu quản thất bại là do niệu quản không đủ rộng so với ống soi hoặc do niệu quản gấp khúc.
Đặt ống soi vào NQ nên sử dụng qua một dây dẫn vì nó giúp cho quá trình vào NQ được an toàn và thuận lợi. Nên sử dụng dây dẫn đường đầu mềm chuyên dụng thì khả năng đặt ống soi vào niệu quản và tiếp cận sỏi dễ dàng hơn trong trường hợp niệu quản giãn ngoằn ngoèo, gấp khúc. Trong quá trình đưa ống soi lên niệu quản thì động tác xoay ống soi 90-180 độ cũng giúp xác định đường đi lên niệu quản phía trên rõ ràng và thuận lợi hơn.
54
Một số nguyên nhân khiến cho việc tiếp cận sỏi khó khăn:
Tìm lỗ niệu quản khó do rất nhiều nguyên nhân: Bàng quang căng, bàng quang viêm xung huyết, bàng quang viêm mạn tính nhiều cầu cơ, cột cơ, u bàng quang, hẹp lỗ niệu quản, lỗ niệu quản viêm phù nề, lỗ niệu quản hướng vào lòng bàng quang.
Khi đã đặt được ống soi vào niệu quản, tiếp cận được sỏi hay không phụ thuộc vào tình trạng niệu quản phía dưới sỏi. Khi niêm mạc niệu quản phù nề, polyp, hẹp, gấp khúc, hoặc tiền sử mổ sau phúc mạc thì tiếp cận sỏi sẽ khó khăn. Đặt ống soi tiếp cận sỏi ở nữ dễ dàng và thuận lợi hơn nam giới, vì niệu đạo nữ ngắn và thẳng, không có tuyến tiền liệt tỳ vào ống soi.
Ngoài ra, kinh nghiệm và trình độ kĩ thuật của phẫu thuật viên là yếu tố góp phần vào sự thành công, rút ngắn thời gian của đặt ống soi và tiếp cận sỏi
Trong nghiên cứu này, 96.3% trường hợp đặt được ống soi vào niệu quản,và chỉ có có 1 trường hợp (3.7%) không tiếp cận được sỏi, nguyên nhân do không đặt được máy lên niệu quản. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Cương (2012) thì chỉ có 1,6% trường hợp không tiếp cận được sỏi.
4.4.3. Đặc điểm của niệu quản vị trí sỏi
Trong 26 trường hợp đặt máy lên niệu quản thành công, chúng tôi đánh giá niêm mạc NQ tại vị trí viên sỏi. Kết quả cho thấy đa phần niêm mạc niệu quản bình thường, chiếm 73.08%. Niêm mạc niệu quản phù nề có 3 trường hợp (11.54%), có 2 trường hợp xơ hẹp niệu quản chiếm 7,69%, có 2 trường hợp (7.69%) có phì đại hình polyp. Các thương tổn này che phủ một phần hay hoàn toàn viên sỏi gây khó khăn cho thao tác tán sỏi.
Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu mô tả tổn thương niêm mạc tại vị trí sỏi niệu quản. Theo Nguyễn Quang và cộng sự (2004) trong nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thấy có 52 trường hợp có tổn thương phù nề hoặc polyp trong TSNS, làm cho việc tiếp cận hòn sỏi khó khăn, phải lách qua chỗ phù nề mới đến được sỏi và nhiều khi việc cố lách qua chỗ phù nề gây xuất huyết hoặc làm khó khăn cho thủ thuật. Theo Dương văn Trung và cộng sự (2004) trong nghiên cứu 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện
55
I được TSNS có 20% sỏi niệu quản có tổn thương niêm mạc dạng polyp, đây là các sỏi lâu ngày gây viêm nhiễm và niêm mạc NQ gây tăng sinh phì đại, polyp che lấp viên sỏi gây cản chở việc tiếp cận viên sỏi.
4.4.4. Kĩ thuật tán sỏi
Kết quả và thời gian tán sỏi phụ thuộc vào kĩ thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, niệu quản phía dưới sỏi, niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi, số lượng và bản chất của viên sỏi.
Như trên đã mô tả, niêm mạc tại vị trí sỏi có 2 trường hợp xơ hẹp (7.69%) và 2 trường hợp có polyp (7.69%). Những trường hợp này phải dùng khả năng cắt và khí hóa mô mềm của Holmium laser để cắt polyp và cắt xơ hẹp niệu quản. Đây là ưu điểm của tán sỏi bằng Holmium laser so với tán sỏi bằng các năng lượng khác như thủy điện lức, xung hơi.
Đối với tán sỏi niệu quản nội soi, chúng tôi để chế độ năng lượng tán mịn. Tán sỏi dần từ ngoài vào trong làm viên sỏi nhỏ dần, hạn chế tạo thành các mảnh sỏi vì nguy cơ các mảnh sỏi này sẽ chạy lên thận khi bơm nước. Khác với tán sỏi qua da, phải tán sỏi vỡ thành các mảnh để bơm rửa ra ngoài. Tốt nhất là tán vụn sỏi thành những mảnh 2-3mm, sau đó bơm rửa sạch những mảnh sỏi xuống bàng quang. Nếu tán vỡ sỏi thành các mảnh sỏi vụn >3mm có thể dùng pince hoặc rọ để kéo sỏi xuống bàng quang. Để hạn chế sỏi chạy lên thận, có thể dùng rọ Dormia giữ sỏi nhưng trong trường hợp này phải chú ý khi tán sỏi vì năng lượng laser có thể cắt đứt cổ rọ hoặc dây Dormia. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy 3 trường hợp (11.11%) có mảnh sỏi nhỏ chạy lên thận, 1 trường hợp (3.7%) sỏi chạy lên thận cả viên.
4.4.5. Đặt JJ niệu quản sau tán
Một số tác giả nêu lên những bất lợi của việc đặt ống thông như gây khó chịu, rối loạn tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt. Theo Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc thì không cần thiết đặt thông niệu quản. Cũng có nhiều tác giả cho rằng đặt ống thông niệu quản là thường quy do sau tán thành niệu quản bị tổn thương do viên sỏi để lâu hay do tổn thương trong tán sỏi, đặt ống thông niệu quản giúp giảm tỷ lệ hẹp niệu quản,
56 giảm ứ nước thận, giảm đau.
Theo quan điểm chúng tôi, đối với tán sỏi laser đoạn niệu quản nên đặt JJ niệu quản thường quy vì thành niệu quản bị thương tổn các mức độ khác nhau do sỏi hoặc do quá trình tán sỏi, còn sỏi vụn sau tán hoặc sỏi còn sỏi thận kèm theo, việc đặt ống thông niệu quản là cần thiết giúp lưu thông niệu quản, giúp vụn sỏi ra ngoài theo dòng nước tiểu và phục hồi thương tổn niệu quản, cũng như có biện pháp điều trị phối hợp như TSNCT đối với các trường hợp còn sỏi thận phía trên. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được đặt JJ niệu quản sau tán sỏi nội soi.
4.4.6. Thời gian tán sỏi
Thời gian tán sỏi được tính từ khi bắt đầu đặt máy soi đến khi kết thúc đặt ống thông niệu quản. Theo như nghiên cứu, thời gian tán sỏi trung bình 48.86 phút, nhanh nhất là 15 phút. Lâu nhất là 90 phút ở bệnh nhân sỏi niệu quản 2 bên.