HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR UNG TH TUY N TI N LI T  T M SOÁT UNG TH Tr TUY N TI N LI T c h t c n ph i phân bi t t m soát ung th phát hi n s m ung th T m soát th c hi n xét nghi m khám c ng đ ng ng i có nguy c nh ng tri u ch ng Trong đó, phát hi n s m ung th th c hi n t ng cá nhân đ n l Tuy c hai đ u có chung m c đích phát hi n ung th giai đo n s m làm gi m t l t vong, nh ng t m soát ung th th c hi n m t qu n th đông nên s t n r t nhi u không th tránh kh i Vì v y, tùy u ki n kinh t c a qu c gia mà m t s xét nghi m có th b qua cho m t s đ i t ng đó, ch p nh n có kh n ng b sót m t s tr ng h p nh t đ nh Nh ng b t l i vi c t m soát ung th n ti n li t: Tuy có m c đích t t nh ng vi c ti n hành t m soát ung th n ti n li t c ng có nh ng b t l i D ÂN r t l n nh : 1.1 Ch n đoán m c: đ i v i b nh nhân b nh nh ng ph i ti n hành nhi u xét nghi m t m soát m t s xét nghi m l i có tính xâm h i 1.2 Sai l ch v t n su t s ng còn: tr Khi ti n hành ch ng h p ng h p có tri u ch ng t n su t s ng d a s li u ng trình t m soát s phát hi n nh ng tr t n su t s ng s thay đ i nh t tr ng h p r t s m nên ng h p ung th n ti n li t có đ c thù có ng h p có di n ti n r t t t có th t n t i su t cu c đ i b nh nhân mà không gây tri u BÌ nh ng tr ng trình t m soát, tr N H u tr ung th tr c th c hi n ch ch ng, song song l i có nh ng tr ng h p di n ti n t i t vong nhanh chóng Vì th ti n BV hành t m soát ung th n ti n li t hàng lo t, s khám phá nhi u tr th thu c lo i ch a c n u tr s có o t gi m nhi u so v i tr ng h p ung ng u tr ti n b , t su t c a ung th c 1.3 S sai l ch c a xét nghi m ch n đoán: cho đ n nay, t m soát ung th n ti n li t ch a có xét nghi m xác 100% v đ chuyên bi t c ng nh đ tin c y, v y ph i th c hi n nhi u xét nghi m m t lúc Nh ng dù có ti n hành nh v y s xác c a k t qu c ng có gi i h n nh t đ nh 1.4 Chi phí th c hi n ch ng trình t m soát cao: không ph i ch t n phí ti n hành xét nghi m đ n thu n mà ph i l u ý đ n nhi u phí khác nh phí qu ng cáo c ng đ ng v ích l i c a ch ng trình, phí giáo d c ng i dân ý th c đ c vi c b o v s c kh e c a c ng nh phí u tr tai bi n, bi n ch ng 1.5 T n su t ung th n ti n li t thay đ i theo t ng qu c gia: ch ng trình t m soát nên k t qu có th ph n ánh trung th c H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Vi t Nam lúc tr c ch a có 1.6 Ích l i vi c gi m t su t ch a rõ ràng l m: c n có th i gian theo dõi lâu dài đ xác đ nh l i ích Tuy nhiên, k t qu ban đ u c a m t s ch Áo cho th y t su t gi m 33%, ch ng trình t m soát ng trình nghiên c u nh Tyrol M , Anh, Pháp c ng cho k t qu ban đ u đáng khích l Cách th c t m soát ung th n ti n li t: Cho t i hi n nay, bi n pháp đ t m soát ung th n ti n li t ch y u c ng d a vào th m khám tr c tràng, đo n ng đ PSA siêu âm qua ngã tr c tràng 2.1 Th m khám tr c tràng: th m khám tr c tràng có giá tr kh i u kh i u l n h n 0,2ml, giá tr tiên đoán ch kho ng 21-50% tr vùng ngo i vi, th tích ng h p ch n đoán đ c đa s kh i u xâm nh p kh i v b c n ti n li t Do đó, th m khám tr c tràng không th s d ng đ n đ c t m soát ung th n ti n li t 2.2 o n ng đ PSA: m t xét nghi m có giá tr t m soát ch n đoán ung th n ti n li t, nhiên PSA ch chuyên bi t cho c quan h n chuyên bi t cho b nh lý ung th ung th n ti n li t, có nh ng tr song song có nh ng tr c m r t l n ng D ÂN n ti n li t Ngoài ra, xét nghi m PSA có nh ng xác đ nh ng h p PSA r t cao nh ng ung th ng h p ung th đ c xác đ nh v i tr s PSA r t th p Do v y, vi c xác c ti n hành xét nghi m sâu h n nh sinh N H đ nh