HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ. (Hướng dẫn về Vật lý trị liệu)

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ (Ban hành kèm theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) (Hướng dẫn Vật lý trị liệu) Hà Nội, năm 2018 Tài liệu xây dựng với hỗ trợ USAID khuôn khổ dự án “Tăng cường Chăm sóc Y tế Đào tạo Phục hồi chức năng” tổ chức Humanity & Inclusion thực MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt 1 Giới thiệu 1.1 Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn 1.2 Đối tượng Tài liệu Hướng dẫn 1.3 Mục đích Tài liệu Hướng dẫn 1.4 Lưu ý 1.5 Các Mức độ Chứng 1.6 Dịch tễ học Đột quỵ 1.7 Phòng ngừa Đột quỵ Nguyên phát Thứ phát 1.8 Sự Hồi phục sau Đột quỵ 1.9 Vật lý trị liệu Các Nguyên tắc Phục hồi chức 2.1 Giới thiệu 2.2 Quy trình Phục hồi chức 2.3 ICF 10 2.4 Chăm sóc lấy Người bệnh Gia đình làm Trung tâm 10 2.5 Tiếp cận đa chuyên ngành 11 2.6 Cường độ Thời gian Vật lý trị liệu-Phục hồi chức 12 2.7 Báo cáo 13 Quy trình Phục hồi chức 14 3.1 Lượng giá Vật lý trị liệu 14 3.2 Thiết lập Mục tiêu Lập Kế hoạch Điều trị 15 3.3 Các Chiến lược Can thiệp Phòng ngừa 16 Vật lý trị liệu 16 Xử lý Biến chứng 25 4.1 Co cứng 25 4.2 Co rút 26 4.3 Bán trật khớp vai 26 4.4 Đau 27 4.5 Phù nề chi 28 4.6 Mất sức bền tim phổi 28 4.7 Mệt mỏi sau Đột quỵ 29 4.8 Các vấn đề Thị giác 30 4.9 Tình dục 30 4.10 Hoạt động cảm xúc 31 4.11 Các vấn đề Nhận cảm 31 4.12 Các Vấn đề Giao tiếp 31 Xuất viện Theo dõi 33 Tài liệu tham khảo 36 Phụ lục 37 Danh mục chữ viết tắt TIẾNG VIỆT HĐTL PHCN SHHN VLTL Hoạt động trị liệu Phục hồi chức Sinh hoạt hàng ngày Vật lý trị liệu TIẾNG ANH ADL AFO BBS BI CIMT CPSP DVT FAC FAT FES FIM GAS KNGF LL MAS MDT MI MMT NICE Activities of Daily Living Sinh hoạt hàng ngày Ankle foot orthosis Dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân Berg Balance Scale Thang điểm Thăng Bằng Berg Barthel Index Chỉ số Barthel Constraint Induced Movement Therapy Trị liệu Vận động Cưỡng Central post-stroke pain Đau trung ương sau Đột quỵ Deep vein thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu Functional ambulation categories Các Phân loại Đi lại Chức Frenchay arm test Đánh giá Chức Chi Frenchay Functional Electrical Stimulation Kích thích điện chức Functional Independence Measure Đo lường Độc lập Chức Goal Attainment Scale Thang điểm Đạt Mục tiêu Royal Dutch society for physical therapy Hiệp hội Vật lý trị liệu Hoàng Gia Hà Lan Lower limb Chi Modified Ashworth Scale Thang điểm Ashworth có Chỉnh sửa Multi-disciplinary Team Nhóm đa ngành Motricity index Chỉ số Vận động Manual muscle testing Thử tay National institute for health and care excellence Viện Quốc gia Nâng cao Sức khoẻ Chăm sóc (Anh) Trang | OT PE PT ROM SIGN SLT SMART TCT 10MWT TIA TENS UL WCPT WHO Trang | Occupational Therapist/Occupational Therapy Hoạt động trị liệu/Kỹ thuật viên Hoạt động trị liệu Pulmonary embolism Thuyên tắc động mạch phổi Physiotherapist /Physiotherapy Vật lý trị liệu/Kỹ thuật viên vật lý trị liệu Range of motion Tầm vận động Scottish Intercollegiate Guidelines Network Mạng lưới Các hướng dẫn Trường Đại học Xcốt-len Speech and Language Therapist/Speech and language therapy Âm ngữ trị liệu/Kỹ thuật viên âm ngữ trị liệu Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time-based Cụ thể, Đo lường được, Có thể đạt được, Thực tiễn, Xác định thời gian Trunk control test Thử nghiệm kiểm sốt thân Ten meter walk test Thử nghiệm 10 m Transient ischemic attack Cơn thiếu máu não cục thoáng qua Transcutaneal Electrical Nerve Stimulation Kích thích thần kinh Điện xuyên qua da Upper limb Chi World Confederation of Physical Therapy Liên đoàn Vật lý trị liệu Thế giới World Health Organisation Tổ chức Y tế Thế giới Giới thiệu 1.1 Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn Một mục tiêu Bộ Y Tế "Củng cố, phát triển mạng lưới sở phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng; tăng cường phòng ngừa khuyết tật, phát sớm, can thiệp sớm cải thiện chất lượng sống người khuyết tật mặt để người khuyết tật hòa nhập tham gia bình đẳng vào hoạt động xã hội, đóng góp hiệu vào phát triển cộng đồng nơi họ sinh sống " (Bộ Y tế, 2014) Với quan điểm này, hướng dẫn để thực hoá mong muốn cải thiện dịch vụ phục hồi chức cần thiết Hiện có hướng dẫn chăm sóc phục hồi chức cho tình trạng bệnh lý chấn thương thường gặp Việt Nam Bộ Y tế thông qua vào năm 2014 Các hướng dẫn gồm hai tài liệu chính: ▪ ▪ "Hướng dẫn Chẩn đốn, Điều trị chuyên