Giáo trình hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp phần 2 PGS TS

HNG BAN NT I CNG : Hng ban nỳt (Erythema nodosum) l tỡnh trng viờm ca cỏc t bo m di da (panniculitis) biu hin di dng sn hoc u cc nh mu , thng gp nht hai cng chõn C ch bnh sinh cha bit rừ, thng xy ngi mang gen HLA B8 (80%) v 6% cú tớnh cht gia ỡnh õy c coi l s ỏp ng dch vi cỏc nguyờn nhõn khỏc (tỡnh trng nhim khun, s dng mt s thuc) hoc cú th l triu chng ca mt s bnh h thng, ụi cú th khụng rừ nguyờn nhõn Vit nam, nguyờn nhõn thng gp nht l lao v nhim liờn cu khun tan huyt v iu tr nguyờn nhõn khin bnh hon ton Bnh gp n nhiu hn nam, t l 3-7 n/1 nam, bt ký la tui no song thng gp nht la tui t 20 n 40 NGUYấN NHN Cú khong 25-50% trng hp khụng tỡm thy nguyờn nhõn S cũn li hai nhúm nguyờn nhõn chớnh: bnh lý nhim trựng, viờm - Trong s cỏc nhim trựng Vit nam, nguyờn nhõn thng gp nht l lao v nhim liờn cu Ngoi cú th gp nhim Yersinia, Chlamydia, Salmonela; viờm gan virus A,B,C; Brucelose hoc Mycobacterium leprae (Bnh phong) - Bnh viờm: Sarcoidose, Bnh Behcet; Viờm i trc trng chy mỏu v bnh Crohn - Nguyờn nhõn khỏc thuc (Sulfamid, thuc chng viờm khụng steroid, dn xut iod), tỡnh trng mang thai CHN ON a) Lõm sng Hng ban nỳt : ban mu , dng u cc, sn cng - Hỡnh thỏi hng ban nỳt : nhng u cc cú th nhỡn hoc s thy di da, hỡnh trũn hoc ovan ; kớch thc cú th dao ng t 1-10 cm ng kớnh, thng gp khong 1- cm Sn cc ny rn, ớt di ng, xung quanh cỏc cc sng n ụi nhiu sn cc kt hp li thnh mt mng ln - V trớ : mt trc cng chõn, hai bờn, i xng Cỏc nt cú th xy bt c ni no cú cht bộo di da, bao gm c ựi, cỏnh tay, thõn, mt, song him gp nh chi trờn, mt v vựng c 120 - Tin trin: ban a dng, tui khỏc vi mu sc thay i nh ỏm xut huyt di da (chuyn thnh mu tớm hi xanh, nõu, vng nht, v cui cựng l mu xanh lỏ cõy) Ban bin mt vũng t 10-15 ngy, khụng lai so hay di chng teo da - Triu chng phi hp: Hng ban nỳt ban thng xut hin cựng vi cỏc triu chng tng t nh cỳm, st v cm giỏc mt mi au khp, viờm mng hot dch v cm giỏc cng khp, cú th xy trc hoc ng thi vi tn thng da, v cú th kộo di n thỏng b) Cn lõm sng - Hi chng viờm: tc mỏu lng gi u tng, bch cu a nhõn trung tớnh tng - Mụ bnh hc : Sinh thit tn thng da ch c ch nh trng hp khụng in hỡnh Kt qu cho thy tỡnh trng viờm cú vỏch ca cỏc t bo m di da (panniculitis) cp tớnh hoc mn tớnh ti t chc m v xung quanh cỏc mch mỏu - Cỏc xột nghim tỡm kim nguyờn nhõn: + Phõn lp liờn cu khun tan huyt beta t dch ly t hng, xột nghim ASLO + Test Mantoux, X quang phi (ụi cn chp CT phi) v phỏt hin tỡnh trng nhim vi khun BK ni soi ph qun + X quang phi: Hch rn phi mt bờn thng gp cỏc bnh nhim trựng hoc bnh ỏc tớnh; hch rn phi hai bờn thng kt hp vi sarcoidosis c) Chn oỏn xỏc nh - Th in hỡnh: hng ban nỳt biu hin rừ, d dng phỏt hin, kốm theo bnh nhõn cú st, au khp - Th khụng in hỡnh: Sinh thit tn thng da d) Chn oỏn phõn bit Phõn bit cỏc ban viờm da bỏn cp hoc mn tớnh Giai on u cn phõn bit : Viờm qung (erysipốle), vt cụn trựng cn, sn m ay cp tớnh, viờm tc tnh mch nụng, viờm tc tnh mch dng nt Giai on tin trin cn phõn bit vi viờm nỳt quanh ng mch; viờm mch hoi t iu tr 121 Hng ban nỳt thng t bin mt vũng 3-6 tun Cn iu tr nguyờn nhõn (lao, liờn cu) nu phỏt hin c nguyờn nhõn Thalidomid c ch nh trng hp hng ban nỳt Mycobacterium leprae (bnh phong) iu tr triu chng bao gm cỏc bin phỏp di õy - Ngh ti ging, nõng cao chõn, s dng tt n hi nh iu tr gón tớnh mch chi di cú th ci thin triu chng phự chõn - Thuc chng viờm khụng steroid, thuc gim au (nu cn) - Corticosteroid: liu 40 mg mi ngy (ch nh vi th khụng rừ nguyờn nhõn): cỏc nt hng ban mt sau vi ngy Trng hp hng ban kộo di cú th tiờm triamcinolone acetonide, vi liu mg / ml, tiờm trc tip vo trung tõm ca cỏc nt hụng ban - Colchicin: liu 0,6 mg n 1,2 mg hai ln mi ngy - Thuc chụng st rột tng hp: hydroxychloroquine: 200 mg hai ln mi ngy - Mui iod (iodure de potassium): cú th ch nh trng hp tn thng kộo di khụng rừ nguyờn nhõn (c ch cha rừ) TIN TRIN V BIN CHNG Hng ban nỳt t nhiờn t 3-6 tun, nhiờn bnh hay tỏi phỏt 3-4 ln (12-14%) TI LIUTHAM KHO C Longueville, V Doffoel-Hantz, S Hantz, N Souyri, Y Nouaille, C Bộdane, A Sparsa (2012), Erytheme noueux induit par le Gardasil, Rev Med Int 2012 ; 33 (3) e17-e18 M Mazouni (2009), A propos de lộrythốme noueux chez lenfant , Paediatrica 2009 ; 20 (2) 32-35 S Youssef, H Hammami, S Cheffaù, M.R Dhaoui, K Jaber, N Doss (2009), Erytheme noueux unilatộral associộ une leishmaniose cutanộe homolatộrale, Med Mal Infect 2009 ; 39 (9) 739-740 122 LON DNG C TIN TRIN I CNG a) nh ngha - Lon dng c tin trin (Progressive muscular dystrophies) l mt nhúm bnh c võn thoỏi húa tin trin cỏc bt thng v gen di truyn vi cỏc c im v lõm sng v di truyn c trng - Bnh c chia thnh cỏc th: + Lon dng c Duchenne + Lon dng c Becker + Lon dng c mt vai cỏnh tay v mt s th him gp khỏc b) Dch t hc Tựy theo th, bnh cú th gp tr em hoc c tr em v ngi ln Riờng lon dng c Duchenne v bm sinh gp tr em di tui v tr s sinh hoc nhng thỏng u sau , lon dng c mt v hu hng gp