HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN CỦA HOA KY 2022

1 CỘNG TÁC VIÊN Nguyễn Võ Phương Minh ĐH Y Dược TP HCM Đinh Thị Thủy ĐH Dược Hà Nội Nguyễn Thùy Trang ĐH Dược Hà Nội Bùi Thị Phương Thanh ĐH Dược Hà Nội Đỗ Minh Dung ĐH Dược Hà Nội Nguyễn Thị Hồng Ngọc ĐH Dược Hà Nội Đặng Nguyệt Hà ĐH Dược Hà Nội Trần Hương Giang ĐH Dược Hà Nội Vũ Hồng Nhung ĐH Dược Hà Nội 10 Phan Thanh Hưng ĐH Dược Hà Nội MỤC LỤC I CHẨN ĐOÁN GERD HÌNH 1: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN GERD II QUẢN LÝ GERD HÌNH 2: CÁC KHUYẾN CÁO THAY ĐỔI LỐI SỐNG III CÁC TRIỆU CHỨNG GERD NGOÀI THỰC QUẢN HÌNH 3: CHẨN ĐỐN CÁC TRIỆU CHỨNG GERD NGỒI THỰC QUẢN IV GERD KHÁNG TRỊ HÌNH 4: QUẢN LÝ GERD KHÁNG TRỊ Ở BN ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PPI THEO KINH NGHIỆM KHI CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HÌNH 5: QUẢN LÝ GERD KHÁNG TRỊ Ở BN ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN GERD V CÁC VẤN ĐỀ KHI DÙNG PPI DÀI HẠN HÌNH 6: CÁC TÁC ĐỘNG CÓ HẠI CỦA PPI DÀI HẠN HÌNH 7: CÁC LƯU Ý KHI DÙNG PPI DÀI HẠN 10 BẢNG TĨM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH 11 I CHẨN ĐỐN GERD Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn GERD Vì để chẩn đốn người ta dựa kết hợp triệu chứng lâm sàng, nội soi đánh giá niêm mạc thực quản, theo dõi trào ngược đáp ứng với liệu pháp điều trị thử tuần PPI theo kinh nghiệm lần/ ngày đáp ứng tốt với phác đồ điều trị thử coi test chẩn đốn GERD, khơng phải q tốt Dưới đây sơ đồ tổng qt chẩn đốn GERD HÌNH 1: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN GERD *LA: thang điểm Los Angeles, PPI: thuốc ức chế bơm proton, QOL: chất lượng sống, EGD: nội soi thực quản - dày - tá tràng II QUẢN LÝ GERD Các khuyến cáo cụ thể trình bày bảng tóm tắt khuyến cáo Một số lưu ý quan trọng dùng PPI: • • • Khuyến khích nên dùng PPI ngắt quãng cần (chỉ uống xuất triệu chứng ngừng triệu chứng thuyên giảm) thay dài hạn bệnh nhân khơng có tiền sử viêm thực quản mức độ nặng Barrett thực quản BN cần dùng PPI kéo dài để kiểm sốt triệu chứng nên dùng liều thấp có hiệu Mặc dù quan sát đc mối liên hệ mặt thống kê việc sử dụng PPI dài hạn với tác động có hại khác nhau, mối quan hệ nhân gây tranh cãi hầu hết trường hợp (xem hình 7) Bên cạnh dùng thuốc, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy vai trò quan trọng thay đổi chế độ ăn lối sống cải thiện triệu chứng GERD, dù chứng khoa học chưa đầy đủ (vì đa số nghiên cứu quan sát khó tiến hành điều kiện lý tưởng) HÌNH 2: CÁC KHUYẾN CÁO THAY ĐỔI LỐI SỐNG III CÁC TRIỆU CHỨNG GERD NGOÀI THỰC QUẢN Đối với BN có triệu chứng ngồi thực quản, khơng có ợ nóng trào ngược tác giả phản đối việc sử dụng liệu pháp PPI theo kinh nghiệm trừ chứng trào ngược ghi nhận thử nghiệm khách quan Sau đây sơ đồ tổng quát quản lý triệu chứng ngồi thực quản HÌNH 3: CHẨN ĐỐN CÁC TRIỆU CHỨNG GERD NGỒI THỰC QUẢN *PPI: thuốc ức chế bơm proton IV GERD KHÁNG TRỊ BN GERD kháng trị