Huong dan chan doan benh truyen nhiem 20dec16

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM Tài liệu lưu hành nội HÀ NỘI - 2016 PGS TS Nguyễn Văn Kính CHỦ BIÊN: THAM GIA BIÊN SOẠN: PGS TS Nguyễn Văn Kính PGS.TS Nguyễn Vũ Trung PGS.TS Bùi Vũ Huy ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà TS Hoàng Văn Tuyết TS Phạm Ngọc Thạch TS.BS Nguyễn Xuân Hùng ThS BS Trần Thị Hải Ninh ThS Phạm Thị Ngọc Dung ThS Nguyễn Thị Đại Phong ThS BS Tạ Thị Diệu Ngân ThS BS Nguyễn Tiến Lâm ThS.BS Nguyễn Ngọc Phúc ThS.BS Nguyễn Trung Cấp ThS BS Nguyễn Đình Phú ThS BSII Nguyễn Nguyên Huyền BSCKII Nguyễn Thị Hoài Dung ThS.BS Đoàn Quang Hà ThS BS Vũ Minh Điền ThS BS Vũ Quốc Đạt THƯ KÝ: ThS BS Vũ Minh Điền ThS.BS Nguyễn Thanh Bình ThS BS Vũ Quốc Đạt ThS Nguyễn Thị Bích Huệ MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục chữ viết tắt 01 Bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn 02 Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan 03 Bệnh uốn ván 04 Bệnh thương hàn 05 Bệnh lỵ trực khuẩn 06 Bệnh sốt mò 07 Bệnh nhiễm trùng da mơ mềm 08 Bệnh dịch hạch 09 Bệnh tiêu chẩy vi khuẩn 10 Nhiễm khuẩn huyết 11 Bệnh liên cầu lơn (Sreptococcus suis) người 12 Bệnh tay - chân - miệng 13 Bệnh viêm gan vi rút B 14 Bệnh viêm gan vi rút C 15 Bệnh viêm gan vi rút E 16 Bệnh thủy đậu 17 Bệnh viêm não vi rút Herpes simplex 18 Bệnh sởi 19 Bệnh cúm mùa 20 Bệnh cúm A (H1N1) người 21 Bệnh cúm A (H5N1) người 22 Bệnh cúm A (H7N9) người 23 Sốt xuất huyết dengue 24 Bện sán gan lớn người 25 Bệnh sốt rét kháng thuốc 26 Bệnh vi rút Ebola 27 Hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông vi rút Corona (Mers-Cov) 28 Bệnh vi rút Zika ii iii 11 18 24 28 33 37 41 46 53 59 66 75 96 99 104 108 113 119 125 134 141 162 169 174 180 187 i LỜI GIỚI THIỆU Trong trình hội nhập phát triển đất nước, biến đổi phức tạp khí hậu tồn cầu năm gần xuất hiện, diễn biến phức tạp bệnh truyền nhiễm tái khiến cho cơng tác phòng, chống dịch bệnh, chẩn đốn điều trị bệnh nhiễm khuẩn Việt Nam đứng trước nhiều khó khăn trở nên cấp bách Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Bệnh viện đầu ngành phòng chống bệnh truyền nhiễm nhiệt đới tham mưu, xây dựng, đề xuất hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị bệnh truyền nhiễm nhiệt đới Các đề xuất biện pháp phòng, chống có hiệu dịch bệnh nguy hiểm Bộ Y tế xem xét ban hành Q trình thực cơng tác đạo tuyến gần 50 tỉnh, thành phố, bệnh viện xây dựng mạng lưới vệ tinh phù hợp tổ chức đào tạo, tập huấn cho đội ngũ thầy thuốc chuyên ngành truyền nhiễm rộng khắp địa phương phạm vi nước bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm, giúp địa phương tăng cường lực ứng phó dịch bệnh xảy Trên sở tài liệu sử dụng để đào tạo với kết thu thực tiễn cơng tác đào tạo, dự phòng, điều trị bệnh truyền nhiễm nhiệt đới địa phương nhiều năm qua, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương phối hợp với Bộ môn Truyền nhiễm - Trường Đại học Y Hà Nội tổ chức biên soạn sách “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh truyền nhiễm” với mong muốn xây dựng tài liệu chuyên ngành dành cho thầy thuốc ngành truyền nhiễm thầy thuốc miền đất nước có tài liệu bản, phục vụ cho công tác chuyên môn thường ngày Bệnh viện xin cảm ơn tác giả, ban biên tập đồng nghiệp có đóng góp xây dựng sách Lần đầu xuất , chắn sách nhiều sai sót, mong đồng nghiệp đóng góp ý kiến để tái lần sau sách có chất lượng tốt Trân trọng cảm ơn GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PGS TS BS Nguyễn Văn Kính ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT ADN AIDS AFP AFP - L3 ALT APRI ARDS ARN ART ARV AST Anti - HCV ATV BC BN CK CPAP CRP CrCl CT CTM DAAs DCV D0, D1, D2, D3… DNT DSV ĐTTC EBR EFV ELISA ESBL GABA G6PD GZR HAP HBV Artemisinin Acid Deoxyribo Nucleic Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Alpha fetoprotein Alpha fetoprotein - L3 Alanine aminotransferase AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ số AST/tiểu cầu Hội chứng suy hô hấp cấp Acid ribonucleic