nhng ngi 50-60 tui c) C ch bnh sinh Do cỏc bt thng v di truyn dn gõy thiu ht hoc bin i cỏc protien cu trỳc ca t bo c Hu qu l lm ri lon quỏ trỡnh phỏt trin ca c gõy thoỏi húa, teo c, gim hoc mt chc nng ng ca c CHN ON a) Chn oỏn xỏc nh Chn oỏn ca chng lon dng c c da trờn tỡnh trng yu c, teo c, tng enzym c (creatine phosphokinase - CK), ri lon in c cú ngun gc , kt hp vi kt qu sinh thit c v phõn tớch DNA Lon dng c Duchenne - Gp ch yu nam - Yu c xut hin sm sau hoc trc tui, yu c xut hin ban u cỏc c mụng, chi di sau ú cỏc c lng, hụ hp, chi trờn, tn thng c gc chi xut hin trc giai on sm cú th cú phỡ i mt s c xõm nhp cỏc t chc m thay vỡ cỏc mụ c (c gi l teo c gi phỡ i)- thng gp nht cỏc c cng chõn Tip sau ú l giai on teo c tin trin Thng khụng cú teo c bng chõn v mt s trng hp c rng v c delta cỏnh tay 123 - Tr thng yu, chm bit i, hay ngó - Bin dng ct sng: gự vo, vo hoc n ct sng - Giai on mun cú teo c hụ hp, khú th, gim hoc mt phn x gõn xng - Cú th cú bnh lý c tim v thiu nng trớ tu kốm theo - Xột nghim enzym c (CK) thng tng cao - in c cú cỏc ri lon ngun gc c - Sinh thit c nhum húa dch hoc xột nghim ELISA khụng tỡm thy dystrophin - Xột nghim di truyn cú bt thng gen mó húa dystrophin Lon dng c Becker - Gp ch yu nam - Cỏc triu chng yu c, phỡ i v teo c ging nh lon dng c Duchenne nhng thng xut hin mun hn khong t 10 15 tui - Mc tn thng c nh hn so vi lon dng c Duchenne - Xột nghim enzym c (CK) bỡnh thng hoc tng nh - in c cú cỏc ri lon ngun gc c - Thng khụng cú thiu nng trớ tu kốm theo - Sinh thit c nhum húa dch thy bin i v cu trỳc ca dystrophin Cú mt s trng hp cho kt qu va cú gim s lng v bin i v cu trỳc ca dystrophin c xp vo lon dng c th trung gian gia Duchenne v Becker - Xột nghim di truyn cú bt thng gen mó húa dystrophin Lon dng c mt vai cỏnh tay - Tui b bnh thng l la tui niờn - Yu c mt biu hin bng hn ch ng mụi, mụi hi tr v cong ngoi, mt nhm khụng kớn, khụng lm c cỏc ng tỏc nh huýt sỏo, thi búng - Xng b vai nhụ lờn trụng nh cỏnh g Bnh nhõn khụng gi tay lờn ngang vai c mc dự c delta khụng yu - vai cú hỡnh dng c trng, nhỡn t phớa trc xng ũn cú v xung thp, nh xng b vai nhụ lờn bờn trờn h thng ũn 124 - Yu c gc chi chõn, tay hn l c mỏc v c chy trc - Bnh cú th gp nhiu thnh viờn mt gia ỡnh, vi cỏc mc khỏc t nh, tin trin chm n nng dn n tn ph cho ngi bnh - Cỏc triu chng khỏc cú th gp nh ic, chm phỏt trin trớ tu, lit mt hai bờn, bnh mch mỏu vừng mc nh dón mch tng im v xut tit vừng mc b) Chn oỏn phõn bit Lon dng c cn c chn oỏn phõn bit vi mt s tỡnh trng bỡnh thng hoc bnh lý sau: Chm phỏt trin ng tr em - Khụng cú yu c bt thng - Cỏc xột nghim enzym c (CK) bỡnh thng - in c khụng cú ri lon - Sinh thit c bỡnh thng Trng hp cú yu c gc chi lan ta: Cn phõn bit vi viờm a c, viờm da c Cỏc bnh lý c nguyờn nhõn thn kinh - Da vo cỏc du hin v thn kinh - in c cú tn thng ngun gc thn kinh - Xột nghim enzym c (CK) khụng thay i - Sinh thit c bỡnh thng Cỏc bnh lý c nguyờn nhõn thuc, chuyn húa, ni tit Cn khai thỏc k tin s dựng thuc, cn c cỏc triu chng lõm sng v xột nghim ca cỏc bnh ny IU TR - Hin ti khụng cú phng phỏp iu tr c hiu lon dng c tin trin - Cỏc bin phỏp iu tr ch yu hn ch cỏc bin chng cú th xy tỡnh trng yu c tin trin, suy hụ hp, ri lon tim mch a) Cỏc bin phỏp khụng dựng thuc - Khụng nờn ngh ngi ti ging thi gian di Khuyn khớch ngi bnh trỡ cỏc hot ng sinh hot hng ngy Bi l mt nhng bin phỏp tt (nu cú iu kin) 125 - Cn khuyn khớch bnh nhõn th Hụ hp h tr cú tn thng c hụ hp - Vt lý tr liu bng kớch thớch in - Cn cú ch dinh dng giu protein nh tht nc, hi sn u Nờn tng cng s dng du ụ liu, cht chng oxy húa Gim lng thc phm ch bin, cht bộo, v caffein v cỏc ung cú cn b) Cỏc thuc iu tr - Corticosteroid: prednisolone ng ung bt u vi liu 0,75 mg/kg/ngy, sau ú gim liu dn Thuc cú tỏc dng lm chm quỏ trỡnh tin trin bnh nhng khụng ngn chn c hon ton Thi gian dựng corticoid cú th kộo di nhiu nm - iu tr bin chng nhim trựng hụ hp, suy hụ hp, ri lon tim mch nu cú - iu tr thay th hoc cy ghộp gen, t bo gc hin ang c nghiờn cu TI LIU THAM KHO Nguyn Th Ngc Lan v CS (2011), Bnh hc c xng khp ni khoa NXB Giỏo dc Vit Nam Dalakas, M.C., Polymyositis, Dermatomyositis, and Inclusion Body Myositis, in Harrison's Principles of Internal Medicine Fauci, A.S., et al., Editors 2008, McGraw-Hill McPhee, S.J., M.A Papadakis, Current Medical Diagnosis & Treatment 50th ed 2011: McGraw-Hill Ropper, A.H., Samuels, M.A., The Muscular Dystrophies, in Adams and Victor's Principles of Neurology Ropper, A.H., Samuels, M.A., Editors 9th ed.2008: McGraw-Hill 126 CHN ON V IU TR NHC C I CNG Nhc c l mt bnh v ri lon thn kinh c, c c trng bi tỡnh trng yu v mi c Bn cht ca bnh l tỡnh trng gim s lng cỏc th th acetylcholine ti bn ng c s tn cụng ca cỏc khỏng th t vo cỏc th th ny Tỡnh trng yu c thay i v xy vi mt s c ch ng, nht l cỏc c kớch thớch bi cỏc t bo thn kinh ng vớ d nh cỏc c nhón, c nhai, c mt, c nut v c qun Yu c xy c hot ng liờn tc v phc hi ngh ngi S dng cỏc thuc khỏng cholinesterase giỳp phc hi c lc nhanh Bnh cú