Nghiên cứu giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn thương cột sống

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống cấu trúc quan trọng thể có vai trò nâng đỡ trọng lượng thể, trì trạng thái đứng thẳng thân mình, ngồi cột sống đảm nhận nhiệm vụ bảo vệ cột tủy, quan truyền dẫn tín hiệu điện từ não tới phần thể [1] Các tổn thương chấn thương thường gặp cột sống bao gồm: tổn thương viêm nhiễm, thối hóa, u ngun phát thứ phát Do cấu trúc cột sống phức tạp, nằm sâu, biểu lâm sàng tổn thương thường đặc hiệu, việc chẩn đốn bệnh đơi khó khăn cho dù có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại như: Xquang kĩ thuật số, xạ hình xương (XHX), chụp Cộng hưởng tử (CHT), chụp Cắt lớp vi tính (CLVT) cột sống… Nhu cầu có chẩn đốn xác định mơ bệnh học định danh vi khuẩn tổn thương nhiễm trùng cột sống trước tiến hành điều trị tiên lượng cần thiết Bác sĩ lâm sàng, đặc biệt cần chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính ác tính, tổn thương viêm nhiễm tổn thương dạng u, viêm cột sống đĩa điệm vi khuẩn lao lao… Hơn nữa, kết xét nghiệm Giải phẫu bệnh (GPB) góp phần xếp giai đoạn u xương, khâu quan trọng việc lập kế hoạch điều trị; kết cấy vi khuẩn kháng sinh đồ cho phép lựa chọn loại kháng sinh phù hợp trường hợp viêm cột sống đĩa đệm Do sinh thiết xương cột sống để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm GPB Vi sinh (VS) nhu cầu thiết yếu trường hợp khó khăn Cấu trúc xương cột sống phức tạp, liên quan với nhiều cấu trúc quan trọng tủy sống, rễ thần kinh, mạch máu , sinh thiết mù rủi ro, sinh thiết mở coi tiêu chuẩn vàng với tỉ tệ xác lên tới 98% cho phép tiếp cận tổn thương lấy mảnh bệnh phẩm lớn tỉ lệ có biến chứng da, xương phần mềm lên tới 17%, tỉ lệ bệnh phẩm có kết khơng xác bỏ sót tổn thương nhỏ 18% [2], kĩ thuật phức tạp, có giá thành cao, thời gian nằm viện lâu Sinh thiết cột sống qua da (STCSQD) hướng dẫn phương tiện chẩn đốn hình ảnh (CLVT, Xquang tăng sáng, CHT, siêu âm, XHX ) chứng tỏ tính ưu việt so với phương pháp sinh thiết mở [3] STCSQD hướng dẫn CLVT thực lần từ năm 1981, đến kĩ thuật áp dụng rộng rãi, thể kĩ thuật an tồn, xác có giá trị cao [3] Trải qua 30 năm, kĩ thuật sinh thiết, dụng cụ sinh thiết phương tiện hướng dẫn ln có cải tiến nhằm tăng hiệu giảm nguy tai biến Hiện tại, Việt Nam, máy chụp CLVT trang bị tới bệnh viện tuyến Tỉnh, Khu vực số bệnh viện tuyến Huyện, kĩ thuật STCSQD hướng dẫn CLVT thực trung tâm Chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) lớn, chưa phổ biến rộng rãi, số lượng hạn chế (so với nhu cầu), dụng cụ, kĩ thuật thực khác trung tâm Quy trình STCSQD hướng dẫn CLVT áp dụng khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai sử dụng dụng cụ đơn giản, giá thành vừa phải, kĩ thuật khơng phức tạp, an tồn hiệu quả, chưa có nghiên cứu báo cáo, tổng kết giá trị chẩn đoán nguy tai biến kĩ thuật này, so sánh đối chiếu với nghiên cứu khác Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn Cắt lớp vi tính chẩn đốn số tổn thương cột sống” nhằm mục tiêu: Xây dựng quy trình kĩ thuật, loại hình dụng cụ áp dụng để STCSQD hướng dẫn CLVT Xác định giá trị kĩ thuật STCSQD hướng dẫn CLVT kĩ thuật dụng cụ kể Đối chiếu kết sinh thiết với đặc điểm hình ảnh tổn thương CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những nghiên cứu nước liên quan đến đề tài nghiên cứu 1.1.1 Những nghiên cứu tiên phong Năm 1935, tạp chí “The journal of bone and joint surgery”, Robert Crawford Robertson Robert P Ball, lần giới thiệu kĩ thuật chọc hút qua da tổn thương tiêu hủy đốt sống kim 18G 16G lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm tế bào học, giải phẫu bệnh vi sinh, không sử dụng phương tiện hướng dẫn (chọc hút mù) Kĩ thuật tiến hành 15 trường hợp, kết 6/15 trường hợp cho phép khẳng định tính chất ác tính tổn thương, trường hợp khẳng định khơng có tế bào ác tính khơng tiến triển sau thời gian theo dõi Kĩ thuật phù hợp với tổn thương nơng, sờ được, lấy bệnh phẩm trung tâm tổn thương, không cho phép lấy bệnh phẩm vùng ráp ranh [4] Hình 1.1: Minh họa trường hợp có tổn thương tiêu xương mỏm gai đốt sống C6 (mũi tên) chọc hút mù qua da, kết giải phẫu bệnh di tế bào biểu mô vảy Nguồn: Robertson and Ball 1935 [4] Năm 1949, Robert S Siffert Alvin M Arkin, báo cáo kĩ thuật sinh thiết xương cột sống hướng dẫn phim chụp Xquang tư thẳng hướng sau-trước, phim Xquang cho phép xác định thay đổi vị trí giải phẫu thành phần đốt sống liên quan tổn thương với mốc giải phẫu nhờ tăng độ xác