v i tr s c a PSA b nh nhân s đ BV BÌ thi t n ti n li t v n đ tranh cãi tùy thu c u ki n c a qu c gia khác H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 2.3 Nh m m c đích t ng đ nh y đ chuyên bi t c a xét nghi m PSA, m t s nhà nghiên c u ngo i qu c đ ngh làm thêm xét nghi m chuyên sâu nh đo v n t c PSA, t tr ng PSA, t l PSA t do, PSA theo tu i… B lu n có ý ngh a t l ng c đ u tác gi ghi nh n đ cm ts k t i m c ung th n ti n li t t ng theo tu i, gi a hai nhóm d tu i 50 tu i có s t ng v t; t l PSA t PSA toàn ph n n u d i 50 i 20% nghi ng ung th nhi u h n 2.4 Siêu âm n ti n li t qua ngã tr c tràng sinh thi t: hình nh kh i u n ti n li t có th m t kh i echo hay kh i echo dày, th m chí không phân bi t đ c v i mô n xung quanh Do đó, siêu âm không th dùng nh m t xét nghi m ch n đoán ung th n ti n li t mà ch dùng đ xác đ nh có sang th ng nghi ng ung th n ti n li t, đ đ nh v sinh thi t xác h n Ngoài ra, có nh ng sang th th ng có c u trúc gi ng mô n bình ng nên ph i sinh thi t nhi u v trí khác 2.5 Siêu âm qua ngã tr c tràng k t h p sinh thi t m t xét nghi m có giá thành cao th D ÂN thu t xâm nh p có th có tai bi n, bi n ch ng nên không th xét nghi m th ng qui Các tác gi ngo i qu c đ ngh ch đ nh c a xét nghi m là: Khi khám phát hi n có nhân c ng, PSA có tr s l n h n ng/ml tiêu chu n kinh n Còn t i Canada, tiêu chu n PSA l n N H h n ng/ml đ i v i b nh nhân 50 tu i 2,5 ng/ml n u b nh nhân nh h n 50 tu i T i Áo, tr s PSA đ ch đ nh sinh thi t t 3,5 ng/ml tr lên t i Hà Lan v n áp d ng v i tr s PSA t ng/ml tr lên BÌ Các ch đ nh t m soát ung th n ti n li t t i Vi t Nam: C n xác đ nh đ c thù t i Vi t nam là:  Kinh t n BV  Vi t Nam không ph i vùng nóng đ i v i ung th n ti n li t b n đ th gi i c ta so v i n c Châu Âu B c M  Ý th c t m soát ung th , b o v s c kh e c a nhân dân ta ch a b ng nhân dân n c phát tri n  L i ích c a t m soát ch a có k t lu n ch c ch n v i theo dõi lâu dài  Vì v y, nên ti n hành t m soát b nh nhân h n 50 tu i, m t đ tu i có su t đ cao, xét nghi m ch y u th m khám tr c tràng làm xét nghi m PSA toàn ph n Ch đ nh sinh thi t n ti n li t phát hi n có nhân c ng, PSA l n h n 4ng/ml gi i thích ích l i nguy c làm xét nghi m Không làm t m soát ung th mà ch n đoán s m ung th , t c ch th c hi n t ng cá th riêng bi t ch không ti n hành hàng lo t Các xét nghi m PSA t c ng r t đ t ti n, nên ch ng trình t m soát c ng không nên th c hi n H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN  CH NH PH U THU T TRONG I U TR UNG TH TUY N TI N LI T T ng quan: - Nguyên t c: C t toàn b n ti n li t, túi tinh bóng c a ng d n tinh - Các ph ng pháp ph u thu t: o M m (open surgery): qua đ ng sau x ng mu (RRP) ho c qua ngã h i âm (PRP) o M n i soi (laparoscopy): N i soi - b ng (LRP) ho c ROBOT (RoRP) Ph u thu t m hay n i soi có ch đ nh nh nhau, vi c quy t đ nh ph ng pháp tùy thu c s l a ch n c a bác s u tr ng m qua h i âm nên đ - c khuy n khích cho ung th giai đo n khu trú, cho k t qu t t đ m b o th m m Tuy nhiên, l a ch n đ ng m c n ph i xác đ nh rõ di c n h ch (PSA20 ng/ml N H - ho c Gleason > 8) Ph ng pháp: N o h ch ch u gi i h n: ch l y h ch ch u–b t (kho ng 8-10 h ch)  N o m r ng: l y h ch vùng ch u-b t lên đ n đ ng m ch ch u chung (kho ng 20 BÌ  h ch)  BV - Thông th ng ch c n n o gi i h n, không c n n o m r ng Bi n ch ng: 5.1 C t n ti n li t t n g c: - R i lo n c ng (li t d - Ti u không ki m soát - H p c bàng quang - Rò n ng) c ti u 5.2 N o h ch ch u: H - T d ch b ch huy t - Phù b ch huy t - Thuyên t c t nh m ch sâu - Thuyên t c