liờn quan rừ rt ti tuyn c: 10-15% trng hp cú u tõn sinh (neoplasm) ca tuyn c, 65% cú tng sn cỏc nang lympho (lymphofollicular hyperplasia) ty tuyn c, vi cỏc trung tõm mm (germinal centers) hot ng mnh phn ty ca tuyn Khi phỏt bt k la tui no, thng gp tui 20-30 (i vi ph n) v trờn 50 (i vi nam) v cú 10% tr di 10 tui N chim a s (t l nam/n l khong 2/3 v 1/5 i vi tr em T l mi mc hng nm l 1-9 ngi/1 triu dõn, t l hin cú (prevalence) l 25-142 ngi/1 triu dõn Ngi Chõu cú t l phỏt bnh tui tr nhiu hn so vi cỏc chng tc khỏc CHN ON a) Triu chng lõm sng Nột t trng ca bnh nhc c l l yu c Yu mt nhúm c tng lờn sau ng v hi phc (hon ton hoc mt phn) ngh ngi a s trng hp bnh phỏt õm thm, ch mt s ớt phỏt trin rt nhanh Cú th phỏt sau mt stress hay bnh nhim trựng (thng l nhim trựng hụ hp); cú thai hoc gõy mờ V trớ c tn thng: Biu hin u tiờn thng cỏc c mt, c mt, c nhai, c c, c hng Him biu hin u tiờn c t chi Giai on cui, tn thng c ton thõn Phõn bụ cua yờu c khụng theo i nh khu giai phõu - Tn thng cỏc c nhón: (Khong 85% s bnh nhõn) + Triu chng sp mi rt gi ý, ụi sp mi mt bờn kốm vi m to mt bờn i din, phn ng c gng bự tr t nhiờn Cú th kốm theo nhỡn ụi 127 + Du hiu Cogan: cho bnh nhõn nhỡn xung c nõng mi c ngh, sau ú yờu cu nhỡn thng tht nhanh, mi trờn s git mnh, ri nhanh chúng sp xung - Thao tỏc Gorelick: cho bnh nhõn nhỡn ngc chm chm lờn mt im c nh trờn cao, mi trờn mt bờn mt se t t sp xung, dựng ngún tay (ca ngi khỏm) kộo v gi mi bờn ú lờn, sau mt lỳc li thy mi trờn phớa bờn t t sp xung Thao tỏc ny l rt c hiu cho bnh nhc c - Cỏc c khỏc: cỏc c mt, cỏc c tham gia nhai, nut v núi cng thng b tn thng (5-10% tng s bnh nhõn giai on sm v 80% giai on ton phỏt) Bnh nhõn chúng b mi hm nhai, thm cm cú th tr xung phi ly tay y lờn Ba n d b ngt quóng khụng nhai c v nut nghn tng dn Khi hi thoi thỡ cng v cui, ging núi cng khú nghe hn v chuyn thnh ging mi C cú th r xung yu cỏc c gỏy Khi bnh ó phỏt trin, tt c cỏc c u cú th b yu, bao gm c cỏc c hụ hp nh c honh, c liờn sn, c thnh bng Thm bnh nng, cú th cỏc c vũng ca bng quang v trc trng cng b nh hng Trong cỏc c t chi, thỡ cỏc c gc chi thng b nng hn cỏc c ngoi biờn c im: Trong mt ngy, mc yu c nh vo bui sỏng v nng lờn vo bui chiu ti Him cú teo c C tim v cỏc c trn khụng b nh hng Phn x gõn xng bỡnh thng Phn x ng t vi ỏnh sỏng v iu tit bỡnh thng Tớnh mng bnh nhõn s b e da hai tỡnh gn nh ngc nhau, ú l cn nhc c (myasthenic crisis) v cn cng cholin (cholinergic crisis) (xem phn iu tr cp cu) Tn thng kt hp: Khong 5-10% bnh nhõn nhc c cú cỏc ri lon tuyn giỏp (cng giỏp hoc suy giỏp) Nhc c s sinh: Gp khong 10-15% tr s sinh ca nhng b m nhc c Cỏc triu chng nhc c ch tm thi, ch kộo di trung bỡnh 18 ngy ri ht, khụng tỏi phỏt ó phỏt hin thy khỏng th khỏng AChR vo c th ca tr qua thai b) Cỏc test chn oỏn lõm sng - Edrophonium (Tensilon) test: dựng chn oỏn nhc c v rt hu ớch chn oỏn phõn bit cn nhc c vi cn cng cholin thuc tỏc dng nhanh v ht tỏc dng cng nhanh trờn c s lc c phc hi sau tiờm Edrophonium 128 Trc tin hnh test, cho bnh nhõn 0,8 mg Atropine chớch di da, nhm loi tr Tỏc dng khụng mong mun muscarinic ca thuc Gõy phỏt triu chng: Cho bnh nhõn nhỡn ngc lờn n xut hin hin tng sp mi; hoc nhỡn c nh v mt hng no xut hin hin tng nhỡn ụi Sau xut hin triu chng: Tiờm Tensilon tnh mch Tng liu 10 mg (= ml) Khi u tiờm mg (= 0,1ml) Nu bnh nhõn dung np thuc tt v khụng thy ci thin sc c sau 45 giõy, bm tip 3-6 mg Sau 45 giõy, nu khụng cú ỏp ng, cú th dựng nt lng cũn li vũng phỳt a s bnh nhõn cú ỏp ng vi mg Tensilon, v tỏc dng kộo di 4-5 phỳt ỏp ng: ht nhỡn ụi hoc ht sp mi Lu ý test ny cú th dng tớnh nhng trng hp sp mi khụng nhc c (hi chng Guillain - Barrộ, lit dõy nhón u, bnh lý tuyn giỏp, phỡnh mch cnh ), v cú th khụng õm tớnh gi giai on u ca bnh nhc c Tuy nhiờn, nu ó dựng ti liu ti a m khụng cú ỏp ng, thỡ cú th l cn cng cholin hoc yu c khụng bnh nhc c (xem thờm phn cp cu di õy) - Neostigmine test: Cng chớch di da 0,8 mg Atropin trc lm test Sau ú tiờm bp 1,5 mg Neostigmin Cỏc biu hin nhc c thuyờn gim sau 10-15, tỏc dng ti a thng sau 20 phỳt Tỏc dng kộo di 2-3 gi Nu test õm tớnh, a s cỏc trng hp khụng phi l nhc c cng khụng loi tr hon ton bnh ny - Test tỳi nc ỏ (Ice pack test): trờn bnh nhõn sp mi nghi nhc c, lm test bng cỏch b nc ỏ vo gng tay cao su, qun quanh bng khn mt, t trờn mi mt bnh nhõn phỳt Test dng tớnh nu ht sp mi nhy ca test l 82% v c hiu l 96% c) Cn lõm sng - Cỏc phng phỏp chn oỏn cn lõm sng bao gm in c thng quy, in c si n c (SF-EMG), kớch thớch lp li liờn tip, xột nghim tỡm khỏng th chng th cm th acetylcholine (acetylcholine receptor antibody- A RAv khỏng th khỏng MuSK (muscle-specific tyrosine kinase) Xột nghim khỏng th cú c hiu cao nht v in c si n c SFEMG cú nhy cao nht Do õy l bnh him gp v cỏc xột nghim chuyờn bit nờn chỳng tụi khụng trỡnh by chi tit - X quang phi: phỏt hin viờm phi sc (khỏ thng gp) v cú th phỏt hin gn 30% trng hp u tuyn c (a s cn phỏt hin u hoc tng sn tuyn c trờn CT scan v MRI Cỏc phng phỏp bm hi trung tht ớt c dựng - Khớ mỏu ng mch v chc nng hụ hp: nờn kim tra trng hp nhc c nng nhm ch nh th mỏy 129 - Bng liu mt s thuc gim au bc 1-2 theo khuyn cỏo ca T chc Y t th gii WHO iu tr gim au cỏc bnh c xng khp ti Vit nam ch yu s dng thuc gim au bc v Thuc bc 1, cỏc thuc chng viờm khụng steroid liu thp thng c khuyn cỏo nờn s dng nhúm c ch chn lc COX2 Tuy nhiờn cn cõn nhc trờn mt bnh nhõn c th Bc Tờn chung Liu 24h Trỡnh by gi (mg) (mg) Bc Paracetamol 500-3.000 Viờn nộn 500 Viờn nộn 650 Viờn si 500 Floctafenin 200-1.200 Thuc chng viờm 100-200 khụng steroid Bc Viờn nộn 200 Viờn nộn Paracetamol 325 1-4 ln, mi Viờn nộn mg + Tramadol ln 1-2 viờn 37,5mg Paracetamol 500 mg 1-3 ln, mi Viờn si ln 1-2 viờn + Codein 30 mg Mt s vớ d a) Thuc gim au bc - Thuc gim au bc nhúm paracetamol Liu paracetamol mi ln 500-1.000mg; ngy ung 1-4 ln; ung cỏch 6-8 gi/ln Khụng quỏ gam/24 gi Thuc cú th gõy hi cho gan Chng ch nh bnh nhõn suy t bo gan, ang cú hy t bo gan (cú tng men gan) - Thuc gim au bc nhúm floctafenin Floctafenin: Viờn nộn 200mg, ngy ung 1-3 ln, mi ln 1-2 viờn Thuc ớt gõy tn thng t bo gan, ú thng c ch nh trng hp suy t bo gan 224 b)Thuc gim au bc Paracetamol kt hp vi codein hoc tramadol Liu cỏc thuc nhúm ny: Ngy ung 1-4 ln, mi ln 1-2 viờn Nờn tng liu dn t t v chn liu thp nht cú hiu qu, gim liu au - Paracetamol 500mg + Codein 30mg - Paracetamol 325mg + Tramadol 37,5mg c) iu tr h tr - Trng hp au cú ngun gc thn kinh + Thuc gim au thn kinh Gabapentin: Viờn 300mg Liu 600-900mg/ngy, chia 2-3 ln Pregabalin: Viờn 75mg Liu: 150-300 mg/ngy chia ln Ch nh: au thn kinh ta, hi chng chốn ộp ỏm ri thn kinh cỏnh tay, bnh Fibromyalgia (cũn gi l bnh au si c; au x c, au c x húa ) Cỏch dựng: Nờn ung vo bui tra v ti, cn tng liu dn vi u bng liu cao t u cú th gõy chúng mt, bun nụn + Vitamin nhúm B (B1, B6, B12) ng tiờm hoc ung: Kt hp vitamin B1, B6, B12 Vitamin B12 n c Ch nh: au khp, au ct sng núi chung, c bit au cú ngun gc thn kinh nh au thn kinh ta, hi chng chốn ộp ỏm ri thn kinh cỏnh tay (thng thoỏi húa ct sng c hoc thoỏt v ct sng c Cỏch dựng: Nờn dựng liu cao, ng tiờm hoc ung - Trng hp au mn tớnh Thuc chng trm cm ba vũng (tricyclic antidepressant), chng lo õu + Amitriptylin: Viờn 25mg Ch nh: au mn tớnh, au cú ngun gc thn kinh, cú ri lon gic ng, cú yu t tõm lý, hoc au ung th Cỏch dựng: Nờn u bng liu thp: 1/2 viờn/ngy Liu: 25-75mg Cú th gõy chúng mt + Sulpirid: Viờn 50mg Ch nh: au cú ri lon gic ng, cú yu t tõm lý Cỏch dựng: Nờn u bng liu thp: 50mg/ngy Liu 50-150mg/ngy Khụng quỏ tun 225 HNG DN S DNG THUC NHểM GLUCOCORTICOID Nguyờn tc s dng thuc thuc nhúm Glucocorticoid - Ch ch nh thuc cú chn oỏn chớnh xỏc v thc s cn thit - S dng thi gian ngn nht cú th; gim liu v ngng triu chng hoc bnh c kim soỏt - Theo dừi thng xuyờn v kt hp phũng nga bin chng thuc (tn thng d dy tỏ trng, ri lon in gii, tng ng mỏu, tng huyt ỏp, nhim khun, loóng xng ) Bng túm tt c im v liu quy chun mt s glucocorticoid Thuc Hiu lc Tớnh gi i lc vi Liu quy + khỏng viờm Na receptor chun (mg) glucocorticoid Thi gian tỏc dng ngn (T bỏn hu sinh hc: 12 gi) Cortisol 1 100 20 Cortison 0,8 0,8 25 Fluorocortison 10 125 - Thi gian tỏc dng trung bỡnh (T bỏn hu sinh hc: 12 36 gi) Prednison 0,8 5 Prednisolon 0,8 220 Methyl prednisolon 0,5 1.190 190 Triamcinolon Thi gian tỏc dng di (T bỏn hu sinh hc: 36 72 gi) Betamethason 25 740 0,75 Dexamethason 25 540 0,75 Cỏc ng dựng - ng ung: Thng s dng cỏc dng thuc viờn Liu viờn prednison 5mg tng ng vi viờn ca cỏc loi thuc sau: cortison (25mg), methylprednisolon (4mg), triamcinolon (4mg), betamethason (0,75mg) 226 - ng ti ch (tiờm hay cnh khp, tiờm ngoi mng cng, tiờm vo ng sng): Phi c bỏc s chuyờn khoa ch nh v tuõn th quy nh vụ trựng cht ch - ng tiờm bp hay tiờm tnh mch: ng tiờm bp hin hu nh khụng c s dng iu tr cỏc bnh khp vỡ cỏc tỏc dng ti ch khỏ nghiờm trng (teo c, nguy c nhim khun) - Liu dựng (tớnh theo prednisolon): + Liu thp: 5-10mg/24 gi, trung bỡnh: 20-30mg/24 gi, liu cao: 60120mg/24 gi (1-2mg/kg/24 gi) + i vi cỏc bnh thp khp, thng cho liu 0,5mg/kg/24 gi, sau ú gim liu 10% mi tun T liu 15mg tr i, gim 1mg/tun Cú th cho cỏch ngy Dựng kộo di: khụng quỏ 5-10mg/24 gi - Phỏc iu tr c bit + Truyn glucocorticoid tnh mch liu cao (cũn cú cỏc tờn ng ngha l bolus therapy; flash therapy hoc pulse therapy): Ch nh trng hp c bit (t tin trin ca lupus ban , viờm khp dng thp, viờm mch) Hin ớt dựng ng ny Phi theo dừi bnh nhõn nghiờm ngt Cỏch dựng: Truyn tnh mch 750mg n 1000mg (1 gam) methylprednisolon sodium succinat pha 250-500ml dung dch natriclorua 0,9%, truyn tnh mch -3 gi, dựng mt liu nht ngy, nhc li ngy liờn tip Sau liu ny, chuyn ng ung vi liu tng ng vi prednisolon 1,5-2mg/kg/24 h + Mini bolus therapy ( mini pulse therapy) Ch nh: Tng t nh phng phỏp bolus therapy (pulse therapy) Thuc: Methylprednisolon sodium succinat vi liu 2mg/kg/24gi; hoc dexamethason vi liu 0,4mg/kg/24h Cỏch dựng: Pha 250ml dung dch natriclorua 0,9% truyn tnh mch 30 git/phỳt, - ngy lin Sau liu ny, chuyn ng ung vi liu