ngành Phục hồi chức " mô tả yêu cầu thủ tục phải tuân theo liên quan đến chẩn đốn, chăm sóc theo dõi phục hồi chức năng, "Hướng dẫn Quy trình Kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng”, mô tả kỹ thuật phục hồi chức có lĩnh vực áp dụng, định, chống định kết mong đợi Bộ Y tế xây dựng hướng dẫn cho "Đột quỵ "1 Các hướng dẫn tạo nên tảng vững để xây dựng bổ sung Hướng dẫn Chung Hướng dẫn Chuyên ngành nhất, dựa kết nghiên cứu phù hợp với hướng dẫn phục hồi chức dựa chứng quốc tế, vừa thích ứng với hồn cảnh Việt Nam Một nhóm gồm nhiều chuyên gia nước quốc tế tham gia vào việc xây dựng Hướng dẫn Chung Chuyên ngành cập nhật cho Đột quỵ Hướng dẫn Vật lý trị liệu cho người bệnh Đột quỵ đưa khuyến cáo hướng dẫn chung loại can thiệp vật lý trị liệu cần cung cấp khuyến cáo yêu cầu hệ thống tổ chức, chăm sóc đa ngành tồn diện, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, hỗ trợ tham gia gia đình, lộ trình chăm sóc giới thiệu chuyển tuyến, xuất viện theo dõi, tái hoà nhập cộng đồng tham gia vào xã hội Hướng dẫn bổ sung cho Hướng dẫn chung Phục hồi chức cho người bệnh Đột quỵ vừa xây dựng gần 1.2 Đối tượng Tài liệu Hướng dẫn 1[1] Một từ đồng nghĩa "Đột quỵ" Đột quỵ mạch máu não (TBMMN) Hướng dẫn sử dụng thuật ngữ Đột quỵ Trang | Hướng dẫn chủ yếu nguồn tham khảo cho kỹ thuật viên VLTL có liên quan đến PHCN Đột quỵ q trình thực hành Hướng dẫn hữu ích cho chuyên gia có quan tâm đến PHCN Đột quỵ bao gồm bác sĩ, bác sĩ thần kinh, bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên hoạt động trị liệu, kỹ thuật viên âm-ngữ trị liệu, chuyên viên dinh dưỡng, kỹ thuật viên chỉnh hình, dược sĩ, nhà tâm lý học, chuyên viên y tế công cộng, nhân viên xã hội, cộng tác viên cộng đồng, người bệnh Đột quỵ, gia đình người chăm sóc 1.3 Mục đích Tài liệu Hướng dẫn Các hướng dẫn có ý nghĩa hướng dẫn điều trị PHCN cho người bệnh bị Đột quỵ Việt Nam khơng mang tính định Các hướng dẫn đưa ý tưởng khác cách xử lý, tùy thuộc vào hoàn cảnh địa phương Trong số trường hợp, hoạt động cần điều chỉnh cho phù hợp Ý định hướng dẫn không nguồn tài liệu thực hành mà phương tiện giáo dục để hỗ trợ tất nhân viên y tế cộng đồng điều cần phải thực nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho phục hồi Đột quỵ có kết tốt Các hướng dẫn giúp người nhận thức rõ vai trị chức người có liên quan đến PHCN Đột quỵ Các tài liệu viết lại đơn giản để phù hợp với đội ngũ nhân viên y tế sở cho người bệnh Đột quỵ gia đình họ Cuối cùng, hướng dẫn giúp thu hẹp khoảng cách dịch vụ chăm sóc y tế giai đoạn cấp giai đoạn PHCN, đặc biệt định hướng cách thức giao tiếp chuyển người bệnh hai phận Chúng nêu bật thiếu hụt nhu cầu nguồn nhân lực chuyên ngành cụ thể (như kỹ thuật viên hoạt động trị liệu kỹ thuật viên âm-ngữ trị liệu đủ trình độ chuyên môn) đưa khuyến cáo mục tiêu cho 5-10 năm tới cách thức cải thiện dự phòng sơ cấp nâng cao chất lượng PHCN, bao gồm dự phòng Thứ phát, cho Đột quỵ Việt Nam 1.4 Lưu ý Các hướng dẫn khơng có ý định đóng vai trị chuẩn mực chăm sóc y tế Các chuẩn mực chăm sóc xác định sở tất liệu lâm sàng có cho trường hợp cụ thể thay đổi kiến thức khoa học tiến cơng nghệ mơ hình chăm sóc phát triển Việc tuân thủ theo hướng dẫn không đảm bảo kết thành công trường hợp Một quy trình can thiệp lâm sàng kế hoạch điều trị cụ thể phải chọn lựa dựa liệu lâm sàng người bệnh chẩn đốn điều trị sẵn có Tuy nhiên, trường hợp có định khác hẳn hướng dẫn này, nên ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án vào thời điểm đưa định có liên quan Trang | 1.5 Các Mức độ Chứng Những khuyến cáo sau nhóm xây dựng hướng dẫn nhấn mạnh khuyến cáo quan trọng lâm sàng cần ưu tiên thực Việt Nam Mức độ khuyến cáo liên quan đến độ mạnh chứng hỗ trợ cho khuyến cáo Nó khơng phản ánh tầm quan trọng lâm sàng khuyến cáo Hệ thống định mức tương tự phương pháp sử dụng Các Hướng dẫn Lâm sàng để Xử lý Đột quỵ Úc (2010) A B C D GPP MỨC ĐỘ Chứng thu thập tin cậy để hướng dẫn thực hành Chứng thu thập tin cậy để hướng dẫn thực hành hầu hết trường hợp Chứng thu thập ủng hộ phần cho khuyến cáo, phải lưu ý áp dụng Chứng thu thập yếu khuyến cáo phải áp dụng với cẩn trọng Điểm Thực hành Tốt - Thực hành tốt khuyến cáo dựa kinh nghiệm lâm sàng ý kiến chuyên gia 1.6 Dịch tễ học Đột quỵ Đột quỵ bệnh lý mạch máu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa hội chứng lâm sàng bao gồm "các dấu hiệu lâm sàng rối loạn chức não (khu trú toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài 24 dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân khác nguyên mạch máu" Theo đánh giá Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2015) Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong Việt Nam (21,7%) với tỷ lệ tử vong hàng năm 150.000 (HealthGrove, 2013) Đột quỵ nguyên nhân gây khuyết tật trầm trọng thường gặp người lớn giới Trên tồn cầu, có 15-30% người bệnh sống sót sau Đột quỵ độc lập chức khoảng 40-50% độc lập phần (Ủy ban Sáng kiến Đột quỵ Châu Âu, 2003) Sự hồi phục sau Đột quỵ phụ thuộc vào can thiệp y học, hồi phục tự nhiên, PHCN dịch vụ xã hội Bởi trình hồi phục người bệnh khác nhau, tất người bệnh cần dịch vụ PHCN phức tạp theo trường hợp Một số người bệnh Đột quỵ hồi phục tự phát phần, phần lớn cần PHCN để hồi phục khả chức Đột quỵ khởi phát đột ngột với rối loạn thần kinh nào, bao gồm tê yếu chân tay, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác rối loạn thăng Trong 20 năm qua, ngày có nhiều chứng làm thay đổi nhận thức truyền thống cho Đột quỵ đơn giản hậu lão hóa mà tất yếu dẫn đến tử vong khuyết tật trầm trọng (NICE, 2008) Trang | 1.7 Phòng ngừa Đột quỵ Nguyên phát Thứ phát Các chứng thu thập để có chiến lược phịng ngừa ngun phát thứ phát hiệu hơn, nhận diện tốt người có nguy cao nhất, can thiệp có hiệu sau bắt đầu triệu chứng Càng ngày hiểu rõ q trình chăm sóc góp phần tạo kết tốt hơn, có nhiều chứng ủng hộ trình can thiệp chăm sóc PHCN Đột quỵ (NICE, 2010) Một người bệnh bị Đột quỵ có nguy tích luỹ Đột quỵ thứ phát 43% 10 năm với tỷ lệ hàng năm 4% Tỷ lệ Đột quỵ sau bị thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) cao đáng kể (lên đến 10% sau tháng) phịng ngừa Thứ phát Đột quỵ TIA cần thiết (Tổ chức Đột quỵ Quốc gia Úc, 2010) Các triệu chứng TIA, tương tự triệu chứng khởi phát sớm Đột quỵ, thường hồi phục vòng vài phút tối đa vòng 24 giờ, người tiếp tục có dấu hiệu thần kinh lượng giá lần đầu phải xem bị Đột quỵ Nếu TIA xảy cần phải bác sĩ lượng giá để làm rõ chẩn đoán Có thể sử dụng cơng cụ ABCD2 (Warlow cộng sự, 2001) giai đoạn dấu báo tiên lượng khả xảy Đột quỵ Sau bác sĩ điều trị đưa khuyến cáo thay đổi lối sống (như tập thể dục, ngừng hút thuốc, vv) cho người bệnh để giảm nguy Đột quỵ Cần cung cấp cho người bệnh thông tin nguy tái phát Đột quỵ, dấu hiệu triệu chứng khởi phát hành động mà họ cần phải thực nghi ngờ Đột quỵ Các công cụ FAST (Face, Arm, Speech, Time: Mặt, Tay, Lời nói, Thời gian) biện pháp hiệu nhằm phát sớm Đột quỵ (SIGN, 2008) - Xem Phụ lục Phòng ngừa Thứ phát cần thiết để giảm gánh nặng Đột quỵ Thay đổi lối sống cách tốt để làm giảm xuất Đột quỵ lần đầu thứ phát Các biện pháp bao gồm ngừng hút thuốc, chế độ ăn uống (giảm lượng muối natri, tăng lượng hoa quả, tăng cường dầu cá, chất béo), giảm tiêu thụ rượu bia, giảm béo phì, khuyến khích hoạt động thể dục, tuân thủ điều trị thuốc (Tổ chức Đột quỵ quốc gia Úc, 2010) 1.8 Sự Hồi phục sau Đột quỵ Sự hồi phục sau Đột quỵ đường thẳng, mà theo đường cong, hầu hết hồi phục xảy ngày tháng Quá trình hồi phục bao gồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn không phân chia cách rõ ràng: ▪ Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ) ▪ Giai đoạn phục hồi sớm (24 - tháng) ▪ Giai đoạn phục hồi muộn (3 - tháng) ▪ Phục hồi chức giai đoạn mạn tính (> tháng) (KNGF, 2014) Trang | ▪ Để rèn luyện sức bền (II) Các can thiệp cần thực ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Tập thăng hoạt động khác chứng minh làm tăng khả thăng đứng ngồi cải thiện việc thực SHHN người bệnh Đột quỵ (KNGF, 2014) [A] Cần hướng dẫn kỹ thuật tập Sử dụng dụng cụ trợ giúp, ví dụ gậy chống, nẹp AFO (dụng cụ chỉnh hình cổ - bàn chân) phù hợp Hướng dẫn tập bước lên xuống cầu thang/đi bề mặt khác Cần tập cho người bệnh Đột quỵ để tạo điều kiện cho người bệnh độc lập rèn luyện sức bền tốc độ Cần thiết có trợ giúp thành viên gia đình/người chăm sóc để tiếp tục tập dáng Tập với máy có nâng đỡ trọng lượng thể chứng minh giúp cải thiện tốc độ thoải mái khoảng cách người bệnh Đột quỵ (KNGF, 2014) [A] Tập dáng với trợ giúp robot cho người bệnh Đột quỵ lại độc lập chứng minh cải thiện tốc độ thoải mái, tốc độ tối đa, khoảng cách được, nhịp tim, thăng ngồi đứng, khả lại thực SHHN bản, so với trị liệu thông thường (kể sàn) (KNGF, 2014) [A] Tập sàn người bệnh Đột quỵ mà khơng cần trợ giúp người khác chứng minh hiệu tập máy tập tăng khoảng cách giảm lo lắng (KNGF, 2014) [A] Kỹ thuật di động khớp cổ chân thụ động tay người bệnh Đột quỵ có hiệu ngắn