Nội dung Sinh lí bệnh shock Đánh giá ban đầu Sock mất máu Xử trí ban đầu shock mất máu Truyền máu Các trường hợp đặc biệt Đánh giá phản ứng của bn và hạn chế biên chứng Teamwork Tổng kết I Đại cương B.
Nội dung: - Sinh lí bệnh shock - Đánh giá ban đầu - Sock máu - Xử trí ban đầu shock máu - Truyền máu - Các trường hợp đặc biệt - Đánh giá phản ứng bn hạn chế biên chứng - Teamwork - Tổng kết I Đại cương: - - - - Bước quản lí shock ghi nhận diện • Ghi nhận xử trí theo ngun nhân • Shock: bất thường hệ thống tuần hoàn = ko đủ tưới máu cho quan + oxy hóa mơ tế bào • Chẩn đốn: LS CLS (khơng có dấu hiệu riêng rẻ) Bước quản lí shock tìm ngun nhân xử trí thích hợp • Liên quan chế chấn thương • Shock tắc nghẽn: TKMP áp lực, chèn ép tim,… • Shock thần kinh: tổn thương tủy cổ ngực • Chấn thương sọ não ko phải shock, trừ trường hợp có tổn thương thân não • Tổn thương tủy sống hạ HA + giãn mạch shock • Shock nhiễm khuẩn (hiếm) đến viện muộn sau vài h • Xuất huyết nguyên nhân phổ biến shock chấn thương II Sinh lí bệnh shock: Sinh lí tim bản: Cunng lượng tim: thể tích máu bơm tim vòng phút Tiền gánh: Hậu gánh: sức cản mạch máu ngoại biên, hệ thống Sinh lí bệnh máu: Hệ tuần hồn pứ sớm máu với bù trừ: Co mạch tiến triển: da, cơ, tạng trì máu cho tim, thận, não Sự pứ có giảm V máu cấp tăng nhịp tim (cố gắng trì CO) Phân lớn trường hợp, nhịp tim nhanh dấu hiệu sớm shock Giải phòng catecholamin tăng HA tâm trương + giảm áp lực mạch đập (tuy nhiên ko làm tăng tươi máu oxy mô) Shock máu gđ sớm: máu trở tim nhằm trì mức độ nawof nhờ chế co thắt V tĩnh mạch hệ thống, chế có giới hạn Phương pháp hiệu quản để hồi phục đủ lượng CO, tưới máu tạng, oxy hóa mơ khơi phục lại tĩnh mạch mức bình thường (xác định ngăn nguồn xuất huyết) - - - - - Cấp độ tế bào: tưới máu ko đủ oxy nghèo nàn chuyển hóa yếm khí tạo acid lactic + toan chuyển hóa kéo dài hơn: gây tổn thương tạng rối loanj chức đa tạng Mục tiêu điều trị shock máu: Tìm nguồn chảy máu + bồi phụ lại V tuần hồn đầy đủ • Thuốc vận mạch vasopressor chống định điều trị ban đầu làm trầm trọng tưới máu mơ • Theo dõi thường xuyên số tưới máu can thiệp kịp thời Phần lớn bn mà có shock máu cần phẫu thuật can thiệp angioembolization để bồi phục tình trạng sốc III Đánh giá bn ban đầu: Ghi nhận shock: Sau tiếp cận bn với đánh giá hơ hấp đánh giá tuần hồn xem có shock hay ko (nhịp tim nhanh, hay co mawchj da) Nếu shock tuần hồn nặng: có chứng hoảm huyết động với giảm tưới máu thận, da, hệ TK TƯ HATT giảm bn >=30% V máu dựa vào HATT làm chậm chẩn đoán Ở phần lớn bn lớn, Pứ sinh lí sớm với giảm V: mạch nhanh + co mạch da Quan sat kĩ: f mạch, đặc điểm mạch, f hô hấp, tưới máu da, P mạch đập (chênh áp HATT HATTr) Bất kì bn chấn thương với da lạnh mạch nhanh xác định shock, loại trừ đc Đơi khi, f tim bình thường, có f chậm có giảm V máu cấp => theo dõi số tưới máu Nhịp tim nhanh Sơ sinh Mẫu giáo Trẻ học dậy Người lớn theo tuổi: BPM 160 140 120 100 Người già: có ko có nhịp tim nhanh (1) hạn chế đáp ứng với catecholamin, (2) sử dụng đồng thời thuốc betablocker, (3) có máy tạo nhịp làm hạn chế tăng Pứ HA kẹp - narrowed pulse pressure đề nghị V máu có ý nghĩa liên quan đến chế bù trừ Mất máu ạt có giảm nhẹ HgB Hct máu => giá trị Hct thấp sau chấn thương gợi máu lớn tồn thiếu máu , Hct bình thường ko loại trừ đc máu Thiếu base