HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC-HUYẾT HỌC CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRONG HỒI SỨC ĐẠI CƯƠNG Rối loạn đông máu vấn đề thường gặp người bệnh nặng khoa Hồi sức, nhiều nguyên nhân biểu lâm sàng đa dạng Mỗi nguyên nhân cần phải có biện pháp điều trị đặc hiệu hỗ trợ khác Trong năm gần hiểu biết sâu bệnh nguyên điều trị lâm sàng rối loạn đông máu giúp ích cho việc chẩn đoán xác định chiến lược điều trị tối ưu NGUYÊN NHÂN - Nhiễm khuẩn (52%): yếu tố nguy cao rối loạn đông máu (giảm tiểu cầu giảm sinh, tăng phá hủy, tăng tiêu thụ lách, giảm yếu tố đông máu) - Đông máu rải rác lòng mạch (DIC): chiếm 25%, biến chứng nhiều bệnh nguyên nhiễm khuẩn, chấn thương, biến chứng sản khoa… - Mất máu nặng (8%) - Huyết khối vi mạch (1%): ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch (thrombocytopenia thrombotic pupura - TTP ), hội chứng tan máu tăng ure huyết (hemolytic uremic syndrome - HUS) bệnh cảnh gặp, - Giảm tiểu cầu heparin (heparin induced thrombocytopenia HIT), bệnh nhân hồi sức thường phải dùng heparin (trọng lượng phân tử thấp không phân đoạn) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu… - Giảm tiểu cầu thuốc (10%): quinine, điều trị hóa chất, thuốc chẹn kênh calci, thuốc khác - Giảm tiểu cầu miễn dịch (3%): hội chứng kháng phospholipid Lupus ban đỏ hệ thống… - Sau ghép tủy xương (10%) - Mang thai/ sau đẻ (21%) - Các rối loạn khác: ung thư (10%), tăng huyết áp ác tính… TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ triệu chứng đến biến chứng chảy máu nguy hiểm Xuất huyết da niêm mạc: dạng chấm, dạng ban hay mảng bầm tím… - Chảy máu nặng: chảy máu tiêu hóa, chảy máu não Thiếu máu tan máu với bệnh lí vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia) - Sốt - Rối loạn ý thức Biểu lâm sàng bệnh 3.2 Cận lâm sàng Số lượng tiểu cầu giảm 150.000 tế bào/mm3 Xét nghiệm đông máu: Định lượng sản phẩm giáng hóa fibrinogen (FDPs) tăng, D – Dimer: tăng cao, Antithrombin(AT): thấp, Fibrinogen bình thường chế bù trừ giai đoạn sớm Trường hơp DIC nặng thấy giảm fibrinogen máu g/l - Mảnh vỡ hồng cầu Xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương để tìm nguyên nhân… - Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, MRI sọ não… CHẨN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng xét nghiệm - Số lượng tiểu cầu < 150000 /mm3 - Prothrombin kéo dài, aPTT kéo dài, fibrinogen giảm 4.2 Chẩn đoán phân biệt Giảm tiểu cầu giả dùng chống đông không đầy đủ dẫn đến tiểu cầu bị vón làm máy đếm nhầm, sử dụng kháng thể đơn dòng abciximab tác động trực tiếp vào thụ thể Gb IIb/IIIa - Chẩn đoán phân biệt TTP/HUS với DIC - Suy gan cấp 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân a) Giảm tiểu cầu Lâm sàng: bệnh cảnh đa dạng từ không triệu chứng đến ban, chấm xuất huyết da nặng nề xuất huyết nguy hiểm (chảy máu nội sọ, xuất huyết tiêu hóa…) Cận lâm sàng: tiểu cầu máu < 150000 /mm3 Giảm tiểu cầu heparin (Heparin induced – thrombocytopenia : HIT) + Thường xẩy từ ngày thứ – 10 sau dùng heparin + Đỏ da, hoại tử vị trí tiêm heparin, triệu chứng toàn thân sốt, khó thở, nhịp tim nhanh tiêm heparin liều bolus tĩnh mạch + Giảm tiểu cầu: giảm > 50% số lượng tiểu cầu sau – 10 ngày dùng heparin lần + Số lượng tiểu cầu thường < 100 G/l + Khi lâm sàng có biểu nghi ngờ test huyết tìm kháng thể phụ thuộc heparin (ELISA dương tính) - Giảm tiểu cầu nguyên nhân miễn dịch + Là hội chứng đặc trưng bởi: Tiể u cầ u giả m dướ i 100 G/l Tăng mẫ u tiể u cầ u tủ y xương Đời sống tiểu cầu ngắn Có kháng thể kháng tiểu cầu huyết tương + Các nguyên nhân xác định như: Do bị bệnh nhiễm trùng nặng, nhiễm ký sinh trùng Các bệnh có lách to Các bệnh tự miễn: ban đỏ rải rác, viêm nút động mạch, viêm đa khớp dạng thấp Các bệnh máu: suy tủy xương, xơ tủy, ung thư máu, ung thư hạch, ung thư nơi khác xâm lấn vào tủy xương, thiếu máu tiêu huyết tự miễn b) Đông máu nội mạch rải rác (DIC) Chẩn đoán DIC chẩn đoán loại trừ, không xét nghiệm đơn độc đủ ý nghĩa để khẳng định chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác hiệp hội đông cầm máu quốc tế (International Society on Thrombosis and Haemostasis ISTH) năm 2001 bổ sung cách tính điểm dựa vào số theo bảng sau Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH 2001 có sửa đổi Chỉ số Số lƣợng tiểu cầu D-Dimer so với giới hạn cao bình thƣờng (dấu ấn tăng tiêu fibrin) >100 G/l Điểm 50 - 100 G/l < 50 G/l < lần 2 – lần > lần Thời gian prothrombin Fibrinogen - Kéo dài ≤ giây Kéo dài > ≤ giây Kéo dài > giây ≥ g/l < g/l Chẩn đoán DIC tổng số điểm 5 c) Ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch/ hội chứng tan máu tăng ure huyết(Thrombotic thrombocytopenic purpura- TTP/ Hemolytic uremic syndromeHUS) TTP bệnh lí huyết khối tắc vi mạch Điều quan trọng cần lưu ý chống định truyền khối tiểu cầu cho người bệnh tình trạng chảy máu đe dọa Năm tiêu chuẩn để chẩn đoán ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch: + Thiếu máu tan máu với bệnh lí vi mạch + Giảm tiểu cầu + Suy thận + Sốt + Rối loạn ý thức Chỉ 40% trường hợp gặp đầy đủ năm chứng Thay huyết tương biện pháp cho có hiệu việc điều trị cứu sống người bệnh, đồng thời tiêu chuẩn chẩn đoán d) Các nguyên nhân kéo dài thời gian đông máu Một điều quan trọng xét nghiệm đông máu toàn bộ, có Prothrombin time (PT) aPTT Xét nghiệm biện pháp nhanh chóng, hữu hiệu để theo dõi yếu tố đông máu nhiều thời điểm Khi nồng độ yếu tố đông máu giảm 50% xét nghiệm đông máu (PT, aPTT) kéo dài Trong đa số trường hợp khoa Hồi sức, giảm yếu tố đông máu thường mắc phải, giảm tổng hợp (suy gan, tổn thương gan cấp mạn, thiếu hụt vitamin K…), nhiều (chấn thương, máu nhiều) tăng tiêu thụ Ngoài có diện kháng thể ức chế lưu hành (như bệnh hemophilia) Bảng 1.2 Nguyên nhân giảm yếu tố đông máu Xét nghiệm PT kéo dài, aPTT bình thường Nguyên nhân Thiếu hụt yếu tố VII Thiếu hụt vitamin K mức độ nhẹ Suy gan nhẹ Sử dụng liều thấp thuốc chống đông kháng vitamin K Thiếu hụt yếu tố VIII, IX XI PT bình thường, aPTT kéo dài Sử dụng heparin không phân đoạn Kháng thể ức chế kháng thể kháng phospholipid Thiếu hụt yếu tố XII prekallikrein Thiếu hụt yếu tố X, V II Thiếu vitamin K nặng PT aPTT kéo dài Sử dụng thuốc kháng vitamin K Thiếu hụt toàn yếu tố đông máu: suy gan, máu nặng, tăng tiêu thụ ( DIC) Lâm sàng chẩn đoán + Biểu lâm sàng bệnh nguyên + Các dấu hiệu chảy máu, tùy theo mức độ thiếu hụt yếu tố đông máu + Xét nghiệm: giảm yếu tố đông máu, thời gian đông máu kéo dài XỬ TRÍ 5.1 Nguyên tắc xử trí - Điều trị bệnh nguyên - Điều trị nguyên nhân rối loạn đông máu - Điều trị thay điều trị hỗ trợ 5.2 Xử trí ban đầu - Cầm máu, ổn định chức sống, bồi phụ thể tích… - Nhanh chóng chuyển người bệnh đến bệnh viện đủ điều kiện điều trị 5.3 Xử trí bệnh viện a) Giảm tiểu cầu Truyền tiểu cầu tiểu cầu < 10 G/l 20 G/l có nhiễm trùng có nguy chảy máu, 50 G/l cần tiến hành thủ thuật, phẫu thuật - Giảm tiểu cầu Heparin (HIT) + Ngừng heparin + Dùng chất ức chế thrombin trực tiếp: lepirudin, argatropan