hạn tầm vận động gập mặt lưng cổ chân thụ động chủ động (KNGF, 2014) [B] Kỹ thuật di động khớp cổ chân thụ động tay người bệnh Đột quỵ có ảnh hưởng bất lợi đến tốc độ đứng lên ngồi xuống người bệnh (KNGF, 2014) [B] Kỹ thuật di động khớp cổ chân thụ động tay người bệnh Đột quỵ khơng hiệu can thiệp khác đối xứng đứng (KNGF, 2014) [B] Cần cân nhắc sử dụng dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân cho người bệnh Đột quỵ gặp khó khăn việc nhấc bàn chân đu (ví dụ chẳng hạn dễ vấp ngã) và/hoặc kiểm sốt chống (chẳng hạn bị sụp gối cổ chân ưỡn gối) làm ảnh hưởng đến dáng Cần tiếp tục tập mạnh cơ, khuyến khích vận động bình thường khơng khuyến khích vận động bù trừ để hỗ trợ cho tập dáng Cũng sử dụng kích thích điện chức để làm giảm bàn chân rũ để can thiệp bổ sung cho biện pháp [B] Những người bệnh Đột quỵ tăng thêm tự tin sử dụng dụng cụ trợ giúp lại Nếu dụng cụ trợ giúp lại cải thiện dáng đi, thăng bằng, chất lượng sống độc lập, giảm té ngã cho người bệnh Đột quỵ, can thiệp hiệu chi phí Tuy nhiên, dụng cụ trợ giúp lại có tác động khơng Trang | 23 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ tốt đến mẫu dáng khả lại độc lập (không cần dụng cụ trợ giúp) Hiện chưa có đủ chứng để lượng giá mức độ tác động tiềm ẩn [C] Tuỳ theo nhu cầu người bệnh Đột quỵ kỹ thuật viên lượng giá, cần sử dụng dụng cụ trợ giúp lại dụng cụ chỉnh hình Cần hợp tác chặt chẽ với kỹ thuật viên sản xuất dụng cụ chỉnh hình đánh giá cho thiết bị trợ giúp Sử dụng khung đứng hiệu mang nẹp ban đêm người bệnh Đột quỵ việc trì tầm vận động gập mặt lưng cổ chân thụ động đứng lên từ ghế (KNGF, 2014) [B] Hiện chưa rõ liệu tập luyện di chuyển với thực tế ảo cho người bệnh Đột quỵ có hiệu can thiệp khác tốc độ thoải mái tối đa, thông số dáng không gian, thời gian khả hay không (KNGF, 2014) [A] Tập luyện dáng theo nhóm qua vịng lặp hoạt động chức liên quan đến di chuyển khác chứng minh cải thiện khoảng cách/tốc độ bộ, thăng ngồi đứng khả lại, làm giảm tình trạng hoạt động người bệnh bị Đột quỵ (KNGF, 2014) [A] Nếu người bệnh khơng thể nên xếp cung cấp xe lăn phù hợp để tạo thuận lợi cho người bệnh di chuyển độc lập Xem Hướng dẫn Đột quỵ dành cho Kỹ thuật viên HĐTL để biết thêm thơng tin 3.3.10 Khuyến khích Độc lập Sinh hoạt hàng ngày Huấn luyện SHHN can thiệp thường sử dụng kỹ thuật viên HĐTL cộng tác viên cộng đồng đào tạo Các thành viên Nhóm đa chuyên ngành cần phải khuyến khích người bệnh tập luyện SHHN Các biện pháp bao gồm: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Cần thực tập luyện hướng tác vụ cụ thể huấn luyện sử dụng thiết bị hỗ trợ thích hợp cho người bệnh Đột quỵ khó khăn thực SHHN để tăng cường tham gia độc lập SHHN cá nhân, nhà cộng đồng Cần khuyến cáo người bệnh Đột quỵ, gia đình và/hoặc người chăm sóc Nhóm đa chuyên ngành kỹ thuật dụng cụ để tăng cường tối đa kết liên quan đến thực SHHN, thể lực, nhận thức, nhận cảm cảm giác-vận động Bằng chứng cho thấy người gặp khó khăn lại di chuyển cộng đồng nên có đến buổi thực hành SHHN cộng đồng1 Thực hành SHHN cộng đồng bao gồm: tập băng qua đường, đến cửa hàng địa phương, thực mua sắm tập quản lý tiền bạc, tiếp cận với phương tiện giao thông công cộng Các thảo luận việc lái xe trở lại bao gồm thơng tin thay đổi chỉnh sửa có sẵn cho xe máy tơ Việt Nam có liên quan đến người bệnh Trang | 24 Xử lý Biến chứng Các biến chứng thường gặp Đột quỵ bao gồm: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Co cứng Co rút Bán trật khớp vai Đau Phù nề chi Giảm sức bền tim phổi Mệt mỏi sau Đột quỵ Các Vấn đề thị giác Các Vấn đề Nhận thức bao gồm Hành vi/Cảm xúc/Tình dục/Trầm cảm Các Vấn đề Nhận cảm Các Vấn đề Giao tiếp 4.1 Co cứng Co cứng nguyên nhân giảm khả di chuyển, co rút mô mềm, đau (như đau vai) tình trạng hoạt động mức Xử lý co cứng xử lý diễn liên tục 24 liên quan đến toàn Nhóm đa chun ngành Mục đích nhằm bình thường hóa trương lực khuyến khích vận động chủ động chức Điều đạt cách áp dụng kỹ cụ thể thao tác, di chuyển đặt tư cho người bệnh Các hành động cần thực Các phương pháp trị liệu PHCN có hiệu việc khơi phục chức khả di chuyển có số phương pháp "tiếp cận" xử lý co cứng với báo cáo mâu thuẫn phương pháp ưa dùng Cần phải xem xét biện pháp can thiệp nhằm giảm co cứng mức độ co cứng gây cản trở hoạt động khả chăm sóc người bệnh Đột quỵ Có thể cân nhắc sử dụng độc tố Botulinum nhóm A để giảm co cứng sau Đột quỵ, co cứng gây đau cản trở nhiều chức vận động khả giữ vệ sinh bàn tay [B] Phòng ngừa co cứng cần