(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn thương cột sống

T NG N TÀI IỆ

Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài nghiên c u

1 1.1 Những nghiên cứu tiên phong

Năm 9 5, tr n t p ch “The journal of one and joint surgery”, Ro ert Crawford Ro ertson v Ro ert P Ball, l n u ti n giới thi u kĩ thu t chọc hút qua da c c tổn thư ng ti u h y t s ng ằng kim 8G ho c 6G l y nh ph m ể l m xét nghi m tế o học, gi i phẫu nh v vi sinh, kh ng sử dụng c c phư ng ti n hướng dẫn (chọc hút m ) Kĩ thu t ư c tiến h nh tr n 15 trường h p, kết qu 6/ 5 trường h p cho phép khẳng nh t nh ch t c t nh c a tổn thư ng, c c trường h p khẳng nh kh ng c tế o c t nh kh ng tiến triển sau thời gian theo dõi Kĩ thu t n y ph h p với c c tổn thư ng n ng, c thể sờ ư c, chỉ l y ư c nh ph m trung t m tổn thư ng, kh ng cho phép l y ư c nh ph m v ng giáp ranh [12]

Hình 1.1 minh họa trường hợp tổn thương tiêu xương ở mỏm gai đốt sống C6 (được chỉ bằng mũi tên), đã được chọc hút mù qua da Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy sự hiện diện của tế bào biểu mô vảy Nguồn: Robertson và Ball 1935.

Vào năm 949, Robert S Siffert và Alvin Markin đã ứng dụng kỹ thuật sinh thiết xương dưới sự hướng dẫn của phim chụp X-quang tư thế thẳng từ hướng sau ra trước Phim X-quang cho phép xác định chính xác vị trí giải phẫu của các thành phần xương và mối liên quan của chúng với tổn thương, nhờ vào độ chính xác cao và tính an toàn của kỹ thuật sinh thiết Ngoài ra, X-quang cũng khẳng định tính chính xác của vị trí lấy mẫu Tuy nhiên, trong báo cáo, tác giả không trình bày cụ thể số lượng hình ảnh cũng như kết quả chi tiết.

Hình ảnh minh họa trường hợp u nguyên sống (chordoma) ở thân đốt sống L2 cho thấy quá trình sinh thiết dưới sự hướng dẫn của X-quang Hình chụp X-quang thẳng hướng sau-trước cho thấy vị trí chính xác của mũi kim sinh thiết tại thân đốt sống cần lấy mẫu Trên hình ảnh X-quang, có thể thấy cực dưới mỏm gai đốt sống L1, có thể sờ thấy, nằm ngang mức với bờ trên của mỏm gai thân đốt sống L2, không thể sờ thấy Do đó, để xác định vị trí thân L2, chỉ cần xác định vị trí mỏm gai của L1.

Năm 969, tr n t p ch “The journal of one and joint surgery”, Carlos

E Ottolenghi đã thực hiện sinh thiết cột sống qua da dưới sự hướng dẫn của X-quang với tư thế thẳng và nghiêng, tiến hành trên 5 bệnh nhân (78 tủy sống) Kết quả cho thấy độ chính xác đạt 73%, không rõ ràng 13% và 4% là không thành công Tác giả đã sử dụng tấm lưới kim loại có lỗ, đặt trên da bệnh nhân, sau đó tiến hành chụp X-quang để xác định vị trí các lỗ của lưới kim loại với tổn thương mục tiêu, cũng như điểm chọc kim trên da.

Hình 1.3: Sinh thiết c t sống qua da dưới hướng dẫn Xquang Lưới kim loại (a) và hình Xquang định vị với lưới kim loại (b) nguồn: Ottolenghi 1969 [14]

Kĩ thu t STCSQD dưới hướng dẫn CLVT ư c o c o l n u ti n i dapon Benjamin D v cộng s v o năm 98 , ăng tr n t p ch

Tạp chí "Hình ảnh cắt lớp vi tính" đã báo cáo rằng trong 22 bệnh nhân bị tổn thương cột sống, có 17/22 trường hợp đạt tiêu chuẩn điều trị Trong 5 trường hợp không đạt, có 2 trường hợp tổn thương tổ chức xương bất thường và 3 trường hợp tổn thương tổ chức mềm bất thường Ngoài ra, có một trường hợp sinh thiết cột sống cổ do kim xâm nhập vào động mạch gây liệt tạm thời, nhưng bệnh nhân đã hồi phục sau 2 ngày.

