Giáo trình hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa phần 2 PGS t

Chương BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP I ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường “Là rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với bất thường chuyển hoá carbohydrat, lipid protein, (3) bệnh gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch hậu xơ vữa động mạch” II NGUYÊN NHÂN - CƠ CHẾ SINH BỆNH Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng sinh lý bệnh đái tháo đường typ có tương tác yếu tố gen yếu tố môi trường  Yếu tố di truyền  Yếu tố môi trường: nhóm yếu tố can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố là:  Sự thay đổi lối sống: giảm hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa lượng  Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…  Các stress tâm lý  Tuổi thọ ngày tăng, nguy mắc bệnh cao: Đây yếu tố can thiệp Cơ chế bệnh sinh  Suy giảm chức tế bào beta kháng insulin:  Tình trạng thừa cân, béo phì, hoạt động thể lực, đặc điểm thường thấy người đái tháo đường typ có kháng insulin Tăng insulin máu, kháng insulin gặp người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa v.v…  Người đái tháo đường typ bên cạnh kháng insulin có thiếu insulin- đặc biệt lượng glucose huyết tương đói 10,0 mmol/L 174 Biến chứng bệnh Đặc điểm biến chứng bệnh đái tháo đường typ gắn liền với trình phát sinh phát triển bệnh Vì thời điểm phát bệnh lâm sàng người thày thuốc phải tìm biến chứng bệnh III CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chẩn đoán 1.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào tiêu chí:  Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:  Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống Hoặc:  HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tếIFCC) Hoặc:  Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) Những điểm cần lưu ý:  Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, phải làm hai lần vào hai ngày khác  Có trường hợp chẩn đoán đái tháo đường lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp phải ghi rõ chẩn đoán phương pháp Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng glucose máu đường uống” 1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)  Rối loạn dung nạp glucose (IGT): glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)  Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); glucose huyết tương thời điểm nghiệm pháp dung nạp glucose máu 7,8mmol/l (< 140 mg/dl)  Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4% Phân loại tóm tắt (Phân loại đơn giản) 2.1 Đái tháo đường typ “Là hậu trình huỷ hoại tế bào beta đảo tuỵ Do cần phải sử dụng insulin ngoại lai để trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton gây hôn mê tử vong” 175 2.2 Đái tháo đường typ 2.3 Các thể đặc biệt khác  Khiếm khuyết chức tế bào beta, giảm hoạt tính insulin gen  Bệnh lý tuỵ ngoại tiết  Do bệnh nội tiết khác  Nguyên nhân thuốc hoá chất khác  Nguyên nhân nhiễm trùng  Các thể gặp, bệnh nhiễm sắc thể 2.4 Đái tháo đường thai kỳ Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường typ 3.1 Đối tượng có yếu tố nguy để sàng lọc bệnh đái tháo đường typ  Tuổi 45  BMI 23  Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg  Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2)  Tiền sử chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường  Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh to-nặng 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…)  Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt HDL-c 0,9 mmol/l Triglycrid 2,2 mmol/l 3.2 Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh  Bước 1: Sàng lọc câu hỏi, chọn yếu tố nguy  Bước 2: Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn WHO, IDF-2012 Trình tự tiến hành: WHO-2011 176 XN lần đầu ĐHLĐ: < 5,5 mmol/l 5,5-6,9 mmol/l ≥7,0 mmol/l ĐHBK: < 5,5 mmol/l 5,5-11.0 mmol/l ≥11,0 mmol/l 5,5-6,9 5,5-11.0 Làm lại ĐH lúc đói ≥ 7,0 < 7,0 OGTT ĐHLĐ: ĐH2H: Không ĐTĐ XN lại năm/lần < 6,1 < 7,8 6,1-6,9 < 7,8 RLĐHLĐ 6,1-6,9 7,8-11,0 RLDNG ≥ 7,0 ≥ 11,1 ĐTĐ XN lại năm/lần Ghi chú: XN - Xét nghiệm, ĐHLĐ - Đường huyết lúc đói, ĐHBK - Đường huyết bất kì, ĐH 2giờ - Đường huyết sau uống 75g glucose, NPDNGĐU- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, RLĐHLĐ - Rối loạn đường huyết lúc đói, RLDNG - Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ - Đái tháo đường * Xác định lại chẩn đoán đường máu lúc đói ban đầu 5,6-6,9 mmol/l đường máu 5,6-11,0 mmol/l Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ, rối loạn đường huyết lúc đói glucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L ** Nếu glucose huyết tương lúc đói 7,0 mmol/l làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn đoán đái tháo đường # Người có chẩn đoán ĐTĐ RLĐHLĐ/ RLDNG mà không xác định lại phải xét nghiệm lại sau năm vào kết xét nghiệm sau năm để xác định lần xét nghiệm 177 III ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP  Hướng dẫn điều trị áp dụng cho người mắc bệnh đái tháo đường typ giai đoạn bệnh cấp tính – ví dụ nhồi máu tim, nhiễm trùng cấp, phẫu thuật, ung thư…  Hướng dẫn không áp dụng cho người 18 tuổi, mắc bệnh ĐTĐ typ Nguyên tắc chung 1.1 Mục đích  Duy trì lượng glucose máu đói, glucose máu sau ăn gần mức độ sinh lý, đạt mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong đái tháo đường  Giảm cân nặng (với người béo) không tăng cân (với người không béo) 1.2 Nguyên tắc  Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn luyện tập Đây ba điều trị bệnh đái tháo đường  Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống rối loạn đông máu  Khi cần phải dùng insulin (ví dụ đợt cấp bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu tim, ung thư, phẫu thuật ) Mục tiêu điều trị Chỉ số Glucose máu - Lúc đói - Sau ăn HbA1c* Huyết áp Đơn vị Mmol/l Tốt Chấp nhận Kém ≤ 6,5 7,8 ≤ 9,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 130/80 - 140/90 > 7,0 > 9,0 > 7,5 > 140/90 kg/(m)2 Mmol/l 4,4 – 6,1 4,4 – 7,8 ≤ 7,0 ≤ 130/80** ≤ 140/80 18,5 - 23 < 4,5 BMI Cholesterol phần HDL-c Triglycerid LDL-c Non-HDL 18,5 – 23 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 23 ≥ 5,3 Mmol/l Mmol/l Mmol/l Mmol/l > 1,1 1,5 < 1,7*** 2,5 ≥ 0,9 ≤ 2,3 ≤ 2,0 3,4 - 4,1 < 0,9 > 2,3 ≥ 3,4 > 4,1 % mmHg toàn * Mức HbA1c điều chỉnh theo thực tế lâm sàng đối tượng Như vậy, có người cần giữ HbA1c mức 6,5% (người bệnh trẻ, chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, bệnh kèm); có đối tượng cần mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh kèm) ** Hiện hầu hết hiệp hội chuyên khoa thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp 13,0 mmol/l cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp  Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l xét định dùng insulin  Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân thành phần lipid máu, thông số đông máu, trì số đo huyết áp theo mục tiêu…  Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, HbA1c – đo từ tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt đo HbA1c tháng lần  Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng thuốc hạ glucose máu đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc điều trị lưu ý đặc biệt tình trạng người bệnh điều trị bệnh đái tháo đường  Đối với sở y tế không thực xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan glucose huyết tương trung bình HbA1c), theo dõi hiệu điều trị glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn 3.1 Lựa chọn thuốc phối hợp thuốc  Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc IDF 2012 179 Những điều cần lưu ý sử dụng phác đồ này: Lựa chọn ban đầu- với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với người có số khối thể (Body Mass Index-BMI) 23,0 và/hoặc vòng eo lớn – xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI 23 nên chọn nhóm sulfonylurea Lưu ý quy định Bộ Y tế Việt Nam sử dụng nhóm thuốc Thiazolidinedione Với người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói 13,0 mmol/l; HbA1c 9,0% phải theo hướng dẫn trên) Xem thêm phần phụ lục (phụ lục 1)  Những điều ý lựa chọn thuốc: Phải tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh đái tháo đường typ 2- mục 2- (lựa chọn thuốc phương pháp điều trị); Trên sở thực tế thăm khám lâm sàng người bệnh mà định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát tháng; không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc 3.2 Những nguyên tắc sử dụng insulin phối hợp insulin thuốc hạ glucose máu đường uống  Khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ buộc phải sử dụng insulin để trì lượng glucose máu ổn định Tỷ lệ ngày tăng thời gian mắc bệnh ngày kéo dài Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, chứng minh cách tốt để phòng chống bệnh mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ nâng cao chất lượng sống người đái tháo đường  Cần giải thích cho người bệnh hiểu yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi dùng insulin  Chọn ống tiêm (bơm tiêm-syringe) phù hợp với loại insulin sử dụng: thí dụ chai insulin U 100, 1ml chứa 100 đơn vị insulin (một chai 10ml chứa 1000 đơn vị insulin), lấy thuốc tiêm cho người bệnh, phải dùng ống tiêm insulin 1ml chia theo đơn vị, gồm 100 đơn vị (U 100)  Bút tiêm insulin, bao gồm ống chứa 300 đơn vị, vặn nút phía bút để điều chỉnh chọn số lượng đơn vị insulin tiêm cho bệnh nhân  CHÚ Ý: insulin tiêm theo đơn vị quốc tế (không dùng ml để tính lượng insulin tiêm cho bệnh nhân) Chỉ định sử dụng insulin:  Có thể định insulin từ lần khám HbA1C > 9,0% glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l (270 mg/dL)  Người bệnh đái tháo đường typ mắc bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu tim, đột quỵ… 180  Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…  Người đái tháo đường mang thai đái tháo đường thai kỳ  Người điều trị thuốc hạ glucose máu thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng insulin: Thường liều sulfonylurea giảm 50% uống vào buổi sáng  Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg) loại NPH, tiêm da trước lúc ngủ  Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c CHÚ Ý: liều insulin tính đơn vị quốc tế (UI), không tính ml Điều chỉnh liều insulin:  Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà không làm hạ đường máu  Điều chỉnh mức liều insulin 3-4 ngày/lần lần/ tuần 3.3 Điều trị bệnh phối hợp, biến chứng có; Bổ sung vitamin khoáng chất V TIỂN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tiến triển Đái tháo đường typ bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng bệnh phát triển theo thời gian mắc bệnh Biến chứng 2.1 Biến chứng cấp tính  Hôn mê nhiễm toan ceton:  Hạ glucose