BN triệu chứng ợ nóng và/hoặc trào ngược dai dẳng sau phác đồ điều trị PPI với liều gấp đơi vịng 12 tuần HÌNH 4: QUẢN LÝ GERD KHÁNG TRỊ Ở BN ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PPI THEO KINH NGHIỆM KHI CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN *EGD: nội soi thực quản, dày, tá tràng, LA: thang điểm Los Angeles; MSA: vịng từ tính hỗ trợ chức vịng thực quản dưới, PPI: thuốc ức chế bơm proton, TIF: tạo quỹ không rạch xuyên qua da, BID: lần/ngày, BN: bệnh nhân HÌNH 5: QUẢN LÝ GERD KHÁNG TRỊ Ở BN ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN GERD *EGD: nội soi thực quản, dày, tá tràng, LA: thang điểm Los Angeles; MSA: vịng từ tính hỗ trợ chức vòng thực quản dưới, PPI: thuốc ức chế bơm proton, TIF: tạo quỹ không rạch xuyên qua da, BID: lần/ngày Chú thích: Tối ưu hóa PPI: đảm bảo tuân thủ điều trị sử dụng PPI cách: uống thuốc 30-60 phút trước ăn sáng với chế độ dùng lần/ngày trước bữa ăn sáng tối với chế độ dùng lần/ngày Nội soi: EGD sau ngưng PPI – tuần Theo dõi trào ngược: Lựa chọn theo dõi BN sử dụng PPI (on PPI) hay sau BN ngưng PPI (off PPI) • On PPI: gợi ý BN có chứng khách quan GERD chuẩn bị can thiệp phẫu thuật nội soi • Off PPI: nhóm BN điều trị theo kinh nghiệm chưa có chứng khách quan GERD, khả trào ngược nguyên nhân gây triệu chứng thấp, BN cân nhắc phẫu thuật V CÁC VẤN ĐỀ KHI DÙNG PPI DÀI HẠN Các nghiên cứu y khoa mối liên hệ sử dụng PPI dài hạn nhiều tác động có hại Mặc dù mối quan hệ nhân dựa nghiên cứu hạn chế, khả thuốc PPI làm tăng nguy cơ tiến triển biến cố có hại khơng thể loại trừ Dưới đây tổng hợp tác động có hại giả định điều trị PPI dài hạn cơ chế đề xuất chúng HÌNH 6: CÁC TÁC ĐỘNG CÓ HẠI CỦA PPI DÀI HẠN *ADMA: asymmetric dimethylarginine; ATP: adenosine triphosphate; NO: nitric oxide; ROS: gốc có oxy hoạt động; TRPM6/7: melastatin điện thụ thể tạm thời (transient receptor potential melastatin and HÌNH 7: CÁC LƯU Ý KHI DÙNG PPI DÀI HẠN *PPI: thuốc ức chế bơm proton, BN: bệnh nhân, LA: thang điểm Los Angeles 10 BẢNG TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH Chẩn đốn GERD Với BN có triệu chứng GERD cổ điển ợ nóng trào ngược mà khơng có triệu chứng cảnh báo, khuyến cáo thử phác đồ tuần PPI theo kinh nghiệm lần/ngày trước bữa ăn Khuyến cáo ngưng PPI BN có triệu chứng GERD cổ điển đáp ứng với phác đồ tuần PPI theo kinh nghiệm Với BN đau ngực loại trừ nguyên nhân bệnh tim, khuyến cáo xét nghiệm GERD (nội soi và/hoặc theo dõi trào ngược) Không khuyến cáo sử dụng X-quang thực quản cản quang với Barium làm xét nghiệm chẩn đoán cho GERD Khuyến cáo thực nội soi BN khó nuốt có triệu chứng cảnh báo khác (giảm cân, xuất huyết tiêu hóa trên) BN có nhiều yếu tố nguy cơ Barrett thực quản Trên BN nghi ngờ GERD chưa chắn nội soi chưa cho thấy chứng GERD, khuyến cáo theo dõi trào ngược sau ngưng liệu pháp PPI để chẩn đoán xác định Trên BN nội soi viêm thực quản trào ngược độ C D theo thang LA xác định có đoạn