Antiretroviral therapy - Điều trị kháng retrovirus Antiretrovirals - Thuốc kháng retrovirus Aspartate aminotransferase Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C Atazanavir Bạch cầu Bệnh nhân Creatine kinase Áp lực đường thở dương liên tục Protein phản ứng C Creatine Clearance- độ thải Creatinine Cắt lớp vi tính Cơng thức máu Direct acting antivirals - Các thuốc kháng vi rút trực tiếp Daclatasvir Ngày chưa điều trị, ngày điều trị thứ 1, ngày điều trị thứ 2, ngày điều trị thứ 3… Dịch não tủy Dasabuvir Điều trị tích cực Elbasvir Efavirenz Xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men Betalactamase phổ rộng Gamma-aminobutyric acid Glucose-6-phosphat dehydrogenase Grazoprevir Viêm phổi liên quan đến bệnh viện Virus viêm gan B iii HCV HBV HCV HCC HCV core - Ag HCV RNA Hb HI HIV HSV HTIG IFA IFN KST KSTSR LDV LPV MRI MRSA MSSA MU NKQ NNRTI OBV ORS PCR Peg - IFN PI PIVKA - II PTV RBV RNA (r) SAT SOF SMX SMV Virus viêm gan C Hepatitis B Virus - Vi rút viêm gan B Hepatitis C Virus - Vi rút viêm gan C Hepatocellular carcinoma Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan C Hepatitis C virus - Ribonucleic acid: RNA vi rút viêm gan C Hemoglobin - Huyết sắc tố Haemophilus Influenzae Virus gây suy giảm miễn dịch người Virus Herpes simplex Globulin miễn dịch uốn ván từ người Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Interferon Ký sinh trùng Ký sinh trùng sốt rét Ledipasvir Lopinavir Hình ảnh cộng hưởng từ Staphylococcus aureus kháng methicillin Staphylococcus aureus nhạy methicillin Nghìn đơn vị Nội khí quản Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế enzyme chép ngược không-nucleoside Ombitasvir Oresol Polymerase Chain Reaction -Xét nghiệm khuếch đại chuỗi polymerase Pegylated interferon Protease inhibitor - Thuốc ức chế enzyme protease Prothrombin induced by vitamin K absence - II Paritaprevir Ribavirin Ribonucleic acid Ritonavir Huyết kháng độc tố uốn ván Sofosbuvir Sulfamethoxazole Simeprevir iv SVR TM TMP VAP VMN VMNM VMNNK WHO XQ Sustained virological response - đáp ứng vi rút bền vững Tĩnh mạch Trimethoprim Viêm phổi liên quan đến thở máy Viêm màng não Viêm màng não mủ Viêm màng não nhiễm khuẩn Tổ chức Y tế Thế giới X quang v BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ĐẠI CƯƠNG Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính màng não số loại vi khuẩn gây nên Trên lâm sàng, bệnh biểu triệu chứng sốt có hội chứng màng não, đơi có biểu ổ nhiễm trùng khởi điểm (đường vào) Hiện nay, việc điều trị VMNNK phức tạp tiên lượng dè dặt NGUYÊN NHÂN Có 14 nguyên gây VMNNK Hiện Việt Nam, nguyên hay gặp trẻ em Hemophilus influenza typ B (Hib), phế cầu não mô cầu, người trưởng thành liên cầu (đặc biệt Steptococcus suis), phế cầu não mơ cầu Ngồi ra, cần ý nguyên Listeria monocytogenes gặp trẻ sơ sinh người già CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng Bệnh khởi phát diễn biến từ vài đến vài ngày, với biểu hiện: - Sốt - Hội chứng màng não: + Cơ năng: Nhức đầu, nơn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy) + Thực thể: có nhiều dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn ) Các dấu hiệu gặp hơn: liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng) - Dấu hiệu gợi ý nguyên: ban hoại tử, chấn thương phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai - mũi - họng Các địa đặc biệt trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng 3.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Các số viêm tăng (bạch cầu, procalcitonin CRP) - Dịch não tủy (DNT): Màu sắc đục ám khói áp lực tăng - Số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có bạch cầu đa nhân thối hóa - Protein thường tăng cao (> 1g/l), Glucose giảm; tỷ lệ Glucose dịch não tủy/máu thường < 0,5 - Xác định vi khuẩn: Dựa vào kết nhuộm Gram, ni cấy tìm vi khuẩn PCR từ bệnh phẩm dịch não tủy - Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: XQ phổi, chụp CT MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu xét nghiệm khác tùy thuộc vào địa người bệnh