máu  Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton  Hôn mê nhiễm toan lactic  Các bệnh nhiễm trùng cấp tính 2.2 Biến chứng mạn tính Thường chia bệnh mạch máu lớn mạch máu nhỏ theo quan bị tổn thương :  Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch 181  Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh lý thần kinh cảm giác - vận động, thần kinh tự động) Phối hợp bệnh lý thần kinh mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường VI PHÒNG BỆNH Nội dung phòng bệnh đái tháo đường bao gồm: phòng để không bị bệnh người ta có nguy mắc bệnh, phòng để bệnh không tiến triển nhanh phòng để giảm thiểu tối đa biến chứng bệnh nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Ý nghĩa việc phòng bệnh đái tháo đường không phần quan trọng so với việc điều trị bệnh phần điều trị  Phòng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm nhóm người có nguy mắc bệnh cao; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cộng đồng  Phòng bệnh cấp 2: với người bị mắc bệnh đái tháo đường; nhằm làm chậm xảy biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng biến chứng Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO International Diabetes Federation, 2012: Global Guideline for Type Diabetes John B Buse; Keneth S, Polonsky; Charles F Burrant (2008): Type Diabetes Mellitus: Williams Textbook of Endocrinology- Edition 11; p.1329-1389 Michael Brownlee; Lloyd P Aiello; Mark E Cooper; Aaron l Vinik; Richard W Nesto; Andrew J.M Boulton (2008): Complications of Diabetes Mellitus: Williams Textbook of Endocrinology- Edition 11p; 1417-1502 182 Phụ lục THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP I CÁC THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU BẰNG ĐƯỜNG UỐNG Metformin (Dimethylbiguanide) Là thuốc sử dụng rộng rãi tất quốc gia Trước 30 năm thuốc điều trị đái tháo đường typ Các loại viên Metformin 500mg, 850mg, 1000 mg Hiện Phenformin không lưu hành thị trường Liều khởi đầu viên 500 850mg: 500 850 mg (1 viên/ngày), thường uống vào buổi chiều, trước sau ăn Hiện liều tối đa khuyến cáo 2000mg/ngày 850mg x lần/ngày Tăng liều không tăng thêm hiệu tăng tác dụng phụ Metformin tác động chủ yếu ức chế sản xuất glucose từ gan làm tăng tính nhạy insulin mô đích ngoại vi Tác động hạ glucose khoảng 2-4 mmol/l giảm HbA1c đến 2% Vì không kích thích tuỵ chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu sử dụng đơn độc Metformin thuốc khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái tháo đường thừa cân, béo phì, để trì làm giảm cân nặng, thuốc có tác động có lợi đến giảm lipid máu Metformin gây tác dụng không mong muốn đường tiêu hoá, nên dùng bữa ăn bắt đầu liều thấp (500 mg/ngày) * Chống định metformin suy tim nặng, bệnh gan (kể nghiện rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, làm tăng nguy nhiễm acid lactic Metformin chống định trường hợp có thiếu oxy mô cấp người có nhồi máu tim, choáng nhiễm trùng Sulfonylurea Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin Tác động làm giảm glucose trung bình 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2% Sulfonylurea dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận (creatinine máu > 200 mol/L) rối loạn chức gan liều thuốc cần giảm Sulfonylurea không sử dụng để điều trị tăng glucose máu người bệnh đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton, người bệnh có thai, số tình trạng đặc biệt khác nhiễm trùng, phẫu thuật Các loại sulfonylurea thị trường:  Thế hệ 1: thuốc thuộc nhóm gồm Tolbutamide, Chlorpropamide, viên 500mg - nhóm sử dụng nhiều tác dụng phụ 183  Clofibrat: 1000 mg/ngày  Fenofibrat: 145 mg/ngày  Tác dụng không mong muốn:  Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban Tác dụng phụ thường xẩy dùng liều cao, địa người già, có bệnh lý thận, gan trước  Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhóm kháng vitamin K  Không dùng cho phụ nữ có thai cho bú, người bệnh suy gan, suy thận  Chỉ định điều trị: tăng TG 4.3 Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP)  Thuốc có tác dụng giảm TG ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ giảm tổng hợp TG gan, ức chế tổng hợp ester hóa acid béo gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL, tăng HDL (do giảm thải apoA-I)  Liều lượng biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin):  Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày  Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày  Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000 mg/ngày  Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin Tác dụng phụ thường xẩy dùng liều cao, địa tuổi người già, có bệnh lý thận, gan trước  Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG 4.4 Nhóm Resin (Bile acid sequestrants)  Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng tiết mật giảm cholesterol gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c  Liều lượng tên thuốc:  Cholestyramin: -8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày  Colestipol liều: -10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày  Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày  Chỉ định trường hợp tăng LDL-c  Tác dụng không mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón 261 4.5 Ezetimibe  Thuốc ức chế hấp thụ TC ruột, làm giảm LDL-c tăng HDL-c  Tác dụng phụ: thuốc tác dụng phụ, gặp tăng