thiết cần áp dụng chiến lược phòng ngừa sớm tốt Các ví dụ cho chiến lược là: ● Khuyến khích vận động chức bình thường, ● Giảm đau khó chịu, Trang | 25 ● Giảm bớt sợ hãi ● Cẩn thận thao tác di chuyển người bệnh Đột quỵ Ghi chú: Không nên sử dụng thường quy nẹp giữ nghỉ (đặc biệt chi trên) thời gian dài nẹp thường khơng vừa vặn gây đau, khó chịu làm co cứng nặng [A] 4.2 Co rút Co rút rút ngắn mô mềm làm giảm tầm vận động khớp (ROM) khiếm khuyết (ví dụ yếu co cứng) đặt tư xấu kéo dài Đặc biệt thường gặp vận động xoay vai, duỗi khuỷu, quay ngửa cẳng tay, duỗi cổ tay ngón tay dạng ngón cái, gập mặt lưng cổ chân xoay khớp háng - phụ thuộc vào mẫu đồng vận chiếm ưu Những người bệnh bị yếu liệt nặng đặc biệt có nguy hình thành co rút khớp khơng thường xuyên vận động kéo dài có nguy bị biến chứng mô mềm, cuối làm hạn chế vận động gây đau ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Mặc dù mô mềm cho cần phải kéo dài để phòng ngừa co rút, can thiệp phù hợp để phòng ngừa xử lý co rút chưa rõ chuyên gia có ý kiến trái chiều Để đảm bảo trì tầm vận động, cần phải theo dõi có nguy bị rút ngắn Cần áp dụng phương pháp điều trị thơng thường (như kéo dãn, khuyến khích vận động, làm mạnh cơ) cho người bệnh Đột quỵ có nguy hình thành co rút Với người bệnh Đột quỵ có nguy bị co rút chăm sóc PHCN tồn diện, việc sử dụng thường quy loại nẹp đặt tư kéo dài thời gian dài KHÔNG khuyến cáo [A] KHÔNG nên sử dụng thường quy tập ròng rọc qua đầu để trì tầm vận động khớp vai [B] Có thể sử dụng bó bột liên tiếp để làm giảm co rút trầm trọng, kéo dài trị liệu thường quy thất bại GPP] 4.3 Bán trật khớp vai ▪ ▪ ▪ Bán trật khớp vai thường phối hợp với đau vai giảm chức chi Nguyên nhân trương lực giảm tăng Nguyên nhân nhân viên y tế gia đình/người chăm sóc thao tác khơng cách với người bệnh Đột quỵ Các hành động cần thực ▪ Điều quan trọng phòng ngừa bán trật Trang | 26 ▪ ▪ ▪ ▪ Cần cân nhắc chiến lược phòng ngừa bán trật khớp vai cho người bệnh Đột quỵ bị giảm trương lực vùng vai bị liệt yếu Các can thiệp nhằm giảm chấn thương lên vùng vai, giáo dục tất nhân viên y tế, người chăm sóc người bệnh Đột quỵ cách phòng ngừa bán trật khớp vai đau vai yếu Giáo dục bao gồm chiến lược chăm sóc vai thao tác tay dịch chuyển người bệnh lời khuyên đặt tư có nâng đỡ vai Khi người bệnh ngồi nằm giường, nên nâng đỡ chi gối chêm, bàn xếp cạnh giường thay dùng đai Có thể sử dụng đai vai chiến lược khác giữ bàn tay túi có hiệu tương đương không tạo thuận cho mẫu co cứng gấp chi Với người bệnh bị liệt nặng có nguy bị bán trật khớp vai, can thiệp bao gồm: o Giáo dục huấn luyện cho người bệnh, gia đình/người chăm sóc nhân viên cách thao tác tay đặt tư cho chi bị ảnh hưởng o Kích thích điện (cho gai delta) o Các dụng cụ giúp nâng đỡ vai đai vai Với người bệnh bị bán trật khớp vai, can thiệp bao gồm dụng cụ nâng đỡ vai kỹ thuật thao tác để phòng ngừa bán trật thêm Ghi chú: Những người bệnh có vận động chủ động vai nhiều có tỷ lệ bán trật thấp 4.4 Đau 4.4.1 Đau vai Các người bệnh Đột quỵ dễ bị đau Đau thường xảy vai liệt, hầu hết phối hợp nhiều yếu tố (như giảm trương lực cơ), co cứng, bất động thao tác chăm sóc khơng cách) Đau vai góp phần làm tăng co cứng, hồi phục chi trên, ngủ, trầm cảm giảm chất lượng sống, kéo dài thời gian nằm viện Các bệnh lý kèm theo liên quan đến tuổi tác thay đổi khớp (ví dụ thối hố khớp) làm tăng thêm đau đớn khó chịu, đặc biệt thao tác đặt tư Các hành động cần thực ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Điều trị nhằm giảm đau tạo thuận lợi cho vận động di chuyển Hiệu điện trị liệu chưa có kết luận rõ ràng băng dán, nhiệt lạnh trị liệu kỹ thuật trị liệu thần kinh báo cáo làm giảm đau vai [D] Phòng ngừa đau vai xem quan trọng Xác định nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân, ví dụ điện trị liệu, nhiệt lạnh trị liệu kỹ thuật trị liệu thần kinh Hướng dẫn đặt tư tốt chăm sóc tay (trong trường hợp lãng quên bên liệt) Trị liệu để điều trị đau tạo thuận vận động chi Trang | 27 ▪ ▪ Giáo dục nhân viên y tế, người bệnh Đột quỵ gia đình/người chăm sóc phịng ngừa chấn thương Tập với rịng rọc qua đầu khơng khuyến cáo [C] 4.4.2 Đau trung ương sau Đột quỵ Đau trung ương sau Đột quỵ (CPSP) xảy khoảng 2-8% người bệnh Đột quỵ cảm giác rát bỏng, đau nhói, châm chích nơng khó chịu, thường nặng sờ chạm, nước vận động Các hành động cần thực Trong chứng can thiệp cho đau trung ương sau Đột quỵ chưa có kết luận, cần phải cân nhắc thử nghiệm phương pháp điều trị khác đặc