Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT  TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Trước hết cần phải phân biệt tầm soát ung thư phát sớm ung thư Tầm soát thực xét nghiệm khám cộng đồng người có nguy khơng có triệu chứng Trong đó, phát sớm ung thư thực cá nhân đơn lẻ Tuy hai có chung mục đích phát ung thư giai đoạn sớm làm giảm tỉ lệ tử vong, tầm sốt ung thư thực quần thể đông nên tốn nhiều khơng thể tránh khỏi Vì vậy, tùy điều kiện kinh tế quốc gia mà số xét nghiệm bỏ qua cho số đối tượng đó, chấp nhận có khả bỏ sót số trường hợp định Những bất lợi việc tầm soát ung thư tuyến tiền liệt: Tuy có mục đích tốt việc tiến hành tầm sốt ung thư tuyến tiền liệt có bất lợi lớn như: 1.1 Chẩn đoán mức: bệnh nhân khơng có bệnh phải tiến hành nhiều xét nghiệm tầm soát số xét nghiệm lại có tính xâm hại 1.2 Sai lệch tần suất sống còn: trước thực chương trình tầm sốt, trường hợp điều trị ung thư trường hợp có triệu chứng tần suất sống dựa số liệu Khi tiến hành chương trình tầm sốt phát trường hợp sớm nên tần suất sống thay đổi trường hợp ung thư tuyến tiền liệt có đặc thù có trường hợp có diễn tiến tốt tồn suốt đời bệnh nhân mà không gây triệu chứng, song song lại có trường hợp diễn tiến tới tử vong nhanh chóng Vì tiến hành tầm soát ung thư tuyến tiền liệt hàng loạt, khám phá nhiều trường hợp ung thư thuộc loại chưa cần điều trị có ảo tưởng điều trị tiến bộ, tử suất ung thư giảm nhiều so với trước 1.3 Sự sai lệch xét nghiệm chẩn đoán: nay, tầm soát ung thư tuyến tiền liệt chưa có xét nghiệm xác 100% độ chuyên biệt độ tin cậy, phải thực nhiều xét nghiệm lúc Nhưng dù có tiến hành xác kết có giới hạn định 1.4 Chi phí thực chương trình tầm sốt q cao: khơng phải tốn phí tiến hành xét nghiệm đơn mà cịn phải lưu ý đến nhiều phí khác phí quảng cáo cộng đồng ích lợi chương trình, phí giáo dục người dân ý thức việc bảo vệ sức khỏe phí điều trị tai biến, biến chứng 1.5 Tần suất ung thư tuyến tiền liệt thay đổi theo quốc gia: Việt Nam lúc trước chưa có chương trình tầm sốt nên kết phản ánh trung thực HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 1.6 Ích lợi việc giảm tử suất chưa rõ ràng lắm: cần có thời gian theo dõi lâu dài để xác định lợi ích Tuy nhiên, kết ban đầu số chương trình nghiên cứu Tyrol Áo cho thấy tử suất giảm 33%, chương trình tầm soát Mỹ, Anh, Pháp cho kết ban đầu đáng khích lệ Cách thức tầm sốt ung thư tuyến tiền liệt: Cho tới nay, biện pháp để tầm soát ung thư tuyến tiền liệt chủ yếu dựa vào thăm khám trực tràng, đo nồng độ PSA siêu âm qua ngã trực tràng 2.1 Thăm khám trực tràng: thăm khám trực tràng có giá trị khối u vùng ngoại vi, thể tích khối u lớn 0,2ml, giá trị tiên đoán khoảng 21-50% trường hợp chẩn đốn đa số khối u xâm nhập khỏi vỏ bọc tuyến tiền liệt Do đó, thăm khám trực tràng khơng thể sử dụng đơn độc tầm sốt ung thư tuyến tiền liệt 2.2 Đo nồng độ PSA: xét nghiệm có giá trị tầm sốt chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, nhiên PSA chuyên biệt cho quan chuyên