ph i NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN  C n ph i gi i thích đ y đ v bi n ch ng cho b nh nhân tr c quy t đ nh ph u thu t I U TR N I TI T  nh ngh a ph ng pháp u tr n i ti t: dùng nh ng thu c ch ng l i s ho t đ ng c a androgen s t ng sinh c a n ti n li t, bao g m n i ti t t nh ng ch t không ph i n i ti t t Các d ng u tr n i ti t 1.1 C t tinh hoàn Ngo i khoa: ph u thu t c t tinh hoàn nhanh chóng làm gi m l xu ng d d ng testosterone máu i 50 ng/dl Ch vòng 24 gi sau ph u thu t, n ng đ testosterone l i xu ng i 10% so v i tr tinh hoàn d c m V m t k thu t, có th c t tr n tinh hoàn ho c đ l i v bao (c t i bao) lý th m m ho c tâm lý N i khoa: ng dùng nh t Diethylstilboestrol (DES), có tác d ng c ch ng D ÂN - Estrogen: th c tr c n i ti t m nh h n testosterone Li u t n công t mg tr lên m i ngày Li u trì mg m i ngày Tác d ng ph h tim m ch gi i h n vi c s d ng ng v n LHRH: t o hi n t ng m t ho t hóa th th LHRH c a n yên Trong m t N H - s ngày đ u, vòng 10 – 20 ngày, có th gây nên hi n t t ng LH testosterone máu Các LHRH-a th ng bùng phát v i s gia ng s d ng là: Buserelin, - BÌ Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin i v n LHRH: g n k t tranh ch p th th v i LHRH n yên, có th làm gi m ng LH 24 gi đ u Không gây nên hi n t BV 80% l a Abarelix đ i v n LHRH nh t đ ng bùng phát nh LHRH- c FDA Hoa K c p phép, nh ng ch gi i h n cho nh ng b nh nhân b ung th di c n có tri u ch ng mà không th dùng đ c li u pháp khác 1.2 Kháng n i ti t t nam (kháng androgen) Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate, Medroxyprogesterone acetate Cyproterone acetate th ng đ c s d ng nh t, li u 100 mg, 2–3 l n m i ngày Kháng n i ti t nam steroid có tác d ng kép: c ch th th androgen t i n ti n li t c ch ng c tr c n i ti t Tác d ng ph c n ý h tim m ch ch c n ng gan Không steroid: - Flutamide: 250 mg, l n m i ngày - Bicalutamide: kháng androgen không steroid m nh nh t kh n ng g n k t cao v i th th có dung n p t t nh t Li u: m t l n ngày, 50 mg/ngày n u li u pháp k t h p 150 mg/ngày n u đ n tr li u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN - Nilutamide: li u: l n ngày, 300 mg/ngày tháng đ u tiên ti p t c 150 mg/ngày nh ng tháng sau V m t lý thuy t, s d ng kháng androgen không steroid đ n tr li u giúp c i thi n ch t l ng s ng tuân th u tr h n c t tinh hoàn không làm gi m l máu c cho b o t n đ m t đ khoáng x 1.3 c ng testosterone c mu n tình d c (libido), n ng l c th ch t chung ng c ch t ng h p n i ti t nam - Aminoglutethimide: li u 1000mg/ngày c ch t ng h p testosterone qua c ch chuy n hóa cholesterol thành pregnenolone Vì aminoglutethimide c ng c ch t ng h p aldosterone cortisol nên h qu đ ch đ c xem nh c t th c s d ng ung th giai đo n kháng n i ti t - Ketoconazol: li u 300 mg, l n m i ngày th ng th n n i khoa Hi n ng th n T c ch t ng h p testosterone c steroid ng t nh đ i v i aminoglutethimide, hi n ch đ D ÂN th giai đo n kháng n i ti t c s d ng ung Ch đ nh u tr n i ti t c xem tiêu chu n vàng cho ung th n ti n li t giai đo n ti n tri n - N H 2.1 Ch đ nh chung: Ung th giai đo n ti n tri n t i ch (T3, T4) ng/ml) BÌ Ch đ nh nh ng b nh nhân có tri u ch ng, u lan r ng t i ch , n ng đ PSA cao (trên 25 S k t h p n i ti t v i x tr cho k t qu t t h n x tr đ n đ c Ung th di c n (N+, M+) BV - i u tr n i ti t li u pháp chu n, đ c bi t đ i v i b nh nhân có tri u ch ng 2.2 Ch đ nh c t tinh hoàn: - Ti n tri n t i ch (T3,T4) có tri u ch ng: c i thi n th i gian s ng không ung th (CFS: cancer-free survival) - N+: kéo dài