Thai ngoài tử cung ở vòi tử cung – tubal ectopic pregnancy Pham Dang Tuan 27 11 2022 I Đại cương 1 Định nghĩa Thai ngoài tử cung ectopic or extrauterine pregnancy Là thai mà hình thành ở ngoài khoang. 1.Tubal Ectopic Pregnancy ACOG 20182.Beckmann and Ling’s Obstetric and Gynecology 8th
Thai ngồi tử cung vịi tử cung – tubal ectopic pregnancy Pham Dang Tuan 27-11-2022 I Đại cương: Định nghĩa: - Thai tử cung - ectopic or extrauterine pregnancy: Là thai mà hình thành ngồi khoang tử cung - Vị trí phổ biến: ống dẫn trứng - fallopian tube - Hầu hết trường hợp mang thai ngồi tử cung vịi tử cung: Được phát sớm Điều trị thành công bằng: (1) PT xâm lấn tối thiểu (2) methotrexate - Hoặc bn đến với tình trạng ko ổn định cần PT cấp cứu - Nếu ko điều trị với thai Tc đoạn ống dẫn trứng: Sảy thai - tubal abortion: thai qua tua vịi - fimbriated end (1) thoái triển (2) phát triển bụng Vỡ thai - tubal rupture xuất huyết ổ PM Sảy thai tự nhiên – spontaneous resolution Dịch tễ học: - US: # 2% bn mang thai - Vỡ thai ngồi tử cung: chẩn đốn sớm nhờ beta HCG SA ngã âm đạo điều trị cải thiện nguyên nhân đáng để gay tỉ lệ bệnh tật tử vong tương đối US - Năm 2011–2013, vỡ thai tử cung chiếm 2,7% tổng số ca tử vong liên quan đến thai nghén nguyên nhân hàng đầu gây tử vong xuất huyết - Chiếm # 18% tỷ lệ phụ nữ mang thai tử cung đến khoa cấp cứu với chảy máu âm đạo ba tháng đầu, đau bụng, hai - Vị trí: Fallopian tube: 90% Ovary: 1-3% Cesarean scar: 1-3% Abdomen: 1% Cervix: 1% - Incidence of types of ectopic pregnancy by location ART, assisted reproductive technologies Heterotopic pregnancy: lúc thai tử cung tử cung (1/4000 – 1/30.000 PN mang thai tự nhiên, 1/100 PN thụ tinh ống nghiệm) Yếu tố nguy cơ: - # 50% thai tử cung khơng có yếu tố rủi ro biết - Yếu tố nguy cao: Tiền sử mang thai tử cung làm tăng nguy tái phát: - - Nếu tiền sử có lần Nếu tiền sử có >=2 lần 10% tái phát 25% tái phát Nhiễm trùng tổn thương ống dẫn trứng: + Alpingitis and salpingitis isthmica nodosa = diverticulosis of the Fallopian tube: viêm ống dẫn trứng + Acute chlamydial infection viêm lòng ống dẫn trứng sẹo + Neisseria gonorrhoeae sản xuất nội độc tố Yếu tố nguy khác: Tiền sử tổn thương vòi tử cung Tiền sử NT vùng chậu PT vịi tử cung Sử dụng cơng nghệ hỗ trợ sinh sản + yếu tố vô sinh: chuyển nhiều phơi + yếu tố vịi tử cung Tiền sử vơ sinh Tiếp xúc với diethylstilbestrol Yếu tố quan trọng: hút thuốc, PN > 35 tuổi Yếu tố ko liên quan: Thất bại dùng tránh thai đường uống thuốc tránh thai khẩn cấp Tiền sử chấm dứt thai kì tự chọn Sảy thai II Sinh mổ Sử dụng dụng cụ tử cung (DCTC): giảm tỉ lệ mang thai tử cung so với ko dùng biện pháp tránh thai (Vì có tác dụng tránh thai, LS ghi nhận 53% PN đặt DCTC có thai ngồi tử cung) Lâm sàng: Chẩn đoán xác định: - Lượng giá chẩn đốn tối thiểu có nghi ngờ: SA ngã âm đạo Xác nhận có thai - Lượng giá tiếp xác nhận chẩn đoán: SA ngã âm đạo HCG Cả - Vỡ thai tử cung: Huyết động ko ổn định Đau bụng cấp - Pn tuổi sinh sản: đau bụng hoặ chảy máu âm đạo nên tầm sốt có thai (bất kể có dùng thuốc tránh thai hay ko) - Pn có thai + có yếu tố nguy đáng kể nên lượng giá thai ngồi tử