tng ng vi prenisolon 1-2 mg/kg/24 h sau ú gim dn tựy theo ỏp ng ca bnh nhõn Ch iu tr b sung s dng glucocorticoid Cn lu ý ch iu tr b sung, c bit s dng vi liu prednisolon trờn 10mg mi ngy, cng phi c thc hin nghiờm ngt liu cng cao hoc kộo di trờn thỏng 227 - Kali: 1-2 gam kali chlorua mi ngy - Vitamin D: 800 UI kt hp 1000 mg calci mi ngy - Thuc bo v niờm mc d dy: Nhúm c ch bm proton ung trc i ng (omeprazol 20mg) - Benzodiazepin trng hp mt ng - Bisphosphonat (alendronat 70mg/tun; risedronat 35mg/tun; ibandronat 150mg/ thỏng) Ch nh s dng glucocorticoid kộo di trờn thỏng (bt k liu no) HNG DN S DNG CC THUC (DMARDs) (Disease-modifying antirheumatic drugs) Cỏc thuc cú tờn thụng dng l DMARDs c k vng l cỏc thuc chng thp khp cú th lm thay i bnh, iu tr c bn bnh Cú hai loi DMARDs: DMARDs c in v DMARDs sinh hc Nhúm DMARDs c in Nhúm DMARDs c in bao gm cỏc thuc chng st rột tng hp (hydroxychloroquin hoc quinacrin hydrochlorid, methotrexat; sulfasalazin; leflunomid; cyclosporin A Trong s cỏc thuc nhúm DMARDs kinh in, methotrexat thng c s dng nhiu nht, ú chỳng tụi trỡnh by hng dn s dng thuc ny Quy trỡnh s dng, theo dừi cỏc thuc khỏc (tr thuc chng st rột tng hp) tng t nh methotrexat Thuc DMARDs cú th s dng n c hoc kt hp hai hoc nhiu thuc nhúm - Cỏc thuc chng st rột tng hp hydroxychloroquin hoc quinacrin hydrochlorid - Liu dựng: 200-600mg/ngy, Vit Nam thng dựng 200mg/ngy - Chng ch nh: Ngi cú suy gim G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoc cú tn thng gan Cõn nhc li-hi bnh nhõn cú thai (mt s nghiờn cu cho thy cú th s dng hydroxychloroquin bnh nhõn lupus cú thai m khụng gõy cỏc d tt tr s sinh) - Cn kim tra th lc, th trng, soi ỏy mt mi thỏng v khụng dựng quỏ nm nhm trỏnh tỏc dng khụng mong mun i vi mt: Thuc gõy viờm t chc li vừng mc khụng hi phc, dn n mt th lc khụng hi phc - Cn ung thuc vo bui ti nhm trỏnh ỏnh nng, gõy xm da 228 Methotrexat Cỏc xột nghim cn tin hnh trc cho thuc v kim tra hng thỏng thi gian dựng thuc: - T bo mỏu ngoi vi, tc mỏu lng, CRP - Enzyme gan, chc nng gan (T l prothrombin v albumin huyt thanh) - Chc nng thn (ớt nht cn xột nghim creatinin huyt thanh) - X quang phi thng (v o chc nng hụ hp nu cú iu kin) Cỏc trng hp cn lu ý - Khụng ch nh i vi ph n tui sinh , hoc nam gii cú v tui sinh m khụng cú bin phỏp trỏnh thai hu hiu Bnh nhõn hoc v bnh nhõn cú th mang thai nu ngng methotrexat ớt nht thỏng (cỏc thuc khỏc thuc nhúm DMARDs c in cú thi gian ngng thuc di hn, vớ d leflunomid phi ngng thuc ớt nht nm) - Nu bnh nhõn cú bnh phi mn tớnh thỡ khụng c ch nh methotrexat Nờn o chc nng hụ hp trc ch nh methotrexat khng nh l chc nng phi bỡnh thng Cn chp li phi mi cú cỏc triu chng hụ hp Nu cú triu chng hụ hp mn tớnh cn ngng methotrexat, chuyn dựng cỏc thuc thuc nhúm DMARDs c in khỏc - T bo mỏu ngoi vi: Khụng cho thuc hoc cn ngng thuc s lng bch cu di 4G/mm3 hoc bch cu lympho di 1,5 G/mm3 - Chc nng gan (t l prothrombin v albumin huyt thanh) Khụng ch nh bnh nhõn suy t bo gan hoc enzyme gan cao Cn ngng thuc Enzyme gan cao gp ụi tr s bỡnh thng - Chc nng thn: Khụng ch nh bnh nhõn suy thn - Do methotrexat cú cu trỳc tng t acid folic, c ch chớnh ca thuc l tranh chp vi v trớ hot ng ca acid folic quỏ trỡnh tng hp pyrimidin, dn n gim tng hp DNA nờn cn b xung acid folic vi liu tng ng methotrexat nhm trỏnh thiu mỏu Liu methotrexat: Trung bỡnh 10 - 20mg mi tun (5-20mg/tun) tiờm bp hoc ung Thng u bng liu 10mg mi tun Ch phm: Methotrexat dng 2,5mg/viờn, ng tiờm bp 10mg hoc 15mg Cỏch dựng: Thng u bng ng ung vi liu 10mg/tun Nờn ung mt ln c liu vo mt ngy c nh tun Trng hp kộm 229 hiu qu hoc kộm dung np, cú th dựng ng tiờm bp hoc tiờm di da, mi tun tiờm mt mi nht vo mt ngy c nh tun Liu methotrexat cú th tng hoc gim tu hiu qu t c Dựng kộo di nu cú hiu qu v dng np tt Hiu qu thng t c sau 1-2 thỏng, ú thng trỡ liu ó chn mi 1- thỏng mi chnh liu Khi cỏc triu chng ó thuyờn gim, cú th gim liu cỏc thuc kt hp: ln lt gim liu corticoid, thay bng chng viờm khụng steroid, thuc gim au gim cui cựng Thuc thng trỡ nhiu nm, thm sut i Tuy nhiờn, sau mt giai on n nh kộo di, thng xut hin tỡnh trng khỏng methotrexat Nu khụng cú hiu qu nờn kt hp hoc i cỏc thuc khỏc nhúm Thuc kt hp: Thng kt hp methotrexat vi thuc chng st rột tng hp nhm tng hiu qu v gim tỏc dng khụng mong mun ca methotrexat trờn gan Cn b xung acid folic (liu tng ng vi liu methotrexat) nhm gim thiu tỏc dng ph v mỏu, khụng nờn ung acid folic vo ngy ung methotrexat Vớ d c th: - Methotrexat viờn 2,5mg , viờn mi tun, ung mt ln nht vo th hng tun - Acid folic viờn 5mg: ung th v th hng tun, mi ngy ung viờn 5mg DMARDs sinh hc iu tr sinh hc (Biological therapy) l tr liu s dng cỏc tỏc nhõn sinh hoc nhm kớch thớch hoc khụi phc li kh nng ca h thng dch hoc tỏc ng trc tip trờn bnh tng t nh ỏp ng ca h thng dch nhm mc ớch bo v c th chng li nhim trựng, bnh tt - Cỏc thuc hin cú ti Vit nam: + Nhúm khỏng TNF-: etanercept, infliximab + Nhúm c ch t bo lympho B: rituximab + Nhúm c ch Interleukin 6: tocilizumab - Ch nh