tính an tồn kĩ thuật sinh thiết Ngoài Xquang cho phép khẳng định tính xác vị trí lấy bệnh phẩm Tuy nhiên báo cáo tác giả khơng trình bày cụ thể số lượng bệnh nhân kết cụ thể [5] Hình 1.2: Minh họa trường hợp u nguyên sống (chordoma) thân đốt sống L2 sinh thiết dướng hướng dẫn Xquang Hình chụp Xquang cột sống thẳng hướng sau-trước cho thấy mũi kim sinh thiết vị trí thân đốt sống cần sinh thiết Trên hình ảnh Xquang cho thấy cực mỏm gai đốt sống L1 (có thể sờ thấy) ngang mức với bờ mỏm gai thân đốt sống L2 (không sờ thấy) Như để xác định vị trí thân L2 cần xác định vị trí mỏm gai L1 Nguồn: Siffert and Arkin 1949 [5] Năm 1969, tạp chí “The journal of bone and joint surgery”, Carlos E Ottolenghi cộng báo cáo kết sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn Xquang tư thẳng nghiêng thực 1050 bệnh nhân (1078 đốt sống) với kết dương tính 73%, khơng rõ ràng 13% 14% âm tính, khơng có biến chứng đáng kể báo cáo [6] Tác giả sử dụng lưới kim loại có đục lỗ, đặt da bệnh nhân, sau tiến hành chụp Xquang, dựa vào tương quan lỗ lưới kim loại với đốt sống bị tổn thương mà xác định điểm chọc kim da (hình 1.3b) a Hình 1.3: Sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn Xquang Lưới kim loại (a) hình Xquang định vị với lưới kim loại (b) nguồn: Ottolenghi 1969 [6] b Kĩ thuật STCSQD hướng dẫn CLVT báo cáo lần Adapon Benjamin D cộng vào năm 1981, đăng tạp chí “Journal of computer assisted tomography” Kĩ thuật tiến hành 22 bệnh nhân có tổn thương hủy xương thân đốt sống, kết mức độ thỏa đáng đạt 17/22 bệnh nhân, trường hợp bệnh phẩm không thỏa đáng trường hợp bệnh phẩm nhỏ, trường hợp bệnh phẩm tổ chức xương bình thường trường hợp bệnh phẩm tổ chức da bình thường, có trường hợp sinh thiết cột sống cổ bị tai biến kim xâm phạm vào ống tủy gây liệt thoáng qua tứ chi khỏi tự nhiên sau ngày [7] Hình 1.4: Sinh thiết cột sống ngực hướng dẫn CLVT, a) xác định điểm chọc kim, góc chọc kim, b) kiểm soát đường chọc qua phần mềm, c) kiểm soát đường chọc qua xương, d) đầu mũi kim sinh thiết ổ tổn thương, nguồn: Adapon 1981 [7] 1.1.2 Những báo cáo nước Theo tìm hiểu chúng tơi, Việt Nam có nghiên cứu sinh thiết cột sống qua da báo cáo, xin liệt kê bàn luận số báo cáo liên quan đến đề tài nghiên cứu - Lê Chí Dũng cộng sự, báo cáo kết GPB sau mổ 167 trường hợp u xương cột sống phẫu thuật Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 đến 1998 [8] Kết cho thấy nhóm đối tượng nghiên cứu, u cột sống thứ phát gặp nhiều u nguyên phát (104/63), trường hợp u nguyên phát cột sống chủ yếu tổn thương ác tính (50 u ác tính, u lành tính, u giáp biên), u nguyên phát ác tính cột sống, đa u tủy xương chiếm tỉ lệ cao (34%) u Lympho (24%) u nguyên sống (24%) - Phạm Mạnh Cường báo cáo trường hợp sinh thiết cột sống hướng dẫn XQTS thực trình đổ xi măng đốt sống, trường hợp bệnh phẩm thỏa đáng cho xét nghiệm GPB [9] Trong báo cáo tác giả không đề cập tới kĩ thuật dụng cụ sinh thiết kết GPB cụ thể - Nguyễn Đại Bình báo cáo 126 trường hợp chọc hút kim nhỏ kết hợp với sinh thiết kim lớn qua da trường hợp nghi ngờ ung thư xương ngồi cột sống [10] Kết độ xác chọc hút kim nhỏ 55%, sinh thiết kim lớn 85%, khơng có tai biến đáng kể Tuy nhiên, báo cáo tác giả khơng trình bày trình chọc hút sinh thiết qua da hướng dẫn phương tiện CĐHA hay sinh thiết mù, tiêu chuẩn vàng kết giải phẫu bệnh tác giả khơng nói rõ mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh bệnh phẩm sau phẫu thuật bệnh phẩm sinh thiết kim lớn, điều gây khó khăn cho người đọc việc đánh giá hiệu phương pháp - Đinh Hoàng Việt báo cáo giá trị sinh thiết xương qua da hướng dẫn CLVT [11] với 35 bệnh nhân nghi ngờ u xương (38 lần sinh thiết), sử dụng kim sinh thiết đơn trục kích thước từ 14 đến 10G, vị trí sinh thiết cột sống 13 lần, xương chi 14 lần, vị trí khác 11 lần Kết cho thấy tỉ lệ thành công kĩ thuât đạt 100% (lấy mảnh bệnh phẩm), tỉ lệ biến chứng 2,6% (tụ máu cơ), mức độ thỏa đáng đạt 60,5%, có 34,2% mẫu bệnh phẩm khơng đủ để đưa chẩn đốn có ý nghĩa lâm sàng Mức độ thỏa đáng tác giả đánh giá thấp so với nhiều tác giả khác Adams (2010) 91% [12], Omura (2011) 71% [13], Sung (2009) 91,6% [14], Wu (2008) 77% Theo nhận định chúng tôi, mức độ thỏa đáng bệnh phẩm sinh thiết phụ thuộc vào nhóm bệnh lí cụ thể, thơng thường bệnh phẩm u thứ phát có mức độ thỏa đáng cao u nguyên phát cao tổn thương nhiễm trùng, điều khơng phân tích cụ thể nghiên cứu tác giả, dẫn đến khó so sánh kết với tác giả khác, đề tài nghiên cứu mình, chúng tơi đề cập cụ thể mức