cung ko có triệu chứng Lâm sàng: a Cơ năng: - Triệu chứng kinh điển: vơ kinh sau chảy máu âm đạo đau bụng bên bị ảnh hưởng - Các triệu chứng mang thai bình thường (căng tức ngực, buồn nơn tần suất tiết niệu) + kèm với triệu chứng đáng ngại khác: Đau vai trầm trọng hít vào gây kích thích dây thần kinh hoành từ máu hoành Rối loạn vận mạch: chóng mặt ngất (do giảm thể tích tuần hồn xuất huyết) Chảy máu âm đạo: Miễn hoocmon thai sản xuất, thường khơng có chảy máu âm đạo, chảy bong tróc màng rụng từ nội mạc tử cung LS: ko chảy, chảy nhiều kinh nguyệt “decidual cast”: sảy thai tự nhiên - Dấu hiệu tiền vỡ: chủ yếu dựa vào xét nghiệm siêu âm - Khi vỡ: ¾ PN có đau rõ rệt khám bụng vùng chậu, đau trầm trọng với lắc cổ tử cung - Khác: Sốt: để đáp ứng với máu phúc mạc Bụng chướng + đau sờ + giảm nhu động ruột: chảy máu ổ bụng b Thực thể: - Mass vùng chậu: sờ thấy 20% Ban đầu: khối thai sờ với cảm giác mềm + đàn hồi Khi có xuất huyết: sờ thấy cứng - firmer consistency - Sờ đau: di động cổ cử cung phần phụ (do chảy máu ổ bụng) +- Pứ dội - Tử cung to + mềm: tương tự thai tử cung - Cổ tử cung: mở có máu mơ rụng Cận lâm sàng: a SA ngã âm đạo: - Có thể chẩn đốn xác định thai lạc chỗ khi: ghi nhận túi thai với túi nỗn hồng, phôi, hai, phần phụ - LS: Hầu hết thai ngồi tử cung khơng tiến triển đến giai đoạn biểu khối giảm âm tách biệt với buồng trứng nên nghi ngờ (PPV 80%) Vì nhầm với: paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx, endometrioma, or bowel - Khi thấy thai tử cung loại trừ thai ngồi tử cung, ý trường hợp: Heterotopic pregnancy Hypoechoic “saclike” structure - bao gồm “double sac sign”trong buồng tử cung: + Thai tử cung Pseudogestational sac: tập hợp dịch + máu bn thai tử cung bong lớp màng rụng với biểu nằm khoang tử cung (khác cới túi thai nằm lệch tâm) Ectopic pregnancy with an extrauterine gestational sac containing a live embryo (A) Coronal transvaginal view of the right adnexa demonstrates an extrauterine sac (arrows) containin an embryo (calipers) (B) Sagittal transvaginal view of the uterus reveals no evidence of a gestational sac Pseudogestational sac Sagittal transabdominal view of the uterus demonstrates a pseudogestational sac, a collection of fluid within the uterus b Định lượng HCG: - Chỉ định lượng thì ko dùng để chẩn đốn thai ngồi tử cung cần xét LS + SA - Ko nên dùng số HCG để đánh giá xem thai nhìn thấy tử cung SA ngã âm đạo mà nên dùng tuổi thai để đánh giá (thường tuần 5-6 thấy túi thai với túi noãn hoàng) - Nếu SA ngã âm đạo ko thấy định HCG (là đại diện thay cho tuổi thai để giúp giải thích siêu âm khơng thể chẩn đoán được) - SA mà ko thấy túi thai + HCG ngưỡng “discriminatory” + đề xuất thai bất thường (early pregnancy loss or an ectopic pregnancy 50-70%) - Chú ý: “Discriminatory level” HCG giá trị mà ngưỡng đó, mốc thai tử cung bình thường nhìn thấy siêu âm, bình thường: hCG 1.000 đến 2.000 IU/L TVS có thai tử cung hCG đạt 5.000 - 6.000 IU/L SA bụng xác định thai tử cung Giá trị “discriminatory” phải đủ cao (3,500 mIU/mL) để tránh chẩn đốn sai Sinh lí đa thai có HCG cao nhiều lần tuổi thai mà SA chưa thể thấy đc c Biến đổi