th i gian s ng b nh không ti n tri n (PFS: progression-free survival), c s ng toàn b (OS: overall survival) - M1 không tri u ch ng: làm ch m di n ti n b nh sang giai đo n có tri u ch ng ng n ng a bi n ch ng di n ti n b nh n ng - M1 có tri u ch ng: thuyên gi m tri u ch ng gi m nguy c d n đ n bi n ch ng n ng n b nh ti n tri n (chèn ép t y, gãy x c n c quan khác x H ng b nh lý, chèn ép ni u qu n, di ng) NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 2.3 Ch đ nh kháng androgen: - Li u trình ng n h n: gi m nguy c đ t bùng phát PSA b nh nhân có ung th di c n d đ nh u tr b ng LHRH-A - Kháng androgen không steroid (bicalutamide): dùng đ n tr đ u tay thay cho c t tinh hoàn b nh nhân có ung th ti n tri n t i ch Ch ng ch đ nh u tr n i ti t 3.1 C t tinh hoàn ngo i khoa: tâm lý không s n sàng cho ph u thu t c t tinh hoàn 3.2 Estrogen: có b nh tim m ch kèm 3.3 ng v n LHRH: ung th di c n có nguy c bùng phát PSA cao, ví d : di c n x 3.4 Kháng androgen: không đ ng c s d ng nh u tr ban đ u cho ung th khu trú b nh nhân có suy gi m ch c n ng gan Các bi n t u u tr n i ti t 4.1 n tr li u ng u tr n i ti t đ u tay, áp d ng m t cách: c t tinh hoàn (n i hay ng khoa) ho c kháng androgen 4.2 i u tr ph i h p V i c t n ti n li t t n c n  Tân h tr : u tr n i ti t tr N H - D ÂN Th c c t n ti n li t t n c n không đ c khuy n khích, không làm t ng d h u s ng (Witjes 1997, Gleave 2003),  BÌ làm vi c xét nghi m gi i ph u b nh sau m thêm khó kh n H tr : sau c t n ti n li t, có hi n t - c khuy n khích có hi u qu BV ti t s m đ ng tái phát sinh h c vi c u tr n i V i x tr K t qu c a nhi u công trình (Bolla 2002, D’Amico 2002, Lawton 2003, Cook 2004) cho th y s ph i h p gi a u tr n i ti t x tr cho nhi u k t qu kh quan t l s ng toàn b , s ng không di n ti n b nh t vong ung th , đ c bi t đ i v i nhóm b nh nhân có nguy c cao 4.3 c ch androgen toàn ph n/ t i đa (CAB/MAB) Quan m k t h p c t tinh hoàn (n i ho c ngo i khoa) kháng androgen d a lý lu n ph i c ch c ngu n s n xu t androgen t androgen t th th ng th n có th ch m t l ng nh ng th n c ng đ kích thích t bào ung th phát tri n Có nh ng công trình ch ng t s k t h p có hi u qu (Crawford 1989, Dijkman 1997, Denis 1998, Miyamoto Chang 2000) Ng c l i, c ng có công trình cho th y s k t h p không đem l i l i ích (Eisenberger 1988, Prostate Cancer Trialist’ Collaborative Group 2000) 4.4 H c ch androgen ng t quãng & c ch androgen liên t c NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Có m t s tác gi (Akakura 1993, Sato 1996) ch tr ng u tr ng t quãng s làm ch m xu t hi n tình tr ng kháng n i ti t Thêm n a, cách th c u tr s b t t n gi m tác d ng ph c a suy gi m n i ti t nam Th i gian u tr : m i đ t u tr kéo dài t 6-9 tháng, PSA xu ng đ n tr s th p nh t có th đ c ng ng dùng thu c Trong chu k đ u PSA có th xu ng đ n m c g n tri t tiêu (nadir), v sau khó đ t tr s nadir nh lúc đ u Kinh nghi m cho th y n u PSA h xu ng nhanh s t ng tr l i ch m ng ng thu c ng l i, thông th c l i Khi PSA t ng ng t 5-10 ng/ml có th kh i s đ t u tr ti p theo M t s m c n ý  S đáp ng ban đ u v i u tr n i ti t, nhanh hay ch m, có th u ki n đ cho th y tr c th i gian hi u qu c a ph  Vi c áp d ng u tr n i ti t ng th c tr li u dài hay ng n nh ng b nh nhân có ung th khu trú nguy c th p s làm t ng t l t vong tác d ng ph (t vong không ung th ) c ph u thu t t n c n đ i v i ung th khu D ÂN  Không nên u tr n i ti t tân h tr tr trú lâm sàng  K t h p u tr n i ti t v i x tr giúp kéo dài th i gian s ng i u tr n i ti t N H t c sau ph u thu t t n c