Hình 1.4 mô tả quy trình sinh thiết c t sống ngực dưới hướng dẫn CLVT, bao gồm các bước: a) xác định điểm và góc chọc kim, b) kiểm soát đường chọc qua phần mềm, c) kiểm soát đường chọc qua xương, và d) đưa đầu mũi kim sinh thiết vào ổ tổn thương Nguồn: Adapon 1981 [15].

1 1.2 Những báo cáo trong nước

Theo t m hiểu c a chúng t i, t i Vi t Nam có ít nghi n c u v sinh thiết cột s ng qua da ư c o c o, chúng t i xin li t k v n lu n v một s o c o li n quan ến t i nghi n c u

- L Ch Dũng v cộng s , o c o kết qu GPB sau mổ c a 67 trường h p u xư ng cột s ng ư c phẫu thu t t i Trung t m Ch n thư ng chỉnh h nh

Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1999 đến 1998 ghi nhận nhiều trường hợp ung thư, với tỷ lệ ung thư cột sống chiếm tới 4% Trong số các loại ung thư, ung thư tế bào thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp theo là ung thư lympho (24%) và ung thư nguyên bào sợi (24%).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xem xét 4 trường hợp sinh thiết cột sống dưới hướng dẫn X-quang tăng sáng (XQTS) trong quá trình ổn định xi măng tủy sống Các trường hợp này đều đáp ứng đủ tiêu chí cho xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, không có sự can thiệp nào liên quan đến kỹ thuật và dụng cụ sinh thiết, cũng như kết quả GPB không được nêu cụ thể.

Nguyễn Đ i B nh đã nghiên cứu 26 trường hợp chọc hút kim nhỏ kết hợp với sinh thiết kim lớn qua da ở những trường hợp nghi ngờ ung thư xương ngoài cột sống Kết quả cho thấy độ chính xác của chọc hút kim nhỏ đạt 55%, trong khi sinh thiết kim lớn đạt 85%, không có tai biến đáng kể Tuy nhiên, trong báo cáo không trình bày rõ quy trình chọc hút và sinh thiết qua da dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CĐH) hay sinh thiết không có phương tiện hướng dẫn Tiêu chuẩn và ngưỡng là kết quả giải phẫu nhưng tác giả không nêu rõ mẫu nháp phẫu là mẫu sau phẫu thuật hay mẫu sinh thiết kim lớn, điều này gây khó khăn cho người đọc trong việc đánh giá hiệu quả của phương pháp.

Đinh Hồng Vi thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT với 5 nhân nghi ngờ u xương và 8 lần sinh thiết, sử dụng kim sinh thiết có kích thước từ 4 đến G Vị trí sinh thiết cột sống được thực hiện 4 lần Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của kỹ thuật đạt 95%, tỷ lệ biến chứng 2,6% (tụ máu trong cột sống), mức độ thỏa mãn đạt 6,5%, trong đó 4,2% mẫu nhấp nháy không thể đưa ra chẩn đoán có ý nghĩa lâm sàng Mức độ thỏa mãn được đánh giá là thỏa đáng so với nhiều tác giả khác.

Theo nghiên cứu năm 2008, 77% cho thấy mức độ thỏa mãn của bệnh nhân phụ thuộc vào nhóm nhãn cụ thể Thường thì nhóm bệnh nhân có thỏa mãn cao hơn sẽ có nguy cơ phục hồi tốt hơn và ít gặp tổn thương nhiễm trùng Điều này không được phân tích cụ thể trong nghiên cứu của tất cả các giới, dẫn đến khó so sánh kết quả giữa các nhóm khác nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sẽ cung cấp cụ thể và mức độ thỏa mãn tương ứng với từng nhóm nhãn.

1 1.3 Các nghiên cứu mới nhất trên thế giới

Trong vòng năm năm (đến ngày 20/10/2014), chúng tôi đã tiến hành thu thập dữ liệu về sinh thiết đốt sống có hướng dẫn CT qua da với từ khóa "percutaneous CT-guided vertebral biopsy" cho các nghiên cứu được thực hiện trên người Kết quả thu được cho thấy phương pháp này đáp ứng đầy đủ các tiêu chí cần thiết.

 Cỡ mẫu lớn (>8 nh nh n, tư ng ng với cỡ mẫu chúng t i d nh th c hi n trong t i)

Phương pháp nghiên cứu ước trình y cụ thể rõ ràng về loại kim sinh thiết, kỹ thuật sinh thiết, và nhịp phẫu sinh thiết được sử dụng làm xét nghiệm giải phẫu bệnh kết hợp với xét nghiệm vi sinh.