HCG theo time: - Mục đích: Pb thai bình thường bất thường - PP: LS nghi ngờ thay bất thường định lượng lại sau ngày để xem tăng hay giảm tiêp theo từ 2-7 ngày phụ thuộc vào biến đổi - Sinh lí thai tử cung HCG: Trong 10 tuần đầu: tăng dần theo log-linear đến đỉnh 100,000 mIU/mL (tăng > 53%/ 48 giờ) Tăng phụ thuộc giá trị ban đầu HCG ban đầu < 1.500 mIU/mL 1.500–3.000 mIU/mL >3.000 mIU/mL Tăng dự kiến 49% 40% 33% Nên HCG làm lại mà tăng chậm mức tối thiểu 48h ectopic or early pregnancy loss Chú ý: 15% trường hợp mang thai tử cung bình thường có liên quan < 53%, 17% thai ngồi tử cung có hCG bình thường ngày - hCG giảm đề xuất thất bại mang thai (ko dùng để chẩn đoán thai sớm có giảm) - hCG giảm có khả thai ngồi tử cung nên theo dõi HCG đến ngưỡng ko mang thai vì vỡ thai ngồi tử cung xảy HCG mức độ giảm thấp d Nồng đồ Progesteron: - Thấp thai ngồi tử cung - III Vì có thay đổi tối thiểu nồng độ progesterone huyết tuần thứ 10 thai kỳ; đó, giá trị đủ - Nồng độ progesterone huyết 20 ng/mL để xác định thai kỳ khỏe mạnh với Se 95% Sp 40% Giá trị progesterone huyết khơng thể phân biệt thai ngồi tử cung thai tử cung e Thai ko biết vị trí: - Định nghĩa: Một phụ nữ mang thai mà khơng có kết chắn thai tử cung siêu âm kiểm tra “thai không rõ vị trí” ngồi tử cung - Nên xem chẩn đốn LS (thay nổ lực tìm vị trí) - Nếu bn ổn định tiếp tục SA ngã âm đạo HCG liên tục để xác nhận vị trí xử trí - Hướng đánh giá tiếp theo: Loại trừ khả thai tử cung phát triển Chỉ định hút buồng tử cung - uterine aspiration xem có nhung mao màng đệm ko: (đánh giá ý kiến bn + giá trị bn + rủi ro với thai tử cung) HCG sau hút: + Giảm 15% 12-24h sau hút + thấy nhung mao lấy – phù hợp vs thai tử cung phát triển thất bại (nếu ko thấy nhung mao phải theo doiz HCG đến ko định lượng nhằm phòng nguy vỡ thai TC) + Ổn định tăng hCG hút ko đầy đủ thai tử cung mà chưa tìm thấy f Chẩn đốn phân biệt: - Biến chứng sảy thai sớm: threatened, incomplete, or missed abortion - Polyp thau - placental polyp - Hemorrhagic corpus luteal cyst - 20% sinh lí bình thường - Viêm ruột thừa sỏi thận Điều trị: Theo dõi - expectant management: a Chỉ định: - Thai TC khơng có triệu chứng - Có chứng khách quan việc tống thai (nồng độ hCG ổn định giảm) - Đã tư vấn kĩ cho bn, rủi ro tiềm ẩn: ỗng dẫn trứng vỡ, xuất huyết phải mổ cấp cứu - hCG ban đầu thấp 200 mIU/mL, 88% bn trải qua tống thai tự phát ( - NC: hCG < 2.000 mIU/mL việc điều trị theo dõi ko có tỉ lệ điều trị thành công thấp so với điều trị methotrexate đơn liều (59% so với 76%) b Chống định thay pp khác: - Bất trị - Tăng đauđáng kể - Giảm nồng độ hCG không đủ - Vỡ ống dẫn trứng với tràn máu phúc mạc Nội khoa: a Methotrexate: (tiêm bắp) - - - Cơ chế: Là chất đối kháng Folate Liên kết với vị trí xúc tác dihydrofolate reductase làm gián đoạn trình tổng hợp nucleotide purine aaserine methionine ức chế trình tổng hợp + sửa chữa DNA chép tế bào Chỉ định: Pn huyết động ổn định + thai tử cung (đã xác định nghi ngờ cao) Mass chưa vỡ Ko có chống định với methotrexate LS + CLS + lựa chọn bn đtri nội khoa Chống định: (hen ccđ) Bổ sung: + NC với HCG: chứng cho thấy mức hCG trước