biệt đau cản trở hoạt động chức Các can thiệp bao gồm Kích thích thần kinh Điện xuyên qua da (TENS), châm cứu, xoa bóp can thiệp tâm lý (ví dụ liệu pháp giải cảm giác liệu pháp nhận thức hành vi) Các biện pháp cân nhắc áp dụng trước với thuốc giảm đau chứng chúng hạn chế [A] Bất kỳ người bệnh Đột quỵ bị đau trung ương sau Đột quỵ mà khơng kiểm sốt vịng vài tuần nên giới thiệu đến nhóm điều trị đau chuyên khoa 4.5 Phù nề chi Những người bệnh tư dựng thẳng người (đứng ngồi) với tay chân treo thỏng bất động yếu có nguy xuất phù nề bàn tay bàn chân Các hành động cần thực ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Hiện có chứng can thiệp để phòng ngừa điều trị phù nề chi Phòng ngừa quan trọng nhất, cách khuyến khích vận động, nâng đỡ chăm sóc chi thể (đặc biệt có tình trạng lãng quên bên yếu liệt) Có thể thử mang vớ/tất thun tạo lực ép, kích thích điện, vận động thụ động liên tục nâng cao chân tay nghỉ [C] Giáo dục người bệnh Đột quỵ gia đình/người chăm sóc về: o Đặt tư o Vận động thụ động chủ động có trợ giúp o Khuyến khích nâng cao chi để giảm sưng nề Trong trường hợp nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): cần tuân thủ điều trị bác sĩ 4.6 Mất sức bền tim phổi Sức bền tim phổi giảm sút đáng kể tình trạng bất động giai đoạn sớm sau Đột quỵ Trang | 28 Các hành động cần thực ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ PHCN cần bao gồm can thiệp nhằm làm tăng sức bền tim phổi nhóm lớn chi người bệnh đủ mạnh [A] Cần khuyến khích người bệnh tham gia tập luyện thể dục thường xuyên, liên tục [B] Lượng giá người bệnh bị Đột quỵ ổn định nội khoa tập luyện đề kháng tập luyện cải thiện sức bền tim phổi phù hợp với mục đích cá nhân họ Tập luyện đề kháng sức bền tim phổi cho người bệnh Đột quỵ cần bắt đầu kỹ thuật viên VLTL với mục đích người bệnh tiếp tục tự tập dựa hướng dẫn kỹ thuật viên Đối với người bệnh Đột quỵ tiếp tục tự tập thể dục, kỹ thuật viên VLTL cần cung cấp thông tin cần thiết can thiệp thay đổi thích ứng để trường hợp người bệnh có huấn luyện viên thể dục, người huấn luyện đảm bảo chương trình họ an tồn phù hợp với nhu cầu mục tiêu người bệnh Thơng tin hình thức hướng dẫn viết ra, trao đổi qua điện thoại gặp mặt chung với huấn luyện viên người bệnh Đột quỵ, tùy theo nhu cầu khả huấn luyện viên thể dục người bệnh Hãy thông báo cho người bệnh Đột quỵ tham gia hoạt động thể dục vấn đề thường gặp xảy ra, đau vai, khuyến cáo họ tham khảo ý kiến bác sĩ kỹ thuật viên chúng xuất Người bệnh cần phải thực kiểm tra sức khoẻ đầy đủ (huyết áp, ) trước bắt đầu chương trình tập sức bền tim phổi 4.7 Mệt mỏi sau Đột quỵ Mệt mỏi định nghĩa mệt mỏi bất thường (hoặc bệnh lý) đặc trưng cảm giác mệt mỏi không liên quan đến mức độ gắng sức trước thường khơng cải thiện nghỉ ngơi Nguyên nhân mệt mỏi sau Đột quỵ chưa biết rõ tình trạng thường gặp kéo dài sau Đột quỵ Mệt mỏi có liên quan rõ rệt với hạn chế thực SHHN thường mối liên quan chủ yếu liên hệ đến trầm cảm Các hành động cần thực ▪ ▪ ▪ Khơng có đủ chứng để khuyến cáo can thiệp xử lý mệt mỏi sau Đột quỵ Các nhân viên y tế cần nhận người bệnh bị mệt mỏi mức cung cấp thông tin biện pháp thực tiễn thoả thuận thời gian điều trị thời gian nghỉ ngơi tuỳ trường hợp cụ thể Không nên gượng ép việc nghỉ ngơi [GPP] Nên sàng lọc trầm cảm cho người bệnh Trang | 29 ▪ Cần cung cấp thông tin giáo dục người bệnh Đột quỵ gia đình/người chăm sóc mệt mỏi bao gồm biện pháp sử dụng tập thể dục, tạo giấc ngủ ngon, tránh thuốc an thần rượu bia mức Ghi chú: Các phần sau (từ 4.8 đến 4.12) chứa thông tin quan trọng Thường kỹ thuật viên HĐTL nhân viên y tế có chuyên mơn khác đảm nhiệm vai trị chăm sóc điều trị vấn đề 4.8 Các vấn đề Thị giác Đối với người có khiếm khuyết thị giác, cần phải thực hoạt động khắc phục bù trừ lặp lặp lại như: ▪ ▪ ▪ ▪ Theo dõi mắt để cải thiện kiểm soát vận động nhãn cầu Thực hành kỹ đọc, an toàn đường bộ, xác định nhận diện đối tượng, thực hành hoạt động sống hàng ngày có ý nghĩa Các biện pháp bù trừ: quét mắt, nhắc nhở để xoay mặt sang bên thực động tác, kết hợp xoay thân Kỹ thuật viên VLTL cần khuyến khích gia đình nhắc nhở lời nói để nâng cao hiệu 4.9 Tình dục Người bệnh Đột quỵ bạn tình (nếu được) nên có hội thảo luận quan ngại vấn đề tình dục Các vấn đề bao gồm: lo lắng thể chất liên quan đến khả tham gia, tư thế, lo lắng môi trường, phương pháp tự kích thích sẵn có dụng cụ trợ giúp để sử dụng với bạn tình khơng có bạn tình (tại địa phương quốc tế) Khi định (và thích