Lồng ruột TE – Intussusception in children Pham Dang Tuan 10122022 I. Đại cương: 1. Định nghĩa: Lồng ruột – Intussusception là sự lõm vào (lồng) của 1 phần ruột vào chính bản thân ruột đó Đây là trường hợp cấp cứu bụng phổ biến nhất ở trẻ nhỏ, đặc biệt ở trẻ dịch: Khí gây hại so với chất cản quang khác khoang PM Lỗ thủng: khí có vết rách thành đại tràng nhỏ so với vết rách dùng cản quang bệnh lý PM có xu hướng tối thiểu Xử trí: kim giải áp bụng khơng khí dư thừa khoang phúc mạc ảnh hưởng đến tình trạng hơ hấp bệnh nhân - Unsuccessful attempt to reduce intussusception by pneumatic enema, complicated by bowel perforation Five-month-old boy undergoing pneumatic enema reduction for intussusception (A) The rectum and colon are distended with air, and the intussusception is identified as a persistent soft tissue meniscus density in the region of the cecum (asterisk) There is no air in the ileum and distal small bowel, indicating that the intussusception has not been reduced (B) Nonreducible intussusception (asterisk) complicated by bowel perforation during pneumatic enema reduction attempt There is diffuse pneumoperitoneum/free air, which is best seen as a rim of lucency around the liver surface (arrowheads) f Tỉ lệ thành công: - Ileocolic intussusception: 70-85% - lleo-ileo-colic intussusception: khó - Khả thành công làm thủ thuật tháo lồng: Thời gian xuất triệu chứng ngắn (5 tuổi (do tăng khả xuất điểm dẫn bệnh lý) Xquang có dấu hiệu tắc ruột - Thất bại làm thủ thuật tháo lồng: Sự diện sốt, chảy máu trực tràng nôn mửa Các phát SA lồng ruột bên P Sự diện cổ trướng chất lỏng bị mắc kẹt g Tháo lồng lặp lại tì hỗn - Delayed repeat enema: - - h - i - - Chỉ định: Nếu việc tháo lồng ruột bảo tồn thành công phần (nghĩa lồng ruột di chuyển khơng tháo hồn tồn) bệnh nhân ổn định, việc thực lần thứ hai việc tháo lồng bảo tồn hợp lý Chống định: Thủ thuật thụt tháo ban đầu hồn tồn khơng thành cơng (nghĩa lồng ruột không di chuyển) BN không ổn định Khoảng cách thời gian độ trễ lần tháo lồng: thay đổi từ 30 phút đến vài Ưu điểm: cách tiếp cận thành công tránh PT số bn mà lẽ phải PT tháo lồng sau nỗ lực thủ thuật thụt tháo ban đầu không thành công Điều trị sau thủ thuật: Khơng có liệu thuyết phục hướng dẫn sử dụng rộng rãi cho chăm sóc lâm sàng sau tháo lồng ileocolic intussusception Uptodate: Kháng sinh: + (1) Chỉ cho KS có triệu chứng dấu hiệu nhiễm trùng huyết tiến triển, (2) Nếu có nghi ngờ thủng ruột điều trị thành công với thủ thuật thụt tháo + Chú ý: Sốt nhẹ (nhiệt độ cao 38 đến 39ºC)thường ghi nhận vài đầu sau thủ thuật, phản ứng viêm tồn thân liên quan đến thiếu máu cục thống qua ruột Chế độ ăn: + Cung cấp nước lọc bệnh nhân tỉnh táo + Tăng cường chế độ ăn uống phù hợp + Chỉ đặt ống thông mũi dày bệnh nhân nôn nhiều lần có chứng lâm sàng tắc ruột Outcome: + Nếu có biểu tốt + dung nạp chất lỏng vòng sau + quay lại bệnh viện kịp thời triệu chứng tái phát xuất viện + Theo dõi nội trú: 12 - 24 h, chủ yếu để theo dõi tái phát sớm, bằng: (1) triệu chứng dấu hiệu sinh tồn, (2) khám sức khoẻ, (3) khả dung nạp thức ăn (tái phát 4% 48h) Ko khác tỷ lệ tái phát lồng ruột Ko khác tỉ lệ phải vào lại ED TH có ko có biến chứng sau thủ thuật thụt tháo: sốt, huyết động, triệu chứng dung nạp thức ăn Hình ảnh học: + Chỉ SA triệu chứng nghi ngờ lồng ruột tái phát phát triển + Chỉ Xquang: nghi ngờ có thủng Theo dõi: sau xuất viện, hướng