bệnh kèm theo 3.3 Chẩn đốn xác định: có biểu sau - Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng khơng đặc hiệu, số viêm tăng - Có biểu hội chứng màng não - Dịch não tủy: thay đổi mô tả phần - Kết nuôi cấy PCR xác định nguyên vi khuẩn 3.4 Chẩn đốn phân biệt: khơng có kết vi sinh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh sau - Viêm màng não vi khuẩn lao: thường bệnh diễn biến kéo dài, số viêm không tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh ánh vàng, protein tăng cao >1g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu - Viêm não - màng não vi rút: số viêm không tăng, dịch não tủy trong, protein tăng nhẹ < 1g/l, bạch cầu tăng, bạch cầu lympho thường chiếm ưu ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị VMNNK bệnh cấp cứu Vì cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm đổi kháng sinh thích hợp có kết kháng sinh đồ Điều trị hỗ trợ tích cực Phát xử trí sớm biến chứng 4.2 Điều trị cụ thể a Điều trị ban đầu Kháng sinh dùng theo phác đồ kinh nghiệm chưa có kết vi sinh Lứa tuổi - tuần tuổi tháng tháng Căn nguyên thường gặp Vi khuẩn đường ruột, S agalactiae, Listeria HI, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria Kháng sinh ưu tiên Cefotaxime + ampixilin Ampixilin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Kháng sinh thay Ampixilin* + aminoglycoside Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Căn nguyên thường gặp Lứa tuổi tháng 18 tuổi 18 - 50 tuổi Trên 50 tuổi Suy giảm miễn dịch Kháng sinh ưu tiên HI, phế cầu, não mô cầu Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Phế cầu, liên cầu, não mô cầu Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Phế cầu, não mơ cầu, Ceftriaxone (hoặc Listeria, kị khí Gram âm cefotaxime) Phế cầu, não mô cầu, Ampixilin + Listeria, kị khí Gram âm ceftazidime Kháng sinh thay Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ampicillin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ampixilin* + ceftazidime Chấn Ceftazidim + thương, Phế cầu, tụ cầu, kị khí Ceftazidim + vancomycin phẫu thuật, Gram âm vancomycin meropenem dò DNT Chú ý: *chọn ampicillin nghi ngờ Listeria **Aminoglycoside (gentamicin amikacin) Liều kháng sinh chức gan, thận bình thường (liều thấp áp dụng trẻ ngày tuổi) Kháng sinh Amikacin (c) Gentamicin Ampicilin Cefotaxime Ceftazidime Ceftriazone Penicillin G Rifampin Vancomycin Tổng liều/kg/ngày 20 - 30mg/kg 5mg/kg 150 - 300mg/kg 100 - 200mg/kg 60 - 150mg/kg 80 - 100mg/kg 150.000 - 250.000đv/kg 10 - 20mg/kg 20 - 60mg/kg Chia theo giờ/lần 12 12 8 12 12 Hạ nhiệt paracetamon 15mg/kg/lần, không 60mg/kg/ngày Dexamethason 0,4mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm, dùng ngày (cùng trước kháng sinh 15 phút) Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 300), bù nước điện giải Phòng co giật barbituric - 20mg/kg/ngày, uống Cắt giật + Đau đầu, đau mỏi + Nôn/buồn nôn + Tiêu chảy + Đau bụng + Viêm kết mạc - Phát ban: Ban đầu ban nhú đỏ sẫm mầu đinh ghim tập trung nang lơng, sau hình thành nên tổn thương ban dát sẩn có ranh giới rõ cuối hợp thành ban lan tỏa, thường tuần đầu bệnh - Triệu chứng xuất huyết + Đi phân đen + Chảy máu nơi tiêm truyền + Ho máu, chảy máu chân + Đái máu + Chảy máu âm đạo 2.2 Xét nghiệm - Công thức máu: thường có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu - Hóa sinh máu: tăng AST, ALT Creatinin máu ure tăng thời gian tiến triển bệnh - Đông máu: rối loạn đông máu nội quản rải rác - Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu - Xét nghiệm phát nguyên: tìm kháng nguyên, kháng thể, PCR nuôi cấy vi rút Bệnh phẩm sử dụng để chẩn đốn máu bảo quản mơi trường vận chuyển tuân theo quy định an toàn vận chuyển vi rút lây truyền qua đường máu CHẨN ĐOÁN CA BỆNH EBOLA 3.1 Ca bệnh nghi ngờ - Có yếu tố dịch tễ vòng tuần trước khởi phát triệu chứng: + Tiếp xúc với máu hay dịch thể bệnh nhân xác định nghi nhiễm Ebola + Sống hay tới vùng dịch Ebola lưu hành + Trực tiếp xử lý, tiếp xúc với dơi, chuột động vật linh trưởng từ vùng dịch tễ - Có