mức độ lactate shock nặng Phân biệt shock: a Shock máu: • Xuất huyết nguyên nhân phổ biên gây shock sau chấn thương • Hầu bn đa chấn thương có nhiều mức đồ V máu • Ban đầu tìm nguồn xuất huyết = LS, CLS Nếu có dấu hiệu shock điều trị (chú ý loại shock khác (tình trạng thứ phát, ép tim, TKMP áp lực, chấn thương tủy,…) • Điều trị cụ thể: chương sau b Shock không máu: (gồm loại shock: shock tim, ép tim, TKMP áp lực, shock NT, shock TK Tuy ko có xuất huyết nồi phù dịch cải thiện shock) - - - - - - - - Cardiogenic shock: • Rối loạn chức tim do: chấn thương tim kín, NMCT, tắc mạch khí – air embolus • Chấn thương tim kín - blunt cardiac injury : nghi ngờ có chế chấn thương liên quan đến ngực với giảm tốc đột ngột Mọi bn chấn thương ngực kín cần theo dõi ECG để tìm chấn thương hay rối loạn nhịp • Chẩn đoán: nồng độ men tim Ép tim - Cardiac Tamponade: • Ép tim nguyên nhân phần lớn chấn thương ngực xuyên • Triệu chứng gợi ý: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ căng phồng, hạ HA ko đáp với bù dịch • Chẩn đốn pb: TKMP áp lực (triệu chứng tương tự - tm cổ nổi, hạ HA, khác có thêm gõ vang giảm rì rào pn • Chẩn đốn: FAST • Điều trị: phẫu thuật can thiệp chọc dịch màng ngồi tim tạm thời TKMP áp lực: • Cần phẫu thuật cấp cứu • Triệu chứng: thở nhanh, cảm giác đói khơng khí - air hunger, suy hh cấp, tràn kí da, rrpn mất, gõ vang • Chẩn đốn: xquang phổi • Xử trí: giải nén kim tạm thời Shock thần kinh: • Chấn thương sọ não đơn khơng gây shock, trừ có tổn thương thân não => bn có chấn thương đầu mà có shock tìm ngun nhân khác • Chấn thương tủy đoạn cổ ngực giao cảm hạ HA • Triệu chứng nghi ngờ: chấn thường phần thể + hạ HA (khơng có nhịp nhanh hay có mạch da) + ko có HA tụt kẹp Shock NT: • Do đến ED muộn vài h • Triệu chứng ban đầu: V bình thường, da ấm, HATT bình thường, P mạch rộng Shock xuất huyết: a Định nghĩa: Xuất huyết tình trạng V tuần hồn cấp • Bình thường, máu chiếm 7% m thể 70kg 5L máu, • Ở người béo phì lấy m thể lí tưởng • Trẻ em: 8-9% m thể (# 70-80mL/kg) b Phân loại: (dựa vào LS điều trị) Class I hemorrhage: • Tình trạng bn đơn vị máu triệu chứng ko rõ • Bn ko cần truyền máu thể tự bù trừ vịng 24h Class II hemorrhage: • Là xuất huyết ko biến chứng với bù dịch tinh thể cần thiết • Triệu chứng: Nhịp tim nhanh + P mạch giảm + tăng HATTr (do tăng catecholamin) + HATT thay đổi gđ đầu quan trọng đánh giá P mạch > đánh giá HATT - - Dấu tk tư: lo lắng, sợ hãi, Lượng nước tiểu thay đổi ít, # 20-30 mL/h (người lớn) Class III hemorrhage: • Là xuất huyết phức tạp, cần bù >= dịch tinh thể + bù máu • Triệu chứng: • Nhịp tim tăng rõ rệt, nhịp thở tăng • Thay đổi tinh thần rõ • Hạ HATT • Xử trí ban đầu: ngăn chảy máu (phẫu thuật, tắc mạch) truyền hc khối sp khác Class IV hemorrhage: • Có kiện báo trước (trừ với xử trí tích cực trước khơng có báo trước), bn chết vịng vài phút cần truyền máu • Triệu chứng: • Nhịp tim nhanh, hạ HATT, P mạch hẹp, ko thể đo đc HATTr • Tình thần xa sút • Da lạnh, xanh xao Lỗi lầm Chẩn đoán xuất huyết sai dựa thơng số Chấn thương người già thường liên quan với NT Cách phòng ngừa + Dùng dấu LS: nhịp tim, HA, tưới máu da, tinh thần + Khí máu ĐM với pH, pO2, pCO2, SaO2, … + Đánh giá EtCO2, Lactate máu, … + Thường xuyên theo dõi nước tiểu + Tìm dấu NT - - - c Yếu tố kết hợp: Gồm: • Tuổi bệnh nhân • Mức độ nghiêm