dẫn người thân đến EP hay gọi điện triệu chứng tái phát Tái phát: 3,7 - 20 % trẻ em sau sau thủ thuật tháo lồng thành cơng 50% tái phát vịng 72 sau thủ thuật thụt tháo (có lẽ phù nề viêm ruột cịn sót lại) 50% cịn lại: xảy vài tuần vài tháng sau Xử trí lồng ruột tái phát phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân bệnh nhân Tái phát không thiết định cho phẫu thuật - - - Nhìn chung, lần tái phát xem lần lồng ruột xử trí thủ thuật thụt tháo Chú ý khảo sát “pathologic lead point” Diffuse lead point (immunoglobulin A vasculitis): nonoperative reduction Focal lead point multiple recurrences unstable: PT Nguy tái phát có liên quan: Bn > tuổi, không liên quan đến thời gian xuất triệu chứng ban đầu Các kỹ thuật thủ thuật (tương đối) NC: 19% TE bị lồng ruột từ hai lần trở lên có điểm dẫn đầu bệnh lý, 4% trẻ không bị tái phát có điểm dẫn phát bệnh lý Khơng khuyến nghị sử dụng glucocorticoid thường xuyên để ngăn ngừa tái phát PT: a Chỉ định: - Chỉ định PT cấp cứu: Bệnh nhân không ổn định: tiến hành hồi sức + ý kiến bác sĩ phẫu thuật + ổn định bệnh nhân trước chuyển đến phòng mổ Viêm phúc mạc thủng ruột Thủ thuật tháo lồng ko hồn tồn thành cơng (đoạn lồng ko di chuyển) - Chỉ định PT với Th có tổn thương dạng khối ngoại trừ: Thủ thuật tháo lồng thành cơng + cịn tổn thương dạng khối phù hợp với van hồi manh tràng phù nề đánh giá lại SA Xquang vòng 12 - 24 h phù hợp để xác nhận tháo lồng thành công Tổn thương dạng khối lấp đầy lan tỏa nghi ngờ biết giải thích (IgAV HSP) Thủ thuật tháo lồng nhiều lần (với điều kiện lần thử thành công) b Chuẩn bị bn trước PT: - Hồi sức dịch truyền IV đầy đủ - Kháng sinh tiêm IV: dự phòng bao phủ hệ vi khuẩn đường ruột trước rạch da - Ống thơng mũi-dạ dày: có tắt ruột c Phương pháp: - PTNS - Mục đích: chẩn đốn xác, giảm lồng ruột và, cần, cắt bỏ ruột nối lại d Lồng ruột non: - Lồng ruột non có khả đáp ứng với thủ thuật thụt tháo, nhiều khả tự tháo lồng tự phát (điều kiện lồng ruột ngắn) - Xử trí tùy vào LS: Nếu lồng ruột hồi-hồi tràng ngắn phát tình cờ chụp X quang bệnh nhân có triệu chứng nhẹ khơng có triệu chứng thường tự khỏi q trình ghi nhận hình ảnh học sau Nếu có triệu chứng intussusceptum dài, + Thủ thuật tháo lồng: thành cơng + PT: Nếu việc thủ thuật không thành công khơng có định thủ thuật - Ghi chú: Lồng ruột có nhiều khả tự khỏi nếu: (1) giới hạn ruột non (ileo-ileal intussusception) (2) intussusceptum ngắn ( tuổi) - Type: (1) ileocolic (phổ biến nhất), (2) ileoileocolic, enteroenteric (including (3) jejunojejunal and (4) ileoileal), and (5) colocolic types - PP tháo lồng: Nonoperative = “enema reduction” is used to represent hydrostatic and pneumatic reduction” Operative: laparotomy with Hutchinson procedure + … - Delayed repeat enema – DRE: đề cập đến việc thử lại thủ thuật tháo lồng khoảng thời gian định sau nỗ lực giảm ban đầu thất bại b Dịch tễ học: - Phân bố theo tuổi giới tính: Tuổi: > 50% TH lồng ruột xảy trẻ < tuổi tỷ lệ mắc bệnh gặp trẻ < tháng tuổi > tuổi Giới: Nam/nữ: 2:1 - Mùa: ko có tính mùa vụ - Tỉ lệ tái phát: trung bình 10%, sau PT giảm thấp khoảng 4% c Chẩn đoán: - Khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn rõ ràng - - - Ghi chú: Đau bụng (intermittent and crampy) : triệu chứng thường gặp lồng ruột Irritability: cáu kỉnh, kích thích Nơn: triệu chứng thường gặp thứ hai (level 4) Phân có máu: phát 16% trường hợp với thời gian triệu