điều trị > 5.000 mIU/mL (thất bại >=14,3) >15.000 mIU/mL (tỷ lệ thất bại 32%) so với mức hCG < 5.000 mIU/mL (thất bại 3,7%) + CCĐ tương đối HCG > 5.000 mIU/mL + CCĐ tương đối có thai tiến triển tử cung: có hoạt động tim thai nhi + nồng độ hCG tăng nhanh (lớn 50% /48 giờ) - Phác đồ: (gồm phác đồ) Single-dose regimen: Administer a single dose of methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly on day Measure hCG level on posttreatment day and day + If the decrease is greater than 15%, measure hCG levels weekly until reaching nonpregnant level + If decrease is less than 15%, readminister methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly and repeat hCG level + If hCG does not decrease after two doses, consider surgical management If hCG levels plateau or increase during follow-up, consider administering methotrexate for treatment of a persistent ectopic pregnancy Two-dose regimen Administer methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly on day Administer second dose of methotrexate at a dose of 50 mg/m2 intramuscularly on day Measure hCG level on posttreatment day and day + If the decrease is greater than 15%, measure hCG levels weekly until reaching nonpregnant level + If decrease is less than 15%, readminister methotrexate 50 mg/m2 intramuscularly on day and check hCG levels on day 11 + If hCG levels decrease 15% between day and day 11, continue to monitor weekly until reaching nonpregnant levels + If the decrease is less than 15% between day and day 11, readminister dose of methotrexate 50 mg/m2 intramuscularly on day 11 and check hCG levels on day 14 + If hCG does not decrease after four doses, consider surgical management If hCG levels plateau or increase during follow-up, consider administering methotrexate for treatment of a persistent ectopic pregnancy Fixed multiple-dose regimen Administer methotrexate mg/kg intramuscularly on days 1, 3, 5, 7; alternate with folinic acid 0.1 mg/kg intramuscularly on days 2, 4, 6, Measure hCG levels on methotrexate dose days and continue until hCG has decreased by 15% from its previous measurement + If the decrease is greater than 15%, discontinue administration of methotrexate and measure hCG levels weekly until reaching nonpregnant levels (may ultimately need one, two, three, or four doses) + If hCG does not decrease after four doses, consider surgical management If hCG levels plateau or increase during follow-up, consider administering methotrexate for treatment of a persistent ectopic pregnancy Ko có đồng thuận phác đồ methotrexate tối ưu Lựa chọn phụ thuộc: (1) mức độ hCG ban đầu (2) thảo luận với bệnh nhân lợi ích rủi ro phác đồ: + liều: phù hợp với mức hCG ban đầu tương đối thấp cao nguyên giá trị hCG + liều: thay cho liều, có hCG ban đầu cao giá trị NC: + So sánh liều đa liều: tỷ lệ thành công tương đương nhau, đa liều có EF nhiều + So sánh liều liều: tỷ lệ thành công + EF tương tự nhau, phác đồ liều: (1) theo dõi HCG nhanh (2) thành công Pn có HCG cao khoảng 3.600 mIU/mL - 5.500 mIU/mL, ko có ý nghĩa thống kê với phác đò liều HCG > 5.000 mIU/mL - Hiệu quả: Điều trị