men gan  Liều lượng: 10mg/ngày  Chỉ định: tăng LDL-c 4.6 Omega (Fish Oils)  Cơ chế tăng dị hóa TG gan  Liều thường áp dụng lâm sàng: 3g/ngày, liều tối đa 6g/ngày  Tác dụng không mong muốn: triệu chứng rối loạn tiêu hóa đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy  Chỉ định trường hợp tăng TG * Chú ý: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu chuyển hóa qua gan Do thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho thuốc hỗ trợ bảo vệ tế bào gan V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Rối loạn lipid máu không điều trị gây biến chứng quan:  Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu: cung giác mạc, ban vàng mi mắt, u vàng gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xương  Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis), gan nhiễm mỡ, gây viêm tụy cấp  Xơ vữa động mạch: tổn thương động mạch có kính trung bình lớn tổn thương động mạch vành gây nhồi máu tim, tổn thương mạch máu não gây tai biến mạch não, tổn thương động mạch hai chi gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân VI DỰ PHÒNG  Chế độ tiết thực hợp lý  Tăng cường vận động-tập luyện thể lực  Xét nghiệm lipid máu định kỳ, người có yếu tố nguy đái tháo đường, béo phì…  Khi phát có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm 262 TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý tim mạch chuyển hóa (2010), trang 1-5 Nguyễn Hải Thủy (2008), Rối loạn lipid máu, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết-chuyển hóa, trang 246-303 Williams textbook of endocrinology (10th Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1642-1706 Harrison’s (18th Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 16, chapter 356 263 Chẩn đoán RLLPM TG > 150mg/dL TC > 200mg/dL LDL-c >100mg/dL HDL-c < 40 mmol/L Điều trị Bước Thay đổi lối sống Đánh giá Bilan lipid sau 2-3 tháng Đạt mục tiêu Chưa đạt mục tiêu Thay đổi lối sống TC > 200mg/dL TG > 150mg/dL LDL-c >100mg/dL HDL-c < 40 mmol/L Bước Thay đổi lối sống Thuốc giảm lipid Statin Fibrate Nicotinic Omega Acid Statin Acid Nicotinic Resin Ezetimibe Điều trị rối loạn lipid máu 264 Acid Nicotinic TĂNG CALCI MÁU I ĐẠI CƯƠNG Calci cần để hình thành xương hoạt động chức thần kinh Gần 99% calci thể xương, 1% trì huyết tương dịch ngoại bào Khoảng 50% calci huyết tương dạng ion tự (Ca2+), lại dạng kết hợp, chủ yếu kết kợp với albumin (40%), với anion khác phosphat citrat (10%) Sự thay đổi albumin huyết tương, đặc biệt giảm albumin, làm thay đổi calci huyết tương toàn phần, không làm thay đổi calci ion Nếu albumin huyết tương không bình thường, định lâm sàng phải dựa vào nồng độ calci ion, cần khoảng 4,6 đến 5,1mg/dl cho hoạt động bình thường chức thần kinh Chuyển hóa calci điều chỉnh hormon cận giáp (Parathyroid hormone PTH) chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng calci huyết tương kích thích tiêu xương, tăng tái hấp thu calci thận, tăng cường chuyển dạng vitamin D hoạt động chuyển hóa vitamin D PTH làm tăng tiết phosphate thận Chỉ có calci ion có vai trò điều chỉnh tiết PTH qua chế feedback: giảm calci kích thích tiết PTH tăng calci ức chế tiết PTH Vitamin D hấp thu từ thức ăn tổng hợp da sau tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Gan chuyển hóa thành 25-hydroxyvitamin D3 [25(OH)], quay trở lại chuyển dạng thận thành 1,25(OH)2D3 Sự tổng hợp 1,25(OH)2D3 kích thích PTH giảm phosphate huyết tương, bị ức chế tăng phosphat huyết tương Khâu cuối chuyển hóa làm tăng calci tăng hấp thu calci, tăng hấp thu phosphat ruột Calci tế bào dạng calci ion tự (Ca2+), nồng độ calci tế bào 0,1μmol/l, nhỏ 10.000 lần so với tế bào Để trì độ chênh calci tế bào, vận chuyển calci qua màng tế bào phụ thuộc vào bơm calci thay đổi ion Na+, Ca2+ Bảng Hàm lượng calci bình thường huyết tương tế bào Calci toàn phần huyết tương 8,5 – 10,5 mg/dl 2,1 – 2,6 mmol/l Calci ion huyết tương 4,4 – 5,2 mg/dl 1,1 – 1,3 mmol/l Calci liên kết protein huyết tương 4,0 – 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci huyết tương 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l Calci ion tế bào 0,00018 mmol/l 180 nmol/l II NGUYÊN NHÂN Tăng calci máu nguyên nhân tăng calci vào dịch ngoại bào (từ tiêu xương tăng hấp thu ruột) giảm tiết thận Hơn 90% trường hợp bệnh tuyến cận giáp bệnh ác tính 265 Tăng calci máu cường tuyến cận giáp Cường cận giáp nguyên phát gây phần lớn trường hợp tăng calci máu người bệnh cấp cứu Đây bệnh thường gặp, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi, chiếm khoảng 2/1000 trường hợp tai nạn hàng năm Gần 85% u tuyến, 15% phì đại mô bốn tuyến 1% ung thư tuyến cận giáp Tăng calci máu bệnh ác tính Thường thấy tăng calci máu phản ứng, gặp đa số trường hợp người bệnh nội trú Tăng calci máu theo hai chế chủ yếu:  Tăng calci máu tiêu xương chỗ, phát triển tế bào u, cytokine vùng hoạt động kích thích hủy xương Dạng tăng calci máu ác tính xảy với xương dẹt liên quan đến khối u, thường u vú, u tủy xương u lympho  Tăng calci máu thể dịch (humoral hypercalcimia) bệnh ác tính, dịch tiết từ khối u ảnh hưởng tới toàn thân kích thích tiêu xương, nhiều trường hợp làm giảm thải calci Các peptide liên quan đến PTH marker quan trọng hội chứng (nhưng hoạt động theo đường receptor không phát phản ứng miễn dịch PTH); yếu tố phát triển (growth factors) tham gia vào trình phát triển u Tăng calci máu thể dịch phần lớn