biệt cho bệnh lý ung thư tuyến tiền liệt Ngoài ra, xét nghiệm PSA có nhược điểm lớn khơng có ngưỡng xác định ung thư tuyến tiền liệt, có trường hợp PSA cao khơng có ung thư song song có trường hợp ung thư xác định với trị số PSA thấp Do vậy, việc xác định với trị số PSA bệnh nhân tiến hành xét nghiệm sâu sinh thiết tuyến tiền liệt vấn đề tranh cãi tùy thuộc điều kiện quốc gia khác HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.3 Nhằm mục đích tăng độ nhạy độ chuyên biệt xét nghiệm PSA, số nhà nghiên cứu ngoại quốc đề nghị làm thêm xét nghiệm chuyên sâu đo vận tốc PSA, tỉ trọng PSA, tỉ lệ PSA tự do, PSA theo tuổi… Bước đầu tác giả ghi nhận số kết luận có ý nghĩa tỉ lệ người mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng theo tuổi, hai nhóm 50 tuổi 50 tuổi có tăng vọt; tỉ lệ PSA tự PSA toàn phần 20% nghi ngờ ung thư nhiều 2.4 Siêu âm tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng sinh thiết: hình ảnh khối u tuyến tiền liệt khối echo hay khối echo dày, chí khơng phân biệt với mơ tuyến xung quanh Do đó, siêu âm khơng thể dùng xét nghiệm chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt mà dùng để xác định có sang thương nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, để định vị sinh thiết xác Ngồi ra, có sang thương có cấu trúc giống mơ tuyến bình thường nên phải sinh thiết nhiều vị trí khác 2.5 Siêu âm qua ngã trực tràng kết hợp sinh thiết xét nghiệm có giá thành cao thủ thuật xâm nhập có tai biến, biến chứng nên xét nghiệm thường qui Các tác giả ngoại quốc đề nghị định xét nghiệm là: Khi khám phát có nhân cứng, PSA có trị số lớn ng/ml tiêu chuẩn kinh điển Còn Canada, tiêu chuẩn PSA lớn ng/ml bệnh nhân 50 tuổi 2,5 ng/ml bệnh nhân nhỏ 50 tuổi Tại Áo, trị số PSA để định sinh thiết từ 3,5 ng/ml trở lên Hà Lan áp dụng với trị số PSA từ ng/ml trở lên Các định tầm soát ung thư tuyến tiền liệt Việt Nam: Cần xác định đặc thù Việt nam là:  Việt Nam khơng phải vùng nóng ung thư tuyến tiền liệt đồ giới  Kinh tế nước ta so với nước Châu Âu Bắc Mỹ  Ý thức tầm soát ung thư, bảo vệ sức khỏe nhân dân ta chưa nhân dân nước phát triển  Lợi ích tầm sốt chưa có kết luận chắn với theo dõi lâu dài  Vì vậy, nên tiến hành tầm sốt bệnh nhân 50 tuổi, độ tuổi có suất độ cao, xét nghiệm chủ yếu thăm khám trực tràng làm xét nghiệm PSA toàn phần Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt phát có nhân cứng, cịn PSA lớn 4ng/ml giải thích ích lợi nguy làm xét nghiệm Không làm tầm soát ung thư mà chẩn đoán sớm ung thư, tức thực cá thể riêng biệt không tiến hành hàng loạt Các xét nghiệm PSA tự đắt tiền, nên chương trình tầm sốt khơng nên thực HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Tổng quan: - Nguyên tắc: Cắt toàn tuyến tiền liệt, túi tinh bóng ống dẫn tinh - Các phương pháp phẫu thuật: o Mổ mở (open surgery): qua đường sau xương mu (RRP) qua ngã hội âm (PRP) o Mổ nội soi (laparoscopy): Nội soi ổ bụng (LRP) ROBOT (RoRP) - Phẫu thuật mở hay nội soi có định nhau, việc định phương pháp