biểu lâm sàng bệnh 175 3.2 Ca bệnh xác định Là ca bệnh nghi ngờ khẳng định xét nghiệm PCR dương tính 3.3 Chẩn đốn phân biệt - Bệnh vi rút Ebola cần phải phân biệt với: + Sốt xuất huyết Dengue + Bệnh Streptococcus suis + Nhiễm trùng huyết não mô cầu + Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn + Leptospira + Sốt rét có biến chứng ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Khơng có điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị hỗ trợ - Các ca bệnh nghi ngờ phải khám bệnh viện, cách ly lấy mẫu bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Các ca bệnh xác định cần phải nhập viện điều trị cách ly hoàn tồn 4.2 Điều trị hỗ trợ: Triệu chứng Xử trí Sốt > 38oC - Hạ nhiệt Paracetamol: 10-15mg/kg cân nặng 4-6 giờ, không 60mg/kg cân nặng/ngày - Tránh dùng NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) thuốc nhóm Salicylate làm nặng rối loạn đơng máu Đau - Giảm đau Paracetamol (nếu mức độ nhẹ) Morphin (nếu mức độ trung bình nặng) - Tránh dùng NSAIDs (Diclofenac, Ibupropen,…) thuốc nhóm Salicylate làm nặng rối loạn đơng máu 176 Triệu chứng Xử trí Tiêu chảy, nơn, có dấu hiệu nước - Cho uống Oresol khơng có dấu hiệu nước - Theo dõi sát dấu hiệu nước bù dịch tương ứng theo phác đồ - Buồn nôn nơn thường gặp Các thuốc chống nơn làm giảm triệu chứng giúp bệnh nhân uống Oresol Đối với người lớn: Chlorpromazine 25-50mg, tiêm bắp lần/ngày Metoclopramide 10mg, tiêm tĩnh mạch/uống lần/ngày đến bệnh nhân hết nôn Đối với trẻ em tuổi: dùng Promethazine, ý theo dõi dấu hiệu ngoại tháp Co giật - Dùng Diazepam để cắt giật, người lớn: 20mg, trẻ em: 0,10,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm Sau khống chế giật Phenobacbital, người lớn: 10mg/kg, trẻ em: 10-15mg/kg, truyền tĩnh mạch chậm 15 phút Dấu hiệu - Truyền máu chế phẩm máu chảy máu cấp/tái nhợt mức độ trung bình đến nặng/các dấu hiệu cấp cứu sốc giảm khối lượng tuần hoàn Sốc, suy đa tạng (nếu có) - Đảm bảo khối lượng tuần hồn, cân dịch, trì huyết áp, lợi tiểu - Lọc máu, hỗ trợ ECMO có định 4.3 Lưu ý với số nhóm bệnh nhân - Phụ nữ mang thai: có nguy sảy thai/đẻ non, chảy máu sau sinh cao Việc định dùng oxytocin can thiệp sau sinh cần tuân thủ hướng dẫn nhằm giúp bệnh nhân cầm máu - Phụ nữ cho bú: vi rút Ebola truyền qua sữa mẹ Khi nghi ngờ mẹ bị nhiễm bệnh, mẹ trẻ cần nhập viện cách ly loại trừ nhiễm bệnh Mẹ nên ngừng cho bú 4.4 Tiêu chuẩn xuất viện - Bệnh nhân xuất viện khi: + ≥ ngày khơng sốt khơng có dấu hiệu gợi ý có đào thải vi rút 177 mơi trường như: phân lỏng, ho, chảy máu, … + Các triệu chứng lâm sàng cải thiện tốt, tình trạng bệnh nhân ổn định, tự thực hoạt động thường ngày - Trong trường hợp làm xét nghiệm: + Kết PCR vi rút Ebola âm tính (từ ngày thứ trở kể từ khởi phát) + Nếu xét nghiệm PCR vi rút Ebola âm tính lần liên tiếp, làm cách tối thiểu 48 giờ, có xét nghiệm làm vào ngày thứ trở kể từ khởi phát mà triệu chứng lâm sàng không cải thiện, chuyển bệnh nhân khỏi khu vực cách ly để tiếp tục chăm sóc PHỊNG LÂY NHIỄM VI RÚT EBOLA 5.1 Nguyên tắc - Thực biện pháp phòng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn nghiêm ngặt - Khi phát người nghi ngờ nhiễm vi rút Ebola cần phải khám cách ly kịp thời - Tại sở y tế phải thực phương pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa theo đường lây - Thực khai báo, thông tin, báo cáo ca bệnh theo hướng dẫn Thông tư số 48/2010/TT-BYT ngày 31/12/2010 Bộ Y tế 5.2 Đối với người bệnh - Cách ly, điều trị sở y tế theo hướng dẫn Bộ Y tế - Sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân để hạn chế lây truyền bệnh - Hạn chế tiếp xúc, vận chuyển bệnh nhân, trường hợp cần vận chuyển phải sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân xe chuyên dụng Các vật dụng bị ô nhiễm, đồ thải bỏ chất thải bệnh nhân cần phải khử trùng xử lý theo quy định - Vi rút Ebola tiếp tục tiết qua tinh dịch sữa mẹ cần tư vấn cho bệnh nhân cách phòng tránh lây truyền sau xuất viện - Xử lý tử thi theo Thông tư số 02/2009/TT-BYT ngày 26 tháng năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn vệ sinh hoạt động mai táng hoả táng 5.3 Đối với người tiếp xúc gần: - Người chăm sóc bệnh nhân phải thực biện pháp phòng hộ cá nhân (khẩu trang N95, kính đeo bảo hộ mắt, mũ, găng tay, bao giầy, quần áo) rửa tay xà phòng dung dịch sát khuẩn khác sau lần tiếp xúc với người bệnh - Hạn chế tối đa việc tiếp xúc với bệnh nhân 178 - Thực tốt vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay xà phòng; sử dụng thuốc sát khuẩn đường mũi họng - Lập danh sách người tiếp xúc gần theo dõi tình trạng sức khỏe vòng 21 ngày kể từ tiếp xúc lần cuối Tư vấn cho người tiếp xúc dấu hiệu bệnh biện pháp phòng, chống để tự phòng bệnh, tự theo dõi, phát sớm triệu chứng bệnh Ebola Nếu xuất triệu chứng bệnh cần thông báo cho sở y tế gần để chẩn đốn, điều trị kịp thời 5.4 Phòng chống lây nhiễm sở điều trị: - Thực nghiêm ngặt việc phân luồng khám, cách ly điều trị bệnh nhân, biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, trang bị phòng hộ cá nhân cho cán y tế, người chăm sóc bệnh nhân bệnh nhân khác sở điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn Bộ Y tế 5.5 Khử trùng xử lý môi trường chất thải bệnh viện: Tuân thủ qui trình xử lý mơi trường, chất thải theo qui định khu vực cách ly bệnh truyền nhiễm nguy hiểm gây dịch khác 5.6 Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu: Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu với vi rút Ebola 179 HỘI CHỨNG VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP VÙNG TRUNG ĐÔNG DO VI RÚT CORONA (MERS-COV) (Ban hành kèm theo Quyết định số 3014/QĐ-BYT ngày 13/8/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) ĐẠI CƯƠNG Vi rút Corona thường gây biểu bệnh lý đường hô hấp đường tiêu hóa người số lồi động vật Vi rút Corona lây nhiễm qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết đường hô hấp người bệnh Bệnh thường hay xảy vào mùa đông đầu mùa xuân Loại vi rút Corona gây bệnh người nói tới nhiều SARS-CoV gây bệnh SARS Vi rút gây bệnh đường hơ hấp hơ hấp dưới, ngồi gây viêm dày ruột Gần chủng vi rút Corona phát gây hội chứng hơ hấp vùng Trung Đơng (MERS-CoV) gây nhiễm trùng hô hấp nặng kèm theo suy thận người DỊCH TỄ HỌC 2.1 Tác nhân gây bệnh lịch sử phát - Từ năm 2012, hai trường hợp nhiễm coronavirus xác định lần bệnh nhân nam, 60 tuổi Jeddah, Saudi Arabia nhập viện ngày 13/6/2012 bệnh nhân nam 49 tuổi người Qata du lịch tới Saudi Arabia, nhập viện ngày 3/9/2012 - Tác nhân gây bệnh xác định vi rút corona gây hội chứng hơ hấp vùng Trung Đơng (MERS-CoV) hay gọi virus corona thuộc giống betacorronavirus, có vật chất di truyền ARN sợi đơn - Số lượng ca nhiễm MERS-CoV gia tăng giới phải đối mặt với vụ dịch coronavirus 2.2 Nguy lây truyền - Lạc đà châu Phi Trung Đông nhiều khả vật chủ lây truyền MERS-CoV cho người; - Virus có khả lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp tập trung chủ yếu nhân viên y tế môi trường bệnh viện 180 CHẨN ĐOÁN 3.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng khởi phát thường gặp sốt, ho, ớn lạnh, đau họng, đau cơkhớp Sau bệnh nhân xuất khó thở tiến triển nhanh tới viêm phổi - Khoảng 1/3 số bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa nôn tiêu chảy; - Một nửa số bệnh nhân tiến triển thành viêm phổi 10% tiến triển thành ARDS; - X quang ngực có hình ảnh phù hợp với viêm phổi virus ARDS; - Xét nghiệm công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, đặc biệt giảm bạch cầu lympho 3.2 Ca bệnh nghi ngờ - Đi du lịch tới vùng dịch tễ sống vùng dịch tễ có bệnh MersCoV khoảng 10 ngày trước xuất triệu chứng; - Có tiếp xúc gần với ca bệnh xác định/có thể; - Bệnh nhân có biểu nhiễm trùng đường hơ hấp cấp, gồm sốt 38ºC, ho khó thở, có tổn thương nhu mơ phổi (viêm phổi hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) dựa lâm sàng hình ảnh XQ tổn thương mức độ khác kèm theo có hội chứng suy thận cấp; - Không lý giải bệnh nhiễm trùng nguyên khác, bao gồm tất trường hợp có định xét nghiệm để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (theo hướng dẫn chẩn đốn) 3.3 Ca