chứng < 12 giờ, chảy máu trực tràng dấu hiệu ban đầu 8% TH (level 4) Lethargy or septic shock nghi ngờ lồng ruột (level 4) Nghi ngờ lồng ruột (recommendation A): Trẻ sơ sinh: khó chịu khóc khơng rõ ngun nhân bị đau bụng Đau bụng biểu lâm sàng phổ biến nhất, thường theo sau nôn mửa dai dẳn Diễn tiến LS lồng ruột: - - - - - - - d - Ban đầu với classic triad theo time: (1) đau bụng (2) nôn (3) phân máu (trễ) Sau 24h: Chướng bụng sốt Muộn hơn: thờ hững hờ Thụt tháo chẩn đốn: Nhằm Xác nhận phân có máu đại thể máu ẩn thụt khám trực tràng giúp ích cho chẩn đốn, triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng (recommendation B) Thực thể: “Sausage-shaped” mass: hạ vị bên P với 30–85% of cases “Dance sign” - emptiness of the right lower quadrant với only 5% of cases Chướng bụng theo time, thường sau 24h nên sờ bụng (recommendation A) CTM, hóa sinh máu: Ko dùng để chẩn đoán Hoại tử ruột: BC tăng Triệu chứng kéo dài: Toan axit Dự đoán outcome LS: CRP Xquang bụng: Chẩn đoán có giới hạn (40%) Mục đích: tìm khí PM tắc ruột non Tắc hồi manh tràng loại trừ diện khí phân manh tràng Khí tự ổ bụng chống định thủ thuật thụt tháo Siêu âm: Se 100%, Sp 100% Transverse plane: a “target”, “doughnut”or “crescent-in-doughnut” sign bên P longitudinal plane: “pseudokidney” sign Siêu âm ưu tiên chẩn đoán, chẩn đốn khơng chắn, chun mơn siêu âm khơng có sẵn tình khẩn cấp, thủ thuật thụt tháo cản quang cần thiết (recommendation A) CT: Ko lựa chọn Mục đích: khơng thể loại trừ lồng ruột, số trường hợp lồng ruột non (khuyến cáo B) Mức độ nặng: Khơng có khuyến cáo rõ ràng: - - - - Có tương quan với mức độ nghiêm trọng với chứng lâm sàng phát thực thể: (recommendation A) Sốc, viêm phúc mạc, thời gian triệu chứng, tuổi, vị trí lồng ruột loại lồng ruột có tương quan với mức độ nghiêm trọng Do đó, cần có tiền sử chi tiết triệu chứng lâm sàng khám thực thể Có tương quan với mức độ nghiêm trọng với CTM hóa sinh máu: (recommendation B) Tăng bạch cầu với WBC >20 000/mL CRP tăng >10 mg/dL thường quan sát thấy người có mức độ trung bình nặng WBC CRP: hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng Có tương quan với mức độ nghiêm trọng với hình ảnh Xquang: Khí tự phúc mạc tắc ruột non X quang bụng (recommendation B) Có tương quan với mức độ nghiêm trọng với hình ảnh SA: Thiếu lưu lượng máu, dịch bị kẹt diện PLP (recommendation B) Có tương quan với mức độ nghiêm trọng với hình ảnh CT: giups phát hoại tử ruột lo ngại phơi nhiễm phóng xạ CT (recommendation C2) Tiên lượng: Dự đoán hoại tử ruột: Thời gian kéo dài triệu chứng 48 Kiểu lồng ruột ileoileocolic Thiếu máu lưu thông Doppler màu Chuyển bệnh nhân: Lồng ruột nặng: ko nên làm thủ thuật tháo lồng chuyển viện để PT (recommendation A) Lồng ruột trung bình: cần thận trọng thủ thuật tháo lồng, thất bại chuyển viện (recommendation A) Lồng ruột nhẹ: định tốt cho thủ thuật, thất bại chuyển sớm tốt (recommendation A) d Điều trị: A flowchart for the management of intussusception in children - - - Truyền dịch: Chỉ định: lồng ruột trung bình - nặng, suy tuần hồn nước (recommendation A) Duy trì đường truyền IV để xử lý biến chứng xảy giảm thụt tháo (recommendation B) Gây mê tồn thân để thủ thuật tháo lồng Khơng có khác biệt đáng kể thủ thuật thụt tháo với có khơng có gây mê tồn thân Gây mê tồn thân khơng cần thiết để làm thủ thuật tháo lồng (khuyến nghị C2) An thần: tùy theo sở thích bác