tùy thuộc lựa chọn bác sĩ điều trị - Đường mổ qua hội âm nên khuyến khích cho ung thư giai đoạn khu trú, cho kết tốt đảm bảo thẩm mỹ Tuy nhiên, lựa chọn đường mổ cần phải xác định rõ khơng có di hạch (PSA20 ng/ml Gleason > 8) - Phương pháp:  Nạo hạch chậu giới hạn: lấy hạch chậu–bịt (khoảng 8-10 hạch)  Nạo mở rộng: lấy hạch vùng chậu-bịt lên đến động mạch chậu chung (khoảng 20 hạch)  Thông thường cần nạo giới hạn, không cần nạo mở rộng Biến chứng: 5.1 Cắt tuyến tiền liệt tận gốc: - Rối loạn cương (liệt dương) - Tiểu khơng kiểm sốt - Hẹp cổ bàng quang - Rò nước tiểu 5.2 Nạo hạch chậu: - Tụ dịch bạch huyết - Phù bạch huyết - Thuyên tắc tĩnh mạch sâu - Thuyên tắc phổi HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Cần phải giải thích đầy đủ biến chứng cho bệnh nhân trước định phẫu thuật  ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT Định nghĩa phương pháp điều trị nội tiết: dùng thuốc chống lại hoạt động androgen tăng sinh tuyến tiền liệt, bao gồm nội tiết tố chất nội tiết tố Các dạng điều trị nội tiết 1.1 Cắt tinh hoàn Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tinh hồn nhanh chóng làm giảm lượng testosterone máu xuống 50 ng/dl Chỉ vòng 24 sau phẫu thuật, nồng độ testosterone lại xuống 10% so với trước mổ Về mặt kỹ thuật, cắt trọn tinh hồn để lại vỏ bao (cắt tinh hoàn bao) lý thẩm mỹ tâm lý Nội khoa: - Estrogen: thường dùng Diethylstilboestrol (DES), có tác dụng ức chế ngược trục nội tiết mạnh testosterone Liều công từ mg trở lên ngày Liều trì mg ngày Tác dụng phụ hệ tim mạch giới hạn việc sử dụng - Đồng vận LHRH: tạo tượng hoạt hóa thụ thể LHRH tuyến yên Trong số ngày đầu, vịng 10 – 20 ngày, gây nên tượng bùng phát với gia tăng LH testosterone máu Các LHRH-a thường sử dụng là: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin - Đối vận LHRH: gắn kết tranh chấp thụ thể với LHRH tuyến yên, làm giảm 80% lượng LH 24 đầu Không gây nên tượng bùng phát LHRHa Abarelix đối vận LHRH FDA Hoa Kỳ cấp phép, giới hạn cho bệnh nhân bị ung thư di có triệu chứng mà dùng liệu pháp khác 1.2 Kháng nội tiết tố nam (kháng androgen) Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate, Medroxyprogesterone acetate Cyproterone acetate thường sử dụng nhất, liều 100 mg, 2–3 lần ngày Kháng nội tiết nam steroid có tác dụng kép: ức chế thụ thể androgen tuyến tiền liệt ức chế ngược trục nội tiết Tác dụng phụ cần ý hệ tim mạch chức gan Không steroid: - Flutamide: 250 mg, lần ngày - Bicalutamide: kháng androgen không steroid mạnh khả gắn kết cao với thụ thể có dung nạp tốt Liều: lần ngày, 50 mg/ngày liệu pháp kết hợp 150 mg/ngày đơn trị liệu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN - Nilutamide: liều: lần ngày, 300 mg/ngày tháng tiếp tục 150 mg/ngày tháng sau Về mặt lý thuyết, sử dụng kháng androgen không steroid đơn trị liệu giúp cải thiện chất lượng sống tuân thủ điều trị cắt tinh hồn khơng làm giảm lượng testosterone máu Được cho bảo tồn ước muốn tình dục (libido), lực thể chất chung mật độ khoáng