độ thỏa đáng tương ứng với nhóm bệnh 1.1.3 Các nghiên cứu giới Thực tra cứu sở liệu Pubmed vòng 10 năm trở lại (tới ngày 20/10/2014) với từ khóa percutaneous+CT-guided+vertebral+biopsy cho nghiên cứu tiến hành người, thu 33 kết quả, tiến hành lựa chọn báo thỏa mãn điều kiện: • Cỡ mẫu đủ lớn (>81 bệnh nhân, tương ứng với cỡ mẫu dự định thực đề tài) • Phương pháp nghiên cứu trình bày cụ thể rõ ràng loại kim sinh thiết, kĩ thuật sinh thiết, bệnh phẩm sinh thiết sử dụng làm xét nghiệm giải phẫu bệnh kèm theo xét nghiệm vi sinh • Kết nghiên cứu đánh giá mức độ thỏa đáng bệnh phẩm với xét nghiệm giải phẫu bệnh Kết thu báo thỏa mãn yêu cầu kể Với mục đích phân tích phương pháp, kết nghiên cứu để tìm vấn đề tồn mà luận văn cần giải quyết, chúng tơi trình bày cụ thể nghiên cứu Nghiên cứu 1: - Garg cộng tiến hành nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết giải phẫu bệnh, vi khuẩn học bệnh phẩm thu sinh thiết qua da hướng dẫn CLVT 84 bệnh nhân chẩn đoán viêm cột sống đĩa đệm [15] Trong nghiên cứu sử dụng kim sinh thiết xương đồng trục Laurane (Laurane medical, Saint-Arnoult, France) 11G kim sinh thiết xương đồng trục Bonopty (Radi medical systems, Uppsala, Sweden) 14G Vị trí sinh thiết đốt sống cổ, 37 đốt sống ngực 46 đốt sống thắt lưng - Kết cho thấy: 61 bệnh nhân lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, tỉ lệ dương tính xét nghiệm giải phẫu bệnh 25/61 (41%) Cả 84 bệnh nhân làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, tỉ lệ dương tính xét nghiệm vi khuẩn học 16/84 (19%) Ngoài tác giả so sánh tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương tính nhóm bệnh nhân có dùng kháng sinh trước sinh thiết (7/40 bệnh nhân) nhóm khơng dùng kháng sinh trước sinh thiết (9/44 bệnh nhân)-khơng nói rõ thời gian dừng kháng sinh, kết cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ dương tính hai nhóm Tỉ lệ biến chứng không đề cập tới báo cáo Nghiên cứu 2: - Heyer cộng [16] tiến hành nghiên cứu hồi cứu đánh giá giá trị sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn CLVT 202 bệnh nhân, thời gian năm Vị trí sinh thiết gồm có đốt sống cổ, 71 đốt sống ngực, 86 đốt sống lưng 41 đốt sống Kĩ thuật thực với loại kim kim sinh thiết xương đơn trục Ostycut (Bard angiomed, Karlsruhe, Germany) kích thước 16G [16] - Kết cho thấy tỉ lệ dương tính xét nghiệm giải phẫu bệnh với bệnh phẩm sinh thiết 74%, tỉ lệ dương tính cấy bệnh phẩm sinh thiết 21% (trong tổng số 98 trường hợp làm xét nghiệm), tỉ lệ biến chứng 1% Nghiên cứu 3: - Rimondi cộng tiến hành nghiên cứu hồi cứu 2027 trường hợp sinh thiết xương hướng dẫn CLVT có 703 trường hợp sinh thiết cột sống Vị trí sinh thiết cột sống gồm có 22 đốt sống cổ, 206 đốt sống 10 ngực, 283 đốt sống thắt lưng 192 đốt sống Sinh thiết tiến hành loại kim: kim đơn trục Trap system set (HS-hospital services, Roma, Italy) 8G, kim đồng trục Craig-Kogler set (Chiruma, Bologna, Italy) 8G, kim đồng trục Bonopty (Radi medical systems, Uppsala, Sweden) 14G Kết mức độ thỏa đáng nói chung 77,3%, riêng với cột sống 76,4%, tỉ lệ biến chứng 1,1% [17] Hình 1.5: Các loại kim sinh thiết nghiên cứu Rimondi cộng (A-D) kim đồng trục Craig-Kogler (E) kim đơn trục Trap system (F) kim đồng trục Bonopty Nguồn: Rimondi 2011 [17] Nghiên cứu 4: - Lis cộng tiến hành nghiên cứu hồi cứu 410 bệnh nhân có tổn thương ác tính cột sống sinh thiết qua da hướng dẫn CLVT, sinh thiết thực kim Ostycut (Bard angiomed, Karlsruhe, Germany) kích thước 15G [18], vị trí đốt sống cổ, 123 đốt sống ngực, 164 đốt sống thắt lưng 96 đốt sống - Kết cho thấy tỉ lệ xác nói chung đạt 89%, riêng nhóm tổn thương tiêu xương đạt 93% (236 lần sinh thiết), với nhóm tổn thương đặc xương đạt 76% (83 lần sinh thiết) Tỉ lệ tai biến 0,75% Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu tổn thương di cột sống, tổn thương ác tính nguyên phát cột sống chiếm 6% DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 1) Phạm Mạnh Cường, Phạm Minh Thơng, Đinh Hồng Việt: Đánh giá hiệu tai biến kĩ thuật sinh thiết xương hướng dẫn 2) chụp CLVT Tạp chí điện quang Việt Nam, số 11/2013 Phạm Mạnh Cường, Phạm Minh Thông: Nghiên cứu dấu hiệu cộng hưởng từ thường quy chẩn đốn phân biệt xẹp đốt sống lỗng xương xẹp đốt sống nguyên nhân ác tính người cao tuổi Tạp 3) chí điện quang Việt Nam, số 20/2015 Phạm Mạnh Cường, Phạm Minh Thông: Đánh giá hiệu phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn CLVT kim sinh thiết tuỷ xương kết hợp kim sinh thiết phần mềm bán tự động Tạp chí 4) điện