sĩ (recommendation C1) Thuốc giãn – Antispasmodics: Buscopan sở thích bác sĩ (recommendation C1) Glucagon: ko có khuyến cáo (recommendation C2) Lựa chọn kỹ thuật hình ảnh học để làm thủ thuật tháo lồng: Khơng có nghiên cứu so sánh Sự có sẵn thiết bị y tế chun mơn bác sĩ SA ưu điểm tránh phơi nhiễm phóng xạ - Giữa air, or liquid: lựa chọn BS LS - Áp lực thích hợp để tháo lồng: Liquid enema: bắt đầu thận trọng áp suất 100 cmH2O tăng dần đến giới hạn tối đa 120 cmH2O (= 94 mmHg) Gas reduction: khí bơm vào trực tràng áp suất ban đầu 80 mmHg tăng lên đến 120 mmHg Ở trẻ < tháng có nguy thủng cao + Liquid: 80 cmH2O + Gas: 60 mmHg (cần ý đến tăng áp suất) - Số lần cố gắng tháo lồng: Màn huỳnh quang: “Three attempts of min” tiêu chuẩn (recommendation A) SA: ko giới hạn - DRE cải thiện tỉ lệ tháo lồng thành công: DRE cải thiện tỷ lệ giảm thành công Điều kiện: (1) tháo lồng ban đầu tháo phần lồng ruột (2) bệnh nhân tình trạng ổn định - Siêu âm phương pháp hiệu để xác nhận tháo lồng hoàn toàn loại trừ lồng ruột cịn sót lại tái phát (recommendation B) - Đánh giá PLP: Các đợt lặp lặp lại hai lần trẻ lớn hơn, có nguy mắc PLP cao Nên dùng SA để tháo lồng để phát PLP (recommendation C1) - Chỉ định PT: (recommendation A) Sốc điều trị Nghi ngờ hoại tử/thủng ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột xử lý Sự diện PLP - Chỉ định cắt bỏ ruột: (recommendation A) Có diện ruột hoại tử/thủng Có diện PLP Lồng ruột điều trị PT - Thủ thuật bổ sung có hiệu để ngăn ngừa tái phát: ileopexy, severance of ileocecal band, or appendectomy chưa có chứng (recommendation C2) - PTNS: ưu điểm thời gian nằm viện ngắn (recommendation C1) e Biến chứng: - Thủng ruột: tùy thuộc vào chất cản quang Barium: 0,14% (thấp nhất, cài đặt P mức thấp) Liquid (nước muối sinh lí): 0.37% Air: 0.76% (có thể áp suất tháo lồng cao hơn) - Trương hợp thủng ruột: Nguy thủng cao trẻ tuổi tháng tuổi Sử dụng P cao cố gắng thụt tháo e Theo dõi: - Xuất viện sau thủ thuật: (recommendation C1) Có thể cho bệnh nhân nhà sau thời gian theo dõi thích hợp ED bệnh nhân ổn định tiếp cận tốt với sở y tế - Kháng sinh sau thủ thuật: KS thường quy không cần thiết (recommendation C1) Chỉ định: diện nhiễm trùng huyết Câu hỏi: - Theo hiệp hội Japan: Khơng có khác biệt đáng kể tháo lồng khơng khí nước muối sinh lý SA Nguồn: https://www.uptodate.com/contents/intussusception-in-children?source=history_mobile https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/intussusception/symptoms-causes/syc-20351452 https://radiopaedia.org/articles/target-sign-intussusception https://radiologykey.com/intussusception/ https://www.journalmc.org/index.php/jmc/article/view/402/288 https://www.youtube.com/watch?v=waFrk7jQtJA https://zerotofinals.com/paediatrics/gastro/intussusception/ ... tháo lồng: tốn thời gian trẻ cần dùng thuốc an thần khiến trẻ tiếp xúc với xạ đáng kể Chẩn đoán xác định: - VI Chiến lược chẩn đoán điều trị tối ưu tùy thuộc vào nghi ngờ lâm sàng lồng ruột (biểu... tắt ruột c Phương pháp: - PTNS - Mục đích: chẩn đốn xác, giảm lồng ruột và, cần, cắt bỏ ruột nối lại d Lồng ruột non: - Lồng ruột non có khả đáp ứng với thủ thuật thụt tháo, nhiều khả tự tháo lồng. .. Sốc điều trị Nghi ngờ hoại tử/thủng ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột xử lý Sự diện PLP - Chỉ định cắt bỏ ruột: (recommendation A) Có diện ruột hoại tử/thủng Có diện PLP Lồng ruột điều trị