xương 1.3 Ức chế tổng hợp nội tiết nam - Aminoglutethimide: liều 1000mg/ngày Ức chế tổng hợp testosterone qua ức chế chuyển hóa cholesterol thành pregnenolone Vì aminoglutethimide ức chế tổng hợp aldosterone cortisol nên hệ xem cắt thượng thận nội khoa Hiện sử dụng ung thư giai đoạn kháng nội tiết - Ketoconazol: liều 300 mg, lần ngày Ức chế tổng hợp testosterone steroid thượng thận Tương tự aminoglutethimide, sử dụng ung thư giai đoạn kháng nội tiết Chỉ định điều trị nội tiết Được xem tiêu chuẩn vàng cho ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển 2.1 Chỉ định chung: - Ung thư giai đoạn tiến triển chỗ (T3, T4) Chỉ định bệnh nhân có triệu chứng, u lan rộng chỗ, nồng độ PSA cao (trên 25 ng/ml) Sự kết hợp nội tiết với xạ trị cho kết tốt xạ trị đơn độc - Ung thư di (N+, M+) Điều trị nội tiết liệu pháp chuẩn, đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng 2.2 Chỉ định cắt tinh hoàn: - Tiến triển chỗ (T3,T4) có triệu chứng: cải thiện thời gian sống cịn khơng ung thư (CFS: cancer-free survival) - N+: kéo dài thời gian sống cịn bệnh khơng tiến triển (PFS: progression-free survival), sống cịn tồn (OS: overall survival) - M1 không triệu chứng: làm chậm diễn tiến bệnh sang giai đoạn có triệu chứng ngăn ngừa biến chứng diễn tiến bệnh nặng - M1 có triệu chứng: thuyên giảm triệu chứng giảm nguy dẫn đến biến chứng nặng nề bệnh tiến triển (chèn ép tủy, gãy xương bệnh lý, chèn ép niệu quản, di quan khác ngồi xương) HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.3 Chỉ định kháng androgen: - Liệu trình ngắn hạn: giảm nguy đợt bùng phát PSA bệnh nhân có ung thư di dự định điều trị LHRH-A - Kháng androgen không steroid (bicalutamide): dùng đơn trị đầu tay thay cho cắt tinh hoàn bệnh nhân có ung thư tiến triển chỗ Chống định điều trị nội tiết 3.1 Cắt tinh hồn ngoại khoa: tâm lý khơng sẵn sàng cho phẫu thuật cắt tinh hồn 3.2 Estrogen: có bệnh tim mạch kèm 3.3 Đồng vận LHRH: ung thư di có nguy bùng phát PSA cao, ví dụ: di xương 3.4 Kháng androgen: không sử dụng điều trị ban đầu cho ung thư khu trú bệnh nhân có suy giảm chức gan Các biến tấu điều trị nội tiết 4.1 Đơn trị liệu Thường điều trị nội tiết đầu tay, áp dụng cách: cắt tinh hoàn (nội hay ngọai khoa) kháng androgen 4.2 Điều trị phối hợp - Với cắt tuyến tiền liệt tận  Tân hỗ trợ: điều trị nội tiết trước cắt tuyến tiền liệt tận khơng khuyến khích, khơng làm tăng dự hậu sống cịn (Witjes 1997, Gleave 2003), ngồi cịn làm việc xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ thêm khó khăn  Hỗ trợ: sau cắt tuyến tiền liệt, có tượng tái phát sinh học việc điều trị nội tiết sớm khuyến khích có hiệu - Với xạ trị Kết nhiều cơng trình (Bolla 2002, D’Amico 2002, Lawton 2003, Cook 2004) cho thấy phối hợp điều trị nội tiết xạ trị cho nhiều kết khả quan tỷ lệ sống cịn tồn bộ, sống cịn khơng diễn tiến bệnh tử vong ung thư, đặc biệt nhóm bệnh nhân có nguy cao 4.3 Ức chế androgen toàn phần/ tối đa (CAB/MAB) Quan điểm kết hợp cắt tinh hoàn (nội ngoại khoa) kháng