Đang tải... (xem toàn văn)
Hướng dẫn điều trị da liễu chuẩn theo bộ y tế mới nhất năm 2013 dành cho các đối tượng sinh viên, bác sĩ chuyên ngành và không chuyên ngành da liễu để tham khảo và học tập. Đây là bài mô tả các bệnh lý hay gặp ở da liễu và phác đồ điều trị bệnh đúng theo tiêu chuẩn bộ Y tế. Mọi người có thể tham khảo và học hỏi nhiều điều về cuốn sách hướng dẫn nhỏ mà hữu ích này đấy.
Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh da liễu 9/2013 Tr61- 67 NẤM MÓNG (Onychomycosis) ĐẠI CƯƠNG - Nấm móng tình trạng bệnh lý thường gặp bệnh móng số loại vi nấm gây nên - Bệnh không ảnh hưởng đến sức khoẻ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống - Ở Mỹ, ước tính tỉ lệ bị nấm móng khoảng 2-3% dân số Ở Phần Lan có tới 13% nam giới mắc bệnh Tỷ lệ bệnh tăng lên theo tuổi Có thể người nhiều tuổi, miễn dịch suy giảm, tuần hoàn giảm, bệnh tiểu đường điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển - Sự xâm nhập gây bệnh móng thường theo hình thức sau: + Nhiễm nấm từ bờ tự do: Đây dạng hay gặp thường nấm Trichophyton rubrum gây nên + Nấm móng bề mặt: Do xâm nhập nấm từ bề mặt móng, tạo nên điểm trắng bề mặt móng Thể chiếm khoảng 10% loại nấm móng + Thể nấm xâm nhập từ gốc móng Thể gặp người miễn dịch bình thường lại thường gặp người suy giảm miễn dịch + Viêm móng Candida: Thường hay bị móng tay, người thường xuyên làm việc với nước ẩm ướt NGUYÊN NHÂN Các loại nấm gây bệnh móng: - Nấm sợi: Loại thường gặp Trichophyton rubrum Các chủng nấm sợi khác gây bệnh T interdigitale, Epidermophyton floccosum, T violaceum, Microsporum gypseum, T tonsurans, T soudanense - Nấm khác: Gồm Candida nấm mốc (Scytalidium, Scopulariopsis Aspergillus Candida spp), chủ yếu gây viêm quanh móng người bán rau quả, giải khát, thường xuyên phải nhúng tay vào nước ẩm ướt CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng Biểu lâm sàng nấm móng đa dạng, tuỳ thuộc loại nấm gây bệnh - Triệu chứng thường gặp tượng dày móng - Thay đổi màu sắc: trắng, trắng ngà vàng xanh, đen - Móng trở nên mủn - Tách móng - Các đốm trắng móng - Viêm quanh móng Phần da quanh móng sưng đau, có chảy mủ - Số lượng móng bị tổn thương từ đến vài móng - Tổn thương ngày tăng, sâu dần phía gốc, lâu ngày làm móng - Bệnh nhân không đau, trừ trường hợp bị nặng - Có thể ảnh hưởng đến tâm lý nhất, bệnh nhân có tổn thương ngón tay dễ nhận thấy Các yếu tố nguy - Càng nhiều tuổi, nguy nhiễm nấm móng cao - Mắc bệnh lý mãn tính tiểu đường, suy giảm miễn dịch - Các yếu tố khác điều kiện ẩm ướt, mắc bệnh da khác vảy nến, giầy thường xuyên, chấn thương 3.1.2 Cận lâm sàng - Soi trực tiếp tìm nấm: Cần lưu ý tình trạng âm tính giả nấm diện phần xa móng thường sợi chết - Nuôi cấy: Để giúp chẩn đoán xác định danh chủng nấm Trichophyton rubrum nấm sợi thường gặp gây nấm móng Các loại nấm sợi khác gặp T interdigitale, Epidermophyton floccosum T violaceum, Microsporum gypseum, T tonsurans, T soudannense, T verucosum Các loại nấm khác Candida số nấm men đặc biệt Scytalidium, Scopulariopsis Aspergillus - Mô bệnh học: Nhuộm PAS để phát sợi nấm bào tử nấm tổn thương Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng xét nghiệm trực tiếp tìm nấm thương tổn 3.2 Chẩn đoán phân biệt 3.2.1 Tổn thương móng bệnh vảy nến - Tổn thương móng đa dạng rỗ móng Móng trở nên dày, mủm, mầu trắng có tượng tách móng dấu giọt dầu 3.2.2 Tổn