bivalirubin + Không truyền tiểu cầu trừ chảy máu đe dọa tính mạng + Khi tiểu cầu > 100.000/µl chứng tỏ bệnh hồi phục bổ sung thêm warfarin trì chất ức chế thrombin trực tiếp đạt điều trị warfarin b) Đông máu nội mạch rải rác - Điều trị thay + Bổ sung chế phẩm máu: truyền huyết tương tươi đông lạnh 10 – 15ml/kg/24h (tương đương – đơn vị/ ngày, truyền 80 – 100 giọt/ phút sau rã đông) + Truyền yếu tố tủa VIII có fibrinogen < g/l + Truyền tiểu cầu - Thuốc chống đông + Thuốc chống đông định có D – dimer tăng cao, nghiệm pháp rượu dương tính thời gian DIC > h + Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparine): mg/kg/12giờ tiêm da Duy trì anti Xa 0,5 – + Ngừng thuốc chống đông : nghiệm pháp rượu âm tính, D – dimer giảm tiểu cầu tăng trở lại - Thuốc điều trị tiêu sợi huyết + Chỉ định có biểu tiêu sợi huyết thứ phát tăng cao, lâm sàng có chảy máu nặng, fibrinogen tiếp tục giảm, D – dimer tăng cao + Transamin tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg x – lần/ ngày c) TTP/HUS Thay huyết tương (PEX) kết hợp truyền globulin miễn dịch với điều trị hỗ trợ (hồi sức tuần hoàn, hô hấp, thận nhân tạo …) Thay huyết tương: chứng minh biện pháp có hiệu để điều trị cứu sống người bệnh Phác đồ điều trị TTP - Chỉ truyền khối tiểu cầu có chảy máu nguy hiểm Phác đồ thay huyết tƣơng bệnh TTP 5.3.4 Rối loạn đông máu thiếu hụt yếu tố đông máu - Điều trị bệnh kết hợp với điều trị thay yếu tố đông máu - Điều trị thay thế: + Vitamin K: tiêm đường tĩnh mạch, da, tiêm bắp đường uống + Truyền plasma tươi đông lạnh 10 – 15 ml/ kg (4 -6 đơn vị), yếu tố tủa lạnh (giàu fibrinogen) tiểu cầu trường hợp có chảy máu hoạt động TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tùy theo biểu lâm sàng, mức độ thay đổi yếu tố đông máu PHÒNG BỆNH Phát xử trí kịp thời nguyên nhân gây rối loạn đông máu Tài liệu tham khảo Coutre S (2013), “Heparin-induced thrombocytopenia” Uptodate.com George J.N (2010), “How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura”, Blood 116 (20) Levi M and Opal S.M (2006), “Coagulation abnormalities in critically ill patients”, Crit Care 10(4): 222 Ritz E (2003), “Advance in the pathology, diagnosis, and the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura” Rizoli S., Aird W.C (2011), “Coagulopathy”, Texbook of critical care (Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition Rizoli S., Aird W.C (2011), “Thrombocytopenia”, Texbook of critical care(Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition Schroeder M.A (2008), “Acute management of the bleeding patient/ coagulopathy”, The Washington manual of critical care (Editors: Kollef M.H., Bedient T.J., Isakow.W., Witt C.A.), Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, first edition Sơ đồ tiếp cận ngƣời bệnh rối loạn đông máu 10 ... vào tủy xương, thiếu máu tiêu huyết tự miễn b) Đông máu nội mạch rải rác (DIC) Chẩn đoán DIC chẩn đoán loại trừ, không xét nghiệm đơn độc đủ ý nghĩa để khẳng định chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán. .. IIb/IIIa - Chẩn đoán phân biệt TTP/HUS với DIC - Suy gan cấp 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân a) Giảm tiểu cầu Lâm sàng: bệnh cảnh đa dạng từ không triệu chứng đến ban, chấm xuất huyết da nặng nề xuất huyết. .. vỡ hồng cầu Xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương để tìm nguyên nhân… - Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, MRI sọ não… CHẨN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng xét nghiệm