androgen dựa lý luận phải ức chế nguồn sản xuất androgen từ thượng thận lượng nhỏ androgen từ thượng thận đủ kích thích tế bào ung thư phát triển Có cơng trình chứng tỏ kết hợp có hiệu (Crawford 1989, Dijkman 1997, Denis 1998, Miyamoto Chang 2000) Ngược lại, có cơng trình cho thấy kết hợp khơng đem lại lợi ích (Eisenberger 1988, Prostate Cancer Trialist’ Collaborative Group 2000) 4.4 Ức chế androgen ngắt quãng & ức chế androgen liên tục HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Có số tác giả (Akakura 1993, Sato 1996) chủ trương điều trị ngắt quãng làm chậm xuất tình trạng kháng nội tiết Thêm nữa, cách thức điều trị bớt tốn giảm tác dụng phụ suy giảm nội tiết nam Thời gian điều trị: đợt điều trị kéo dài từ 6-9 tháng, PSA xuống đến trị số thấp ngưng dùng thuốc Trong chu kỳ đầu PSA xuống đến mức gần triệt tiêu (nadir), sau khó đạt trị số nadir lúc đầu Kinh nghiệm cho thấy PSA hạ xuống nhanh tăng trở lại chậm ngưng thuốc ngược lại Khi PSA tăng lại, thông thường từ 5-10 ng/ml khởi đợt điều trị Một số điểm cần ý  Sự đáp ứng ban đầu với điều trị nội tiết, nhanh hay chậm, điều kiện thấy trước thời gian hiệu phương thức trị liệu dài hay ngắn  Việc áp dụng điều trị nội tiết bệnh nhân có ung thư khu trú nguy thấp làm tăng tỷ lệ tử vong tác dụng phụ (tử vong không ung thư)  Không nên điều trị nội tiết tân hỗ trợ trước phẫu thuật tận ung thư khu trú lâm sàng  Kết hợp điều trị nội tiết với xạ trị giúp kéo dài thời gian sống còn.Điều trị nội tiết tức sau phẫu thuật tận mà phát có di hạch, giúp tăng tỷ lệ sống toàn  Điều trị nội tiết sớm tốt điều trị trì hỗn bệnh nhân ung thư tiến triển, phát tái phát sinh học hay di  Luôn nhớ điều trị nội tiết liên tục: tác dụng phụ tăng theo kéo dài thời gian điều trị Xạ trị cách điều trị ung thư tuyến tiền liệt bướu chỗ, chưa di hạch di xa Có thể dùng xạ trị cho bệnh nhân độ tuổi, cho trường hợp có chống định phẫu thuật lý bệnh lý cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật  CHỈ ĐỊNH XẠ TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Những thông tin cần có trước điều trị bệnh nhân: - Giai đoạn lâm sàng T, N, M - Loại giải phẫu bệnh - Độ ác tính (điểm Gleason) - Nồng độ PSA/ huyết - Tuổi bệnh nhân thời gian kỳ vọng sống thêm - Các bệnh lý nội khoa kèm  Các yếu tố giúp định chọn lựa phương pháp điều trị HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Xếp nhóm nguy (nguy tái phát) cho bệnh nhân: - Nguy thấp: T1-T2a Gleason ≤ PSA < 10ng/ml - Nguy trung bình: T2b-T2c Gleason 7-8 PSA 10-20ng/ml - Nguy cao: T3a Gleason 9-10 PSA > 20ng/ml - Nguy cao: T3b-T4 Chỉ định xạ trị: 3.1 Xạ trị triệt để - Xạ trị triệt để chọn lựa điều trị bướu chỗ gồm giai đoạn bướu T1, T2, T3, số trường hợp T4 (nếu bướu chưa lan rộng vào quan vùng chậu), N0, M0 - Xạ trị dùng để bổ túc vào bướu sau cắt tuyến tiền liệt, diện cắt (+) (Lưu ý: hạch chậu có di khơng xạ trị bổ túc mà chuyển sang dùng ức chế nội tiết) 3.2 Xạ trị tạm bợ: dùng tình sau đây: - Xạ trị giảm đau ổ di xương (có thể kiểm soát