n mà phát hi n có di c n h ch, s giúp t ng t l s ng toàn b i u tr n i ti t s m t t h n u tr trì hoãn  b nh nhân ung th ti n tri n, phát BÌ hi n tái phát sinh h c hay di c n  Luôn nh u tr n i ti t liên t c: tác d ng ph s t ng theo n u kéo BV dài th i gian u tr X tr m t cách u tr ung th n ti n li t b c n xa Có th dùng x tr cho b nh nhân u t i ch , ch a di c n h ch ho c di m i đ tu i, cho nh ng tr ng h p có ch ng ch đ nh ph u thu t lý b nh lý ho c cho nh ng b nh nhân không mu n ph u thu t  CH NH X TR UNG TH Nh ng thông tin c n có tr - Giai đo n lâm sàng T, N, M - Lo i gi i ph u b nh TUY N TI N LI T c u tr b nh nhân: - ác tính (đi m Gleason) - N ng đ PSA/ huy t - Tu i b nh nhân th i gian k v ng s ng thêm - Các b nh lý n i khoa kèm  Các y u t giúp quy t đ nh ch n l a ph H ng pháp u tr NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN X p nhóm nguy c (nguy c tái phát) cho b nh nhân: - Nguy c th p: T1-T2a Gleason ≤ PSA < 10ng/ml - Nguy c trung bình: T2b-T2c ho c Gleason 7-8 ho c PSA 10-20ng/ml - Nguy c cao: T3a ho c Gleason 9-10 ho c PSA > 20ng/ml - Nguy c r t cao: T3b-T4 Ch đ nh x tr : 3.1 X tr tri t đ - X tr tri t đ m t ch n l a u tr b T2, T3, m t s tr ng h p T4 (n u b u t i ch g m giai đo n b u T1, u ch a lan r ng vào c quan vùng ch u), N0, M0 - X tr có th dùng đ b túc vào n n b u sau c t n ti n li t, n u di n c t (+) (L u ý: n u h ch ch u có di c n không x tr b túc mà chuy n sang dùng c ch n i ti t) 3.2 X tr t m b : dùng tình hu ng sau đây: X tr gi m đau di c n x - X tr gi i ép t y c t s ng b di c n T ng li u x tr gi m đau th ng (có th ki m soát đau đ n 80%) D ÂN - ng dùng 30 Gy/ 10 l n, phân li u Gy/ l n N H 3.3 X tr c u v t (salvage radiotherapy): N u sau ph u thu t c t n ti n li t t n g c mà: PSA/ huy t không âm tính hoàn toàn, ho c - Khi theo dõi đ nh k sau ph u thu t, có hi n t BÌ - ng tái phát sinh h c, PSA t ng d n sau l n xét nghi m (>0,2 ng/ml kho ng 3-6 tháng), N u k t qu sinh thi t l i vùng n n n ti n li t (+) mà b ng ch ng c a di BV - c n h ch, di c n xa, có th cân nh c x tr c u v t + c ch n i ti t Th tích li u x tr tri t đ : 4.1 K thu t x tr ngoài: - T t nh t x tr b ng máy gia t c th ng v i m c n ng l - Máy Cobalt c ng có th s d ng đ - Th - Th tích x g m: b ng dùng 3-4 tr ng cao t 15-25 MV c cho b nh nhân g y m ng chi u t p trung vào vùng b u u + n ti n li t, túi tinh ± x h ch ch u bên  Nguy c th p: n ti n li t ± túi tinh 70-75 Gy  Nguy c trung b.nh/ cao: n ti n li t ± túi tinh 75-80Gy ± thu c c ch n i ti t t tháng - n m  Nguy c cao: x ph.ng ng a thêm vào h ch ch u 45-50 Gy - T ng li u x tr vào b u: t 70-80 Gy tùy vào nguy c , th i gian k v ng s ng thêm, th tr ng b nh nhân, b nh n i khoa kèm Phân li u x t 1,8 Gy-2Gy/ l n N u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 10 t ng li u x > 75 Gy, c n có nh ng ph ng ti n ki m tra xác mô đích đ kh ng ch bi n ch ng x bàng quang tr c tràng, nh k thu t x sát h p mô đích IMRT, ki m tra v trí n ti n li t hàng ngày b ng siêu âm… i v i b nh nhân nguy c cao r t cao, nên k t h p x tr + c ch n i ti t - u nh - c m c a x tr u m: • B nh nhân không b nh ng tai bi n liên quan đ n ph u thu t • B nh nhân đ tu i đ u có th x tr • T l ti u không ki m soát th p (1,3%) • 50%-65% b nh nhân trì đ bình th Nh c kh n ng ho t đ ng tình d c n u tr c u tr kh n ng ng c m: • Viêm tr c tràng, viêm h u môn… (2%) • Th i gian u tr kéo dài 7- tu n 4.2 X tr ng pháp c m l u nh ng h t Iode 125 vào mô n ti n li t dành cho ung th n ti n N H Ph D ÂN • Viêm bàng quang, ti u máu (3%), x h p ni u đ o (4,4%) li t giai đo n s m T1-T2a, nguy c th p Th thu t đ c th c hi n m t l n, d i gây mê, v i s k t h p ch t ch c a bác s ni u khoa bác s x tr u sau x tr Ngu n đ ng v phóng x th (Hi n ng li u vào ng Iridium 192 Vi t Nam ch a th c hi n k thu t x tr này) BV b ng pháp x tr v i máy n p ngu n sau su t li u cao, dùng đ t ng c BÌ Ph X tr + c ch n i ti t - i v i ung th n ti n li t ti n tri n t i ch (T3-T4), ph ng pháp k t h p x tr + c ch n i ti t cho k t qu t t h n x tr đ n thu n - Li u pháp n i ti t g m c t tinh hoàn ho c dùng ch t đ ng v n-LHRH, thu c kháng androgen, estrogen, progestogen… Theo dõi sau x tr tri t đ Vi c theo dõi g m: - o PSA m i tháng n m đ u, sau m i n m m t l n Th m khám tr c tràng m i n m m t l n N u PSA t ng ≥ 2ng/ml so v i tr s PSA th p nh t t sau x tr +/- c ch n i ti t ho c th m tr c tràng th y b u phát tri n, c n đánh giá l i đ xét u tr c u v t X trí b nh tái phát t i ch sau x tr C n đánh giá y u t sau đây, đ xét u tr c u v t: H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 11 - Các u ki n thu n l i cho u tr t i ch : • Giai đo n b nh ban đ u: T1-T2, Nx ho c N0 • Kh n ng s ng thêm d ki n > 10 n m • PSA hi n t i < 10ng/ml - N u thu n l i, b • Sinh thi t l i b u • Làm x h.nh x ng c ti n hành ti p theo g m: • Ch p CT/ MRI vùng ch u - N u k t qu sinh thi t (+), b nh t i ch , ch a di c n: • Ph u thu t c t n ti n li t c u v t • Ho c u tr n i ti t • Ho c x tr L u ý! Ph u thu t c t b u n ti n li t tái phát sau x tr th ng r t khó th c hi n vùng D ÂN n ti n li t b x dính tác d ng c a b c x ion-hóa, nguy c bi n ch ng ph u thu t r t cao - N u b nh di c n h ch ho c di c n xa, ho c n u b nh nhân không đ u ki n thu n l i N H cho u tr t i ch , theo dõi ho c u tr n i ti t K t lu n: vi c x tr ung th n ti n li t đ t hi u qu t t, c n đánh giá k nguy c , th i gian k BÌ v ng s ng thêm, th tr ng b nh lý kèm nh m cân nh c gi a l i ích bi n ch ng c a vi c BV u tr Ngoài m c tiêu kéo dài thêm th i gian s ng còn, ch t l l n tu i r t đáng đ  ng s ng c a b nh nhân c quan tâm I U TR HÓA CH T TRONG UNG TH TUY N TI N LI T i u tr hóa ch t ung th n ti n li t không bao gi bi n pháp u tr b đ c l a ch n v lo i ung th th cđ u ng r t nh y v i n i ti t Tuy nhiên tính ch t không đ ng nh t kh i u nên đ nh y c a ung th t ng cá th r t khác d n đ n tình tr ng kháng n i ti t mà c ch ch a rõ hoàn toàn nh ng đ u có thái đ x trí chung có th ph i ti p t c u tr v i hóa ch t M c đích c a u tr hóa ch t ung th n ti n li t kháng n i ti t: 1.1 Kéo dài th i gian s ng còn: Khi ung th kháng n i ti t có di c n nh th i gian s ng t 14-16 tháng; n u có di c n nhi u th i gian s ng ch kho ng 9-12 tháng n u u tr b túc 1.2 Trì hoãn di n ti n b nh: có kháng n i ti t nh ng ch a phát hi n di c n u tr hóa ch t s m s làm ch m di n ti n đ n di c n đ i th H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 12 1.3 C i thi n ch t l ng cu c s ng làm gi m đau nh c ung th di c n gây ra: có l m c tiêu c a u tr hóa ch t v i tr ng h p ung th kháng n i ti t Ch đ nh: i u tr hóa ch t b nh nhân ung th n ti n li t th ng có nhi u tác d ng ph , đ t ti n hi u qu không cao h n n a b nh nhân giai đo n th ng ki t qu c v s c kh e l n tài nên ch đ nh u tr c n ph i đ b nh nhân có th h ng l i nhi u nh t Các ch đ nh c th nh sau: 2.1 Ung th n ti n li t kháng n i ti t rõ, u tr v i ph ng pháp khác nh kháng androgen ngo i vi, b ngu n n i ti t nh ng v n ti n tri n 2.2 PSA ph i t ng sau l n th liên ti p: bi n pháp b o đ m tránh nh ng sai s th ng i ta nh n th y u tr hóa ch t m c dù có