bệnh ác tính ung thư biểu mô vảy phổi, vùng đầu, cổ, quản, ung thư thận, bàng quang, buồng trứng Người bệnh có bệnh ác tính thường có tăng calci máu trước bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt Tăng calci máu nguyên nhân khác  Bệnh Sarcoid, ngộ độc vitamin D, cường giáp trạng, sử dụng lithium, hội chứng nhiễm kiềm giữ bất động Dùng lợi tiểu thiazid làm tăng calci máu kéo dài  Bệnh tăng calci máu giảm calci niệu gia đình gặp, bệnh tự nhiễm sắc định hình gen trội, đặc trưng hội chứng tăng calci máu không triệu chứng từ nhỏ có tiền sử gia đình tăng calci máu III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường xuất calci máu vượt 12mg/dl có xu hướng nặng tăng calci máu tiến triển nhanh  Triệu chứng thận bao gồm đa niệu (polyuria) sỏi thận  Hội chứng GI bao gồm suy nhược, nôn, thiếu máu, mệt mỏi, lơ mơ, trạng thái sững sờ, hôn mê  Đa niệu, nôn nguyên nhân gây nước, làm giảm thải calci làm xấu nhanh tình trạng tăng calci máu 266 Cận lâm sàng  Calci máu 12 mg/dl  PTH huyết tương 72 pg/ml, 90% trường hợp cường cận giáp, cần xét nghiệm PTH huyết tương riêng, độc lập với chức thận  Nồng độ 1,25(OH)2D3 tăng bệnh Sarcoid  Điện tim thấy khoảng PQ ngắn Chẩn đoán xác định Dựa vào (1) tăng calci máu, (2) tiền sử sỏi thận, (3) triệu chứng lâm sàng nguyên nhân gây tăng calci máu, (4) hội chứng dấu hiệu lâm sàng bệnh Chẩn đoán phân biệt Trường hợp tăng albumin huyết tương làm tăng nhẹ calci toàn phần, không ảnh hưởng đến calci ion Bởi cần xét nghiệm calci ion để xác định tăng calci máu thật IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung  Nguyên tắc điều trị tăng calci máu tăng thải calci giảm tiêu xương  Mục đích điều trị giảm triệu chứng, đưa calci huyết tương mức gần bình thường  Bước bù thể tích tuần hoàn, lợi tiểu muối (saline diuresis) Thuốc ức chế tiêu xương cần sử dụng sớm Điều trị cấp cứu tăng calci máu Khi nồng độ calci máu 12 mg/dl 2.1 Phục hồi thể tích tuần hoàn Truyền dung dịch Natriclorua 0,9% từ đầu cho người bệnh có tăng calci máu nặng, người thường có giảm khối lượng tuần hoàn Mục đích nhằm phục hồi mức lọc cầu thận bình thường Tốc độ truyền lúc đầu tới 300- 500ml/giờ Khi thể tích tuần hoàn đáp ứng phần giảm tốc độ truyền Ít ngày đầu phải truyền 3-4lít dịch, ngày sau lượng dịch giảm dần, lượng dịch cân 2l/ ngày 2.2 Lợi tiểu muối Sau thể tích tuần hoàn phục hồi, truyền dung dịch Natriclorua 0,9% với tốc độ 100-200 ml/giờ Furocemid 20-40 mg, tiêm tĩnh mạch Không dùng lợi tiểu thiazid làm giảm thải calci 267 Cần theo dõi dấu hiệu suy tim đề phòng suy tim tiến triển Theo dõi điện giải đồ, calci, magie 6-12 giờ, bảo đảm đủ kali magie 2.3 Thuốc ức chế tiêu xương  Pamidronat bisphosphonat ức chế trình hủy xương  Liều đơn: 60mg + 500ml Naclorua 0,9% Dextro 5% truyền 2-4  Trường hợp tăng calci nặng (> 13,5 mg/dl): 90 mg + 1000ml dịch đẳng trương truyền 2-4  Phản ứng hạ calci thấy vòng ngày đỉnh cao khoảng ngày, kéo dài vài tuần lâu  Điều trị nhắc lại tăng calci tái diễn Tác dụng không mong muốn bao gồm: hạ calci, hạ magie, hạ phosphat, sốt nhẹ thoáng qua  Zonedronat thuốc có khả ảnh hưởng tới bisphosphonat nhiều hơn, định trường hợp tăng calci máu người có bệnh ác tính  Liều đơn: 4mg + 100ml dung dịch Nacl 0,9% Dextro 5% truyền tối thiểu 15phút Điều trị nhắc lại không ngày  Trong thời gian điều trị bisphosphonate gây giảm chức thận kết tủa bisphosphonat calci Bồi phụ nước phải tiến hành trước sử dụng bisphosphonat, người bệnh có thiểu chức thận chống định sử dụng thuốc  Calcitonin: ức chế tiêu xương tăng thải calci thận  Calcitonin cá hồi 4-8 UI/kg tiêm bắp da 6-12 giờ, 60-70% người bệnh có calci huyết tương thấp 1- 2mg/dl vòng vài  Hạ calci máu xảy sau vài ngày tác dụng thuốc  Calcitonin có tác dụng thuốc ức chế tiêu xương khác không gây ngộ độc nặng, an toàn cho người suy thận, có tác dụng giảm đau người bệnh có di Nên sử dụng thuốc sớm điều trị tăng calci máu nặng để có đáp ứng nhanh Sử dụng đồng thời với bisphosphonat mang lại tác dụng kéo dài  Tác dụng không mong muốn: đỏ bừng mặt, buồn nôn, gặp phản ứng dị ứng 2.4 Glucocorticoid  Làm giảm calci máu ức chế giải phóng cytokine, ảnh hưởng trực tiếp lên số tế bào u, ức chế hấp thu calci ruột tăng thải calci qua nước tiểu  Chỉ định cho người bệnh tăng calci u tủy, bệnh máu ác tính, ung thư hạch (bệnh Sarcoidosis), nhiễm độc vitamin D Rất có đáp ứng u khác 268  Liều bắt đầu prednisolon uống 20-50mg/ngày Calci huyết tương giảm sau 5- 10 ngày Sau nồng độ calci huyết tương ổn định, giảm dần liều tới liều tối thiểu cần để kiểm soát hội chứng tăng calci máu hạn chế ngộ độc lạm dụng (sử dụng thuốc không thời gian sử dụng kéo dài) 2.5 Phosphat uống  Ức chế hấp thu calci, tăng chuyển calci vào xương tổ chức mềm  Có thể sử dụng đơn nồng độ phosphoras < 3mg/dl chức thận bình thường, để nguy calci hóa tổ chức mềm mức tối thiểu Phosphate 0,5 -1,0 mg/lần, uống ngày 2-3 lần  Thường xuyên theo dõi calci, phosphorus, creatinin máu, giảm liều phosphorus > 4,5 mg/dl phức hợp calci phosphorus > 60 mg/dl  Tác dụng không mong muốn: ỉa chảy, nôn, calci hóa tổ chức mềm  Phosphate không định tiêm tĩnh mạch 2.6 Thẩm phân Lọc máu lọc màng bụng có hiệu điều trị tăng calci máu Những phương pháp sử dụng giúp cho người bệnh suy tim cấp suy thận dung nạp nước Điều trị tăng calci máu mạn tính 3.1 Điều trị cường cận giáp nguyên phát  Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:  