trọng chấn thương, loại/ vị trí chấn thương • Time chấn thương xử trí • Liệu pháp dịch trước nhập viện • Thuốc sử dụng với bệnh Thật nguy hiểm chờ cho bn có triệu chứng hay sinh lí phù hợp với phân loại trước bù dịch ban đầu bắt đầu dù dịch có dấu hiệu sớm hay triệu chứng máu sớm xuất nghi ngờ Gãy xương chấn thương mô mềm gây rối loạn huyết động theo đường: • Máu vào chỗ thương tổn, đặc biệt với xương • Gãy xương chày cánh tay lên đến 750 mL máu • Gãy xương đùi lên đến 1500 mL máu • Gãy xương chậu vài lít tụ sau phúc mạc • Bn béo phì có nguy có nhiều máu vào mơ mềm, ko có gãy xương • Bệnh nhân già với nguy cao da mơ mềm da mỏng + mạch máu đàn hồi • Phù nề mơ mềm, nguồn dịch thứ • Tương quan với kích thước mơ mềm bị tổn thương Lỗi hay mắc Mất máu bị đánh giá thấp với chấn thương mô mềm người béo người già - Cách dự phòng + Đánh giá băng bết thương sớm để kiểm soát chảy máu (áp lực trực tiếp cầm máu tạm thời) + Đánh giá lại rửa vthuong Xử trí ban đầu với shock máu: Việc chẩn đốn xử trí đồng thời với Phần lớn bn chấn thương, ddieeeuf trị ban đầu thể bn bị shock máu (trừ khii có chứng bệnh khác) Ngun tắc xử trí bản: dừng chảy máu + bù máu a Khám lâm sàng: Tập trung vào chấn thương mà ảnh hưởng tới tính mạng + ABCDE + lượng nước tiểu + đáp ứng bn với dịch truyền + mức độ nhận thức bn • A: cc oxy nhằm trì SaO2 > 95% • C: quan trọng dừng chảy máu, ko cần tính tượng máu • D: đánh giá nhận thức bn xem có tưới máu não đủ ko (Thay đổi ý thức bn hạ V máu ko có nghĩa có chấn thương sọ não mà tưới máu não ko đủ) • E: ý ngăn hạ thân nhiệt làm trầm trọng thêm máu rối loạn đông máu nhiễm toan nặn truyền dịch ấm + làm ấm thụ động • Giãn dày: • Thường xảy TE bị chấn thương • Lí do: cường phó giao cảm (kèm hạ HA ko thể giải thích rl nhịp tim (nhịp chậm) ) • Bn bất tỉnh, giãn dd tăng nguy hút vào phổi tử vong • Xử trí: ống thơng dày • Ống thơng tiểu: • Đánh giá có máu nước tiểu + theo dõi lượng nước tiểu + tưới máu thận b Đánh giá mạch: • Việc ánh giá tốt nên đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên lớn (nhỏ 18 gause cho người lớn) (Vì theo định luật Poiseuille ống lớn cho tốc độ dịng chảy cao (V dòng chảy tỉ lệ thuận với lý thừa bán kính + tỉ lệ nghịch với chiều dài catherter) chọn ống r lớn ngắn muốn truyền dịch nhanh ) • Nếu có máu lớn hạ HA nghiêm trọng dùng dịch ấm + máy bơm dịch - fluid warmers and rapid infusion pumps • Vị trí truyền dịch mong muốn nhất: ngoại biên, da (tm cẳng tay) khó khăn bn trẻ, già, béo, tiêm chích ma túy ko lấy xem xét đặt tạm thời intraosseous needle ko nên can thiệp đặt catherter tĩnh mạch lớn trung tâm: đùi, địn, cảnh) • - - - Cơng việc: sau đặt catheter xong, lấy máu xn (xác định nhóm máu, xn độc chất, thử thai) • Khác: khí máu đm, chụp xquang phổi,… c Liệu pháp dịch ban đầu: Lượng dịch hay máu cần cho hồi sức thật khó mà dự đoán trước đánh giá ban đầu bn Ban đầu: bolus dịch đẳng trương ấm (thường 1L người lớn + TE 4UI/1h • Sử dụng cân đối hcK, huyết tương, tiểu cầu giảm thiểu nhiều tinh thể thể nhằm cứu bn (được gọi “balanced,” “hemostatic,” or “damagecontrol” resuscitation) Rối loạn đơng máu: • Chấn thương nặng xuất huyết có nguyên nhân tổng rl yếu tố đông máu rối loạn đông máu sớm • Bệnh lí đơng máu chiếm 30% chấn thương nghiêm trọng • Và truyền lượng dịch lớn pha lỗng tiểu cầu + yếu tố đơng máu