đau đến 80%) - Xạ trị giải ép tủy cột sống bị di Tổng liều xạ trị giảm đau thường dùng 30 Gy/ 10 lần, phân liều Gy/ lần 3.3 Xạ trị cứu vớt (salvage radiotherapy): Nếu sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc mà: - PSA/ huyết khơng âm tính hoàn toàn, - Khi theo dõi định kỳ sau phẫu thuật, có tượng tái phát sinh học, PSA tăng dần sau lần xét nghiệm (>0,2 ng/ml khoảng 3-6 tháng), - Nếu kết sinh thiết lại vùng tuyến tiền liệt (+) mà khơng có chứng di hạch, di xa, cân nhắc xạ trị cứu vớt + ức chế nội tiết Thể tích liều xạ trị triệt để: 4.1 Kỹ thuật xạ trị ngoài: - Tốt xạ trị máy gia tốc thẳng với mức lượng cao từ 15-25 MV - Máy Cobalt sử dụng cho bệnh nhân gầy ốm - Thường dùng 3-4 trường chiếu tập trung vào vùng bướu - Thể tích xạ gồm: bướu + tuyền tiền liệt, túi tinh ± xạ hạch chậu bên  Nguy thấp: tuyến tiền liệt ± túi tinh 70-75 Gy  Nguy trung b.nh/ cao: tuyến tiền liệt ± túi tinh 75-80Gy ± thuốc ức chế nội tiết từ tháng - năm  Nguy cao: xạ ph.ng ngừa thêm vào hạch chậu 45-50 Gy - Tổng liều xạ trị vào bướu: từ 70-80 Gy tùy vào nguy cơ, thời gian kỳ vọng sống thêm, thể trạng bệnh nhân, bệnh nội khoa kèm Phân liều xạ từ 1,8 Gy-2Gy/ lần Nếu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 10 BỆNH VIỆN BÌNH DÂN tổng liều xạ > 75 Gy, cần có phương tiện kiểm tra xác mơ đích để khống chế biến chứng xạ bàng quang trực tràng, kỹ thuật xạ sát hợp mơ đích IMRT, kiểm tra vị trí tuyến tiền liệt hàng ngày siêu âm… - Đối với bệnh nhân nguy cao cao, nên kết hợp xạ trị + ức chế nội tiết - Ưu nhược điểm xạ trị ngồi Ưu điểm: • Bệnh nhân không bị tai biến liên quan đến phẫu thuật • Bệnh nhân độ tuổi xạ trị • Tỷ lệ tiểu khơng kiểm sốt thấp (1,3%) • 50%-65% bệnh nhân trì khả hoạt động tình dục trước điều trị khả bình thường Nhược điểm: • Viêm bàng quang, tiểu máu (3%), xơ hẹp niệu đạo (4,4%) • Viêm trực tràng, viêm hậu mơn… (2%) • Thời gian điều trị kéo dài 7- tuần 4.2 Xạ trị Phương pháp cắm lưu hạt Iode 125 vào mô tuyến tiền liệt dành cho ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm T1-T2a, nguy thấp Thủ thuật thực lần, gây mê, với kết hợp chặt chẽ bác sĩ niệu khoa bác sĩ xạ trị Phương pháp xạ trị với máy nạp nguồn sau suất liều cao, dùng để tăng cường liều vào bướu sau xạ trị ngồi Nguồn đồng vị phóng xạ thường Iridium 192 (Hiện Việt Nam chưa thực kỹ thuật xạ trị này) Xạ trị + ức chế nội tiết - Đối với ung thư tuyến tiền liệt tiến triển chỗ (T3-T4), phương pháp kết hợp xạ trị + ức chế nội tiết cho kết tốt xạ trị đơn - Liệu pháp nội tiết gồm cắt tinh hoàn dùng chất đồng vận-LHRH, thuốc kháng androgen, estrogen, progestogen… Theo dõi sau xạ trị triệt để Việc theo dõi gồm: - Đo PSA tháng năm đầu, sau năm lần - Thăm khám trực tràng năm lần Nếu PSA tăng ≥ 2ng/ml so với trị số PSA thấp từ sau xạ trị +/- ức chế nội tiết thăm trực tràng thấy bướu phát triển, cần đánh giá lại để xét điều trị cứu vớt Xử trí bệnh tái phát chỗ sau xạ trị Cần đánh giá yếu tố sau đây, để xét điều trị cứu vớt: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 