hi u qu nh ng cho t i hi n v n ch a có b ng ch ng u tr s m có d u hi u kháng n i ti t s t t h n u tr tr nên không c n ph i v i ti n hành u tr hóa ch t ánh giá k t qu u tr v i hóa ch t: th cb u tr u ph n m m khác đa s ng i ta đánh giá hi u qu u tr b ng cách đo kích N H Trong b D ÂN 2.3 PSA ph i l n h n ng/ml: tiêu chu n đ đ d theo dõi k t qu c a hóa tr v i c sau u tr nh ng v i ung th n ti n li t ph kh thi, tr ng h p có di c n x ng pháp không ng theo dõi tình tr ng di c n x ng c sau u tr c ng không cho k t qu trung th c nên đánh giá theo tiêu chu n sau đ c đa s chuyên gia ch p nh n BÌ tr BV 3.1 Theo dõi PSA: lý mà ch đ nh u tr hóa ch t có tiêu chu n PSA l n h n 5ng/ml Theo nghiên c u c a Kelly n u PSA gi m h n 50% s cho k t qu s ng cao h n nhóm ch ng (25 tháng so v i 8,6 tháng) Smith c ng nh n th y n u PSA gi m h n 50% th i gian h n tháng s cho k t qu t t h n nhóm ch ng (91 tu n so v i 38 tu n) 3.2 i v i tr ng h p di c n x bao g m đo t ng chi u dài c a sang th ng tr ng có th đánh giá theo tiêu chu n Recist c sau u tr b ng ph h c nh CT, MRI n u g i đáp ng hoàn toàn sang th ng ti n hình nh ng hoàn toàn bi n m t, n u gi m 30% đáp ng m t ph n, n u t ng 20% b nh ti n tri n 3.3 N u tr ng h p ung th ti n xa có tri u ch ng đánh giá d a vào tri u ch ng c ng m t tiêu chu n có giá tr m c đích c a u tr b ng hóa ch t c i thi n ch t l ng cu c s ng c a b nh nhân i u tr v i hóa ch t: Khi nghiên c u m u b nh ph m ung th n ti n li t ng i ta nh n th y có s th hi n gen bcl-2 nhi u gen ch u trách nhi m vi c b o v s toàn v n c a vi ng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 13 ch ng l i s ch t có l p trình c a t bào b u có s hi n di n c a ch t c ch androgennên u tr b ng ch t tác d ng vào h th ng vi ng có th có hi u qu th c nghi m u tr v i Taxane ch t ch ng b u d a vào c ch tác đ ng vi ng có hi u qu t t Theo nghiên c u t n c u pha v hi u qu c a hóa ch t u tr ung th n ti n li t ng i ta nh n th y có phác đ có hi u qu nh t là: 4.1 Docetaxel 75mg / m2 da ngày v i Prednisone 10mg/ngày cho chu k 21 ngày 4.2 Mitoxantron 12mg/m2 da ngày v i Prednisone 10mg/ngày cho chu k 21 ngày Tuy nhiên, ng i ta nh n th y phác đ Docetaxel có v có hi u qu h n, th hi n qua t l PSA gi m h n 50% so v i 27% th i gian trung bình làm ch m ti n tri n kéo dài h n 6,3 tháng so v i 3,2 tháng Song song có nhi u phác đ c ng đ c nghiên c u nh ng thông d ng h n, nh u tr đ n ch t v i Doxorubixin, Cisplatin, 5FU, Methotrexate, Cyclophosphamide, Estramustine, Vinblastine, Paclitaxel hay s d ng phác đ ph i h p nh Paclitaxel + D ÂN Estramustine; Doxorubicine + cyclophosphamide; Docetaxel + Vinorelbine; Docetaxel + Capecitabine; Paclitaxel + Estramustine + Carboplatine… Ngoài ra, u tr v i hóa ch t c n tác đ ng h p đ ng c a thu c v i ch t khác nh N H biphosphonate, c ng nh ý k t h p u tr đa mô th c TÀI LI U THAM KH O ng d n ch n đoán u tr ung th n ti n li t H i Ti t ni u-Th n BÌ Phác đ h BV h c Vi t Nam (VUNA) 2013 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 14 [...]