thành cơng: tống thai ngồi tử cung mà ko cần PT (70-95%) Tống thai ngồi tử cung phụ thuộc vào: (1) phác đồ điều trị methotrexate (2) mức hCG ban đầu - Tác dụng phụ: Methotrexate ảnh hưởng đến mơ tăng sinh tích cực: tủy xương, niêm mạc miệng ruột, biểu mô đường hô hấp, tế bào ác tính, mơ trophoblastic Tiềm ẩn: + Tác dụng phụ methotrexate thường phụ thuộc về: liều lượng + thời gian điều trị + Các vấn đề đường tiêu hóa (buồn nơn, nơn viêm miệng) tác dụng phụ phổ biến sau dùng đa liều - - - + Đau bụng: 2-3 ngày sau dùng, có lẽ tác dụng gây độc tế bào thuốc mô nuôi, + Chú ý đau bụng bn ko có dấu hiệu triệu chứng vỡ ống dẫn trứng tràn máu phúc mạc đáng kể (1) theo dõi Hgb + (2) dịch PM qua SA ngã âm đạo + Tăng men gan: phổ biến, giảm sau ngừng thuốc + Rụng tóc: gặp + Sốt, vấn đề hô hấp Đánh giá sau điều trị: Định lượng HCG: + Thường xuyên trạng thái ko mang thai (nhằm để đảm bảo biến hoạt động trophoblastic + để loại bỏ khả mang thai tử cung dai dẳng) thường 2-4 tuần, có tuần + Sau vài ngày đầu tiên, nồng độ hCG tăng lên mức cao mức tiền xử lý sau giảm dần để đạt đến mức không mang thai + Mức độ hCG không giảm >= 15% từ ngày ngày sau methotrexatecó liên quan đến nguy thất bại điều trị cao cần dùng thêm methotrexate (trong trường hợp chế độ điều trị liều hai liều) can thiệp phẫu thuật + Nếu thất bại bn mà trước dùng thuốc ko nạo hút buồng tử cung nên cân nhắc chọc hút tử cung trước lặp lại dùng methotrexate quản lý phẫu thuật (trừ có chứng rõ ràng thai tử cung ống dẫn trứng) Siêu âm: Khơng định thường xun ko có khả dự đốn thai ngồi Tc vỡ dự đoán time để tống thai sau uống thuốc Tư vấn PN hiệu điều trị: Nguy vỡ thai tử cung Tránh thực phẩm, chất bổ sung thuốc: làm giảm hiệu Mang thai: ko tống thai xác nhận, cần >= lần rụng trứng tốt tháng sau dùng liều methotrexate cuối mang thai (vì cần 4-12 tuần methotrexate loại khỏi huyết thanh) Hoạt động thể lực quan hệ tình dục: nên tránh xác nhận giải pháp nguy mặt lý thuyết gây vỡ thai tử cung Bổ sung axit folic, thực phẩm có chứa axit folic thuốc Nsaids trình điều trị: có thểgiảm hiệu methotrexate Thuốc giảm đau gây nghiện, rượu thực phẩm sản xuất khí: tránh che giấu triệu chứng vỡ thai tử cung Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: tránh trình điều trị để hạn chế nguy viêm da methotrexate Mang thai sau này: không ảnh hưởng xấu đến khả sinh sản dự trữ buồng trứng PT: a Chỉ định: - Ổn định mặt lâm sàng + chẩn đốn thai ngồi tử cung chưa vỡ - Huyết động không ổn định Triệu chứng vỡ khối tử cung bệnh diễn (đau vùng chậu), dấu hiệu chảy máu phúc mạc Lựa chọn bn PT thất bại điều trị nội khoa Chống định dùng methotrexat PT đồng thời: khử trùng ống dẫn trứng loại bỏ hydrosalpinx để chuẩn bị thụ tinh nhân tạo b So sánh hiệu biến chứng Nội khoa PT: - Ưu: tránh rủi ro vốn có phẫu thuật gây mê - Nhược: So với salpingectomy: nội khoa thành công thấp + yêu cầu giám sát lâu + thăm khám phòng nhiều + rút máu tĩnh mạch nhiều So với salpingostomy: (1) nội khoa thành cơng thấp có ý nghĩa thống kê sử dụng methotrexate liều đơn khơng có khác biệt sử dụng methotrexate đa liều, (2) khơng có khác biệt tổng thể việc bảo toàn