bệnh - Người tiếp xúc trực tiếp với ca bệnh chẩn đoán xác định xét nghiệm, bao gồm người chăm sóc bệnh nhân; nhân viên y tế thành viên gia đình; người sống chung với bệnh nhân đến thăm bệnh nhân thời gian có biểu bệnh - Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng, XQ xét nghiệm giải phẫu bệnh bệnh lý nhu mơ phổi (ví dụ viêm phổi ARDS) phù hợp với định nghĩa ca bệnh trên, không khẳng định xét nghiệm vì: khơng lấy mẫu bệnh phẩm, khơng làm xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhiễm trùng hô hấp khác, - Không lý giải nhiễm trùng khác nguyên khác 181 3.4 Ca bệnh xác định - Là ca bệnh có biểu lâm sàng nêu khẳng định xét nghiệm PCR dương tính với vi rút corona - Kỹ thuật xác định Vi rút Corona kỹ thuật Real time RT – PCR với bệnh phẩm dịch đường hơ hấp, đờm, dịch nội khí quản lấy theo quy trình bảo quản môi trường phù hợp Lưu ý: Đối với trường hợp nghi nhiễm vi rút corona mới, đơn vị cần lưu mẫu chuyển mẫu đến sở xét nghiệm Bộ Y tế cho phép khẳng định 3.5 Chẩn đoán phân biệt Bệnh cảnh lâm sàng Mers-CoV gây gồm nhiều triệu chứng khác nhau, chủ yếu suy hô hấp cấp suy thận cấp, cần phải phân biệt với trường hợp sau: - Cúm nặng (cúm A/H1N1 A/H5N1 ) - Viêm phổi khơng điển hình - Nhiễm trùng huyết gây suy thận suy hô hấp ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Các ca bệnh nghi ngờ phải khám bệnh viện, làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh - Ca bệnh xác định cần nhập viện theo dõi cách ly hoàn toàn - Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng, phát xử trí kịp thời tình trạng suy hơ hấp, suy thận 4.2 Điều trị suy hô hấp a Mức độ nhẹ: 200mmHg < Pa02/FiO2 ≤ 300mmHg với PEEP/CPAP ≥ 5cmH2O - Nằm đầu cao 30°- 45° - Cung cấp ôxy: Khi SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg có khó thở (thở gắng sức, thở nhanh, rút lõm ngực) + Thở oxy qua gọng mũi: – lít/phút cho SpO2 > 92% + Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút thở oxy qua gọng mũi không giữ SpO2 > 92% + Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ: lưu lượng oxy đủ cao để khơng xẹp túi khí thở vào, mặt nạ đơn giản khơng hiệu b Mức độ trung bình:100mmHg 182 - Thở CPAP: Đươc định tình trạng giảm oxy máu khơng cải thiện biện pháp thở Oxy, SpO2 < 92% Nếu có điều kiện, trẻ em nên định thở NCPAP thất bại với thở oxy qua gọng mũi + Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 0,6 - Thơng khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP: Chỉ định người bệnh có suy hơ hấp tỉnh, hợp tác tốt, khả ho khạc tốt c Mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5cm H2O - Thơng khí nhân tạo xâm nhập: chiến lược bảo vệ phổi + Chỉ định người bệnh có suy hơ hấp nặng khơng đáp ứng với thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập + Bắt đầu phương thức thở kiểm soát áp lực, với Vt thấp từ ml/kg, giữ P plateau từ 25 -30 cm H2O, tần số 12 – 16 lần/phút, I/E = 1/2, cài đặt PEEP điều chỉnh FiO2 để đạt SpO2 > 92% + Với trẻ em, thở theo phương thức kiểm sốt áp lực (PCV) Tùy tình trạng bệnh nhân để điều chỉnh thông số máy thở phù hợp - Trao đổi oxy qua màng thể ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation): + ECMO cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân ARDS không đáp ứng với điều trị tối ưu + Do ECMO thực số sở tuyến trung ương, nên trường hợp cân nhắc định ECMO, tuyến nên định chuyển bệnh nhân sớm tuân thủ quy trình vận chuyển bệnh nhân Y tế quyđịnh 4.2 Điều trị suy thận - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn (ưu tiên sử dụng dung dịch tinh thể Natriclorua 0,9% Ringer lactac), cân dịch, trì huyết áp, lợi tiểu - Lọc máu (ngắt quãng liên tục) hay lọc màng bụng bệnh nhân có tăng kali máu nặng, nhiễm acid, q tải thể tích trơ khơng đáp ứng với điều trị bảo tồn có triệu chứng tăng ure huyết cao 4.3 Điều trị hỗ trợ - Nhỏ mũi thuốc nhỏ mũi thông thường - Hạ sốt: Nếu sốt 38,5° C cho dùng thuốc hạ sốt paracetamol với liều 10-15 mg/kg trẻ em, với người lớn không 2g/ngày - Điều chỉnh rối loại nước điện giải thăng kiềm toan 183 - Trường hợp bội nhiễm phế quản phổi nên dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng với vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện - Đối với trường hợp nặng, dùng gammaglobulin truyền tĩnh mạch với liều 200 – 400 mg/kg (chỉ dùng lần) 4.4 Tiêu chuẩn xuất viện Người bệnh xuất viện có đủ tiêu chuẩn sau: - Hết sốt ngày mà khơng dùng thuốc hạ sốt - Toàn trạng tốt: Mạch, huyết áp, nhịp thở, xét nghiệm máu trở bình thường; X-quang phổi cải thiện - Chức thận trở bình thường 4.5 Sau xuất viện Người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần, nhiệt độ cao 38 ºC hai lần đo liên tiếp có dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại nơi điều trị PHÒNG LÂY NHIỄM MERS-COV 5.1 Phòng lây nhiễm ngồi cộng đồng - Đeo trang khám bệnh có triệu chứng hơ hấp - Rửa tay sạch: Rửa tay thường xuyên xà phòng nước dung dịch rửa tay có chứa cồn, đặc biệt sau hắt hơi, ho chùi mũi - Che mũi miệng có hắt ho, vứt khăn giấy lau mũi miệng vào thùng rác riêng có nắp đậy - Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ - Duy trì thơng khí nơi nơi làm việc tốt - Tránh tiếp xúc tụ tập nơi đơng người, nơi khơng thống khí - Khơng hút thuốc 5.2 Phòng lây nhiễm bệnh viện a Tổ chức khu vực cách ly - Khu vực nguy cao: Nơi điều trị chăm sóc người bệnh nghi ngờ chắn nhiễm Mers-CoV Khu vực phải có bảng màu đỏ ghi “Khu vực cách ly đặc biệt” hướng dẫn chi tiết treo lối vào, có người trực gác - Khu vực có nguy cơ: Nơi có nhiều khả có người bệnh nhiễm MersCoV đến khám điều trị ban đầu (như khoa hô hấp, cấp cứu, khám bệnh…), Khu 184 vực phải có bảng hướng dẫn chi tiết treo lối vào có ký hiệu màu vàng b Phòng ngừa cho người bệnh khách đến thăm - Cách ly người nghi ngờ mắc bệnh, không xếp chung người khẳng định mắc Mers-CoV với người thuộc diện nghi ngờ Tất phải đeo trang Việc chụp X-quang, làm xét nghiệm, khám chuyên khoa…nên tiến hành giường, di chuyển bệnh nhân phải có đầy đủ phương tiện phòng hộ Người bệnh khạc nhổ vào khăn giấy mềm dùng lần cho vào thùng rác y tế - Trong thời gian có dịch, hạn chế người nhà vào thăm bệnh nhân bệnh viện đến thăm phải đeo trang, cấm người nhà khách đến thăm khu cách ly - Bảo đảm thơng khí tốt cho buồng bệnh c Phòng ngừa cho nhân viên y tế - Dùng trang ngoại khoa, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng lần, găng tay, mũ, bao giầy ủng Khi làm thủ thuật chăm sóc trực tiếp người bệnh nên sử dụng trang N95 Bệnh phẩm xét nghiệm phải đặt túi nylon hộp vận chuyển Rửa tay xà phòng dung dịch sát khuẩn sau tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp, dụng cụ bẩn, chăm sóc người bệnh, sau tháo găng tay, trang trước rời buồng bệnh khu vực cách ly Những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân khu vực cách ly đặc biệt phải tạm, thay quần áo trước khỏi bệnh viện - Bệnh viện cần lập danh sách nhân viên y tế làm việc khoa có người bệnh nhiễm Mers-CoV Họ tự theo dõi nhiệt độ hàng ngày, có dấu hiệu nghi mắc Mers-CoV khám, làm xét nghiệm theo dõi d Xử lý dụng cụ, đồ vải đồ dùng sinh hoạt cho bệnh nhân Thực theo quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn Bộ Y tế e Xử lý môi trường chất thải bệnh viện Các mặt bằng, bàn ghế khu vực buồng bệnh khu vực cách ly phải lau tối thiểu lần/ngày hóa chất sát khuẩn Nhân viên làm vệ sinh phải sử dụng phương tiện phòng hộ nhân viên y tế Mọi chất thải rắn khu vực cách ly đặc biệt phải thu gom để đem tiêu hủy theo quy định Bộ Y tế f Vận chuyển người bệnh Hạn chế vận chuyển người bệnh, trừ trường hợp nặng, vượt khả 185 điều trị sở Nhân viên vận chuyển phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ Làm khử khuẩn xe cứu thương sau lần vận chuyển g Xử lý người bệnh tử vong Người bệnh tử vong phải khâm liệm chỗ, phải khử khuẩn hóa chất Chloramin B, Formalin Chuyển tử thi đến nơi chôn cất hay hỏa táng xe chuyên dụng Tử thi phải hỏa táng chơn cất vòng 24 giờ, tốt hỏa táng 186 BỆNH DO VI RÚT ZIKA (Ban hành kèm Quyết định số 439/QĐ-BYT ngày 05 tháng 02 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế) I