Nghiên cứu hoá mô miễn dịch với các dấu ấn CEA, vimentin và ER là cần thiết để khẳng định chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung của cổ tử cung.. Các bệnh phẩm được chẩn đo
Trang 1Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung thư
biểu mô tuyến cổ tử cung ( theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2003 )
Nguyễn Vượng, Đoàn Văn Khương
Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến tử cung (theo phân loại của TCYTTG năm 2003)
Từ 8/2002 đến 7/2004, 659 bệnh nhân đã được chẩn đoán là ung thư cổ tử cung (từ các bệnh phẩm trước
và sau phẫu thuật) tại Bệnh viện Phụ sản trung ương có 87 trường hợp (13,20%) là ung thư biểu mô tuyến Tần suất của các typ và thứ typ ung thư biểu mô tuyến như sau: 1/Tip nhầy: 67 (77%) gồm 5 thứ typ (cổ trong:
44 (96,5%); dạng ruột: 6 (9%) tế bào nhẫn 6 (9%) sai lệch tối thiểu: 4 (6%); tuyến nhung mao: 7 (10,40%); 2/Típ dạng nội mạc tử cung: 12 (13,18%); 3/Típ tế bào sáng: 5 (5,7%); 4/Típ dạng trung thận: 3 (3,5%) Nghiên cứu hoá mô miễn dịch với các dấu ấn CEA, vimentin và ER là cần thiết để khẳng định chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung của cổ tử cung Những sự khác biệt giữa phân loại của TCYTTG, 1979 với phân loại của TCYTTG 2003 và các phân loại khác đã được bàn luận
I Đặt vấn đề
Ung thư tử cung là bệnh phổ biến trong ung thư
trên phạm vi toàn cầu cũng như ở Việt Nam ở
Miền Bắc, ung thư cổ thử cung đứng vào hàng thứ
nhì trong số các ung thư hay gặp ở phụ nữ, chỉ sau
ung thư vú [1] Song, ở Thành phố Hồ Chí Minh,
ung thư cổ tử cung lại chiếm vị trí hàng đầu [2]
Hầu hết ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô,
trong đó, ung thư biểu mô vẩy chiếm ưu thế
[4,5,6] Ung thư biểu mô tuyến ít gặp hơn và còn ít
được nghiên cứu ở Việt Nam Cho tới nay, hầu như
chưa có xuất bản phẩm chính thức nào về chuyên
đề này Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung có tiên
lượng xấu hơn ung thư biểu mô vẩy và cũng
thường được phát hiện muộn hơn
Đề tài này là một nghiên cứu bước đầu về ung
thư tuyến cổ tử cung riêng về chẩn đoán mô bệnh
học và phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới
(TCYTTG), năm 2003
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung
thư cổ tử cung về mô bệnh trên các bệnh phẩm
sinh thiết và phẫu thuật từ tháng 8/2002 đến tháng 7/2004 tại bệnh viện K Hà Nội
Các bệnh phẩm được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung đều được ít nhất hai chuyên gia kiểm định lại Bệnh phẩm được chuyển, đúc nến như thông lệ Các khối nến được chuyển về Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Hà Nội để cắt mảnh và nhuộm HE và PAS nhất loạt cho mọi trường hợp, 4 trường hợp cần có chẩn đoán phân biệt đã được nhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu
ấn CEA, vimentin và ER Các mẫu vi thể điển hình
được chụp ảnh mầu minh hoạ
III Kết quả
Trong 2 năm nêu trên, chúng tôi đã xác định về mô bệnh học 659 trường hợp ung thư cổ tử cung trong đó ung thư biểu mô (vẩy và tuyến) chiếm tỷ
lệ cao gần như tuyệt đối 653/659 (99,1%) chỉ có 6 trường hợp là các ung thư khác (3 sacôm cơ trơn, 1
u lympho ác tính, 1 u hắc tố ác tính và 1 ung thư phổi) Đáng chú ý là số ung thư biểu mô tuyến tuy
ít gặp, 87 trường hợp nhưng cũng đã chiếm 1 tỷ lệ
đáng kể: 13,20% mọi ung thư của cổ tử cung
1 Tuổi: theo trình tự: 21 - 30 (2: 2,3%); 31 -
40 (12: 13,8%); 41 - 50 (39: 44,8) 51 - 60 (20:
Trang 223%) 61 - 70 (8: 9,2%); tuổi thấp nhất là 26, cao
nhất là 79, trung bình: 49 ± 11,2 tuổi Nhóm tuổi
41 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất: 44,8%
2 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô
tuyến (UTBMT) cổ tử cung theo TCYTTG 2003
được thể hiện ở bảng 1 dưới đây
Bảng 1 Các typ mô bệnh học UTBMT cổ tử
cung
Tip mô bệnh học n %
UTBMT dạng nội mạc tử
cung
12 13,8%
UTBMT tế bào sáng 5 5,7%
UTBMT dạng trung thận 3 3,5%
UTBMT nhầy cổ tử cung đứng vị trí hàng đầu
với tỷ lệ khá cao 77% Không gặp các typ thanh
dịch, mới xâm nhập hay tại chỗ là những loại cũng
hiếm gặp trong phân loại TCYTTG năm 2003
UTBMT nhầy có đủ các biến thể như phân loại của
TCYTTG năm 2003, cụ thể nêu ở bảng 2
Bảng 2 Các biến thể của UTBMT nhầy cổ tử
cung
Biến thể của UTBMT nhầy n %
Loại cổ trong 44 65,5%
Sai lệch tối thiểu 4 6%
Tuyến nhung mao 6 10,4%
Biến thể cổ trong phổ biến nhất, xấp xỉ 2/3
(65,5%) mọi UTBMT nhầy
IV Bàn luận
1 Chẩn đoán mô bệnh học
Chúng tôi dựa cơ bản vào các tiêu chuẩn chẩn
đoán của TCYTTG năm 2003 [6] và hầu hết được
các tác giả Kurman, RJ và cs [4], Rosai và
Ackerman [5] cũng thống nhất
1.1 Loại UTBM tuyến nhầy nói chung dễ chẩn
đoán vì có sự biệt hoá tuyến khác nhau trong đó ít
nhất cũng có một số tế bào u chứa chất nhầy (trung
bình đến nhiều) trong bào tương và bao giờ cũng PAS (+) (đó là lý do mọi trường hợp cần phải nhuộm thêm PAS) Chất nhầy có thể ở ngoài tế bào nhưng có thể tiết ra từ các tuyến lành Có 5 biến thể (hay thứ típ) của UTBM tuyến nhầy
a Loại cổ trong: biến thể này phổ biến, dễ chẩn
đoán vì các tuyến sắp xếp lộn xộn, dài ngắn khác nhau, có thể bị phân cách nhau bởi các ổ chất nhầy Nhân không đều, thường nằm ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, đôi khi mới thấy nhân chia Chất nhầy trong bào tương ở mức độ vừa phải, thấy rõ khi nhuộm PAS (không chắc chắn khi nhuộm HE)
b Dạng ruột: biến thể này có thành phần u giống ung thư biểu mô tuyến của đại tràng nhưng
dễ thấy các tế bào chứa chế nhầy khi nhuộm PAS (thường âm tính trong ung thư đại tràng) và tế bào thường cao hơn trong typ dạng nội mạc tử cung Nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào u cũng có phản ứng dương tính mạnh với dấu ấn CEA trong khi UTBMT dạng nội mạc tử cung lại âm tính với dấu
ấn này
c Tế bào nhẫn: tế bào u thường xếp thành từng
ổ, đám sít nhau Chất nhầy trong tế bào u choán gần hết bào tương, đẩy nhân lệch về một bên, tạo hình ảnh chiếc nhẫn giống tế bào nhẫn thường gặp trong ung thư dạ dày, có thể thấy rõ ngay khi nhuộm HE và khi ít có tế bào nhẫn, có thể khẳng
định khi nhuộm PAS
d Sai lệch tối thiểu: là loại biệt hoá cao của UTBMT nhầy, u được cấu tạo bởi các tuyến gần như bình thường, tương đối đồng nhất nhưng tuyến thường dài, phân nhánh, xem kỹ có thể thấy hiện tượng xâm nhập ở góc tuyến và nhân chia là một tiêu chuẩn quan trọng Mô đệm thường có tăng sinh xơ mạnh, nhuộm PAS, có thể thấy chất nhầy, PAS (+) (màu đỏ) ở cực ngọn tế bào và trong lòng tuyến Vì tuyến u nằm ở sâu nên chẩn đoán sau cắt chóp hoặc cắt tử cung cho kết quả đáng tin cậy hơn
e Tuyến nhung mao: thành phần u tạo hình lá dương sỉ, giống loại ung thư tương ứng của đại tràng, tế bào ung thư hình trụ, nhân thô, hạt nhân
Trang 3nổi rõ, xếp thành nhiều tầng trên các trục liên kết,
tạo nên các nhú bậc hai Các nhú nằm chơi vơi
giữa các đám chất nhầy (được xác minh qua
nhuộm PAS) hoặc lấn vào mô đệm xơ
1.2 Típ dạng nội mạc tử cung
Hình thái và cấu trúc u giống như UTBMT
dạng nội mạc tử cung ở nội mạc tử cung: tế bào u
có thể làm thành những tuyến đặc kế tiếp nhau, tạo
những hình nhú, chia nhánh, tế bào có thể lát tầng,
bào tương thường giảm và có lấm chấm hạt, ít khi
thấy chất nhầy nội bào nên nhuộm PAS thường âm
tính Vì vậy, theo TCYTTG, 2003 [6], để xác định
rõ UTBMT của cổ tử cung, typ dạng nội mạc tử
cung, chúng tôi phải nhuộm hoá mô miễn dịch ở
đây tế bào u dương tính với dấu ấn CEA và âm tính
với các dấu ấn ER và Vitmentin
1.3 Típ tế bào sáng
Tế bào u gồm chủ yếu các tế bào sáng, có thể
xếp theo kiểu đặc, nang, ống nhỏ, nhú hoặc phối
hợp Nhuộm HE, tế bào u sáng, thường có hình
đầu đinh, nhân không đều, nằm giữa tế bào và bào
tương không bắt màu PAS
1.4 Típ dạng trung thận
U được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào biểu mô
hình khối, không chứa chất nhầy, xếp thành hình
những ống nhỏ, kích thước và mật độ không đều,
thường xâm lấn sâu và ít lan lên bề mặt Tế bào u
thường chỉ xếp thành đơn lớp ở các ống, bào tương
sẫm và lấm chấm hạt nhiều hơn so với typ tế bào
sáng
2 Phân loại mô bệnh học
Ngoại trừ phân loại của Rosai và Ackerman,
2004 [5] trùng hợp với phân loại của TCYTTG
2003 [6], các phân loại trong Anderson’s
Pathology [3] của Kurman RJ và cs [4] và của
TCYTTG, 1979 [7] đều không đầy đủ nhưng phân
loại 2003 [6] gần với của Kurman RJ [4] hơn
Định nghĩa cũ của WHO (1979): UTBMT là sự
biến đổi ác tính của biểu mô phủ trụ hoặc tuyến cổ
tử cung, nhưng định nghĩa của WHO (2003):
UTBMT cổ tử cung là ung thư biểu mô có sự biệt
hoá dạng tuyến Điều đó có nghĩa là không lấy
nguồn gốc tế bào u để phân loại mà chủ yếu dựa vào hình thái vi thể có sự biệt hoá tuyến; với định nghĩa này, phân loại bao quát được cả UTBMT dạng trung thận, không có nguồn gốc từ biểu mô trụ hay tuyến cổ tử cung
Phân loại WHO cũ chỉ có 5 typ UTBMT: cổ trong, tế bào sáng (dạng trung thận), dạng nội mạc
tử cung, dạng tuyến nang, tuyến vẩy, phân loại WHO mới có tới 7 typ và riêng UTBMT nhầy đã
có 5 biến thể và typ tuyến vẩy cũ được xếp riêng vào nhóm những ung thư biểu mô khác, có nghĩa
là không thuộc loại ung thư biểu mô tuyến nữa Khái niệm về typ u cũng có những điểm khác nhau Phân loại cũ cho rằng UTBMT nhầy là một biến thể ít gặp, phải có lượng lớn chất nhầy thấy rõ bằng mắt thường song ở phân loại mới này, UTBMT nhầy chỉ cần có một số tế bào chứa chất nhầy lượng từ vừa đến nhiều là đủ, do đó UTBMT nhầy theo WHO, 2003 [6] chiếm tỷ lệ 70%, còn ở tài liệu này, 77% Phân loại mới tách bạch 5 biến thể của UTBMT nhầy, có tiêu chuẩn chẩn đoán, mã số riêng biệt nhằm bao quát được hết các trường hợp, lại phân biệt rõ ung thư biểu mô tuyến
tế bào sáng và ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận vì có nhiều điểm khác nhau về mô bệnh học, dịch tễ học, tiên lượng (phân loại trước chỉ coi là
1 loại)
V Kết luận
Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam về ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, được áp dụng phân loại mô bệnh học cập nhật của TCYTTG, 2003 trên một số lượng không nhỏ (87) bệnh nhân Để
có thể tìm hiểu về dịch tễ học và mối liên quan giữa typ mô bệnh với tiên lượng bệnh, cần có những nghiên cứu sâu hơn, mở rộng hơn và được theo dõi lâu hơn Chính vì vậy, cần thực hiện việc
áp dụng rộng rãi phân loại này và ít nhất cũng nhuộm PAS nhất loạt cho mọi UTBMT cổ tử cung
ở tuyến tỉnh trở lên
Trang 45 In Rosai and Ackerman's Surgical Pathology (2004) Uterus cervix Mosby vol.2:
1523 - 1549
Tµi liÖu tham kh¶o
1 Ph¹m Hoµng Anh vµ CS (2002) T×nh h×nh
ung th− ë Hµ Néi giai ®o¹n 1996 - 1999 Y häc
thùc hµnh 431: 4 - 10 6 Tavassoli F A et Devilee P (2003)
Tumours of the breast and female genital organs (432p
2 NguyÔn B¸ §øc, NguyÔn Ch©u Hïng
(2002) Ch−¬ng tr×nh phßng chèng bÖnh ung th−
giai ®o¹n 2002 - 2010 Y häc thùc hµnh 431: 2 - 4 7 WHO (1979) Histological classification of
female genital tract tumours Geneva
3 In Anderson's Pathology (1996) Vol 2
Female reproductive system Mosby: 2231 - 2309
4 Kurman R J.etal (1994) Tumors of the
cervix, vagina and vulva AFIP: 80 - 129
Summary
Diagnosis and histological classification of cervical
adenocarcinoma (according to WHO classification, 2003)
From 8/2002 to 7/2004, at K hospital, 659 patients were diagnosed malignant tumours of the cervix (from pre and post surgical specimens) in which, 87 cases (13.20%) were adenocarcinomas Frequency of types and subtypes of adenocarcinomas were as folows: 1/mucinous type: 67 (77%) including 5 subtypes (endocervical: 44 (65.5%); intestinal: 6 (9%); signet ring cell: 6 (9%); minimal deviation: 4 (6%); villoglandular:
7 (10.40%) 2/ endometrioid type: 12 (13.18%) 3/ clear cell type: 5 (5.7%); 4/ mesonephric type: 3 (3.5%) Inmunohisto chemical studies with markers CEA, vimentin and ER were necessary to affirm the diagnosis of cervical endometrioid adenocarcinomas Differences between WHO classification, 1979, WHO classification
2003 and others classificationswere discussed.