 Kết qu nghi n c u nh gi m c ộ thỏa ng c a nh ph m với xét nghi m gi i phẫu nh

Chúng tôi đã thu thập được 4 ý kiến thỏa mãn các yêu cầu đã đề ra Mục đích là phân tích phương pháp và kết quả nghiên cứu để tìm ra những vấn đề tồn tại trong lĩnh vực văn hóa Chúng tôi sẽ trình bày cụ thể từng nghiên cứu để giải quyết các vấn đề này.

Đ I TƯỢNG À HƯ NG H NGHI N CỨ

K T Ả NGHI N CỨ

Đánh giá giá trị chẩn đoán của phương pháp sinh thiết cột sống qua da dưới hướng dẫn CLVT

3.2.1 G iá trị chung của kĩ thuật 3.2.1.1 Mức độ thoả đáng, tỉ lệ chẩn đoán đặc hiệu, độ chính xác và tỉ lệ tai biến của kĩ thuật

Trong nghi n c u, gi tr c a sinh thiết cột s ng ư c nh gi d a tr n

Tỷ lệ lượng sinh thiết là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá các chỉ số sinh học; tỷ lệ thành phần cho chẩn đoán bệnh lý; tỷ lệ chính xác của chẩn đoán sinh học; và tỷ lệ tiến triển của bệnh Ngoài ra, giá trị của sinh thiết còn thể hiện qua sự thay đổi giữa chẩn đoán trước và sau sinh thiết, nghĩa là kết quả sinh thiết có thể làm thay đổi hoặc thu hẹp phạm vi chẩn đoán, từ đó hỗ trợ cho quá trình điều trị hiệu quả hơn.

B ng 9: Gi tr c a kĩ thu t sinh thiết cột s ng qua da

Tỉ l ch n o n m nh học c hi u 109 76,2%

Tỉ l ch n o n c hi u (GPB+VS+TBH) 117 81,8%

Tỉ l ch nh x cc a kết qu GPB d a tr n nh ph m sinh thiết

Nhận xét:M c ộ tho ng c a kĩ thu t t 95, %, tỉ l ch n o n M nh học c hi u 76,2%, tỉ l ch n o n c hi u n i chung 8 ,8%, tỉ l ch nh x c 76,2%, tỉ l iến ch ng ,7%

3.2.1.2 Chẩn đoán trước sinh thiết, chẩn đoán sau sinh thiết và chẩn đoán ra viện

B ng : Ch n o n trước sinh thiết, ch n o n sau sinh thiết v ch n o n ra vi n

Bệnh lí Chẩn đoán trước sinh thiết

Chẩn đoán sau sinh thiết

7 5 5 ao cột sống 7 33 35 iêm mủ 0 28 48 iêm csđđ không đặc hiệu*

Nhận xét: H s tư ng quan gi a ch n o n trước sinh thiết với ch n o n ra vi n r= ,787; gi a ch n o n sau sinh thiết với ch n o n ra vi n r= ,887

Ch n o n trước sinh thiết v sau sinh thiết c s kh c i t c ý nghĩa th ng kê (p 0,5) so với xét nghiệm GPB PCR lao Tuy nhiên, tỷ lệ chẩn đoán tăng lên một cách rõ rệt (p < 0,5) trong các trường hợp lao cột sống.

3.3 Nhận xét về kĩ thuật sinh thiết cột sống được thực hiện trong đề tài nghiên cứu

3.3.1 Số lần sinh thiết trên một bệnh nhân

BÀN ẬN

Đánh giá giá trị chẩn đoán của phương pháp sinh thiết cột sống qua da dưới hướng dẫn CLVT

4 2.1 Giá trị chung của kĩ thuật

Kỹ thuật sinh thiết cột sống qua da đã trải qua 8 năm phát triển từ khi Robert và cộng sự lần đầu tiên thực hiện, với sự cải tiến liên tục về phương pháp hướng dẫn, dụng cụ và kỹ thuật Mục tiêu chính là nâng cao tỷ lệ lấy mẫu chất lượng, giảm thiểu biến chứng và đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân Các tiêu chí đánh giá bao gồm mức độ thỏa đáng của mẫu, tỷ lệ chẩn đoán chính xác và tỷ lệ tai biến, giúp khẳng định giá trị của kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng.