ống dẫn trứng, độ toàn vẹn ống dẫn trứng, lặp lại thai tử cung tương lai mang thai Chi phí: nội khoa rẻ hCG < 1,500 mIU/mL, PT rẻ tiên lượng nội khoa thất bại cao mà cần theo dõi dài hơn: HCG tăng tăng cao, có hoạt động tim thai c So sánh salpingostomy and salpingectomy hiệu kết mang thai sau này: - Laparoscopic salpingectomy: removal of part or all of the affected fallopian tube Khi có tổn thương ống dẫn trứng nghiêm trọng trường hợp có chảy máu đáng kể từ vị trí phẫu thuật đề xuất Khi muốn có + ống dẫn trứng đối bên tốt - Laparoscopic salpingostomy: removal of the ectopic pregnancy while leaving the affected fallopian tube in situ Khi muốn có + ống dẫn trứng đối bên bị tổn thương Chú ý: Theo dõi đo hCG nối tiếp để đảm bảo tống mô nuôi lạc chỗ cắt ko hết cần methotrexate liều dự phòng Lựa chọn phụ thuộc: (1) tình trạng lâm sàng bệnh nhân, (2) mong muốn cô khả sinh sản tương lai, (3) mức độ tổn thương ống dẫn trứng - So sánh: NC ngẫu nhiên: Khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mang thai tử cung sau thai tử cung lặp lại NC tập: salpingostomy có tăng tỉ lệ có thai tử cung + tăng nguy thai TC lặp lại Surgical management of ectopic pregnancy (A) Site of linear incision (B) Linear incision for linear salpingostomy (C) Segmental resection (D) Tubal reanastomosi for linear salpingestomy IV Tóm tắt khuyến cáo: Level A: - PN có LS ổn định + thai ngồi TC khơng bị vỡ PT nội soi tiêm bắp methotrexate phương pháp điều trị an toàn hiệu - Lựa chọn phụ thuộc: Dữ liệu lâm sàng ban đầu Xét nghiệm Sự lựa chọn bệnh nhân tư vấn lợi ích rủi ro cách tiếp cận Level B: - Giá trị hCG huyết đơn độc không nên sử dụng để chẩn đốn thai ngồi tử cung phải tương quan với với: tiền sử, triệu chứng siêu âm bệnh nhân - Nếu dùng “hCG discriminatory level” để sử dụng hỗ trợ chẩn đoán phụ nữ có nguy mang thai ngồi tử cung giá trị nên thận trọngcao (ví dụ: cao tới 3.500 mIU/mL) để tránh khả chẩn đoán sai bị gián đoạn mang thai tử cung mà người phụ nữ hy vọng tiếp tục - Có thể có vai trị cho quản lý theo dõi thai tử cung trường hợp cụ thể (chỉ định trên) - Lựa chọn phác đồ methotrexate phụ thuộc: Mức độ hCG ban đầu Tư vấn bệnh nhân lợi ích rủi ro phác đồ: (1) đơn liều phù hợp với hCG ban đầu thấp giá trị hCG ổn định, (2) liều: coi thay cho phác đồ đơn liều, đặc biệt PN có giá trị hCG ban đầu cao - Lựa chọn pp PT salpingostomy salpingectomy phụ thuộc: Tình trạng lâm sàng bệnh nhân - - Level C: - - - - - V Mong muốn có khả sinh sản tương lai Mức độ ống dẫn trứng bị hư hỏng Mức độ hCG không giảm >=15% từ ngày thứ đến ngày thứ sau dùng methotrexate có liên quan đến nguy điều trị cao thất bại cần: Sử dụng methotrexate bổ sung (trong trường hợp dùng liều hai liều) Can thiệp ngoại khoa Điều trị thai tử cung methotrexate khơng có tác dụng phụ ảnh hưởng đến khả sinh sản sau dự trữ buồng trứng Đánh giá chẩn đoán tối thiểu nghi ngờ thai tử cung là: Siêu âm qua âm đạo đánh giá Xác nhận mang thai Tiếp theo muốn xác nhận chẩn đoán bằng: Siêu âm qua âm đạo, Đo nồng độ hCG huyết thanh, Cả hai Nếu PN mang thai không rõ vị trí + LS ổn định + có mong muốn tiếp tục mang thai nên lặp lại