HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ (Ban hành kèm theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) (Hướng dẫn Hoạt động trị liệu) Hà Nội, năm 2018 Tài liệu xây dựng với hỗ trợ USAID khuôn khổ dự án “Tăng cường Chăm sóc Y tế Đào tạo Phục hồi chức năng” tổ chức Humanity & Inclusion thực MỤC LỤC Danh sách từ viết tắt 1 Giới thiệu 1.1 Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn 1.2 Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn 1.3 Mục tiêu Tài liệu Hướng dẫn 1.4 Lưu ý 1.5 Mức độ chứng 1.6 Dịch tễ học đột quỵ 1.7 Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát thứ phát 1.8 Hồi phục sau đột quỵ 1.9 Hoạt động Trị liệu gì? Các Nguyên tắc Phục hồi chức 2.1 Giới thiệu 2.2 Quy trình phục hồi chức 2.3 ICF 10 2.4 Chăm sóc, điều trị lấy người bệnh gia đình làm trung tâm 11 2.5 Phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành 12 2.6 Cường độ thời lượng phục hồi chức hoạt động trị liệu 14 2.7 Lượng giá nguy can thiệp 14 2.8 Báo cáo 15 Quy trình Phục hồi Chức 16 3.1 Lượng giá hoạt động trị liệu 16 3.2 Đặt mục tiêu lập kế hoạch trị liệu 25 3.3 Can thiệp hoạt động trị liệu 26 3.4 Xuất viện theo dõi 33 Xử trí biến chứng 36 4.1 Co cứng 36 4.2 Co rút 36 4.3 Đặt nẹp 37 4.4 Bán trật (khớp vai) 37 4.5 Đau vai/chi 37 4.6 Hội chứng Đau Trung ương Sau Đột quỵ 38 4.7 Phù nề chi thể 38 Tài liệu Tham khảo 40 Phụ lục 41 Danh mục chữ viết tắt ACE-III Addenbrooke’s Cognitive Examination-III Bài Kiểm tra Nhận thức Của Addenbrooke-III ADL Activities of Daily Living Các Hoạt động Sinh hoạt Hằng ngày BI Barthel Index Chỉ số Barthel CIMT Constraint Induced Movement Therapy Trị liệu Cưỡng ép Kích thích Cử động COPM Canadian Occupational Performance Measure Cơng cụ Đánh giá Sự Thực Hoạt động Của Canada FES Functional Electrical Stimulation Kích thích Điện Theo Chức FIM Functional Independence Measure Đo lường Mức độ Độc lập Theo Chức GAS Goal Attainment Scale Thang điểm Đạt Mục tiêu HĐTL Hoạt động trị liệu ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Sự Phân loại Quốc tế Chức năng, Khuyết tật Sức khỏe ICU Đơn vị hồi sức tích cực KTV Kỹ thuật viên KPI Key Performance Indicator Chỉ số Đánh giá Khả Thực LOTCA Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Lượng giá Nhận thức Loewenstein Hoạt động Trị liệu NNTL Ngôn ngữ trị liệu MDT Multidisciplinary Team Đội ngũ Đa Chuyên ngành MAS Modified Ashworth Scale Thang Ashworth Cải biên Trang | MMT Manual Muscle Test Thử Cơ Bằng Tay MoCA Montreal Cognitive Assessment Thang Đánh giá Nhận thức Montreal NICE The National Institute for Health and Care Excellence Viện Quốc gia Vì Sự Xuất chúng Trong Y tế Chăm sóc PHCN Phục hồi chức PT Physiotherapist/Physiotherapy Kỹ thuật viên Vật lý Trị liệu/Vật lý Trị liệu ROM Range of motion Tầm vận động SHHN Sinh hoạt hàng ngày TIA Transient ischemic attack Cơn thiếu máu não cục thoáng qua VLTL Vật lý trị liệu WHO World Health Organisation Tổ chức y tế giới Trang | Giới thiệu 1.1 Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn Một mục tiêu Bộ Y tế "Củng cố, phát triển mạng lưới sở phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng; tăng cường phòng ngừa khuyết tật, phát sớm, can thiệp sớm cải thiện chất lượng sống người khuyết tật mặt để người khuyết tật hòa nhập tham gia bình đẳng vào hoạt động xã hội, đóng góp hiệu vào phát triển cộng