hợp), thảo luận tổ chức với thành viên khác Nhóm đa chuyên ngành Chẳng hạn như, cần có lời khuyên bác sĩ liên quan đến loại thuốc có lời khuyên kỹ thuật viên tư an toàn sức bền hoạt động Trong thảo luận, nhân viên y tế cần ý đến quan tâm khác liên quan đến tình dục bao gồm việc tái hội nhập vào xã hội khảo sát quản lý tìm kiếm mối quan hệ Lý tưởng việc hỗ trợ nhà tâm lý học có định, cán cơng tác xã hội Tình dục thường chủ đề nhạy cảm cần lưu ý chuẩn bị cẩn trọng thích hợp, cụ thể phải cân nhắc vấn đề giới tính người bệnh Đột quỵ kỹ thuật viên, vấn đề liên quan đến tuổi tác, khuynh hướng tình dục người bệnh Kỹ thuật viên thành viên khác cần phải đảm bảo đối thoại giữ kín ln tơn trọng mục tiêu người bệnh Trang | 30 4.10 Hoạt động cảm xúc ▪ ▪ Lượng giá chức cảm xúc định có suy giảm nhận thức Khuyến cáo giới thiệu người bệnh đến nhà tâm lý học Nhóm đa chuyên ngành, nhân viên xã hội dịch vụ tư vấn người cảnh ngộ (nếu có) để lượng giá [B] ▪ ▪ ▪ Cần hỗ trợ giáo dục cho người bệnh Đột quỵ gia đình họ điều chỉnh thích nghi với tình trạng khuyết tật, thừa nhận nhu cầu tâm lý thay đổi theo thời gian môi trường khác Khuyến cáo áp dụng tiếp cận Nhóm đa chuyên ngành để hỗ trợ hoạt động cảm xúc Ví dụ: bác sĩ đánh giá cần thiết phải kê toa thuốc kỹ thuật viên HĐTL giúp người bệnh xử lý SHHN hoàn cảnh thay đổi tâm trạng Khuyến cáo đánh giá lại tháng hoạt động cảm xúc (nếu được) thành viên thích hợp Nhóm đa ngành [A] 4.11 Các vấn đề Nhận cảm Bao gồm Lãng quên bên liệt nhận biết đồ vật với giác quan nhận biết đồ vật sờ 4.11.1 Lãng quên bên liệt ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Những gợi ý, nhắc nhở đơn giản để thu hút ý sang bên yếu liệt Vận động bên yếu liệt Tập quét mắt kết hợp với kích thích cảm giác bên yếu liệt thơng qua hoạt động hỗ trợ thông tin phản hồi có hệ thống Neo thị giác sử dụng dấu nhắc Phân tán đồ vật khắp thị trường để khuyến khích ý bên phía yếu liệt Các hoạt động đòi hỏi hai bên thể hoạt động chức Đeo lăng kính thích ứng nhân viên y tế định sử dụng công cụ điều trị Che mắt nhân viên y tế định dùng để tăng cường hiệu can thiệp Tưởng tượng hình ảnh để tăng cường ý sử dụng bên bị lãng quên 4.11.2 Mất nhận biết đồ vật với giác quan nhận biết đồ vật sờ ▪ ▪ Các can thiệp bù trừ ngắn tăng cường nhận biết người bệnh khiếm khuyết có ích Sau áp dụng chiến lược bù trừ huấn luyện người bệnh nhận kích thích với giác quan/khả nhận cảm cịn lại 4.12 Các Vấn đề Giao tiếp Trang | 31 ▪ ▪ Thất ngôn vấn đề thường gặp, đặt biệt Đột quỵ ảnh hưởng đến bán cầu não trái Loạn vận ngơn ảnh hưởng nhiều đến giao tiếp chất lượng sống Loạn vận ngơn khiếm khuyết lời nói vận động với mức độ nặng nhẹ khác ảnh hưởng đến rõ ràng lời nói, chất lượng /âm lượng giọng nói khả hiểu nói chung Loạn vận ngôn báo cáo xảy 20-30% người bệnh sống sót sau Đột quỵ Các hành động cần thực ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Tất người bệnh Đột quỵ cần sàng lọc khiếm khuyết giao tiếp công cụ sàng lọc có giá trị đáng tin cậy Cần giới thiệu người bệnh Đột quỵ bị thất ngôn loạn vận ngôn đến Ngôn ngữ trị liệu Nếu có vấn đề giao tiếp, mục đích PHCN trao quyền cho người bệnh Đột quỵ cung cấp chiến lược giao tiếp liên kết với cộng đồng như: o Chia sẻ thông tin cách người bệnh giao tiếp để người hiểu đáp ứng tốt o Dạy từ, cụm từ cử cần thiết để hoà nhập vào sống cộng đồng o Thúc đẩy kỹ thông qua sử dụng thiết bị trợ giúp, chẳng hạn máy trợ thính, bảng giao tiếp, ghế ngồi có hỗ trợ o Khuyến khích người bệnh, gia đình/người chăm sóc thành viên cộng đồng sử dụng nhiều cách thức giao tiếp khác nhau, chẳng hạn cử chỉ, vẻ mặt, nói, đọc, viết, vẽ, sử dụng dụng cụ hỗ trợ giao tiếp Kỹ thuật viên cần giải thích thảo luận chất khiếm khuyết với gia đình/người chăm sóc người bệnh, thảo luận hướng dẫn chiến lược kỹ thuật tăng cường khả giao tiếp Có thể sử dụng trị liệu theo nhóm nhóm đối thoại cho người bị thất ngôn Cần theo dõi tâm trạng người bệnh Đột quỵ Trang | 32 Xuất viện Theo dõi Đột quỵ khơng tình trạng cấp tính mà cịn gây khiếm khuyết, giới hạn hoạt động hạn chế tham gia kéo dài Để xử lý tốt nhiều loại vấn đề thể chất, nhận thức cảm xúc, người bệnh Đột quỵ cần chăm sóc PHCN tích hợp liên tục, bắt đầu môi trường bệnh viện giai đoạn cấp chủ động theo dõi hỗ trợ người bệnh họ chuyển qua giai đoạn PHCN bán cấp mạn tính Cần chuẩn bị cho người bệnh người chăm sóc vào thời điểm người bệnh xuất viện nhà Những cải tiến lập kế hoạch thủ tục xuất viện bệnh viện cải thiện đáng kể kết cho