thương móng bệnh Darier - Tổn thương móng dễ gãy, mủn thành hình chữ V - Thương tổn da kết hợp sẩn mầu nâu bẩn vùng da dầu, tăng lên mùa hè 3.2.3 Lichen phẳng - Tổn thương da sẩn nhẵn bóng, dẹt, hình đa giác, màu tím hoa cà, kích thước – 10mm, bề mặt thường có khía ngang dọc gọi mạng lưới Wickham Sẩn liên kết thành mảng Các sẩn khỏi để lại vết thâm - Vị trí thường gặp: cổ tay, thắt lưng, cẳng chân, đầu, dương vật, miệng - Có thể gặp tượng Kobner: bệnh nhân gãi dọc theo vết gãi xuất thương tổn - Tổn thương móng gặp 10% bệnh nhân Các dạng tổn thương khía chạy dọc móng, dày móng, ly móng, teo móng - Ngoài bệnh biểu niêm mạc lưỡi má Tổn thương đặc trưng dải mạng lưới màu trắng sứ xám - Triệu chứng năng: ngứa, nhiều ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc - Loại bỏ tổ chức nhiễm nấm - Dùng thuốc chống nấm chỗ và/hoặc toàn thân - Phòng tránh tái phát 4.2 Điều trị cụ thể - Loại bỏ tổ chức nhiễm nấm + Làm móng: đơn giản dùng dao cùn lấy bỏ toàn tổ chức chết móng Lưu ý không cắt bỏ mỏng sâu tránh tượng móng chọc thịt + Bào mòn móng: Đây phương pháp có giá trị mà Sabouraud đề xuất, bào mòn lớp sừng bệnh lý làm bề mặt xấu đi, dùng turbin quay với 350.000 vòng/phút Cần lưu ý tránh tổn thương da gây bội nhiễm + Lấy bỏ móng: với trường hợp tổn thương xâm lấn vào gốc móng Thông thường sử dụng sản phẩm có chứa Ure 40%, sáp ong 5%, Lanolin 20%, Vaselin trắng 25%, Gel silice 10%, đơn giản gồm Ure 40% Lanolin 60% Rửa cẩn thận xà sát khuẩn, lau khô, dùng betadin bôi toàn móng ngón chân Bảo vệ mô mềm quanh móng Bôi thuốc tiêu sừng vào phần dày móng băng kín Sau ngày, dùng dụng cụ tách bỏ móng - Thuốc bôi chỗ + Amorolfine: o Biệt dược Loceryl, hoạt động mạnh có tính với keratin, phổ rộng, tác dụng kìm nấm diệt nấm nấm sợi, nấm men, nấm mốc nấm lưỡng hình o Amorolfin 5% dạng dung dịch thành 25% lớp filmogene, sau bốc dung môi Loceryl chứa triacetin methacrylic giữ thuốc lâu thẩm thấu dần xuống giường móng Đối với trường hợp nhẹ cần bôi lần nhất/tuần móng bị tổn thương + Ciclopirox: o Thuốc có tác dụng diệt nấm, biệt dược tên Mycoster verni, ức chế cation đa hóa trị Fe3+, Al3+, với hòa tan peroxide nấm Phổ tác dụng rộng: nấm sợi, nấm men số nấm mốc (Aspergillus, Fusarium oxysporum, Scopulariopsis brevicaulis) Dung dịch filmogen ciclopirox 8% sau bốc dung môi 34,8% Bôi hàng ngày tất móng - Thuốc chống nấm toàn thân + Griseofulvin: o Là thuốc kháng nấm toàn thân sử dụng cách 40 năm Đây kháng sinh (được tạo từ nấm Penicillim griseofulvin) hoạt phổ hẹp, hiệu nấm sợi: Epidermophyton, Microsporum spp, Trichophyton spp Không có tác dụng nấm men nấm mốc o Thuốc dung nạp tốt Một số tác dụng phụ gặp đau đầu, buồn nôn, nôn, mày đay, ngứa, biểu khác (tróc vảy,viêm da) Griseofulvin yếu tố thuận lợi hay làm nặng thêm bệnh lupus đỏ, khởi phát lên bệnh người bị porphyrie da muộn o Liều hàng ngày 500-1000mg, có lên 2000mg dùng bữa ăn o Thời gian điều trị: tháng nấm móng tay 12-18 tháng nấm móng chân o Khả điều trị khỏi nấm móng chân 25% với tỉ lệ tái phát 40% sau 3-12 tháng + Ketoconazole o Là thuốc imidazole hệ đầu tiên, hoạt phổ rộng Thuốc ức chế khử methyl cytochrome P450, ngăn cản chuyển lanosterol thành ergosterol cấu tạo nên màng tế bào nấm Cũng giống griseofulvin, ketoconazole tạo hàng rào hóa học ngăn cản xâm nhập nấm, cần thời gian dài ngày o Tác dụng không mong muốn đau đầu, rối loạn dày-ruột