cỏc trng hp bnh t (viờm khp dng thp, lupus ban hn thng, viờm ct sng dớnh khp, thp khp vy nn, ) khỏng vi cỏc iu tr thụng thng i vi bnh viờm khp dng thp, thng kt hp vi methotrexat nu khụng cú chng ch nh Gn õy nhúm thuc ny c nhiu tỏc gi khuyn khớch s dng sm nhm trỏnh cỏc tn thng phỏ hy khp 230 - Cỏc thuc nhúm ny núi chung khỏ an ton nu c theo dừi, qun lý tt Tỏc dng khụng mong mun ỏng ngi nht ca cỏc thuc ny l lao v cỏc nhim khun c hi, nhim virus (c bit virus viờm gan B, C), ung th Quy trỡnh sng lc bnh nhõn trc ch nh thuc sinh hc Hi bnh nhõn v tỡnh trng tiờm chng Khụng nờn dựng vc xin sng v bt hot ng thi vi cỏc thuc sinh hc Kho sỏt cỏc c quan d nhim khun - Phi: Cn loi tr viờm phi vi khun, c bit l lao phi: Khỏm lõm sng, chp phim Xquang quy c phi thng, nu cú nghi ng, ch nh CT ngc lp mng, nu cú tn thng, cn ni soi ph qun, cy dch ph qun tỡm vi khun, BK Kt hp vi kt qu xột nghim test da Mantoux - Thn tit niu: Tng phõn tớch nc tiu, cy tỡm vi khun - Rng hm mt- tai mi hng - Tim: Nghe tim, siờu õm tim nu nghi ng - Nhim virus: HIV; HbsAg; Anti HCV Kho sỏt phỏt hin ung th Cn kho sỏt cỏc c quan sau, nu cú tn thng hoc nghi ng tn thng, tuõn theo quy trỡnh chn oỏn ung th cỏc tng - Trung tht: Xquang quy c phi thng, nu cú nghi ng, ch nh CT ngc lp mng nh trờn - bng: Siờu õm bng - Khỏm h thng hch v ton trng Cỏc trng hp cn lu ý - Nghi ng nhim lao + Trng hp Mantoux dng tớnh m Xquang v CT phi bỡnh thng, nờn ni soi ph qun cy tỡm vi khun lao, PCR- BK Nu khụng thc hin c th thut ny, bnh nhõn cn c iu tr nh lao s nhim trc tin hnh iu tr sinh hc v phi c theo dừi cht ch v kh nng phỏt lao quỏ trỡnh iu tr + Trng hp cú nhim lao: Cn iu tr lao trc Sau ú ỏnh giỏ, xem xột li ch nh iu tr sinh hc - Nhim virus viờm gan 231 Trng hp khỏng th dng tớnh, nu khụng cú bng chng ca tng sinh ca virus v cỏc enzyme gan bỡnh thng cú th xem xột ch nh iu tr sinh hc Trng hp viờm gan tin trin, cn iu tr viờm gan trc ỏnh giỏ, xem xột li ch nh iu tr sinh hc QUI TRèNH TRUYN CYCLOPHOSPHAMID Ch nh ca cyclophosphamid iu tr cỏc bnh c xng khp: - Viờm da c, viờm a c t min: Cú tn thng phi k, hoc cú viờm mch nng, hoc ỏp ng kộm vi corticoid phi hp vi methotrexat - Lupus ban cú viờm cu thn tin trin, hi chng thn h khụng ỏp ng vi corticoid - Viờm mch h thng mc nng - Viờm khp dng thp, x cng bỡ ton th, viờm khp vy nn ỏp ng kộm vi cỏc thuc iu tr c bn thụng thng Chng ch nh ca cyclophosphamid - Quỏ mn vi thnh phn ca thuc - Suy ty trm trng - Viờm bng quang - Tc nghn niu o - Ph n cú thai hoc cho bỳ (cn cõn nhc k gia li ớch v tỏc hi) Liu cyclophosphamid Trong cỏc ch nh nờu trờn, vi bnh nhõn chc nng gan thn bỡnh thng, liu truyn tnh mch cyclophosphamid l 10 - 15mg/kg cõn nng (mt bnh nhõn 50kg thng ch nh liu 700mg cyclophosphamid mi ln truyn) Nhm trỏnh bin chng chy mỏu bng quang cyclophosphamid gõy nờn, cn truyn thờm natri - mercapto ethan sulfonat Liu mesna thụng thng bng 60-100% liu cyclophosphamid Ngoi cn truyn dch trỏnh cỏc tỏc dng khụng mong mun Thụng thng, phỏc bao gm liu, truyn tnh mch mi tun/1 liu, sau ú c mi thỏng truyn nhc li mt liu cyclophosphamid (1015mg/kg cõn nng) nh ó nờu trờn Quy trỡnh c th mi ln theo hng dn di õy 232 - Quy trỡnh truyn cyclophosphamid liu 700mg/ln + Ngy th nht: Truyn tnh mch cỏc thuc theo th t sau (tc XX git/phỳt) Natri - mercapto ethan sulfonat 400mg pha vi 500ml glucose 5% Cyclophosphamid 200mg pha vi 500ml glucose 5% Cyclophosphamid 500mg pha vi 500ml glucose 5% Natri - mercapto ethan sulfonat 400mg pha vi 500ml glucose 5% Natriclorua 0,9% 500ml x chai Pha vo mi chai ng kali clorua 0,5g + Ngy th hai v th ba: mi ngy truyn 2000ml cỏc dch sau: 1000ml Glucose 5% v 1000ml natriclorua 0,9% Pha ng kali chlorua 0,5g vo mi chai 1000ml, truyn tnh mch XX git/phỳt Chỳ ý: trc ht cn hũa tan cyclophosphamid bng 10ml nc ct (khụng dựng nc mui sinh lý), ri mi bm vo chai 500ml glucose 5% Theo dừi v x trớ - Cn theo dừi t bo mỏu ngoi biờn, in gii : Sau truyn ln u 3-5 ngy (nu xut hin bch cu mỏu gim di 3000/mm3, cn theo dừi hng ngy hoc mi hai ngy); mi hai tun nu iu tr lõu di - Tỡnh trng viờm, chy mỏu, ung th bng quang: tiu but rt, tiu Trng hp cú ỏi mỏu i th, cn ngng truyn cyclophosphamid) v truyn nt liu Mesna v dch - Nhm trỏnh rng túc, nờn chm nc ỏ lnh lờn u truyn cyclophosphamid QUI TRèNH TRUYN ACID ZOLEDRONIC Acid zoledronic 5mg/100ml, thuc nhúm bisphosphonat C ch: Chng hy xng Ch nh: iu tr loóng xng ph n sau kinh hoc loóng xng nam gii, loóng xng s dng corticoid Chng ch nh: Bnh nhõn cú h s thi creatinine < 35ml/phỳt hoc d ng vi thnh phn ca thuc Khụng cn chnh liu bnh nhõn suy gan hoc ngi trờn 65 tui Thn trng: Cú mt t l rung nh sau truyn thuc, nờn nu ó cú cỏc ri lon nhp tim, tin s bnh lý mch vnh, khụng nờn truyn tr li ớch cao hn nguy c 233 Liu dựng: Mi nm truyn tnh mch mt ln trờn c s kt hp 800 UI vitamin D mi ngy v 800- 1200 mg calci mi ngy Sau xỏc nh chn oỏn, cỏc xột nghim cn lm trc ch nh acid zoledronic: - Xột nghim calci mỏu v creatin mỏu, tớnh toỏn mc lc cu thn Nu calci mỏu thp cn