người bệnh họ chuyển sang mức chăm sóc Người bệnh, gia đình/người chăm sóc, kỹ thuật viên VLTL nhân viên chăm sóc y tế khác có vai trị q trình chuyển tiếp trì sức khoẻ người bệnh sau xuất viện Nói chung, điểm lập kế hoạch xuất viện kỹ thuật viên VLTL là: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Kỹ thuật viên VLTL đánh giá người bệnh Thảo luận với người bệnh và/hoặc người đại diện họ Lập kế hoạch cho người bệnh trở nhà chuyển sang sở chăm sóc khác Xác định xem có cần phải huấn luyện thêm cho người chăm sóc hay cần hỗ trợ khác Giới thiệu đến tổ chức hỗ trợ thích hợp cộng đồng Sắp xếp buổi hẹn để theo dõi kiểm tra Kế hoạch xuất viện nên bao gồm thơng tin tình trạng người bệnh có khả cải thiện hay khơng; hoạt động người bệnh cần trợ giúp; cung cấp thông tin hướng dẫn cách giúp đỡ trợ giúp; thông tin thiết bị bổ sung cần thiết, chẳng hạn xe lăn thiết bị trợ giúp khác cách sử dụng chúng cách phù hợp Lập kế hoạch xuất viện hiệu hướng dẫn phù hợp người bệnh Đột quỵ người chăm sóc làm giảm nguy người bệnh Đột quỵ tái nhập viện, giúp thúc đẩy tham gia Vai trị người chăm sóc q trình xuất viện Kỹ thuật viên VLTL không nắm rõ mặt hoàn cảnh người bệnh Đột quỵ Mặc dù người chăm sóc khơng phải chuyên gia y tế, họ chăm sóc người bệnh thời gian dài, người chắn hiểu rõ người bệnh khả chăm sóc cách tạo mơi trường an toàn nhà Trang | 33 Kỹ thuật viên VLTL cần thảo luận với người chăm sóc khả chăm sóc Một số hoạt động chăm sóc tương đối phức tạp Điều quan trọng người chăm sóc cần đào tạo kỹ thuật chăm sóc đặc biệt mà họ cần, phịng ngừa lt tì đè, đặt tư trị liệu, di chuyển người bệnh từ giường sang ghế trợ giúp hoạt động Cần phải cung cấp tài liệu hướng dẫn với ngôn ngữ dễ hiểu Nếu người bệnh chuẩn bị xuất viện chuyển đến sở PHCN, lập kế hoạch chuyển tiếp hiệu cần đảm bảo chăm sóc liên tục, nêu rõ tình trạng sức khoẻ khả người bệnh Trang | 34 Chú ý sử dụng tài liệu Bộ tài liệu hướng dẫn khơng có ý định phủ nhận hướng dẫn hành mà cán y tế tuân thủ thực trình khám điều trị cho người bệnh theo bệnh cảnh người tham khảo ý kiến người bệnh người nhà họ Trang | 35 Tài liệu tham khảo American Heart Association/American Stroke Association (2016) Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals Retrieved from:http://pmr.med.umich.edu/sites/default/files/aha-asa_stroke_ rehab_ clinical _practice_guidelines_2016.pdf Clin J (1988) The World Health Organization MONICA Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) Epidemiol 41, 105-114 Hacke et al (2002) European Stroke Initiative http://www.congrexswitzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/EUSI2003_Cerebrovasc_Dis.pdf Hurn J, Kneebone I, Cropley M Goal setting as an outcome measure: A systematic review Clinical Rehabilitation 2006;20(9):756-72 KNGF (2014) Guideline Stroke Retrievevd from: http://neurorehab.nl/wpcontent/uploads/2012/03/stroke_practice_guidelines_2014.pdf National Institute for health and Care Excellence (NICE) (2013) Stroke rehabilitation: Long-term rehabilitation after stroke Retrieved from:https://www.nice.org.uk/guidance/cg16 2/evidence/full-guideline-190076509 National Stroke Foundation Australia (2010) Clinical Guidelines for Stroke Management Retrieved from:http://www.pedro.org.au/wpcontent/uploads/CPG_stroke.pdf NICE (2013) Stroke rehabilitation in adults Retrieved from:https://www.nice.org.uk/guidance/cg162 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2008) Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/108/index.html 10 Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wadlaw JM (2001) Stroke: A Practical guide to management ISBN: 978-1-4051-2766-0 11 WCPT (2017) Policy statement: Description of physical therapy (http://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT Access date 31-03-2017)) 12 WHO/World Bank (2011) World Report on Disability http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/report.pdf Trang | 36 Phụ lục ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Phụ lục 1: Đo lường Độc lập Chức (FIM) Phụ lục 2: Chỉ số Barthel (BI) Phụ lục 3: Đánh giá Rủi ro Phục hồi chức Phụ lục 4: Thang điểm Ashworth có Chỉnh sửa (MAS) Phụ lục 5: Mặt, Tay, Lời nói, Thời gian (FAST) Phụ lục 6: Chỉ số Vận động (chi chi dưới) Phụ lục 7: Thử Bằng Tay (MMT) Phụ lục 8: Thử nghiệm Kiểm sốt Thân (TCT) Phụ lục 9: Thang điểm Thăng Berg (BBS) Phụ lục 10: Thử nghiệm 10m (10MWT) Phụ lục 11: Thang điểm Đạt Mục tiêu (GAS) Phụ lục 12: Hình ảnh Tư Trang | 37