phản ứng da (ngứa, mày đay) Thuốc gây nhiễm độc gan, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu o Kết tương tự với griseofulvin: 15-30% điều trị lành nấm móng chân 50-70% cho nấm móng tay + Triazole: Itraconazole o Liều công 400mg/ngày/tuần sau ngừng tuần, tháng sau lại tiếp tục tháng nấm móng tay, tháng tiếp cho nấm móng chân Những nghiên cứu gần cho thấy hiệu Itraconazole điều trị nấm móng Nấm sợi nấm men đặc biệt nhạy cảm với điều trị nấm mốc hiệu o Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa tiêu chảy, đau bụng, nôn, trào ngược, khó tiêu Ngoài thuốc gây tăng men gan, phát ban, ngứa, mày đay đau đầu + Terbinafine o Terbinafine (biệt dược Lamisil viên 250mg) thuốc diệt nấm Liều khuyến cáo 250mg/ngày Thời gian điều trị từ tuần-3 tháng nấm móng tay 3-6 tháng nấm móng chân o Thuốc coi lựa chọn có tổn thương mầm móng o Tác dụng phụ: phát ban, ngứa, mày đay, phản ứng nghiêm trọng thường hội chứng Steven-Johnson, nhiễm độc hoại tử thượng bì, nôn, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, rối loạn hệ thống thần kinh TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Nếu điều trị theo dõi tốt, bệnh khỏi hoàn toàn Đối với móng tay, thời gian theo dõi điều trị tháng Móng chân tháng Trường hợp không điều trị gây tổn thương móng nhiều móng bị ảnh hưởng nhiều đến chức thẩm mỹ PHÒNG BỆNH - Theo dõi quản lý tốt bệnh nhân trình điều trị - Vệ sinh tay chân móng cách - Loại bỏ yếu tố nguy TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Baran R, Faergemann J, Hay RJ (2007) "Superficial white onychomycosis a syndrome with different fungal causes and paths of infection" J Am Acad Dermatol 57 (5): 879–82 2- Baran R, Sigurgeirsson B, Berker DD et al (2007) "A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and or 3- al terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement" British Journal of Dermatology 157 (1): 149–57 Burzykowski, T.; Molenberghs, G.; Abeck, D.; Haneke, E.; Hay, R.; 4- Katsambas, A.; Roseeuw, D.; Van De Kerkhof, P et al (2003) "High prevalence of foot diseases in Europe: Results of the Achilles Project" Mycoses 46 (11–12): 496– 505 5- Gupta, A.; Konnikov, N.; MacDonald, P.; Rich, P.; Rodger, N.; Edmonds, M.; McManus, R.; Summerbell, R (1998) "Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: A multicentre survey" The British journal of dermatology 139 (4): 665–671 6- Haugh M, Helou S, Boissel JP, Cribier BJ (2002) "Terbinafine in fungal infections of the nails: a meta-analysis of randomized clinical trials" Br J Dermatol 147 (1): 118–21 7- Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L (2007) Dermatology: 2-Volume Set St Louis: Mosby p 1135 8- Potter LP, Mathias SD, Raut M, Kianifard F, Landsman A, Tavakkol A (2007) "The impact of aggressive debridement used as an adjunct therapy with terbinafine on perceptions of patients undergoing treatment for toenail onychomycosis" Journal of Dermatological Treatment 18 (1): 46–52 9- Stefan M Schieke Amit Grag (2008) Superficial fungal infection: Dermatophytosis, onychomycosis, tinea nigra, piedra In K Wolff et al., eds., Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed., vol 2, pp 2277–2297 New York: McGraw Hill 10- Vender, R.; Lynde, C.; Poulin, Y (2006) "Prevalence and epidemiology of onychomycosis" Journal of cutaneous medicine and surgery 10 Suppl 2: S28–S33