bất lợi cho kết dính tiểu cầu + q trình đông máu + hạ thân nhiệt rối loạn đông máu bn chấn thương • Cls h đầu tiên: PT, aPTT, đếm TC Quản lí canxi: • Phần lớn bệnh nhân nhận máu ko cần bổ sung canxi Các trường hợp đặc biệt: a Cân HA tới cung lượng tim: Điều trị shock máu yêu cầu đủ lượng tưới máu quan = lưu lượng máu cho quan + oxy hóa mơ • Lưu lượng máu yêu cầu tăng cung lượng tim • Định lực ohm: V = I x R (V áp lực máu, I: cung lượng tim, R: hậu gánh: sức cản mạch) • Tình trạng tăng HA ko đồng nghĩa tăng xung lượng tim, vs dùng vận mạch làm tăng R làm tăng V, I cung lượng tim ko tăng b Tuổi: Liên quan đến giảm hoạt động giao cảm (do giảm thụ thể ko phải giảm sx catecholamin Người già ko thể làm tăng nhịp tim co bóp tim mà máu - - - - - Bn già bị suy giảm thể tích trước có dùng lợi tiểu lâu dài suy dinh dưỡng bn già chịu đựng hạ hA sau máu Vd: HATT 100mg shock bn già Thuốc chẹn B che giấu tăng nhịp tim (là shock) Giảm co giãn phỗi – compliance, giảm khả tưới máu, giảm lực hô hấp hơ hấp bị giới hạn Lão hóa ống thận cầu thận giảm khả trì viêc sản xuất hoocmon stress Tăng tỉ lệ bệnh lí tử vong tương quan trực tuổi Hầu hết bệnh nhân hồi phục trở trạng thái trước chấn thươnh c Vận động viên: V máu có thẻ tăng 15-20% Cung lượng tăng gấp lần Thể tích nhát bóp tăng 50% Tần số tim tăng trung bình 50 l/p Có khả bù đắp máu ko biểu PỨ có giảm V tuần hồn d Có thai: Bình thường có tăng V máu pn có thai lượng máu lớn có biểu tưới máu bất thường, mà giảm tưới máu thai nhi e Bệnh kèm: Thuốc chẹn B hay chẹn Canxi làm thay đổi đáng kể huyết động xuất huyết Quá liều insulin hạ glucose máu góp phần gây nên chấn thương bệnh nhân Quá liều lợi tiểu gây hạ Kali máu NSAID ảnh hưởng đến chức ăng tiểu cầu tăng chảy máu f Hạ thân nhiêt: Đánh giá phản ứng bn hạn chế biên chứng: Có xuất huyết ko ? Theo dõi: • Mục tiêu hồi sức: hồi phục tưới máu quan oxy hóa mơ • Tìm: nước tiểu, chức CNS, màu da, mạch HA Ghi nhận vấn đề khác: • Khi bn thất bại với đáp ứng điều trị, nguyên nhân là: chảy máu ko chẩn đoán, ép tim, TKMP áp lực, vấn đề thơng khí, dịch ko ghi nhận, dãn dày cấp, NMCT, toan ĐTĐ, suy thận, shock thần kinh Teamwork: Tổng kết: a Shock bất thường hệ thống tuần hoàn mà kết thiếu tưới máu quan oxy mô b Xuất huyết nguyên nhân gây shocl phần lớn chấn thương Điều trị cần can thiệt xuất huyết khẩn trương truyền dịch máu Ngừng chảy máu c Chẩn đoán điều trị shock phải đồng thời d Đánh giá ban đầu bn shock yêu cầu khám lâm sàng cẩn thận, tìm dấu hiệu TKMP áp lực, ép tim, khác e Xử trí shock xuất huyết bao gồm hồi sức cân nhanh dịch tinh thể máu f Phân loại xuất huyết guideline hồi sức g Xác định trường hợp đặc bietj chuẩn đoán điều trị shock bao gồm tuổi, VĐV, có thai, hạ thân nhiệt ... có dấu hiệu shock điều trị (chú ý loại shock khác (tình trạng thứ phát, ép tim, TKMP áp lực, chấn thương tủy,…) • Điều trị cụ thể: chương sau b Shock không máu: (gồm loại shock: shock tim, ép... thương tủy sống hạ HA + giãn mạch shock • Shock nhiễm khuẩn (hiếm) đến viện muộn sau vài h • Xuất huyết nguyên nhân phổ biến shock chấn thương II Sinh lí bệnh shock: Sinh lí tim bản: Cunng lượng... bình thường ko loại trừ đc máu Thiếu base mức độ lactate shock nặng Phân biệt shock: a Shock máu: • Xuất huyết nguyên nhân phổ biên gây shock sau chấn thương • Hầu bn đa chấn thương có nhiều mức