Mức độ thỏa ng của mẫu bệnh phẩm là tỷ lệ phần trăm mà các mẫu này đáp ứng yêu cầu cho xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) Để được coi là thỏa ng, mẫu bệnh phẩm phải đạt kích thước và chất lượng nhất định Mẫu bệnh phẩm không thỏa ng khi sinh thiết quá nhỏ hoặc không phù hợp cho việc xét nghiệm Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm thỏa ng cho xét nghiệm GPB được ghi nhận là 95,1% Chúng tôi đánh giá rằng mức độ thỏa ng là tiêu chí quan trọng nhất trong việc đánh giá giá trị của kỹ thuật, phụ thuộc vào quy trình kỹ thuật và loại hình dụng cụ sinh thiết, không phụ thuộc vào quá trình xử lý mẫu, nhuộm và kết quả giải phẫu bệnh.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, xét nghiệm mô học và vi sinh có thể khẳng định hoặc loại trừ chẩn đoán trước sinh thiết, hỗ trợ quá trình phân loại và điều trị Nếu chỉ dựa vào kết quả mô học, tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 76,2% Tuy nhiên, khi bao gồm các kết quả xét nghiệm tế bào học và vi sinh (như vi khuẩn, PCR lao), tỷ lệ chẩn đoán chính xác tăng lên 81,8% Điều này cho thấy có 8 trường hợp mà mô học không đủ để khẳng định chẩn đoán, nhưng kết quả vi sinh hoặc PCR lao từ mẫu sinh thiết vẫn cho phép xác định chính xác chẩn đoán.

Độ chính xác của xét nghiệm GPB dựa trên xét nghiệm nháp phẩm sinh thiết đạt 76,2% Kết quả này cho thấy sự tương đồng giữa kết quả chẩn đoán GPB và nháp phẩm sinh thiết, bao gồm các trường hợp như di căn cột sống, lao cột sống, viêm cột sống do vi khuẩn, và các loại u cột sống như u nguyên phát và u ác tính Để đánh giá độ chính xác, các chẩn đoán cần được so sánh với các phương pháp khác như giải phẫu tử thi và theo dõi hiệu quả điều trị.

Tai iến, iến ch ng l hi n tư ng nh l mới kh ng mong mu n ph t sinh do qu tr nh sinh thiết c thể xu t hi n trong ho c sau khi sinh thiết.

Chúng tôi chia mốc tai nạn theo hướng dẫn của Hội nghị quang can thiệp Hoa Kỳ (SIR), trong đó tai nạn được chia ra làm hai mốc chính: tai nạn nhẹ là những tai nạn không gây ra tổn thương nghiêm trọng và có thể hồi phục nhanh chóng; tai nạn nặng là các tai nạn mà bệnh nhân phải chịu đựng các tổn thương nặng nề, kéo dài thời gian điều trị và có nguy cơ cao dẫn đến tử vong Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai nạn nặng có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ tử vong do thực hiện thủ thuật.

Biến chứng xảy ra trên một bệnh nhân sinh thiết cột sống cổ với chẩn đoán u lympho xuất hiện phức tạp, vỡ vỏ xương, xâm lấn phần mềm cận sống và khoang ngoài màng cứng Không có biến chứng ngay sau sinh thiết, nhưng bệnh nhân xuất hiện liệt tứ chi sau sinh thiết 7 ngày, mặc dù không rõ ràng là do biến chứng sinh thiết hay do tiến triển của bệnh.

Nghiên cứu của Rimondi và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhạy cảm trong 7 trường hợp sinh thiết cột sống đạt 96%, với 9,8% trường hợp cho kết quả chẩn đoán không chính xác, trong khi tỷ lệ chính xác cho chẩn đoán đúng là 76,4% Tỷ lệ nhạy cảm không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật lấy mẫu mà còn vào trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ giải phẫu Nghiên cứu của Korn và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhạy cảm đạt 87%, với 7% trường hợp không chính xác Các nghiên cứu lớn khác cũng khẳng định hiệu quả và độ chính xác của kỹ thuật trong việc chẩn đoán.

Bệnh nhân Vương Đức T, mã lưu trữ I2 1326, được chẩn đoán mắc Lyphoma nguyên phát ở xương sau khi sinh thiết tổn thương tiêu xương ở thân đốt sống C7 và cuống sống bên phải Trước khi sinh thiết, bệnh nhân có triệu chứng đau cổ và hạn chế vận động tay phải Hình ảnh chẩn đoán hình ảnh cho thấy tổn thương ở thân đốt sống và cuống sống bên phải, dẫn đến vỡ vỏ xương và phát triển vào khoang ngoài màng cứng cùng phần mềm cạnh sống Sau sinh thiết, bệnh nhân không gặp biến chứng sớm, nhưng sau 7 ngày xuất hiện liệt tứ chi tiến triển dần, không đủ bằng chứng để khẳng định biến chứng muộn hay tổn thương u thâm nhiễm tủy.