Đại cương Nhiễm vi rút Zika bệnh truyền nhiễm cấp tính muỗi Aedes truyền gây dịch Vi rút Zika thuộc chi Flavivirus, họ Flaviridae Bệnh phát khỉ Rhesus Uganda vào năm 1947 phát người vào năm 1952 Uganda Tanzania Theo thông báo Tổ chức Y tế giới, bệnh vi rút Zika diễn biến phức tạp lây lan nhanh Tính đến ngày 19 tháng năm 2016 có 27 quốc gia vùng lãnh thổ ghi nhận trường hợp mắc bệnh vi rút Zika Hiện Việt Nam chưa ghi nhận ca bệnh vi rút Zika bệnh có nguy xâm nhập Bệnh vi rút Zika thường diễn biến lành tính, gặp ca bệnh nặng tử vong Vi rút Zika gây hội chứng não bé trẻ sinh từ người mẹ mắc bệnh thời kỳ mang thai Đến nay, bệnh chưa có thuốc điều trị đặc hiệu vắc xin phòng bệnh II Chẩn đốn: Triệu chứng lâm sàng: - Thời gian ủ bệnh từ đến 12 ngày - Biểu lâm sàng: Từ 60% đến 80% trường hợp nhiễm vi rút Zika khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng: + Sốt: bệnh nhân thường sốt nhẹ 37.5°c đến 38°c + Ban dát sẩn da + Đau đầu, đau mỏi khớp + Viêm kết mạc mắt + Có thể có biến chứng thần kinh: Guillain Barre, viêm não màng não, hội chứng não bé trẻ sinh từ bà mẹ mắc bệnh thời kỳ mang thai Cận lâm sàng: - Huyết chẩn đốn giúp phát IgM từ ngày thứ sau xuất triệu chứng Tuy nhiên xét nghiệm dương tính giả phản ứng chéo với flavivirus khác, vi rút Dengue Chikungunya 187 - RT-PCR từ bệnh phẩm huyết (hoặc bệnh phẩm khác nước tiểu, dịch não tủy, dịch ối ) ưu tiên lựa chọn chẩn đoán xác định nhiễm vi rút Zika Cần định theo dõi siêu âm thai phụ nữ có thai nghi nhiễm vi rút Zika để phát biến chứng não bé thai nhi Chẩn đoán: 3.1 Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ: Có yếu tố dịch tễ (sinh sống du lịch tới vùng có lưu hành dịch vi rút Zika vòng tuần trước khởi bệnh) Có số triệu chứng lâm sàng nêu trên, có hội chứng Guillain Barre siêu âm phát thai nhi có não nhỏ bình thường so với phát triển thai nhi Không xác định nguyên gây bệnh khác (sốt xuất huyết Dengue, Chikungunya ) 3.2 Chẩn đoán ca bệnh xác định: - Ca bệnh nghi ngờ - RT-PCR vi rút Zika dương tính, và/hoặc - Phản ứng huyết (IgM) dương tính với vi rút Zika Chẩn đốn phân biệt: 4.1 Các nguyên vi rút: - Sốt xuất huyết Dengue - Chikungunya - Rubella - Sởi - Enterovirus - Adenovirus 4.2 Nhiễm vi khuẩn ký sinh trùng - Bệnh Leptospira - Bệnh Ricketsia - Nhiễm liên cầu nhóm A III Điều trị Điều trị triệu chứng chính, bao gồm: - Nghỉ ngơi 188 - Hạ sốt paracetamol Không sử dụng aspirin thuốc giảm đau NSAID (ibuprofen, meloxicam, piroxicam ) - Bồi phụ nước điện giải: uống đủ nước oresol nước sôi để nguội, nước trái - Vệ sinh mắt dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0.9% - Theo dõi biểu tổn thương thần kinh yếu, liệt cơ, - Đối với phụ nữ có thai cần hội chẩn với chuyên khoa sản để theo dõi bất thường thai nhi: + Theo dõi siêu âm thai tuần lần để phát sớm tình trạng đầu nhỏ vơi hóa não thai nhi + Phụ nữ có thai 15 tuần bị nhiễm vi rút Zika định chọc ối làm xét nghiệm RT-PCR, lấy máu cuống rốn để làm xét nghiệm huyết - Trẻ bị dị tật não bé có tiền sử mẹ nhiễm vi rút Zika mang thai cần theo dõi phát triển tinh thần, vận động, đánh giá thị lực điều trị rối loạn co giật, động kinh (nếu có) IV Phòng bệnh: - Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh - Biện pháp phòng bệnh tốt diệt muỗi phòng tránh muỗi đốt 189 ... Minh Điền ThS.BS Nguyễn Thanh Bình ThS BS Vũ Quốc Đạt ThS Nguyễn Thị Bích Huệ MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục chữ viết tắt 01 Bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn 02 Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan... lần sau sách có chất lượng tốt Trân trọng cảm ơn GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PGS TS BS Nguyễn Văn Kính ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT ADN AIDS AFP AFP - L3 ALT APRI ARDS ARN ART ARV AST Anti - HCV ATV BC... màng não vi khuẩn lao: thường bệnh diễn biến kéo dài, số viêm không tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh ánh vàng, protein tăng cao >1g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu - Viêm