ung b sung trc truyn, trỏnh tỡnh trng h calci mỏu - in tõm Quy trỡnh truyn acid zoledronic - Bc 1: Cn m bo bnh nhõn khụng cú gim calci mỏu trc truyn, cú th cho ung b sung 800 UI vitamin D v 800- 1200mg calci vi ngy trc v cỏc ngy v sau truyn acid zoledronic Nờn ung lớt nc vo ngy trc truyn thuc - Bc 2: Acid zoledronic 5mg c úng sn 100ml dung dch truyn, c truyn ng tnh mch qua mt dõy truyn m l thụng vi tc truyn n nh Thi gian truyn khụng c di 15 phỳt - Bc 3: Ung lớt nc ngy sau truyn thuc Lu ý: + Nờn kt hp paracetamol ng ung hoc truyn tnh mch, v thuc chng viờm khụng steroid (ibuprofen, diclofenac, meloxiam ) trc hoc vi ngy sau truyn nhm phũng v iu tr hi chng gi cỳm (st, au mỡnh my, au xng khp ) + Theo dừi nhp tim, mch, huyt ỏp, nhit v ton trng truyn v 3-5 ngy u sau truyn Hi chng gi cỳm thng xut hin vũng 1-3 ngy u sau truyn acid zoledronic: St (cú th ti 400C); mt, au xng khp) Cn xem xột vic bự dch hoc cỏc ch phm dinh dng tựy theo tỡnh trng ca bnh nhõn nhng ngy u sau truyn Luụn cnh giỏc nguy c nhi mỏu c tim cú th tỡnh c xy ngi nhiu tui hoc cỏc ri lon nhp (mc dự tn xut thp) s lý kp thi + Cn cú thụng bỏo ti bnh nhõn v ngi nh bnh nhõn cỏc cỏc dng khụng mong mun cú th xy v cú bn cam kt ký ca bnh nhõn hoc ngi nh trc truyn acid zoledronic 234 CC TIấU CHUN NH GI MC HOT NG CA BNH VIấM KHP DNG THP Cỏc thuc iu tr s c thay i v s lng v nhúm thuc theo cỏc giai on hot ng ca bnh (theo cỏc hng dn nờu c th tng bnh) Phm vi bi ny ch nờu hai bnh l viờm khp dng thp v viờm ct sng dớnh khp Tiờu chun ỏnh giỏ giai on hot ng (t tin trin) ca bnh viờm khp dng thp theo EULAR (European League Against Rheumatism- Liờn on chng thp khp Chõu u) Cú ớt nht ba khp sng v ớt nht mt ba tiờu sau: - Ch s Ritchie t im tr lờn - Cng khp bui sỏng ớt nht 45 phỳt - Tc mỏu lng gi u 28mm Ghi chỳ: Ch s Ritchie: Ch s ny c ỏnh giỏ nh sau: Thy thuc dựng u ngún tay cỏi ca mỡnh n lờn trờn din khp ca bnh nhõn vi ỏp lc va phi Tng cng cú 26 v trớ khp (cỏc khp ngún gn, khp bn ngún, khp c tay, khp khuu, khp vai khp gi hai bờn), mi v trớ khp c tớnh im nh sau: im- Khụng au im- au ớt, bnh nhõn núi l thao tỏc gõy au im- au va, bnh nhõn kờu au v nhn mt im - au nhiu, n ni bnh nhõn rỳt chi li Kt qu: au ti a l 78 im, hon ton khụng au l im, t tin trin ca bnh t im tr lờn ỏnh giỏ mc hot ng ca bnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score) Cụng thc tớnh nh sau: DAS 28 =[ 0,56 (S khp au)+ 0,28 (S khp sng)+ 0,70 ln(mỏu lng 1gi)]1,08 + 0,16 28 khp cn kho sỏt ỏnh giỏ ch s DAS - DAS 28 < 2,9: Bnh khụng hot ng - 2,9 DAS 28 < 3,2: Hot ng bnh mc nh - 3,2 DAS 28 5,1: Hot ng bnh mc trung bỡnh - DAS 28 >5,1: Bnh hot ng mnh Trờn thc t, ch cn vo trang : 235 http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html hoc ỏnh ch DAS 28 trờn mng s cú cỏc mc hng dn vo trang nờu trờn Ch cn in thụng tin ca bnh nhõn c th vo cỏc ụ cn thit s xỏc nh c ch s DAS v hng dn giỏ tr ca ch s, tc l mc hot ng ca bnh TIấU CHUN LUI BNH ACR 2010 (ACR- American College of Rheumatology Hi thp khp hc Hoa k) Khi bnh nhõn viờm khp dng thp ỏp ng c cỏc yu t sau thỏng lin, tc l ó t c giai on lui bnh: - Cng khp sỏng 15 phỳt - Khụng mt - Khụng au khp - Khp khụng au thm khỏm hay ng - Khụng sng vựng khp hoc gõn c cnh khp - Tc mỏu lng gi u 30mm (i vi n) v 20mm (i vi nam) CC TIấU CHUN NH GI MC HOT NG CA BNH VIấM CT SNG DNH KHP Ch s BASFI (Bath Ankylosing spongdylitis Functional Index) Ch s ỏnh giỏ chc nng bnh nhõn viờm ct sng dớnh khp c th nh sau: - Bờnh nhõn t anh gia kha nng ng ca mỡnh thi gian mt tuõn trc thi im kho sỏt Mc theo thang iờm 10 vi quy c im l hot ng dờ dng v 10 im l khụng thờ lam c Kho sỏt qua 10 hot ng sau: i tt (v) (khụng cú s tr giỳp) Cỳi lng xung nht mt cỏi bỳt trờn sn (khụng cú s tr giỳp) Vi lờn mt cỏi giỏ cao (khụng cn s tr giỳp) ng dy t gh bnh (khụng cn s dng tay hoc s tr giỳp) Ngi dy ang nm Tha mỏi ng khụng cú ch ta 10 phỳt 236 Leo cu thang 12-15 bc (khụng s dng tay hoc s tr giỳp khỏc) Quay c li phớa sau m khụng phi quay c ngi Hot ng th dc 10) Lm vic c ngy ( nh hoc ni cụng cng) - Tớnh ch s BASFI theo cac bc sau: Bc 1: tớnh im mi cõu Bc 2: tớnh thang im BASFI bng tng im 10 cõu chia cho 10 BASDAI ( Bath Ankylosing spongdylitis Disease Activity Index: Ch s ỏnh giỏ mc hot ng ca bnh viờm ct sng dớnh khp) - Bờnh nhõn t anh gia triờu chng cua mi nh mt tuõn trc thi im kho sỏt Mc ỏnh giỏ theo thang iờm 10 vi quy c im l khụng cú triờu chng v 10 im l triờu chng trõm trong, qua triu chng sau Mc ụ mờt moi? Mc ụ au cụ lng va khp hang? Mc ụ sng ca cỏc khp khỏc ngoi vựng c, lng va hang? Mc ụ kho chi u nhng vung nhay cam cham hoc ty vao? Mc ụ cng khp vao buụi sang (k t luc thc dõy)? Thi gian cng khp buụi sang kờ t thc dõy? ( Quy c 30 phỳt = im; 60 phỳt = im; 90 phỳt = im; 120 phỳt = im; v trờn 120 phỳt= 10 im) - Tớnh ch s BASDAI theo cỏc bc sau: Bc 1: Tớnh tng4 cõu tra li õu tiờn, da vao thang iờm nhi n anh gia Bc 2: Tớnh trung bỡnh ca cõu tr li v Bc 3: S im (tụng cõu õu tiờn va trung bi nh cõu v cõu 6) chia s c