11 BỆNH VIỆN BÌNH DÂN - Các điều kiện thuận lợi cho điều trị chỗ: • Giai đoạn bệnh ban đầu: T1-T2, Nx N0 • Khả sống thêm dự kiến > 10 năm • PSA < 10ng/ml - Nếu thuận lợi, bước tiến hành gồm: • Sinh thiết lại bướu • Làm xạ h.nh xương • Chụp CT/ MRI vùng chậu - Nếu kết sinh thiết (+), bệnh chỗ, chưa di căn: • Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt cứu vớt • Hoặc điều trị nội tiết • Hoặc xạ trị Lưu ý! Phẫu thuật cắt bướu tuyến tiền liệt tái phát sau xạ trị thường khó thực vùng tuyến tiền liệt bị xơ dính tác dụng xạ ion-hóa, nguy biến chứng phẫu thuật cao - Nếu bệnh di hạch di xa, bệnh nhân không đủ điều kiện thuận lợi cho điều trị chỗ, theo dõi điều trị nội tiết Kết luận: Để việc xạ trị ung thư tuyến tiền liệt đạt hiệu tốt, cần đánh giá kỹ nguy cơ, thời gian kỳ vọng sống thêm, thể trạng bệnh lý kèm nhằm cân nhắc lợi ích biến chứng việc điều trị Ngồi mục tiêu kéo dài thêm thời gian sống còn, chất lượng sống bệnh nhân lớn tuổi đáng quan tâm  ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Điều trị hóa chất ung thư tuyến tiền liệt không biện pháp điều trị bước đầu lựa chọn v loại ung thư thường nhạy với nội tiết Tuy nhiên tính chất khơng đồng khối u nên độ nhạy ung thư cá thể khác ln dẫn đến tình trạng kháng nội tiết mà chế cịn chưa rõ hồn tồn có thái độ xử trí chung phải tiếp tục điều trị với hóa chất Mục đích điều trị hóa chất ung thư tuyến tiền liệt kháng nội tiết: 1.1 Kéo dài thời gian sống cịn: Khi ung thư kháng nội tiết có di nhỏ thời gian sống cịn từ 14-16 tháng; cịn có di nhiều thời gian sống cịn khoảng 9-12 tháng khơng có điều trị bổ túc 1.2 Trì hỗn diễn tiến bệnh: có kháng nội tiết chưa phát di điều trị hóa chất sớm làm chậm diễn tiến đến di đại thể HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 12 BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 1.3 Cải thiện chất lượng sống làm giảm đau nhức ung thư di gây ra: có lẽ mục tiêu điều trị hóa chất với trường hợp ung thư kháng nội tiết Chỉ định: Điều trị hóa chất bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt thường có nhiều tác dụng phụ, đắt tiền hiệu không cao bệnh nhân giai đoạn thường kiệt quệ sức khỏe lẫn tài nên định điều trị cần phải để bệnh nhân hưởng lợi nhiều Các định cụ thể sau: 2.1 Ung thư tuyến tiền liệt kháng nội tiết rõ, điều trị với phương pháp khác kháng androgen ngoại vi, bỏ nguồn nội tiết tiến triển 2.2 PSA phải tăng sau lần thử liên tiếp: biện pháp bảo đảm tránh sai số thử người ta nhận thấy điều trị hóa chất có hiệu chưa có chứng điều trị sớm có dấu hiệu kháng nội tiết tốt điều trị trễ nên không cần phải vội tiến hành điều trị 2.3 PSA phải lớn ng/ml: tiêu chuẩn đề để dễ theo dõi kết hóa trị với hóa chất Đánh giá kết điều trị với hóa chất: Trong bướu phần mềm khác đa số người ta đánh giá hiệu điều trị cách đo kích thước bướu trước sau điều trị với ung thư tuyến tiền liệt phương pháp khơng khả thi, ngồi trường hợp có di xương theo dõi tình trạng di xương trước sau điều trị không cho kết trung thực nên đánh giá theo tiêu chuẩn sau đa số chuyên gia chấp nhận 3.1 Theo dõi PSA: lý mà định điều trị hóa chất có tiêu chuẩn PSA lớn 5ng/ml Theo nghiên cứu Kelly PSA giảm 50% cho kết sống cịn cao nhóm chứng (25 tháng so với 8,6 tháng) Smith nhận thấy PSA giảm 50% thời gian tháng cho kết tốt nhóm chứng (91 tuần so với 38 tuần) 3.2 Đối với trường hợp khơng có di xương đánh giá theo tiêu chuẩn Recist bao gồm đo tổng chiều dài sang thương trước sau điều trị phương tiện hình ảnh học CT, MRI gọi đáp ứng hoàn toàn sang thương hoàn toàn biến mất, giảm 30% đáp ứng phần, tăng 20% bệnh tiến triển 3.3 Nếu trường hợp ung thư tiến xa có triệu chứng đánh giá dựa vào triệu chứng tiêu chuẩn có giá trị mục đích điều trị hóa chất cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Điều trị với hóa chất: Khi nghiên cứu mẫu bệnh phẩm ung thư tuyến tiền liệt người ta nhận thấy có thể gen bcl-2 nhiều gen chịu trách nhiệm việc bảo vệ toàn vẹn vi ống HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 13 BỆNH VIỆN BÌNH DÂN chống lại chết có lập trình tế bào bướu có diện chất ức chế androgennên điều trị chất tác dụng vào hệ thống vi ống có hiệu thực nghiệm điều trị với Taxane chất chống bướu dựa vào chế tác động vi ống có hiệu tốt Theo nghiên cứu tền cứu pha hiệu hóa chất điều trị ung thư tuyến tiền liệt người ta nhận thấy có phác đồ có hiệu là: 4.1 Docetaxel 75mg / m2 da ngày với Prednisone 10mg/ngày cho chu kỳ 21 ngày 4.2 Mitoxantron 12mg/m2 da ngày với Prednisone 10mg/ngày cho chu kỳ 21 ngày Tuy nhiên, người ta nhận thấy phác đồ Docetaxel có hiệu hơn, thể qua tỉ lệ PSA giảm 50% so với 27% thời gian trung bình làm chậm tiến triển kéo dài 6,3 tháng so với 3,2 tháng Song song có nhiều phác đồ nghiên cứu thơng dụng hơn, điều trị đơn chất với Doxorubixin, Cisplatin, 5FU, Methotrexate, Cyclophosphamide, Estramustine, Vinblastine, Paclitaxel hay sử dụng phác đồ phối hợp Paclitaxel + Estramustine; Doxorubicine + cyclophosphamide; Docetaxel + Vinorelbine; Docetaxel + Capecitabine; Paclitaxel + Estramustine + Carboplatine… Ngoài ra, điều trị với hóa chất cần tác động hợp đồng thuốc với chất khác biphosphonate, ý kết hợp điều trị đa mô thức TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư tuyến tiền liệt Hội Tiết niệu-Thận học Việt Nam (VUNA) 2013 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 14 ... soát ung thư tuyến tiền liệt 2.2 Đo nồng độ PSA: xét nghiệm có giá trị tầm sốt chẩn đốn ung thư tuyến tiền liệt, nhiên PSA chuyên biệt cho quan chuyên biệt cho bệnh lý ung thư tuyến tiền liệt. .. - Chẩn đoán dựa vào PSA tăng cao kết sinh thiết tuyến tiền liệt - PIN cao: nên sinh thiết lại sau đến tháng - Cắt tuyến tiền liệt tận gốc kèm bảo tồn thần kinh cương HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU... việc điều trị Ngoài mục tiêu kéo dài thêm thời gian sống còn, chất lượng sống bệnh nhân lớn tuổi đáng quan tâm  ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Điều trị hóa chất ung thư tuyến tiền