quang Việt Nam, số 20/2015 Cuong Pham Manh, Sung-Hoon Park, Kyu-Sung Kwack: Role of Magnetic Resonance Imaging features in differentiate between pyogenic spondylitis and tuberculosis spondylitis Vietnam journal of medicine and phamacy 8(2)/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trường Đại Học Y Hà Nội, ed (2006) Giải phẫu người Vol 2, Nhà xuất Hà Nội: Hà Nội Mankin, H.J., C.J Mankin, and M.A Simon (1996), The hazards of the biopsy, revisited Members of the Musculoskeletal Tumor Society J Bone Joint Surg Am, 78(5): p 656-63 Nourbakhsh, A., J.J Grady, and K.J (2008) Garges, Percutaneous spine biopsy: a meta-analysis J Bone Joint Surg Am, 90(8): p 1722-5 Robertson, R.C and R.P Ball (1935), Destructive spine lesions: diagnosis by needle biopsy The journal of bone and joint surgery, 17(3): p 749-758 Siffert, R.S and A.M Arkin (1949), Trephine biopsy of bone with special reference to the lumbar vertebral bodies J Bone Joint Surg Am, 31A(1): p 146-9 Ottolenghi, C.E (1969), Aspiration Biopsy of the Spine The journal of bone and joint surgery, 51(8): p 1531-1544 Adapon, B.D., et al (1981) CT-guided closed biopsy of the spine J Comput Assist Tomogr, 5(1): p 73-8 Lê Chí Dũng (2003), U xương sống: nghiên cứu giải phẫu bệnh 167 trường hợp Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7: p 28-32 Phạm Mạnh Cường (2006), Nghiên cứu áp dụng bước đầu đánh giá hiệu phương pháp tạo hình đốt sống qua da điều trị số tổn thương đốt sống vùng lưng thắt lưng, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội p 68 10 Nguyễn Đại Bình (1998), Đánh giá hiệu chẩn đoán ung thư xương phương pháp tế bào học kim nhỏ sinh thiết kim qua áp dụng 126 trường hợp bệnh viện K Hà Nội Tạp chí Y học thực hành, 2: p 45-47 11 Đinh Hoàng Việt (2012), Bước đầu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết xương hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội p 76 12 Adams, S.C., et al (2010), Office-based core needle biopsy of bone and soft tissue malignancies: an accurate alternative to open biopsy with infrequent complications Clin Orthop Relat Res, 468(10): p 2774-80 13 Omura, M.C., et al (2011) Revisiting CT-guided percutaneous core needle biopsy of musculoskeletal lesions: contributors to biopsy success AJR Am J Roentgenol, 197(2): p 457-61 14 Sung, K.S., S.W Seo, and M.S Shon (2009), The diagnostic value of needle biopsy for musculoskeletal lesions Int Orthop, 33(6): p 1701-6 15 Garg, V., et al (2014), Computed tomography-guided percutaneous biopsy for vertebral osteomyelitis: a department's experience Neurosurg Focus, 37(2): p E10 16 Heyer, C.M., et al (2008) Effectiveness of CT-guided percutaneous biopsies of the spine: an analysis of 202 examinations Acad Radiol, 15(7): p 901-11 17 Rimondi, E., et al (2011), Percutaneous CT-guided biopsy of the musculoskeletal system: results of 2027 cases Eur J Radiol, 77(1): p 34-42 18 Lis, E., et al (2004), Percutaneous CT-guided biopsy of osseous lesion of the spine in patients with known or suspected malignancy AJNR Am J Neuroradiol, 25(9): p 1583-8 19 Bierry, G., et al (2009), Percutaneous Bone Biopsy, Imaging in Percutaneous Musculoskeletal Interventions, A Gangi, S Guth, and A Guermazi, Editors, Springer Berlin Heidelberg p 37-72 20 Fenton, D.S and L.F Czervionke (2003), Image-guided Spine Intervention: Saunders 21 Irani, F and A Gangi (2001), Bone Biopsy, in Interventional Radiology Procedures in Biopsy and Drainage, D.A Gervais and T Sabharwal, Editors, Springer London p 47-52 22 Mark E Schweitzer and Jean-Denis Laredo, eds (2007) New techniques in interventional musculoskeletal radiology, Informa Healthcare USA: New York 15-22 23 Gupta, S., et al (2010), Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Needle Biopsy Journal of Vascular and Interventional Radiology, 21(7): p 969-975 24 25 A Bueno, J.M., M Rebollo, Y González, E Ortiz, A Rojo, Alcorcón (2010), Percutaneous biopsy and staging of musculoskeletal tumors, in European society of radiology 2010 Viena 26 Rougraff, B.T., et al (2009), Biopsy of soft tissue masses: evidencebased medicine for the musculoskeletal tumor society Clin Orthop Relat Res, 467(11): p 2783-91 27 Yuen, H.Y., et al (2012), Use of end-cutting needles in ultrasoundguided biopsy of neck lesions Eur Radiol, 22(4): p 832-6 28 Yaffe, D., et al (2003), CT-guided percutaneous biopsy of thoracic and lumbar spine: a new coaxial technique American journal of neuroradiology, 24(10): p 2111-2113 29 Laredo, J.D., B Hamze, and R Jeribi (2009), Percutaneous biopsy of osteoid osteomas prior to percutaneous treatment using two different biopsy needles Cardiovasc Intervent Radiol, 32(5): p 998-1003 30 Nicholson, M.L., et al (2000), A prospective randomized trial of three different sizes of core-cutting needle for renal transplant biopsy Kidney Int, 58(1): p 390-5 31 Sigma-Aldrich, Syringe Needle Gauge Chart 2014 32 Kang, K., et al (2011), Comparison of radiographic and computed tomographic measurement of pedicle and vertebral body dimensions in Koreans: the ratio of pedicle transverse diameter to vertebral body transverse diameter European Spine Journal, 20(3): p 414-421 33 Defino HLA and Vendrame JRB (2007), Morphometric study of lumbar vertebrae's pedicle Acta Ortopédica Brasileira, p 183-186 34 Ballah, D., et al (2013) Percutaneous CT-guided vertebral bone biopsy in children Pediatr Radiol, 43(5): p 582-8 35 Rimondi, E., et al (2008) Percutaneous CT-guided biopsy of the spine: results of 430 biopsies European Spine Journal, 17(7): p 975-81 36 J.W.M Van Goethem, L.v.d.H., and P.M Parizel, ed (2007) Spinal Imaging: Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord, Springer: Berlin/Heidelberg, Germany, and New York 602 37 Kaya, S., et al (2014) Spondylodiscitis: evaluation of patients in a tertiary hospital J Infect Dev Ctries, 8(10): p 1272-6 38 Kornblum, M.B., et al (1998) Computed tomography-guided biopsy of the spine A review of 103 patients Spine (Phila Pa 1976), 23(1): p 81-5 39 Hao, D.J., et al (2011), Accuracy of CT-guided biopsies in 158 patients with thoracic spinal lesions Acta Radiol, 52(9): p 1015-9 40 Chew, F.S and M.J Kline (2001), Diagnostic yield of CT-guided percutaneous aspiration procedures in suspected spontaneous infectious diskitis Radiology, 2001 218(1): p 211-4 41 Sehn, J.K and L.A (2012) Gilula, Percutaneous needle biopsy in diagnosis and identification of causative organisms in cases of suspected vertebral osteomyelitis Eur J Radiol, 81(5): p 940-6 42 Colmenero, J.D., et al (1997) Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases Ann Rheum Dis, 56(12): p 709-15 43 Marschall, J., et al (2011) The impact of prebiopsy antibiotics on pathogen recovery in hematogenous vertebral osteomyelitis Clin Infect Dis, 52(7): p 867-72 44 Zuluaga, A.F., et al (2002) Lack of microbiological concordance between bone and non-bone specimens in chronic osteomyelitis: an observational study BMC Infect Dis, 2: p 45 Pandey, V., et al (2009), The role of polymerase chain reaction in the management of osteoarticular tuberculosis Int Orthop, 33(3): p 801-5 46 Galhotra, R.D., et al (2015), Utility of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of tubercular and pyogenic spondylodiscitis Journal of Natural Science, Biology, and Medicine, 6(2): p 388-393 47 McHenry, M.C., K.A Easley, and G.A Locker (2002), Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from Clevelandarea hospitals Clin Infect Dis,34(10): p 1342-50 48 Chang, M.C., et al (2006) Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis: comparative magnetic resonance imaging features Spine (Phila Pa 1976), 2006 31(7): p 782-8 49 Abdel-Wanis, M.E., M.T Solyman, and N.M Hasan (2011), Sensitivity, specificity and accuracy of magnetic resonance imaging for differentiating vertebral compression fractures caused by malignancy, osteoporosis, and infections J Orthop Surg (Hong Kong), 19(2): p 145-50 50 Harada, Y., O Tokuda, and N Matsunaga (2008), Magnetic resonance imaging characteristics of tuberculous spondylitis vs pyogenic spondylitis Clin Imaging, 32(4): p 303-9 51 Pham Manh Cuong, S.-H.P., Kyu-Sung Kwack (2015), Role of Magnetic Resonance Imaging features in differentiate between pyogenic spondylitis and tuberculosis spondylitis Vietnam journal of medicine and pharmacy, 8: p 4-11 52 Genant, H.K., et al (1993), Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique J Bone Miner Res, 8(9): p 1137-48 53 Lee KY, S.S., Hwang KS (1999), Comparison of pyogenic and tuberculous spondylitis J Korean Soc Spine Surg, (6): p 443-450 54 Espinosa, L.A., et al (2008), CT-guided biopsy of bone: a radiologist's perspective AJR Am J Roentgenol, 190(5): p W283-9 55 Mankin, H.J., T.A Lange, and S.S Spanier (1982), The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg Am, 64(8): p 1121-7 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những nghiên cứu nước liên quan đến đề tài nghiên cứu 1.1.1 Những nghiên cứu tiên phong 1.1.2 Những báo cáo nước 1.1.3 Các nghiên cứu giới .8 1.2 Các phương tiện hướng dẫn sinh thiết cột sống qua da 12 1.2.1 Siêu âm .12 1.2.2 Cộng hưởng từ 12 1.2.3 Xquang tăng sáng .13 1.2.4 Cắt lớp vi tính 13 1.2.5 Xạ hình xương 14 1.3 Chỉ định, chống định biến chứng STCSQD hướng dẫn CLVT [1922] 16 1.3.1 Chỉ định 16 1.3.2 Chống định 17 1.3.3 Biến chứng [23] 18 1.4 Tư bệnh nhân đường STCSQD hướng dẫn CLVT .18 1.4.1 Sinh thiết tổn thương cung sau đốt sống .18 1.4.2 Sinh thiết tổn thương thân đốt sống đĩa đệm 20 1.4.3 Sinh thiết tổn thương phần mềm cạnh sống 25 1.5 Dụng cụ kĩ thuật sinh thiết 25 1.5.1 Dụng cụ kĩ thuật chọc hút 25 1.5.2 Dụng cụ kĩ thuật cắt tổ chức phần mềm 27 1.5.3 Dụng cụ kĩ thuật sinh thiết tổn thương đặc xương 30 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 42 2.3 Phương pháp nghiên cứu 42 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.5 Phương tiện nghiên cứu 43 2.6 Kĩ thuật sinh thiết 44 2.7 Xử lí bệnh phẩm 48 2.8 Trả lời kết sinh thiết 49 2.9 Theo dõi sau sinh thiết .50 2.10 Các số nghiên cứu 50 2.11 Xử lí số liệu 51 2.12 Đạo đức nghiên cứu .51 2.13 Sơ đồ nghiên cứu 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Nhân khẩu, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng .53 3.1.1 Tuổi giới tính .53 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 53 3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 55 3.2 Kĩ thuật sinh thiết 57 3.2.1 Số lần sinh thiết bệnh nhân 57 3.2.2 Phương pháp giảm đau trình sinh thiết 58 3.2.3 Vị trí sinh thiết cột sống đốt sống 58 3.2.4 Đường chọc kim sinh thiết vào thân đốt sống 60 3.2.5 Kích thước kim sinh thiết, loại hình kim sinh thiết .61 3.2.6 Bệnh phẩm sinh thiết 61 3.3 Giá trị kĩ thuật sinh thiết 62 3.3.1 Giá trị kĩ thuật 62 3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ thỏa đáng bệnh phẩm 63 3.3.3 Đánh giá kết xét nghiệm TBH, vi sinh 66 3.4 Đối chiếu kết sinh thiết với hình ảnh tổn thương 67 3.4.1 Đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương nhiễm trùng cột sống .67 3.4.2 Các dấu hiệu phân biệt tổn thương nhiễm trùng cột sống vi khuẩn sinh mủ vi khuẩn lao .68 CHƯƠNG 69 BÀN LUẬN 69 4.1 Nhân khẩu, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 69 4.1.1 Tuổi giới tính bệnh nhân .69 4.1.2 Triệu chứng sàng, cận lâm sàng 71 4.2 Kĩ thuật sinh thiết .77 4.2.1 Số lần sinh thiết bệnh nhân số lượng vị trí chọc kim lần sinh thiết .77 4.2.2 Phương pháp giảm đau sinh thiết .78 4.2.3 Vị trí sinh thiết cột sống, đốt sống đường chọc vào thân đốt sống .78 4.2.4 Kích thước kim sinh thiết, loại hình kích thước bệnh phẩm sinh thiết 81 4.3 Giá trị kĩ thuật sinh thiết cột sống 83 4.3.1 Mức độ thỏa đáng, tỉ lệ chẩn đốn đặc hiệu, độ xác, tai biến 83 4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ thỏa đáng bệnh phẩm, độ xác chẩn đoán 89 4.3.3 Đánh giá kết xét nghiệm TBH, vi sinh 93 4.4 Đối chiếu kết sinh thiết với hình ảnh tổn thương 99 4.4.1 Đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương nhiễm trùng cột sống .100 4.4.2 Các dấu hiệu phân biệt tổn thương nhiễm trùng cột sống vi khuẩn sinh mủ vi khuẩn lao 104 4.5 Tính đề tài 107 KẾT LUẬN .109 Hạn chế đề tài 112 Hướng nghiên cứu tiếp 113 Danh mục cơng trình đã cơng bố có liên quan tới đề tài nghiên cứu .114 TÀI LIỆU THAM KHẢO 115 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tóm tắt bốn nghiên cứu .11 Bảng 1.2: Tóm tắt ưu nhược điểm phương tiện hướng dẫn sinh thiết cột sống qua da 14 Bảng 1.3: Nhóm từ khóa kết tìm kiếm tương ứng 15 Bảng 1.4: Đường kính số kim chọc thơng dụng tính theo đơn vị inch mm (OD-đường kính ngồi, ID-đường kính lòng kim) Nguồn: Sigma-Aldrich 2014 [31] 40 Bảng 3.1: Tiền sử bệnh lí bệnh nhân 53 Bảng 3.2: Liên quan tiền sử lâm sàng với chẩn đoán 54 Bảng 3.3: Độ dài thời gian khởi phát theo nhóm bệnh .54 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán viện .54 Bảng 3.5: Giá trị xét nghiệm cận lâm sàng 55 Bảng 3.6: So sánh thay đổi số xét nghiệm nhóm bệnh cột sống nhiễm trùng khơng nhiễm trùng 56 Bảng 3.7: So sánh thay đổi nồng độ men photphatase kiềm nhóm tổn thương cột sống ác tính tổn thương cột sống lành tính 57 Bảng 3.8: So sánh tỉ lệ phản ứng Mantoux dương tính nhóm chẩn đốn lao cột sống tổn thương khác 57 Bảng 3.9: Phương pháp giảm đau trình sinh thiết 58 Bảng 3.10: Vị trí sinh thiết cột sống 58 Bảng 3.11: Vị trí sinh thiết đốt sống 60 Bảng 3.12: Đường sinh thiết thân đốt sống tương ứng với đoạn cột sống 60 Bảng 3.13: Loại hình bệnh phẩm sinh thiết 61 Bảng 3.14: Chiều dài mảnh bệnh phẩm lớn lần sinh thiết 61 Bảng 3.15: Các tiêu chí đánh giá hiệu sinh thiết cột sống qua da 62 Bảng 3.16: Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm theo vị trí sinh thiết cột sống 63 Bảng 3.17: Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm theo vị trí chọc kim đốt sống 63 Bảng 3.18: Mức độ thỏa đáng theo đặc điểm tổn thương 64 Bảng 3.19: Độ xác chẩn đốn GPB theo nhóm bệnh 64 Bảng 3.20: Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm theo đường chọc kim 64 Bảng 3.21: Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm sinh thiết theo kích thước kim sinh thiết .65 Bảng 3.22: Mức độ thỏa đáng bệnh phẩm theo kĩ thuật sinh thiết 65 Bảng 3.23: Mức độ thỏa đáng theo kích thước bệnh phẩm 66 Bảng 3.24: Chẩn đoán tế bào học .66 Bảng 3.25: Xét nghiệm cấy vi khuẩn 66 Bảng 3.26: Xét nghiệm PCR lao 66 Bảng 3.27: Chẩn đoán trước sinh thiết chẩn đoán viện .67 Bảng 3.28: Vị trí tổn thương cột sống 67 Bảng 3.29: Vị trí tổn thương liên quan tới đốt sống 68 Bảng 3.30 Tổn thương viêm cột sống đĩa đệm điển hình khơng điển hình 68 Bảng 3.31: So sánh hình ảnh CHT viêm cột sống đĩa đệm vi khuẩn sinh mủ (PS) vi khuẩn lao (TS) 68 Bảng 4.1: Tỉ lệ có biểu sốt nhóm bệnh nhiễm trùng không nhiễm trùng 72 Bảng 4.2: Biểu chèn ép tủy chèn ép rễ nhóm bệnh lành tính ác tính 72 Bảng 4.3: Độ nhạy đặc hiệu số xét nghiệm .74 Bảng 4.4: So sánh kết nghiên cứu số tác giả 87 Bảng 4.5: Kết nghiên cứu hội u bướu xương khớp Hoa Kì nghiên cứu 88 Bảng 4.6: Tỉ lệ chẩn đoán đặc hiệu kết hợp số xét nghiệm bệnh lí cột sống 98 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Minh họa trường hợp có tổn thương tiêu xương mỏm gai đốt sống C6 (mũi tên) chọc hút mù qua da, kết giải phẫu bệnh di tế bào biểu mô vảy Nguồn: Robertson and Ball 1935 [4] Hình 1.2: Minh họa trường hợp u nguyên sống (chordoma) thân đốt sống L2 sinh thiết dướng hướng dẫn Xquang Hình chụp Xquang cột sống thẳng hướng sau-trước cho thấy mũi kim sinh thiết vị trí thân đốt sống cần sinh thiết Trên hình ảnh Xquang cho thấy cực mỏm gai đốt sống L1 (có thể sờ thấy) ngang mức với bờ mỏm gai thân đốt sống L2 (không sờ thấy) Như để xác định vị trí thân L2 cần xác định vị trí mỏm gai L1 Nguồn: Siffert and Arkin 1949 [5] Hình 1.3: Sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn Xquang Lưới kim loại (a) hình Xquang định vị với lưới kim loại (b) nguồn: Ottolenghi 1969 [6] Hình 1.4: Sinh thiết cột sống ngực hướng dẫn CLVT, a) xác định điểm chọc kim, góc chọc kim, b) kiểm soát đường chọc qua phần mềm, c) kiểm soát đường chọc qua xương, d) đầu mũi kim sinh thiết ổ tổn thương, nguồn: Adapon 1981 [7] .6 Hình 1.5: Các loại kim sinh thiết nghiên cứu Rimondi cộng (A-D) kim đồng trục Craig-Kogler (E) kim đơn trục Trap system (F) kim đồng trục Bonopty Nguồn: Rimondi 2011 [17] 10 19 Hình 1.6: Đường chọc sinh thiết tiếp tuyến cung sau đốt sống (a) nguồn: Fenton and Czervionke 2003 [20], (b) bn Dương Thị L., mã lưu trữ M82/2 sinh thiết tổn thương lam sống .19 Hình 1.7: Sinh thiết C2 hướng dẫn CLVT Hình ảnh CHT cột sống cổ xung T1W đứng dọc có tiêm thuốc đối quang từ cho thấy tổn thương thâm nhiễm xương dốc xương chẩm, C1 C2 kèm theo tổn thương phần mềm cạnh sống (a) Sinh thiết qua đường miệng với kim chọc (mũi tên) chếch khối bên thân C2 (b) nguồn A Bueno 2010 [24, 25] 20 Hình 1.8: Sinh thiết cột sống cổ (a) bn Bùi Thị T., mã lưu trữ M46/1, sinh thiết đốt sống C7, hướng chọc trước-sau, đường sinh thiết khí quản bó mạch cảnh bên phải, (b)sơ đồ đường sinh thiết cột sống cổ, (c) kĩ thuật đẩy bó mạch cảnh sinh thiết cột sống cổ, nguồn: Fenton and Czervionke 2003 [20] 21 Hình 1.9: Các đường sinh thiết cột sống lưng (a) bn Ngô Chiến B., mã lưu trữ C41/49, sinh thiết cột sống lưng đường chọc qua khớp sườnsống trái, (b) sơ đồ đường sinh thiết cột sống ngực (A) đường chọc xuyên qua khớp sườn-sống (mũi tên rời) khớp sườn-mỏm ngang (mũi tên liền), (B) đường chọc xuyên cuống sống, (C) đường chọc trực tiếp cạnh sống [20], (c) bn Mai Thị D., mã lưu trữ M46/10, sinh thiết đốt sống lưng đường chọc xuyên cuống sống 23 Hình 1.10: Sinh thiết cột sống thắt lưng (a) bn Vũ Văn T., mã lưu trữ M43/1, đường chọc xuyên cuống sống phải (t2/2012) (b) Sơ đồ đường chọc cạnh sống cột sống thắt lưng (A) đường chọc xuyên cuống sống, (B) đường chọc cạnh sống (c) bn Trần Thế T., mã lưu trữ M00/16, sinh thiết cột sống thắt lưng với đường chọc cạnh sống 24 Hình 1.11: Sinh thiết cột sống (a) bn Trần Ngọc H., C41/25, sinh thiết tổn