... lu n: vi c x tr ung th tuy n ti n li t đ t hi u qu t t, c n đánh giá k nguy c , th i gian k BÌ v ng s ng thêm, th tr ng và các b nh lý đi kèm nh m cân nh c gi a l i ích và bi n ch ng c a vi c BV đi u tr Ngoài m c tiêu kéo dài thêm th i gian s ng còn, ch t l l n tu i r t đáng đ  ng s ng c a các b nh nhân c quan tâm I U TR HÓA CH T TRONG UNG TH TUY N TI N LI T i u tr hóa ch t trong ung th tuy n ti... pháp đi u tr b đ c l a ch n v lo i ung th này th cđ u ng r t nh y v i n i ti t Tuy nhiên vì tính ch t không đ ng nh t trong kh i u nên đ nh y c a ung th t ng cá th là r t khác nhau và luôn d n đ n tình tr ng kháng n i ti t mà c ch còn ch a rõ hoàn toàn nh ng đ u có thái đ x trí chung là có th ph i ti p t c đi u tr v i hóa ch t 1 M c đích c a đi u tr hóa ch t trong ung th tuy n ti n li t kháng n i ti... N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 13 ch ng l i s ch t có l p trình c a các t bào b u khi có s hi n di n c a các ch t c ch androgennên đi u tr b ng các ch t tác d ng vào h th ng vi ng có th có hi u qu và trên th c nghi m khi đi u tr v i các Taxane là các ch t ch ng b u d a vào c ch tác đ ng trên vi ng có hi u qu t t Theo các nghiên c u t n c u pha 3 v hi u qu c a hóa ch t đi u tr ung th tuy... OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 12 1.3 C i thi n ch t l ng cu c s ng do làm gi m đau nh c do ung th di c n gây ra: đây có l là m c tiêu chính c a đi u tr hóa ch t v i các tr ng h p ung th kháng n i ti t 2 Ch đ nh: i u tr hóa ch t trên b nh nhân ung th tuy n ti n li t th ng có nhi u tác d ng ph , đ t ti n và hi u qu không cao h n n a b nh nhân trong giai đo n này th ng ki t qu c v s c kh e l n tài... các b D ÂN 2.3 PSA ph i l n h n 5 ng/ml: đây là tiêu chu n đ ra đ d theo dõi k t qu c a hóa tr v i c và sau đi u tr nh ng v i ung th tuy n ti n li t thì ph kh thi, ngoài ra trong các tr ng h p có di c n x ng pháp này không ng thì theo dõi tình tr ng di c n x ng c và sau đi u tr c ng không cho k t qu trung th c nên đánh giá theo các tiêu chu n sau đ c đa s các chuyên gia ch p nh n BÌ tr BV 3.1 Theo dõi... 20% là b nh ti n tri n 3.3 N u trong tr ng h p ung th ti n xa có tri u ch ng thì đánh giá d a vào tri u ch ng c ng là m t tiêu chu n có giá tr vì m c đích chính c a đi u tr b ng hóa ch t là c i thi n ch t l ng cu c s ng c a b nh nhân 4 i u tr v i hóa ch t: Khi nghiên c u các m u b nh ph m ung th tuy n ti n li t ng i ta nh n th y có s th hi n gen bcl-2 nhi u và gen này ch u trách nhi m trong vi c b o v... trong ng pháp c m l u nh ng h t Iode 125 vào mô tuy n ti n li t dành cho ung th tuy n ti n N H 1 Ph D ÂN • Viêm bàng quang, ti u máu (3%), x h p ni u đ o (4,4%) li t giai đo n s m T1-T2a, nguy c th p Th thu t này đ c th c hi n m t l n, d i gây mê, v i s k t h p ch t ch c a các bác s ni u khoa và bác s x tr u sau x tr ngoài Ngu n đ ng v phóng x th (Hi n nay ng li u vào ng là Iridium 192 Vi t Nam ch a th... tác đ ng h p đ ng c a thu c v i các ch t khác nh N H biphosphonate, c ng nh chú ý k t h p đi u tr đa mô th c TÀI LI U THAM KH O ng d n ch n đoán và đi u tr ung th tuy n ti n li t H i Ti t ni u-Th n BÌ 1 Phác đ h BV h c Vi t Nam (VUNA) 2013 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 14 ... ng li u x > 75 Gy, c n có nh ng ph ng ti n ki m tra chính xác mô đích đ kh ng ch bi n ch ng x trên bàng quang và tr c tràng, nh k thu t x sát h p mô đích IMRT, ki m tra v trí tuy n ti n li t hàng ngày b ng siêu âm… i v i b nh nhân nguy c cao và r t cao, nên k t h p x tr + c ch n i ti t - u và nh - c đi m c a x tr ngoài u đi m: • B nh nhân không b nh ng tai bi n liên quan đ n ph u thu t • B nh nhân... tr c n ph i đúng đ b nh nhân có th h ng l i nhi u nh t Các ch đ nh c th nh sau: 2.1 Ung th tuy n ti n li t kháng n i ti t rõ, đã đi u tr v i các ph ng pháp khác nh kháng androgen ngo i vi, b ngu n n i ti t nh ng v n ti n tri n 2.2 PSA ph i t ng sau 2 l n th liên ti p: đây là bi n pháp b o đ m tránh nh ng sai s khi th và ngoài ra ng i ta nh n th y khi đi u tr hóa ch t m c dù có hi u qu nh ng cho t i