chi sụ BASDAI Bờnh hoat ụng chi sụ BASDAI 237 TI LIU THAM KHO Braun J et al 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis Annals of the Rheumatic Diseases, 70(6), 896-904 Frank L Lanza, MD, FACG1,2, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FACG3, Eamonn M.M Quigley, MD, FACG4 and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroentero Guidelines for the prevention of NSAID-related ulcer complications Am J Gastroenterol 2009;104:72838 Leslie J Crofford Use of NSAIDs in treating patients with arthritis Arthritis Research & Therapy 2013, 15(Suppl 3):S2 Smolen Josef S et al EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs Ann Rheum Dis,2010;69:964-975 Solomon Daniel H American College of Rheumatology Ad Hoc Group on Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs:an American College of Rheumatology white paper Arthritis Rheum,2008,59:1058-1073 238 [...]... Therapeutics, Vol 4, 20 07; p 181 2 Kenneth C, Kanulian, Diagnosis and classification of osteoarthritis, Uptodate 17.1, January 20 09 3 Shari M.Ling, Yvette L.Ju, Osteoarthritis chapter 116, 20 09; p 14111 420 4 Stephanie G Wheeler, Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults, UpToDate 20 10, Last literature review version 18 .2: May 20 10 | This topic last updated: May 6, 20 10 145 HI CHNG... cỏo ca nh sn xut) + Cỏc thuc gión c: ng tiờm: tolperisone 100 -20 0mg /24 h chia 2 ln ng ung: tolperisone 150mg x 2- 3 viờn /24 h hoc eperisone: 50mg x 2- 3 viờn /24 h + Trng hp au cú ngun gc thn kinh cú th kt hp vi mt trong cỏc thuc gim au sau: Gabapentin: viờn 300 mg Liu 600-900 mg/ngy, chia 2- 3 ln Pregabalin: viờn 75 mg Liu: 150-300 mg/ngy chia 2 ln + Nm ngh ti ch trờn ging phng, eo ai h tr vựng tht lng khi... treatment; J Musculoskel Med .27 , 20 10; p305-315 5 Pepijn DDM Roelofs, et al ; Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain; Cochrane Database of Systematic Reviews Accessed July 15, 20 12 6 Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW; "Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain"; Best Pract Res Clin Rheumatol 24 (2) , 20 10; p19 320 4 150 AU THN KINH TA... trng au v cn cõn nhc cỏc nguy c trờn ng tiờu húa v trờn tim mch ca bnh nhõn c th Piroxicam 20 mg hoc meloxicam 15mg tiờm bp ngy 1 ng trong 2- 3 ngy, sau ú chuyn sang dng ung 1 viờn piroxicam 20 mg hoc 2 viờn meloxicam 7,5mg mi ngy Celecoxib 20 0mg: ung 1 -2 viờn mi ngy + Paracetamol: Paracetamol: 0,5g x 4-6 viờn /24 h, chia 3 ln ung sau n Paracetamol kt hp vi codein hoc paracetamol kt hp vi tramadol (liu... bp 75 mg/ngy trong 2- 3 ngy u khi bnh nhõn au nhiu, sau ú chuyn sang ng ung + Meloxicam viờn 7,5 mg: 2 viờn/ngy sau n no hoc dng ng tiờm bp 15 mg/ngy x 2- 3 ngy nu bnh nhõn au nhiu, sau ú chuyn sang ng ung + Piroxicam viờn hay ng 20 mg, ung 1 viờn /ngy ung sau n no, hoc tiờm bp ngy 1 ng trong 2- 3 ngy u khi bnh nhõn au nhiu, sau ú chuyn sang ng ung + Celecoxib viờn 20 0 mg liu 1 n 2 viờn/ngy sau n no... Neurology, Jan 18;76(3) :29 4-300 3 Henry J Kaminski (20 09), Myasthenia Gravis and Related Disorders, Second Edition Humana Press, p 71 -20 8, 29 3-3 02 4 Marisa Schiller Sosinsky, Petra Kaufmann (20 08), Myasthenia Gravis & Other Disorders of the Neuromuscular Junction In: Current Diagnosis & Treatment in Neurology Edited by John CM Brust Mc GrawHill, p 350359 5 Stephen J McPhee, Maxime A Papadakis (20 08), Current... 4g/ngy Thuc cú th gõy hi cho gan + Bc 2 Paracetamol kt hp vi codein hoc kt hp vi tramadol: Ultracet liu 2- 4 viờn /24 gi, Efferalgan-codein liu 2- 4 viờn /24 gi + Bc 3 Opiat v dn xut ca opiat - Thuc chng viờm khụng steroid: Chn mt trong cỏc thuc sau Lu ý tuyt i khụng phi hp thuc trong nhúm vỡ khụng tng tỏc dng iu tr m li cú nhiu tỏc dng khụng mong mun + Diclofenac viờn 25 mg, 50 mg, 75mg: liu 50 150mg/ ngy,... khi cú au khp + Thuc gim au: Paracetamol: 1g -2g/ ngy ụi khi cn ch nh cỏc thuc gim au bc 2: Paracetamol phi hp vi Tramadol 1g-2g/ngy + Thuc chng viờm khụng steroid (NSAIDs) Etoricoxia 30mg -60 mg/ngy, Celecoxib 20 0mg/ngy, Meloxicam 7,515mg/ngy Thuc chng viờm khụng steroid khỏc: Diclofenac 50-100mg/ngy, Piroxicam 20 mg/ngy + Thuc bụi ngoi da: bụi ti khp au 2- 3 ln/ ngy Cỏc loi gel nh: Voltaren Emugel cú... a m; Bnh hc Ni khoa NXB Y hc, tp 2, 20 08; trang 343354 2 Chou R, Qaseem A, Snow V et al; "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society"; Ann Intern Med 147 (7), 20 07, p47891 3 Last A, et al; Chronic low back pain: Evaluation and management American Family Physician; 20 09; p79:1067 4 Malanga GA, Dunn... n gii; khi phỏt ngi tr nng hn ngi gi Nhc c tr em thng cú tiờn lng xa khỏ 1 32 tt: khong 30% tr khụng ct tuyn c v 40% tr c ct tuyn c s khi hon ton TI LIU THAM KHO 1 Anthony A Amato, James A Russell (20 08), Neuromuscular Disorders McGraw-Hill, p 457- 528 2 Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant A (20 11), Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders;