BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO Đại cương 1.1 Nguyên nhân: Niệu đạo trước: • Chấn thương kín: tai nạn giao thơng, té kiểu cưỡi ngựa, đập vật cứng vào tầng sinh mơn • Quan hệ tình dục: gãy dương vật, dụng cụ kích dục vào lịng niệu đạo • Vết thương: đạn bắn, bị đâm, chó cắn, cắt bỏ dương vật • Dải co thắt niệu đạo điều trị tiểu khơng kiểm sốt • Tổn thương niệu đạo điều trị (iatrogenic): dụng cụ nội soi, đặt thông niệu đạo, nong niệu đạo Niệu đạo sau: • Vỡ khung chậu • Do điều trị: dụng cụ nội soi, đặt thông niệu đạo, nong niệu đạo, cắt tuyến tiền liệt tận Niệu đạo nữ: • Đụng dập q trình chuyển • Vỡ khung chậu nghiêm trọng kèm theo tổn thương cổ bàng quang âm đạo • Do điều trị: đặt thông niệu đạo kéo dài, xạ trị vùng chậu, phẫu thuật cắt túi thừa niệu đạo, phẫu thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt 1.2 Phân loại: Bảng 1:Phân loại chấn thương niệu đạo theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ Độ Mô tả I Đụng dập II Kéo dãn III Vỡ phần IV Vỡ hoàn toàn V Vỡ hoàn toàn Biểu Chảy máu miệng niệu đạo Chụp niệu đạo bình thường Niệu đạo bị kéo dãn khơng thuốc cản quang ngồi chụp niệu đạo Thốt thuốc cản quang ngồi niệu đạo thuốc cản quang vào bàng quang Thốt thuốc cản quang ngồi vị trí tổn thương, thuốc cản quang khơng vào bàng quang Chiều dài niệu đạo đứt xa < cm Đứt niệu đạo hoàn toàn ≥ 2cm, tổn thương kéo dài đến tuyến tiền liệt âm đạo a) Chẩn đốn Lâm sàng HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Có thể nghi ngờ bệnh nhân có chấn thương/vết thương niệu đạo vào hoàn cảnh xảy chấn thương, kết hợp với triệu chứng phối hợp bệnh nhân sau: Chảy máuở miệng niệu đạo Máu âm hộ (ở nữ) Tiểu máu Tiểu đau Tiểu khó bí tiểu Phù nề máu tụ tầng sinh môn Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt di chuyển lên cao không sờ thấy (ở nam) Cận lâm sàng Chụp niệu đạo ngược dòng (RUG): tiêu chuẩn vàng Siêu âm: giúp đánh giá thương tổn phối hợp chấn thương niệu đạo CT scan MRI: phần đánh giá ban đầu Nội soi niệu đạo: dùng thay chụp niệu đạo ngược dòng nữ Bảng 2:Phân loại Goldman chấn thương niệu đạo dựa RUG Phân loại Mô tả Loại Niệu đạo sau bị kéo dãn, nguyên vẹn Loại Rách niệu đạo tuyến tiền liệt - màng phía hồnh niệu dục Loại Loại Loại 4a Loại Rách phần toàn niệu đạo trước sau, với gián đoạn hoành niệu dục Chấn thương bàng quang kéo dài đến niệu đạo Chấn thương bàng quang gây thuốc cản quang quanh niệu đạo tạo hình ảnh giống chấn thương niệu đạo sau Chấn thương niệu đạo trước đơn phần hoàn toàn b) Điều trị Nguyên tắc điều trị: • Hồi sức chống sốc, chống nhiễm trùng • Xác định vị trí chảy máu từ quan • Xử trí thương tổn niệu đạo, tùy tình mà có thái độ xử trí khác Niệu đạo trước: Chấn thương kín: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN • Xử trí cấp cứu: tạo hình niệu đạo cấp cứu sớm khơng có định, tốt chuyển lưu nước tiểu xương mu Trường hợp rách niệu đạo phần, chuyển lưu xương mu đặt thông niệu đạo vô trùng nhẹ nhàng • Điều trị tiếp theo: Sau thương tổn kết hợp phục hồi tình trạng chấn thương niệu đạo ổn định, tiến hành chụp lại niệu đạoít sau tháng để đánh giá: − Đoạn hẹp ngắn nhẹ: nội soi cắt nong niệu đạo − Hẹp nặng, đoạn hẹp< 1cm: phẫu thuật tạo hình nối tận – tận, − Hẹp nặng,đoạn hẹp ≥1cm: tạo hình mảnh ghép vạt da có cuống (nối tận – tận bị cong dương vật) Vết thương: • Xử trí cấp cứu: − Nam: vết thương niệu đạo thường phối hợp với thương tổn dương vật tinh hồn, cần thiết phải phẫu thuật thám sát Trong phẫu thuật, thám sát nối niệu đạo cần thiết − Nữ: vết thương niệu đạo thường kết hợp rách âm đạo bàng quang Do phẫu thuật kết hợp thời điểm ban đầu − Bắt buộc sử dụng kháng sinh chu phẫu • Điều trị tiếp theo: Trong trường hợp đoạn vỡ lệch xa 1-1,5cm việc nối lại sớm khơng khả thi Nên mở đầu đoạn vỡ da để chuẩn bị cho tạo hình niệu đạo Phẫu thuật lại sau tháng Niệu đạo sau: Chấn thương: • Xử trí cấp cứu: − Vỡ niệu đạo phần: mở bàng quang da đặt thông niệu đạo vô trùng nhẹ nhàng Chụp niệu đạo lại sau tuần vết thương lành − Vỡ niệu đạo hoàn toàn: việc mở bàng quang Việc điều trị phụ thuộc vào bệnh lý tổn thương phối hợp − Sau mở bàng quang da, lựa chọn phương pháp điều trị sau: − Nội soi làm thẳng hàng niệu đạo − Mổ mở làm thẳng hàng niệu đạo trường hợp có kèm thương tổn cổ bàng quang trực tràng − Lưu ý: Tạo hình niệu đạo sớmkhơng định • Điều trị tiếp theo: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN − Tạo hình niệu đạo trì hỗn sớm (trong vịng tuần sau chấn thương:được định nữ, thiếu chứng tính hiệu nam giới) − Tạo hình niệu đạo trì hỗn tiêu chuẩn vàng (ít tháng sau chấn thương) − Nội soi cắt niệu đạo trì hỗn (ít tháng sau chấn thương) Vết thương: • Xử trí ban đầu: Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, mổ mở nối niệu đạo nên thực • Điều trị trì hỗn: Trường hợp tình trạng bệnh nhân khơng ổn định có thương tổn khác hệ niệu cần can thiệp cấp cứu mở bàng quang da, chỉnh sửa niệu đạo trì hỗn Bảng 3: Chấn thương niệu đạo hướng xử trí theo Hội Tiết niệu châu Âu Phân loại Loại Mô tả Hướng xử trí Tổn thương kéo dãn Niệu đạo bị kéo Khơng cần điều trị dài mà khơng thuốc cản quang phim niệu đạo Loại Đụng Dập Chảy máu miệng niệu đạo Có thể điều trị thận trọng với mở khơng thuốc cản quang bàng quang da đặt thông niệu phim niệu đạo Loại đạo Vỡ phần niệu đạo trước Có thể điều trị thận trọng với mở sau Thốt thuốc cản quang vị trí tổn bàng quang da đặt thông niệu thương thuốc vào bàng đạo quang Loại Vỡ hồn tồn niệu đạo trước Thốt Sẽ cần điều trị mổmở nội soi, sớm thuốc cản quang vị trí tổn thương trì hỗn thuốc khơng vào niệu đạo sau bàng quang Loại Vỡ hồn tồn niệu đạo sau Thốt thuốc Sẽ cần điều trị mổmở nội soi, sớm cản quang vị trí tổn thương trì hỗn thuốc khơng vào bàng quang Loại Vỡ hoàn toàn hay phần niệu đạo Yêu cầu phẫu thuật mở sớm sau kết hợp với rách cổ bàng quanghay âm đạo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.Các phác đồ xử trí: Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo trước theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013): Nghi ngờ chấn thương niệu đạo trước Chụp niệu đạo ngược dịng Thốt thuốc Đặt thơng niệu đạo nhẹ nhàng Vỡ hồn tồn Vỡ phần Bình thường Thành cơng Vết thương Chấn thương kín Vết thương Nếu kết hợp với gãy DV Mổ nối sớm Mở bàng quang da Hẹp Nếu hẹp ngắn (< 1cm) hẹp nhẹ Nội soi cắt Mổ nối sớm Không hẹp Theo dõi Nếu hẹp dài (≥ 1cm) hẹp nặng Thất bại Tạo hình niệu đạo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo sau theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013): Nghi ngờ chấn thương niệu đạo sau Chụp niệu đạo ngược dòng Vỡ niệu đạo màng Vỡ phần Vỡ hoàn Chấn thương Vết Mổ nối sớm Mở bàng quang da tình trạng bệnh nhân không ổn định nghiêm trọng kết hợp với tổn thương ngồi hệ niệu Chỉ định mổ sớm: • Tổn thương cổ bàng quang • Rách trực tràng • Bàng quang bị kéo lên cao Không Vết Mở BQ da da Mổ nối sớm Mở bàng quang da tình trạng bệnh nhân khơng ổn định nghiêm trọng kết hợp với tổn thương hệ niệu Có Dẫn lưu bàng quang da + Nội soi làm thẳng niệu đạo Mổ mở có tổn thương BQ trực tràng Mở BQ Chấn thương Hẹp Không hẹp Hoặ Hẹp Nội soi làm thẳng hàng niệu đạo tình trạng BN ổn định (< 14 ngày) Thất bại Tạo hình niệu đạo trì hỗn Thất bại HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nội soi cắt BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo điều trị: Nghi ngờ chấn thương niệu đạo đặt thông niệu đạo không Đặt lại thông niệu đạo bác sĩ tiết niệu Chụp niệu đạo Đã giải Sai đường Hẹp từ trước Nội soi với Guidewire dẫn đường đặt lại thông niệu đạo Hẹp Không Dẫn lưu xương Nếu hẹp ngắn nhẹ Theo dõi Nội soi cắt Nếu hẹp dài nặng Thất bại Tạo hình niệu đạo Hẹp miệng nối niệu đạo sau cắt tuyến tiện liệt tận Nong niệu đạo Nội soi xẻ cổ BQ Nội soi xẻ cổ BQ Nếu thất Mổ mở nối lại Chuyển lưu nước tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ackerman AL, Blaivas J, Anger JT Female Urethral Reconstruction.Curr Bladder Dysfunct Rep 2010; 5:225–232 Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN Jr, McGuire EJ Blunt urethral trauma: a unified anatomical mechanical classification.J Urol 1997; 157: 85–89 Martínez-Pinẽiro L, Djakovic N, Plas E, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M.EAU guidelines on urological trauma.EurUrol 2010; vol 57,pp 791– 803 Summertom DJ, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas F, Lumen N, Serafetinidis E.Urethral trauma Guidelines on Urological Trauma.EAU Guidelines2013; 45-65 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... hình niệu đạo trì hỗn Thất bại HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nội soi cắt BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo điều trị: Nghi ngờ chấn thương niệu đạo đặt... hình niệu đạo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo sau theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013): Nghi ngờ chấn thương niệu đạo sau... hoành niệu dục Chấn thương bàng quang kéo dài đến niệu đạo Chấn thương bàng quang gây thoát thuốc cản quang quanh niệu đạo tạo hình ảnh giống chấn thương niệu đạo sau Chấn thương niệu đạo trước