Barrett thực quản dài, đề nghị không nên xem theo dõi trào ngược liệu pháp chẩn đốn GERD Khơng khuyến cáo sử dụng HRM test chẩn đoán cho GERD Quản lý GERD BN thừa cân béo phì khuyến cáo giảm cân để cải thiện triệu chứng GERD Tránh ăn 2-3 trước ngủ BN có triệu chứng GERD nên tránh hút thuốc sử dụng sản phẩm có chứa thuốc Tránh loại thức ăn gây làm nặng thêm triệu chứng GERD Kê cao đầu ngủ để cải thiện triệu chứng GERD vào ban đêm Khuyến cáo dùng PPI để hồi phục EE thay H2RA Khuyến cáo dùng PPI thay H2RA để trì phục hồi EE Khuyến cáo dùng PPI 30 - 60 phút trước bữa tối thay trước ngủ để kiểm soát triệu chứng GERD Cố gắng ngưng PPI triệu chứng giải BN EE Barrett thực quản 11 Nên sử dụng PPI liều thấp có hiệu đủ để kiểm sốt tốt triệu chứng GERD trì phục hồi EE BN GERD cần điều trị trì với PPI Khuyến cáo tránh việc tăng cường liệu pháp điều trị thuốc BN không đáp ứng với PPI Khuyến cáo liệu pháp điều trị trì dài hạn với PPI phẫu thuật chống trào ngược BN có viêm thực quản độ C D theo thang LA Baclofen không khuyến cáo BN khơng có chứng khách quan GERD Khuyến cáo tránh sử dụng thuốc tăng tháo rỗng dày (prokinetic) tất phác đồ điều trị GERD trừ có chứng khách quan liệt dày Không khuyến cáo sử dụng sucralfate điều trị GERD ngoại trừ PNCT Gợi ý điều trị PPI theo yêu cầu/ngắt quãng để kiểm soát triệu chứng ợ nóng BN NERD Khuyến cáo tối ưu hóa điều trị PPI bước quản lý GERD kháng trị Khuyến cáo theo dõi pH thực quản (Bravo, ống thông, kết hợp theo dõi pH trở kháng) sau ngừng PPI, theo dõi pH trước khơng chẩn đốn xác định GERD nội soi cho kết Barrett thực quản đoạn dài viêm thực quản trào ngược nặng (điểm LA C D) Khuyến cáo theo dõi pH trở kháng điều trị PPI BN chẩn đốn xác định GERD, có triệu chứng khơng đáp ứng hoàn toàn với phác đồ điều trị PPI lần/ngày Cân nhắc phẫu thuật chống trào ngược TIF BN có triệu chứng trào ngược GERD kháng trị nguyên phát BN có kết xét nghiệm khách quan ghi nhận trào ngược dày thực quản bất thường Trên BN không đáp ứng với PPI tại, thử nghiệm chuyển sang dùng PPI khác có cơ sở lý luận Khơng ủng hộ việc chuyển PPI khác nhiều hơn lần GERD thực quản Khuyến cáo đánh giá nguyên nhân GERD BN có biểu ngồi thực quản trước nhận định triệu chứng GERD Khuyến cáo BN có biểu GERD ngồi thực quản mà khơng có triệu chứng GERD điển hình (ợ nóng trào ngược) trải qua xét nghiệm trào ngược để đánh giá trước điều trị PPI Với BN có triệu chứng GERD ngồi thực quản GERD điển hình, khuyến cáo nên thử liệu pháp PPI hai lần/ngày 8-12 tuần trước làm xét nghiệm bổ sung Khơng nên chẩn đốn LPR dựa kết nội soi quản khuyến cáo nên làm thêm xét nghiệm bổ sung 12 Ở BN điều trị bệnh trào ngược thực quản, phẫu thuật nội soi chống trào ngược khuyến cáo BN có chứng khách quan trào ngược Không khuyến cáo sử dụng nội soi đường tiêu hóa biện pháp để chẩn đốn xác định GERD có liên quan đến hen suyễn, ho mạn tính trào ngược họng - quản GERD kháng trị Trừ có định khác PPI, khuyến cáo ngưng điều trị PPI BN có kết xét nghiệm trào ngược âm tính Trong thử nghiệm, 42% BN báo cáo tiếp tục điều trị PPI sau có kết GERD kháng trị âm tính, bao gồm âm tính nội soi theo dõi pH-trở kháng Cân nhắc đo áp lực nhu động thực quản để đánh giá GERD kháng trị BN có kết bình thường theo dõi pH qua nội soi theo dõi pH qua nội soi bình thường BN xem xét phẫu thuật nội soi Với BN dùng PPI, khuyến cáo nội soi đường tiêu hóa với sinh thiết thực quản sau ngừng PPI, lý tưởng 2-4 tuần Trừ có định khác PPI, khuyến cáo ngưng PPI BN có dấu hiệu kháng trị PPI với kết theo dõi pH bình thường sau ngưng PPI, theo dõi pH - trở kháng bình thường dùng PPI (bao gồm âm tính SI SAP) Các vấn đề dùng PPI dài hạn Liên quan đến vấn đề an toàn sử dụng PPI dài hạn cho điều trị GERD, BN nên tư vấn rằng: "Các thuốc PPI phương pháp điều trị GERD hiệu Một số nghiên cứu y khoa mối liên hệ sử dụng PPI dài hạn tiến triển nhiều biến cố có hại nhiễm trùng đường ruột, viêm phổi, ung thư dày, gãy xương loãng xương, bệnh thận mạn, thiếu số vitamin khoáng chất, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, sa sút trí tuệ, chết trẻ Tuy nhiên, nghiên cứu nhiều điểm chưa rõ ràng, chưa cơng nhận thức, chưa khẳng định mối quan hệ nhân thuốc PPI biến cố có hại Những nghiên cứu chất lượng thuốc PPI không làm gia tăng đáng kể rủi ro ngoại trừ nhiễm trùng đường ruột Mặc dù vậy, khả thuốc PPI làm tăng nguy cơ tiến triển biến cố có hại loại trừ Các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nói chung đồng ý điều trị GERD, lợi ích thiết lập rõ ràng thuốc PPI lớn hơn rủi ro mang tính lý thuyết mà thuốc mang lại.” Có thể cân nhắc đổi loại PPI BN gặp số tác động có hại nhẹ sử dụng PPI đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón đầy hơi Khơng khuyến cáo tăng cung cấp canxi vitamin D theo dõi định kỳ mật độ xương BN GERD điều trị với PPI khơng có yếu tố nguy cơ khác bệnh xương Không khuyến cáo tăng lượng bổ sung vitamin B12 theo dõi định kỳ nồng độ vitamin B12 huyết với BN GERD điều trị với PPI khơng có yếu tố nguy cơ khác thiếu vitamin B12 13 Không khuyến cáo theo dõi định kỳ nồng độ creatinine huyết BN GERD điều trị với PPI khơng có yếu tố nguy cơ khác bệnh thận Các liệu đáng tin cậy có cho thấy lợi ích thiết lập PPI vượt xa nguy cơ tim mạch đề xuất nhiều nghi ngờ BN GERD sử dụng clopidogrel có viêm thực quản với điểm LA C D khơng kiểm sốt triệu chứng GERD liệu pháp điều trị thay khác PPI sử dụng điều trị GERD BN suy giảm chức thận với điều kiện theo dõi chặt chẽ chức thận tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận *BN: bệnh nhân; EE: viêm thực quản ăn mòn; H2RA: thuốc kháng H2 receptor; LA: thang điểm Los Angeles; LPR: trào ngược họng quản; NERD: bệnh trào ngược khơng ăn mịn; PPI: thuốc ức chế bơm proton; TIF: tạo quỹ không rạch xuyên qua da, HRM: đo áp lực nhu động thực quản, SAP: xác suất triệu chứng liên quan đến trào ngược; SI: số triệu chứng, PNCT: phụ nữ có thai 14