kiểm tra siêu âm qua âm đạo, đo nồng độ hCG nối tiếp, hai, để xác nhận chẩn đoán quản lý hướng dẫn Chỉ định methotrexate: Thai tử cung xác nhận nghi ngờ cao mặt lâm sàng Người có huyết động ổn định, người có khối chưa vỡ Người khơng có chống định tuyệt quản lý methotrexate Sau điều trị methotrexate theo dõi liên tục nồng độ hCG nên đạt đến mức không mang thai Sau điều trị methotrexate:nên tư vấn về: Nguy vỡ thai tử cung; Tránh số loại thực phẩm, chất bổ sung thuốc làm giảm hiệu quả; Không mang thai lần tống thai xong Thai tử cung vị trí khác: Ovarian Pregnancy: - Hiếm - Chẩn đốn xác định: SA với hình ảnh u nang với mạch máu phản âm rộng vịng ngồi u + u nằm buồng trứng - Yếu tố rủi ro tương tự, ko liên quan đến tiền sử viêm vòi trứng - Điều trị: nội khoa PT Interstitial Pregnancy: - Vị trí: thai kẽ cấy vào đoạn ống dẫn trứng gần nằm thành tử cung - Sưng bên cạnh chỗ chèn dây chằng tròn dấu hiệu giải phẫu đặc trưng - Triệu chứng xuất vài tuần sau thai kỳ, tử cung có khả mở rộng tốt phù hợp với mở rộng thai kỳ Kết là, vỡ thai kỳ thường xảy tuần thứ 16 thai kỳ thường liên quan đến xuất huyết ạt, có phải cắt tử cung - Tỷ lệ tử vong cao tới 2,5% - Điều trị: Nếu phẫu thuật cần thiết với cắt bỏ vùng sừng thực Cervical pregnancy: - # 1/9.000 – 1/12.000 trường hợp mang thai - Hai tiêu chí chẩn đốn cần thiết để xác nhận - Mang thai cổ tử cung: (1) Sự diện tuyến cổ tử cung đối diện với vị trí bám thai (2) Một phần toàn thai phải nằm bên của: lối vào mạch tử cung phần phản chiếu phúc mạc bề mặt trước sau tử cung - Điều trị: PT nội khoa Heterotopic pregnancy: - # 1/30.000 ca mang thai Bởi 1/100 có hỗ trợ sinh sản - Cơ chế: (1) Lực thủy tĩnh đưa phôi vào vùng sừng ống dẫn trứng (2) Đầu catheterhướng chuyển phơi phía lỗ ống dẫn trứng, (3) trào ngược tử cung dịch tiết dẫn đến cấy ngược ống dẫn trứng - Điều trị: Nội khoa: tiêm KCL vào túi thai tử cung Methotrexate: ccđ tác động bất lợi tiềm ẩn mang thai bình thường PT Abdominal Pregnancy: - # 1/10.000 – 1/25.000 ca sinh sống - Sự sống sót thai nhi xảy 10% - 20% trường hợp - Nguyên nhân: primary implantation onto the peritoneal surface secondary implantation via: tubal rupture or tubal abortion - LS: khác tùy vào vị trí làm tổ - Chẩn đốn xác định: SA bụng - Điều trị: PT loại bỏ thai phương pháp điều trị Chú ý cho phép thai thoái lui cách tự phát thường (vì nguy xuất huyết khơng kiểm sốt được) Thay phương pháp điều trị bao gồm: methotrexate thuyên tắc mạch thai Nguồn: Tubal Ectopic Pregnancy ACOG 2018 Beckmann and Ling’s Obstetric and Gynecology 8th ... Sp 40% Giá trị progesterone huyết phân biệt thai tử cung thai tử cung e Thai ko biết vị trí: - Định nghĩa: Một phụ nữ mang thai mà khơng có kết chắn thai tử cung siêu âm kiểm tra ? ?thai khơng... Mang thai cổ tử cung: (1) Sự diện tuyến cổ tử cung đối diện với vị trí bám thai (2) Một phần toàn thai phải nằm bên của: lối vào mạch tử cung phần phản chiếu phúc mạc bề mặt trước sau tử cung. .. ống dẫn trứng, (3) trào ngược tử cung dịch tiết dẫn đến cấy ngược ống dẫn trứng - Điều trị: Nội khoa: tiêm KCL vào túi thai tử cung Methotrexate: ccđ tác động bất lợi tiềm ẩn mang thai