HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC-NỘI TIẾT HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ĐẠI CƢƠNG Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (TALTT) nhiễm toan ceton hai biến chứng cấp tính đe doạ đến tính mạng bệnh đái tháo đường Bệnh thường gặp người 65 tuổi bị đái tháo đường týp 2, bị giảm khả uống nước Bệnh có tỉ lệ tử vong cao nhiễm toan ceton đái tháo đường, gặp khoảng 20-30% Tình trạng thiếu hụt insulin gây tăng phân hủy glucogen gan, tăng tân tạo glucose, giảm sử dụng glucose tổ chức, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết Tăng đường huyết gây tăng niệu thẩm thấu, hậu nước Tình trạng nước nhiều muối làm TALTT máu Khi áp lực thẩm thấu tăng > 320 mOsm/kg, nước từ khoảng kẽ tế bào có tế bào thần kinh trung ương bị kéo vào lòng mạch gây tình trạng hôn mê nước NGUYÊN NHÂN Hôn mê TALTT gặp người bệnh đái tháo đường týp 2, kèm theo tình trạng bệnh lý làm giảm khả uống nước Các yếu tố nguy bao gồm: - Nhiễm khuẩn nguyên nhân hay gặp chiếm 57,1% Phổ biến viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết - Không tuân thủ chế độ điều trị tiểu đường (hay đái tháo đường) - Bệnh đái tháo đường không chẩn đoán, thường bị hôn mê tăng TALTT không phát triệu chứng sớm bệnh - Các bệnh lý kèm theo: tai biến mạch não, nhồi máu tim cấp, tăng giảm thân nhiệt, huyết khối mạc treo… - Dùng thuốc lợi tiểu, corticoid, uống rượu TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng - Rối loạn ý thức mức độ khác từ lơ mơ đến hôn mê sâu - Dấu hiệu nước nặng: da khô, nếp véo da chậm, tĩnh mạch cổ xẹp, mạch nhanh, huyết áp tụt, nước tiểu - Các biểu lâm sàng nguyên nhân thuận lợi: (nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, nhồi máu tim ) 3.2 Cận lâm sàng - Tăng đường huyết thường > 40 mmol/l - Áp lực thẩm thấu máu > 320mOsm/l - Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat > 15mmol/l ceton niệu - Không có - Natri máu thường tăng > 145mmol/l CHẨN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán xác định - Tăng đường huyết thường > 33,3mmol/l - Áp lực thẩm thấu máu >320mOsm/l - Tình trạng nước nặng - pH máu > 7,30 - Bicarbonat > 15mEq/l - Có ceton niệu thể ceton máu - Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Nhiễm toan ceton đái tháo đường hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Toan ceton đái tháo đường Nhẹ Trung bình Nặng Đường máu (mmol/l) pH máu động mạch Bicarbonat (mEq/L) Ceton niệu Ceton máu Áp lực thẩm thấu (mOsm/kg) Khoảng trống anion Tình trạng ý thức Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu >33 > 14 >14 >14 7,25 - 7,30 15 – 18 + + Thay đổi 7,00 – 7,24 10 – 15 + + Thay đổi 18 ít > 320 > 10 Tỉnh > 12 Tỉnh >12 Hôn mê Thay đổi Hôn mê Áp lực thẩm thấu ƣớc tính = 2x[(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l) Khoảng trống anion = (Na+) – (Cl- + HCO3-) - Tăng thẩm thấu người lọc màng bụng dung dịch đường ưu trương - Hôn mê hạ đường huyết người đái tháo đường - Tăng thẩm thấu tăng đường huyết người uống nhiều rượu 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân- nguyên nhân thuận lợi - Nhiễm khuẩn: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu… - Tai biến mạch não - Nhồi máu tim - Sai lầm điều trị (dùng mức lợi tiểu, manitol, corticoid) XỬ TRÍ 5.1 Nguyên tắc xử trí - Cấp cứu ban đầu A, B, C - Bù dịch nhanh đủ - Điều chỉnh điện giải đồ - Dùng insulin kiểm soát đường máu - Chẩn đoán điều trị nguyên nhân thuận lợi gây TALTT (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu ) 5.2 Xử trí ban đầu vận chuyển cấp cứu Đảm bảo hô hấp tuần hoàn vận chuyển, đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh chỗ đường vận chuyển 5.3 Xử trí bệnh viện a) Bù dịch Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù dịch (nếu được) Bắt đầu truyền lít natriclorua 0,9%0 giờ, Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8- 10 lít Trong trình bù dịch phải theo dõi sát mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy, nước tiểu người bệnh Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: truyền natriclorua 0,9% 1lít/ hết tình trạng hạ huyết áp - Nếu nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh: + Na máu hiệu chỉnh = natri máu đo + 1,6 mmol/l cho 5,6 mmol glucose tăng thêm 5,6 mmol/l + Nồng độ natri bình thường tăng: truyền natriclorua 0,45% 250500ml/giờ tùy vào tình trạng nước Khi glucose máu giảm xuống khoảng 15- 16 mmol/l, truyền thêm glucose 5% với natriclorua 0,45%, tốc độ truyền 150 250ml/giờ + Nồng độ natri giảm: truyền natriclorua 0,9% 250 - 500ml/giờ tùy vào tình trạng nước Khi glucose máu khoảng 15 mmol/l truyền thêm glucose 5% với natriclorua 0,45% với tốc độ 150-250ml/giờ b) Insulin Theo dõi đường máu mao mạch giờ/lần, đầu sau giờ/lần để chỉnh liều insulin Insulin 0,1đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch sau truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ Nếu glucose máu không giảm 3,0 mmol/l tăng gấp đôi liều insulin - Khi glucose máu đạt khoảng 15- 16mmol/l, giảm insulin xuống 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ Đảm bảo glucose máu 11- 15 mmol/l người bệnh tỉnh c) Bù Kali - Theo dõi điện giải đồ giờ/lần người bệnh ổn định - Nếu chức thận bình thường (nước tiểu ≥ 50ml/giờ) Nếu kali máu 3,5 mmol/l Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 – 5,3 mmol/l, bổ sung kali 20 - 30 mmol/l dịch truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ kali máu trì từ - 5mmol/l Nếu nồng độ kali ban đầu > mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu Khi người bệnh ổn định ăn chuyển sang tiêm insulin da Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 sau tiêm insulin da để đảm bảo đủ nồng độ insulin máu d) Điều trị nguyên nhân gây bù - Kháng sinh có chứng nhiễm khuẩn - Dùng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Biến chứng không điều trị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tắc mạch (tắc mạch mạc treo, nhồi máu tim…) tiêu vân Bù nước nhanh dẫn đến suy hô hấp người lớn phù não trẻ em, biến chứng gặp gây tử vong trẻ em + Triệu chứng phù não đau đầu, thay đổi ý thức, suy giảm ý thức đột ngột sau có cải thiện lúc đầu Nhịp tim chậm, tăng huyết áp, phù gai thị + Điều trị manitol với liều 1-2g/kg truyền tĩnh mạch 30 phút dexamethasone tiêm tĩnh mạch + Điều chỉnh tình trạng tăng áp lực thẩm thấu cách từ từ tránh biến chứng trẻ em PHÒNG BỆNH Người bệnh đái tháo đường phải theo dõi diễn biến bệnh, thay đổi ý thức, kiểm tra đường máu cách chặt chẽ có hệ thống Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý, dùng insulin theo định thầy thuốc Khám, phát điều trị bệnh lý phối hợp nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch Tài liệu tham khảo Nguyễn Đạt Anh (2000), “Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tiểu đường” Cẩm nang cấp cứu Chủ biên: Vũ Văn Đính Nhà xuất Y học Hà nội, Pp 231-5 Nguyễn Quốc Anh Ngô Quý Châu (2011), “Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu người đái tháo đường” Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học Hà nội, Pp.116-9 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), “Đái tháo đường”, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học Hà nội, Pp 342-7 Anthony S.F et al (2009), “Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Coma”, Harrison’s manual of medicine, Pp 100-102 David A., Rometo., Marin H.K and Garry S.T (2012), “Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State”, The Washington manual of Critical Care, Pp 239-44 Kruse J.A (2003), “Hyperosmolar Nonketotic Coma”, Saunders Manual of Critical Care, Pp.168-70 Sơ đồ xử trí hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu đái tháo đƣờng ... xuất Y học Hà nội, Pp 231-5 Nguyễn Quốc Anh Ngô Quý Châu (2011), “Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu người đái tháo đường” Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất Y học Hà nội, Pp.116-9... tiểu, manitol, corticoid) XỬ TRÍ 5.1 Nguyên tắc xử trí - Cấp cứu ban đầu A, B, C - Bù dịch nhanh đủ - Điều chỉnh điện giải đồ - Dùng insulin kiểm soát đường máu - Chẩn đoán điều trị nguyên nhân... (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu ) 5.2 Xử trí ban đầu vận chuyển cấp cứu Đảm bảo hô hấp tuần hoàn vận chuyển, đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh chỗ đường vận chuyển 5.3 Xử trí bệnh viện a) Bù dịch