thương cánh xương cùng, chếch kim ngoài, (b) bn Nguyễn Xuân C., mã lưu trữ C34/639, sinh thiết tổn thương thân đốt sống, chếch kim vào 25 Hình 1.12: Dụng cụ kĩ thuật chọc hút dịch Hình kim Chiba kích cỡ 22, 20 18G Hình kim tủy sống (spinal needle) Hình bên phải kĩ thuật chọc hút (1) chọc kim vào trung tâm ổ dịch (2) hút áp lực âm dùng với kim tiêm thông thường áp dụng tổn thương nơng, tổn thương sâu cần chọc kim Chiba kim tủy sống (gồm vỏ ruột kim) tới vị trí tổn thương rút ruột kim lắp bơm tiêm vào hút áp lực âm, nguồn: Bierry 2009[19] .26 Hình 1.13: Kĩ thuật chọc hút tế bào (1-3) chọc hút qua da vào trung tâm tổn thương, (4) dùng kĩ thuật hút-đẩy để lấy bệnh phẩm, ý rút kim kim khỏi tổn thương không làm động tác hút (5-6), nguồn: Bierry 2009 [19] 27 Hình 1.14: Kim cắt bán tự động Stericut, TSK, Nhật Bản, nguồn: TSK 2014 28 Hình 1.15: Nguyên lí sinh thiết kim cắt phần mềm, nguồn Bierry 2009 [19] 28 Hình 1.16: End-cutting needle 18G bệnh phẩm thu (c), (a) kim bao gồm vỏ lòng kim, (b) vỏ kim với lưỡi cắt đầu, nguồn: Yuen 2012 [27] 29 Hình 1.17: Kim đơn SURELOCK, TSK, JAPAN, kích thước 13G vỏ kim (A), lõi kim với mũi kim hình kim cương (B) dụng cụ lấy bệnh phẩm (C), nguồn: TSK 2014 30 Hình 1.18: Kĩ thuật chọc trực tiếp, nguồn: Bierry 2009 [19] .31 Hình 1.19: Kĩ thuật Tadem, nguồn: Bierry 2009 [19] 32 Hình 1.20: Dụng cụ kĩ thuật sinh thiết đồng trục có sử dụng kim dẫn đường, Waldemar, Link, Hamburg, Germany, nguồn: Yaffe 2003 [28] (a) kim dẫn đường, (b) vỏ kim đồng trục 8G, (c) kim sinh thiết 34 Hình 1.21: Hệ thống kim đồng trục, 14G Bonopty, AprioMed, Sweden Nguồn: AprioMed 2014 35 Hình 1.22: Kĩ thuật sinh thiết đồng trục chọc trực tiếp (AprioMed, Sweden) Nguồn: AprioMed 2014 36 Hình 1.23: Các loại mũi kim sinh thiết xương (a) mũi kim dạng vát, (b) mũi kim dạng kim cương, (c) mũi kim dạng khoan, nguồn: Bierry 2009 [19] 37 Hình 1.24: Kĩ thuật xuyên vỏ xương cứng (a) xuyên vỏ xương mũi kim hình kim cương với hỗ trợ búa phẫu thuật, (b), dùng mũi kim dạng khoan không cần dùng búa, nguồn: Bierry 2009 [19] 38 Hình 1.25: Mảnh bệnh phẩm thu (mũi tên) với kim kích thước 8G (A) 14G (B), nguồn: Rimondi 2011 [17] .41 Hình 2.1: Dụng cụ sinh thiết (hình trên) kim cắt phần mềm Stericut, (hình dưới) kim sinh thiết tủy xương Surelock, TSK, Nhật Bản .43 Hình 2.2: Thước đo có gắn hạt thủy ngân (hình trái), kim tiêm (hình trên) 44 Hình 2.3 Hình định vị Bn Quản Văn T mã lưu trữ J90/24 .45 Hình 2.4: Dán kim định vị Bn Quản Văn T mã lưu trữ J90/24 46 Hình 2.5: Xác định vị trí chọc kim, góc chọc kim độ sâu kim chọc Bn Quản Văn T mã lưu trữ J90/24 .46 Hình 2.6: Kĩ thuật sinh thiết xương (a) đánh dấu vị trí sinh thiết da, trải toan lỗ, (b) dùng thước đo góc để xác định góc chọc kim, Bn Quản Văn T mã lưu trữ J90/24 47 Hình 2.7: Kiểm sốt đường chọc kim qua phần mềm (a) qua xương (b) Bn Quản Văn T mã lưu trữ J90/24 48 Hình 4.1: Bệnh nhân Vương Đức T mã lưu trữ I20/1326, sinh thiết tổn thương tiêu xương thân đốt sống C7 cuống sống bên phải (mũi tên), chẩn đoán giải phẫu bệnh Lyphoma nguyên phát xương Sau sinh thiết khơng có biến chứng sớm, sau ngày bệnh nhân xuất liệt tứ chi .86 Hình 4.2: Sinh thiết tổn thương tiêu xương (a) thân S1, bn Trần Văn P mã lưu trữ A18/1 lao cột sống Sinh thiết tổn thương đặc xương thân L2 (b) bn Nguyễn Trọng T mã lưu trữ C34/131, di cột sống Sinh thiết tổn thương thân L2 khơng xác định hình ảnh CLVT (d), cách đối chiếu với hình ảnh CHT (c), kết di cột sống bn Nguyễn Thị N mã lưu trữ D45/1 92 Hình 4.3: Hình ảnh viêm xương thân đốt sống L3 D1 lao Tổn thương bao gồm thân đốt sống, khơng có tổn thương đĩa đệm Bn Trần Văn P mã lưu trữ A18/1 .103 Hình 4.4 : Viêm cột sống đĩa đệm vi khuẩn sinh mủ, điển hình, tổn thương thân đốt sống L4, L5 đĩa đệm L4/5 dạng soi gương, tăng tín hiệu T2W (a), giảm tín hiệu T1W (b), ngấm thuốc mạnh đồng sau tiêm (c) (Phạm Thị Phương H Mã lưu trữ: M54/76 107 ... chiếu với nghiên cứu khác Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu giá trị phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn Cắt lớp vi tính chẩn đoán số tổn thương cột sống nhằm... hành nghiên cứu hồi cứu 2027 trường hợp sinh thiết xương hướng dẫn CLVT có 703 trường hợp sinh thiết cột sống Vị trí sinh thiết cột sống gồm có 22 đốt sống cổ, 206 đốt sống 10 ngực, 283 đốt sống. .. Các phương tiện hướng dẫn sinh thiết cột sống qua da Hiện tại, có nhiều phương tiện hình ảnh hướng dẫn sinh thiết cột sống qua da bao gồm: XQTS, CLVT, CHT, siêu âm, XHX Mỗi phương pháp có ưu điểm