Là phương pháp điều trị hiệu bệnh cường cận giáp nguyên phát Bệnh sử tự nhiên hội chứng cường cận giáp chưa biết đầy đủ, nhiều người bệnh có rối loạn lành tính thể dịch (course), với thay đổi tìm thấy lâm sàng nồng độ calci máu tăng nhiều năm Có thể trình khối lượng xương tăng nguy gẫy xương liên quan chính, khả xuất biến chứng thấp Có thể thấy tổn thương chức thận, không phân biệt với giảm chức sỏi thận  Chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp bao gồm: * Hội chứng tăng calci máu; * Sỏi thận; * Giảm khối lượng xương > 2SD mức trung bình so với tuổi; * Calci huyết tương > 12mg/dl; * Tuổi < 50; * Không có khả điều trị theo thời gian dài 269  Phẫu thuật lựa chọn phù hợp người bệnh khỏe nên thường thành công cao, tỷ lệ tái mắc tỷ lệ tử vong thấp Những người bệnh triệu chứng phải theo dõi sàng lọc đánh giá lâm sàng calci, creatinin máu khoảng 6- 12 tháng Đánh giá khối lượng xương hông hàng năm Phẫu thuật lại nên cân nhắc có tiêu chuẩn tiến triển, khối lượng xương giảm chức thận tiến triển  Phẫu thuật thành công 90- 95% Sau phẫu thuật thường có giai đoạn ngắn bình an (từ 1-2 ngày), hạ calci máu không triệu chứng Một số trường hợp bệnh xương rõ, hạ calci máu xảy nặng kéo dài (gọi hội chứng xương đói), đòi hỏi điều trị công calci vitamin D Những biến chứng khác bao gồm: hạ calci máu vĩnh viễn tổn thương dây thần kinh quản cấp Những trường hợp phẫu thuật lại có tỷ lệ thành công thấp nguy biến chứng cao, cần thực trung tâm có uy tín  Điều trị nội khoa hiệu cường cận giáp nguyên phát Tuy nhiên, phụ nữ thời kỳ mãn kinh, điều trị thay estrogen có tác dụng bảo vệ khối lượng xương, với ảnh hưởng tới calci ion huyết tương lượng PTH Những người bệnh cường tuyến cận giáp từ chối phẫu thuật chấp nhận phẫu thuật khuyến khích hoạt động thể lực, đồng thời với chế độ ăn nhiều muối, đủ dịch (2-3lít dịch 8-10 g muối ngày) Hạn chế thức ăn có nhiều calci, không dùng lợi tiểu thiazid Uống phosphat sử dụng người bệnh có hội chứng tăng calci máu không phẫu thuật được, lợi ích nguy tương đương 3.2 Điều trị tăng calci máu bệnh ác tính Khó có kết thời gian dài, kiểm soát hội chứng tăng calci máu điều trị ung thư có hiệu Điều trị tăng calci máu làm dịu hội chứng chán ăn, buồn nôn, khó chịu Sau giai đoạn tăng calci máu cấp, nên trì chế độ luyện tập thể lực cân thể dịch, với lượng dịch 2-3lít/ngày Chế độ ăn bảo đảm 8-10g muối, bữa ăn hạn chế calci lợi Có thể sử dụng thuốc sau:  Nhắc lại liều Pamidronat tiêm tĩnh mạch có tăng calci máu tái diễn  Plicamycin thuốc ức chế tiêu xương, sử dụng điều trị dòng thứ hai Pamidronat không hiệu quả, thuốc có ảnh hưởng không tốt tới máu, thận, gan  Prednisolon 20-50 mg/lần, uống 2-3 lần/ngày, thường xuyên kiểm tra calci máu bệnh đa u tủy xương bệnh máu ác tính khác  Uống phosphat áp dụng phospho huyết tương thấp chức thận bình thường 270 3.3 Tăng calci máu bệnh lý khác  Nên điều trị prednisolon bữa ăn giảm calci (< 400mg/ngày) Tăng calci máu Sarcoidosis thường đáp ứng với prednisolon, liều 10-20mg/ngày đủ để kiểm soát lâu dài  Vitamin D làm giảm đau thời gian tháng từ sử dụng, ngộ độc vitamin D làm giảm thời gian sống V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG  Những trường hợp tăng calci máu cường tuyến cận giáp nguyên phát triệu chứng tăng calci máu lâm sàng, phát ngẫu nhiên thấy nồng độ PTH tăng có diễn biến nhẹ, an toàn cho người bệnh  Tăng calci máu bệnh ác tính bệnh gặp khác có chứng tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm thông thường thấy nồng độ PTH không tăng Ở người bệnh thường có hội chứng tăng calci máu nặng phát triển nhanh Tăng calci máu, giảm calci niệu gia đình gặp, PTH không tăng, bệnh diễn biến nhẹ, nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng Khi tăng calci phosphat huyết tương dễ lắng đọng muối phosphate calci gây sỏi thận, đặc xương (osteopenia), gặp viêm xương xơ hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO Gordon J Strewler, MD (1997), Hypercalemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 276- 286 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty- eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012 271 HẠ CALCI MÁU I ĐẠI CƯƠNG Hạ calci máu bệnh hay gặp nhiều nguyên nhân gây Triệu chứng hạ calci máu xảy tăng kích thích thần kinh Nồng độ calci huyết tương từ 7-9mg/dl mức thấp xuất triệu chứng kích thích thần kinh hạ calci máu Hormon tuyến cận giáp (PTH: Parathyroid hormone) vitamin D (1,25 (OH)2D3) có chức trì hàm lượng calci máu coi trung tâm bảo vệ chống hạ calci máu 50% calci huyết tương dịch ngoại bào dạng calci ion, lại dạng liên kết với albumin (40%) anion khác phosphat, citrat (10%) Calci dạng phức hợp chất trơ không chịu điều chỉnh hormon Chỉ có calci ion (Ca2+) liên quan đến PTH vitamin D điều chỉnh hàm lượng calci huyết tương dịch ngoại bào, calci ion bình thường triệu chứng rối loạn chuyển hóa calci Hạ calci máu mạn tính hậu giảm tiết PTH, thiếu vitamin D, suy giảm phản ứng tới PTH vitamin D Bảng Hàm lượng calci bình thường huyết tương Calci toàn phần 8,5 – 10,5 mg/dl 2,1 – 2,6 mmol/l Calci ion 4,4 – 5,2 mg/dl 1,1 – 1,3 mmol/l Calci liên kết protein 4,0 – 4,6 mg/dl 0,9 - 1,1 mmol/l Phức hợp calci 0,7 mg/dl 0,18 mmol/l II NGUYÊN NHÂN Giảm calci huyết tương có nhiều nguyên nhân: suy thận, thiểu tuyến cận giáp, hạ magnesi máu nặng, tăng magnesi, viêm tụy cấp, thiếu vitamin D, kháng PTH, tiêu vân, hội chứng phân giải u, gặp ngộ độc citrate truyền máu nhiều citrat Một số thuốc gây hạ calci máu thuốc chống tăng sinh u (ciplatin, cytosin arabinossid), thuốc kháng sinh (pentamidin, ketoconazol, foscarnet), lợi tiểu quai thuốc điều trị tăng calci máu Calci huyết tương giảm gặp người bệnh ốm nặng có rối loạn hấp thu gây giảm albumin huyết tương Đôi hạ calci máu không tìm thấy nguyên nhân III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo mức độ tốc độ khởi đầu: triệu chứng điển hình trường hợp hạ calci máu cấp; hạ calci máu mạn tính triệu chứng 272 Khám lâm sàng cần lưu ý dấu hiệu (1) sẹo vùng cổ (có thể liên quan đến phẫu thuật tuyến cận giáp), (2) bệnh tuyến cận giáp, (3) hạ calci máu có tính chất gia đình, (4) Thuốc gây hạ calci máu magnesi máu, (5) điều kiện gây thiếu vitamin D, (6) phát giả thiểu tuyến cận giáp (lùn, xương bàn tay ngắn) Hạ calci máu nguyên nhân gây đục thủy tinh thể, vôi hóa hạch đáy (basal ganglia calcification), vôi hóa da Cơn hạ calci máu điển hình (cơn tetany):  Đầu tiên người bệnh có cảm giác tê bì đầu chi, lưỡi quanh miệng, kèm theo cảm giác lo âu, mệt mỏi, hồi hộp; dấu hiệu vận động không bình thường như: co thắt nhóm đầu chi, chuột rút xuất tự nhiên gõ vào  Đau bụng kiểu chuột rút, co rút bàn chân, nhìn đôi, đái rắt, co thắt môn  Dấu hiệu Trousseau dấu hiệu Chvostek dương tính Dấu hiệu Trousseau xuất đo huyết áp giữ mức cao huyết áp động mạch 20 mmHg phút Dấu hiệu Chvostek dương tính gõ nhẹ vào vị trí dây thần kinh mặt phía trước dái tai 2cm  Có thể co giật thớ  Các co bóp không tự chủ gây cử động bất thường làm người bệnh đau đớn: cổ tay gập vào cẳng tay, ngón tay gập vào bàn tay duỗi cứng, ngón tay khép vào - hình dáng bàn tay người đỡ đẻ Các dấu hiệu xuất người bệnh thở nhanh sâu, buộc ga rô cầm máu cánh tay  Nặng hơn, chi gặp: háng đầu gối duỗi cứng, đùi khép lại, bàn chân ngón chân duỗi tối đa  Trường hợp hạ calci máu nặng dẫn tới chứng ngủ lịm, tâm thần lộn xộn, mơ hồ Hiếm gặp co thắt quản, đau đột ngột suy tim Ở trẻ nhỏ, môn bị co thắt, gây khó thở vào, dẫn đến suy hô hấp tử vong Cận lâm sàng  Calci huyết tương thấp 8,8 mg/dl (dưới 2,2mmol/l), calci ion hóa 4,48 – 4,92 mg/dl (dưới 1,12 – 1,23 mmol/l)  Phosphate tăng, phosphatase kiềm bình thường;  PTH giảm thiểu tuyến cận giáp;  Hàm lượng vitamin D thấp, magnesi thấp  Điện tim thấy sóng QT kéo dài ST dài, sóng U, sóng T QT bình thường  Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh vôi hóa hạch đáy, xương đặc bình thường Chẩn đoán xác định  Dấu hiệu tetany, co cứng khớp (carpopedal spalms), kích thích xung quanh miệng, chân, tay; chuột rút chân tay bụng, thay đổi tâm lý  Dấu hiệu Chvostek Trousseau dương tính 273  Xét nghiệm máu: calci thấp, phosphat huyết tương tăng, phosphatase kiềm bình thường, magnesi thấp  Calci niệu giảm Chẩn đoán phân biệt  Uốn ván (co cứng toàn thân với triệu chứng cứng hàm, không đáp ứng tiêm calci tĩnh mạch)  Ngộ độc strychnine, mã tiền  Bệnh bạch hầu, hội chứng viêm não, động kinh IV ĐIỀU TRỊ Điều trị hạ calci máu cấp 1.1 Người lớn trẻ lớn (trên tuổi)  Calci clorid hay calci gluconat 2g tiêm chậm tĩnh mạch (20ml dung dịch calcigluconat 10%) 10 phút  Sau tiêm ngày nhiều lần truyền 6g calcigluconat pha 500ml dung dịch Dextro 5% 4-6 Tốc độ truyền phải phù hợp, tránh tái diễn hội chứng hạ calci trì mức calci máu khoảng 8-9 mg/dl (≥2mmol/l) Lượng dịch truyền giảm dần  Lưu ý:  Không pha trộn calci bicarbonate để truyền dung dịch kiềm làm tăng gắn calci với albumin làm tăng độ nhạy hội chứng  Ở người bệnh sử dụng Digoxin phải theo dõi điện tim  Tiêm calci nhanh tĩnh mạch gây ngừng tim, tiêm mạch máu gây hoại tử da tổ chức da xung quanh vị trí tiêm 1.2 Trẻ nhỏ Trong trường hợp, cần cho uống calci loại 10%, 15 ml lần, 3-4 lần/ngày hỗn dịch calcilactat 6% lần 5ml, 3-4 lần/ngày Điều trị hạ calci máu mạn tính  Bồi phụ calci uống: Calcicarbonat (viên 250 500mg)  Khởi đầu 1-2g/ngày  Thời gian điều trị kéo dài, uống 0,5 -1g/ngày Calcicarbonat hấp thu tốt với thức ăn, kể với người bệnh bị thiếu toan dịch vị  Vitamin D:  Trường hợp thiếu vitamin D bữa ăn hàng ngày cho uống 4001000đv/ngày  Các bệnh hạ calci máu khác đòi hỏi liều vitamin D cao hơn, liều khởi đầu 50.000UI/ngày, liều trì 25.000 – 100.000 UI/ ngày Có thể tăng liều thời gian 4-6 tuần 274  Trường hợp tăng phosphate máu nặng (dưới 6,5 mg/dl), bắt buộc uống phosphate trước uống vitamin D  Calcitriol (viên 0,25 0,5μg) có tác dụng nhanh Uống liều khởi đầu 0,25μg/ ngày, tăng liều thuốc sau đến tuần Liều trì từ 0,5 đến 2μg/ ngày Calcitriol đắt vitamin D, nguy ngộ độc, lựa chọn tốt cho đa số người bệnh V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG  Hạ calci máu ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, 20% trẻ em bị hạ calci máu mạn tính tiến triển thành thiểu trí tuệ Những người bệnh hạ calci máu mạn tính thiểu tuyến cận giáp giả thiểu tuyến cận giáp hay gặp vôi hóa hạch đáy Bởi thế, triệu chứng hạ calci máu mạn tính dẫn tới bất thường hệ vận động  Tăng calci máu tiến triển thuốc: có triệu chứng tăng calci máu phải dừng calci, vitamin D calcitriol calci máu trở bình thường, bắt đầu dùng thuốc trở lại với liều nhỏ Tăng calci máu calcitriol điều chỉnh bình thường tuần, nên định lượng calci huyết tương 24 đến 48 Tăng calci máu vitamin D, đòi hỏi tháng để điều chỉnh Hội chứng tăng calci máu vitamin D cần điều trị Prednisolon Với trường hợp ngộ độc vitamin D mức độ nhẹ cần theo dõi calci huyết tương hàng tuần tới nồng độ calci trở bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2005), Cơn hạ calci máu, Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến, Hướng dẫn điều trị, Tập I NXB Y học Hà Nội, 32- 34 Gordon J Strewler, MD (1997), Hypocalcemia, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 286- 290 Gordon J Strewler, MD (1997), Parathyroid hormon, Francis S Greenspan, Gordon J Strewler, Basic and Clinical endocriology, fifth edition Prentice- Hall International Inc Appleton and Lange, PO Box 120041, Stamford, USA, 264- 269 Harry Giles, Anitha Vijayan (2005), Fluid and electrolyte management, Gopa B Green, Lan S Harris, Grace A Lin, Kyle C Moylan, The Washington Manual TM of medical therapeutics, 31st edition Lippincott Williams and Wilkins, USA, 39- 65 Paul A Fitzgerald (2009), The Parathyroids, Stephen J McPhee, Maxine A Papadakis, Current medical diagnosis and treatment 2009, forty-eighth edition The McGraw- Hill Companies, Inc.USA, 1004- 1012 275 [...]... hợp không t m thấy nguyên nhân trực tiếp nào Có t i 40% các trường hợp hôn mê do t ng áp lực thẩm thấu t ng glucose máu không nhiễm toan ceton là điều kiện để ph t hiện ra người bệnh bị đái tháo đường typ 2 197 Bảng 1 Các yếu t thuận lợi làm xu t hiện hôn mê do t ng áp lực thẩm thấu máu, t ng glucose máu không nhiễm toan ceton Các thuốc Quá trình điều trị Bệnh mạn t nh Bệnh cấp t nh Glucocorticoid Lợi... do nhiễm toan ceton Có thể so sánh như sau: Các yếu t Tuổi Diễn biến T lệ t vong (%) Glucose máu Áp lực thẩm thấu Natri máu Bicarbonat Nhiễm toan ceton B t kỳ lứa tuổi nào Vài giờ hoặc vài ngày > 5% Cao Cao Bình thường hoặc thấp < 15 mEq/L T ng áp lực thẩm thấu Thường trên 60 tuổi Vài ngày hoặc vài tuần 50% R t cao R t cao Bình thường hoặc cao Bình thường hoặc hơi thấp Ceton máu Đang điều trị ++++... bicarbonat làm giảm nồng độ kali huy t tương do t ng kali đi vào nội bào  T ng gánh Natri, nh t là ở người bệnh cao tuổi  Có thể làm trầm trọng t nh trạng toan nội bào  Làm thay đổi t nh thấm của CO2 với hàng rào máu não, gây t nh trạng nhiễm toan nghịch lý ở hệ thần kinh trung ương, ảnh hưởng đến trung t m điều hoà hô hấp  Sử dụng bicarbonat còn làm t nh trạng toan hoá hồi phục quá nhanh, làm nồng độ 2, 3diphosphatglycerat... triglycerides, t đó giảm khả năng t o thể ceton ở gan  Bản thân sự t ng áp lực thẩm thấu có thể ức chế sự phân huỷ lipid - nguồn t o ra acid béo t do để gan t ng hợp nên các thể ceton, vì thế lượng ceton cũng không t ng lên 2 Nguyên nhân và yếu t thuận lợi cho bệnh xu t hiện Bệnh thường xu t hiện ngay sau m t nhiễm trùng cấp, cũng có khi sau m t stress về tinh thần hoặc thực thể; nhưng nhiều trường hợp... ph t Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có thể bị nhiễm toan ceton khi ngừng insulin đ t ng t, hoặc đang dùng insulin nhưng có thêm m t số các yếu t thuận lợi Người bệnh đái tháo đường typ 2 cũng có thể bị nhiễm toan ceton khi glucose máu chưa được điều trị ổn định kèm thêm m t số các yếu t thuận lợi như:  Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm trùng ti t. .. lần, khi t nh trạng cải thiện 4 giờ/1 lần Nếu không có điều kiện có thể thử glucose huy t mao mạch  Bicarbonat và phosphat 1 - 4 giờ/1 lần 2 Giới thiệu m t phác đồ điều trị cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton M t nước xảy ra ở t t cả mọi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton, m t nước thường kèm theo m t điện giải Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat: 15 -20 ml/kg (500ml/m2/giờ) Trường... nội ti t chuyển hóa, bác sĩ tim mạch và bác sĩ nội khoa, các chuyên viên về dinh dưỡng, luyện t p thể lực, điều dưỡng Vai trò của các bác sĩ tuyến cơ sở là nhận bi t các yếu t nguy cơ tim mạch, điều trị t ch cực các yếu t nguy cơ này, nhận bi t các trường hợp cấp cứu (thí dụ hội chứng mạch vành cấp) để sơ cứu và chuyển viện kịp thời BỆNH MẠCH VÀNH I ĐẠI CƯƠNG Người bệnh T có t lệ mắc BMV gấp 2- 4... (20 04) Hypoglycemia During Therapy of Diabetes; Therapy for Diabetes Mellitus and related Disorders 2 Philip E Cryer: Glucose Homeostasis and Hypoglycemia; Williams Textbook of Endocrinology-Edition 11th (20 08) ; p 1503-1533 20 7 BỆNH TIM MẠCH VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh tim mạch bao gồm bệnh mạch vành (BMV), t không triệu chứng đến đau th t ngực, nhồi máu cơ tim, đ t tử do BMV, suy tim, bệnh van tim, bệnh. .. Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính của t vong trên toàn thế giới Bệnh mạch vành, đ t quị, bệnh mạch máu ngoại vi (thuộc nhóm biến chứng mạch máu lớn của bệnh đái tháo đường) là ba nguyên nhân gây 80% trường hợp t vong ở người đái tháo đường ( T ) Người bệnh đái tháo đường t ng nguy cơ bị bệnh cơ tim thiếu máu, bệnh cơ tim không do thiếu máu và đ t tử Quản lý bệnh tim mạch ở người bệnh T cần m t. .. Diphenylhydantoin Thuốc chẹn α Andrenergic Diazoxide L - asparaginase Các thuốc ức chế miễn dịch Lọc màng bụng Thẩm phân máu Stress ngoại khoa Truyền nhiều glucose Sau phẫu thu t Bệnh thận Bệnh tim T ng huy t áp Đ t quỵ Uống rượu Bệnh t m thần M t cảm giác kh t Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn ti t niệu Lo t ổ gà Nhiễm trùng máu Chảy máu đường tiêu hoá Tai biến mạch não Nhồi máu cơ tim Viêm tuỵ cấp 3 Thu t ngữ Thu t ngữ