B ng 4 : So s nh kết qu nghi n c u c a một s t c gi

Nghi n c u N Cỡ kim Lo i kim Thỏa ng

Nourbakhsh Tổng h p Nhi u lo i Nhi u lo i 96,6% 90,2% 3,3%

Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng các loại kim sinh thiết khác nhau, kích thước khác nhau và kỹ thuật sinh thiết khác nhau có ảnh hưởng đến mức độ thỏa mãn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ thỏa mãn tương tự với nghiên cứu của Rimmondi (p=0,56), trong đó chủ yếu sử dụng kim sinh thiết cỡ 8G theo phương pháp đồng trục (85% số trường hợp) Mức độ thỏa mãn cũng tương ứng với kết quả nghiên cứu của Lis (p=0,62), người sử dụng kim sinh thiết cỡ 5G theo phương pháp nén trục; mức độ thỏa mãn trong nghiên cứu này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Kornlun (p=0,29), người sử dụng kim sinh thiết có kích thước nhỏ hơn.

Tỷ lệ tai biến trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Rimmondi và Lis (p=0,75) Theo tài liệu hướng dẫn quy trình sinh thiết qua da của Hiệp hội can thiệp quang Hoa K năm 2, thông qua đánh giá tổng hợp nhiều nghiên cứu, tỷ lệ thỏa nguyện kiến cũng như tỷ lệ tai biến cho phép thay đổi với từng loại hình thức thu thập, cụ thể là sinh thiết qua da tổn thương cũ xương khớp nói chung, mức độ thỏa nguyện dao động từ 76% đến 90%, mức độ thỏa nguyện tối thiểu phải từ 7%, tỷ lệ tai biến dao động từ 0 đến 6% (bao gồm cả tai biến nặng và nhẹ) Mức độ thỏa nguyện của nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng cho phép của hướng dẫn đã nêu.

Sinh thiết mảnh (biopsy) luôn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương xương khớp So với sinh thiết qua da, sinh thiết mảnh được xem là lựa chọn thứ hai khi sinh thiết qua da thất bại Mặc dù không có nhiều nghiên cứu về giá trị của sinh thiết mảnh trong chẩn đoán tổn thương xương khớp nói chung và tổn thương cột sống nói riêng, chúng tôi trình bày một nghiên cứu lớn từ Trung tâm Y tế Hoa Kỳ nhằm đánh giá mức độ thỏa mãn, độ chính xác và tỷ lệ tai biến của sinh thiết mảnh trong chẩn đoán tổn thương xương khớp Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 926 bệnh nhân sinh thiết mảnh chẩn đoán tổn thương xương khớp, được chia làm hai nhóm: nhóm một là những bệnh nhân sinh thiết trước năm 1979 (29 bệnh nhân), nhóm hai là những bệnh nhân sinh thiết sau năm 1979 (579 bệnh nhân) Kết quả cho thấy mức độ thỏa mãn, độ chính xác và tỷ lệ tai biến không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0.05), kết quả cụ thể trình bày trong bảng 4.2.

B ng 4 2: Kết qu nghi n c u c a hội u ướu c xư ng khớp Hoa K v trong nghi n c u c a chúng t i n ức độ thỏa Độ chính Tai biến đáng xác

So với kết quả nghiên cứu trước, mục tiêu nghiên cứu hiện tại không hoàn toàn tương đồng nhưng vẫn cho thấy mức độ thỏa mãn về độ chính xác của sinh thiết qua da dưới hướng dẫn CLVT tương ứng so với sinh thiết mảnh (p > 0,5) Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn thấp hơn và có ý nghĩa thống kê (p = 0,4).

Nghiên cứu của Yapici và cộng sự đã so sánh mức độ thông qua của sản phẩm với tỷ lệ tiến triển giữa sinh thiết m (7 nhánh) và sinh thiết kén dưới hướng dẫn CLVT (nhánh) đối với các tổn thương cột sống ngực Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ thông qua của sản phẩm giữa hai phương pháp sinh thiết này.

4 2.1.2 Chẩn đoán trước sinh thiết, chẩn đoán sau sinh thiết và chẩn đoán ra viện

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng loại hình chẩn đoán: Chẩn đoán ra vi n l chẩn đoán cuối cùng được ghi trong báo cáo tổng kết khi nhận ra vi n, chẩn đoán này dựa trên việc kết hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm mẫu, chẩn đoán hình ảnh, và kết quả xét nghiệm mô học, vi sinh Theo dõi hiệu quả điều trị, phẫu thuật hoặc giải phẫu tử thi, chẩn đoán ra vi n được sử dụng như là tiêu chí chuẩn cuối cùng, tiêu chí vàng trong đánh giá, so sánh độ chính xác, tỷ lệ chẩn đoán của các xét nghiệm.