đồng nơi họ sinh sống" (Bộ Y tế, 2014) Với quan điểm này, hướng dẫn để thực hoá mong muốn cải thiện dịch vụ phục hồi chức cần thiết Hiện có hướng dẫn chăm sóc phục hồi chức cho tình trạng bệnh lý chấn thương thường gặp Việt Nam Bộ Y tế thông qua vào năm 2014 Các hướng dẫn gồm hai tài liệu chính: ▪ ▪ "Hướng dẫn Chẩn đốn, Điều trị chuyên ngành Phục hồi chức " mô tả yêu cầu thủ tục phải tuân theo liên quan đến chẩn đốn, chăm sóc theo dõi phục hồi chức năng, "Hướng dẫn Quy trình Kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng”, mô tả kỹ thuật phục hồi chức có lĩnh vực áp dụng, định, chống định kết mong đợi Bộ Y tế xây dựng hướng dẫn cho "Đột quỵ" Các hướng dẫn tạo nên tảng vững để xây dựng bổ sung Hướng dẫn Chung Hướng dẫn Chuyên ngành nhất, dựa kết nghiên cứu phù hợp với hướng dẫn phục hồi chức dựa chứng quốc tế, vừa thích ứng với hồn cảnh Việt Nam Một nhóm gồm nhiều chuyên gia nước quốc tế tham gia vào việc xây dựng Hướng dẫn Chung Chuyên ngành cập nhật cho đột quỵ Hướng dẫn Hoạt động trị liệu cho người bệnh Đột quỵ đưa khuyến cáo hướng dẫn chung loại chăm sóc hoạt động trị liệu cần cung cấp khuyến cáo "cắt ngang" yêu cầu hệ thống tổ chức, chăm sóc đa chun ngành tồn diện, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, nâng đỡ tham gia gia đình, lộ trình chăm sóc giới thiệu chuyển tuyến, xuất viện theo dõi, tái hoà nhập cộng đồng tham gia vào xã hội Hướng dẫn bổ sung cho Hướng dẫn Chung Phục hồi chức cho người bệnh Đột quỵ Một từ đồng nghĩa "đột quỵ" Đột quỵ mạch máu não (TBMMN) Hướng dẫn sử dụng thuật ngữ đột quỵ Trang | 1.2 Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn Hướng dẫn chủ yếu công cụ nguồn thực hành cho kỹ thuật viên hoạt động trị liệu có liên quan đến PHCN đột quỵ Hướng dẫn hữu ích cho chuyên gia có quan tâm đến PHCN đột quỵ bao gồm bác sĩ, bác sĩ thần kinh, bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu, chuyên viên dinh dưỡng, kỹ thuật viên chỉnh hình, dược sĩ, nhà tâm lý học, chuyên viên y tế công cộng, nhân viên xã hội, cộng tác viên cộng đồng, người bệnh đột quỵ, gia đình người chăm sóc 1.3 Mục tiêu Tài liệu Hướng dẫn Các hướng dẫn có mục đích hướng dẫn nguồn để xử lý PHCN cho người bệnh bị đột quỵ Việt Nam Các hướng dẫn không mang tính định Các hướng dẫn đưa số ý tưởng cách xử lý tùy thuộc vào hồn cảnh địa phương, khơng phải tất hoạt động phải thực Trong số trường hợp, hoạt động cần điều chỉnh tuỳ theo hoàn cảnh địa phương Ý định hướng dẫn không nguồn tài liệu thực hành mà phương tiện giáo dục để hỗ trợ tất nhân viên y tế cộng đồng điều cần phải thực nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho phục hồi đột quỵ kết tốt Các hướng dẫn giúp người nhận thức rõ vai trò chức người có liên quan đến PHCN đột quỵ Các tài liệu đơn giản hóa để phù hợp với đội ngũ nhân viên có trình độ thấp cho người bệnh đột quỵ gia đình Cuối cùng, hướng dẫn giúp thu hẹp khoảng cách dịch vụ chăm sóc y tế giai đoạn cấp giai đoạn PHCN, đặc biệt định hướng cách thức giao tiếp chuyển người bệnh hai phận Chúng nêu bật thiếu hụt nhu cầu nguồn nhân lực chuyên ngành cụ thể (như kỹ thuật viên hoạt động trị liệu kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu đủ trình độ chun mơn) đưa khuyến cáo mục tiêu cho 5-10 năm tới cách thức cải thiện dự phòng sơ cấp nâng cao chất lượng PHCN, bao gồm dự phòng thứ cấp, cho đột quỵ Việt Nam 1.4 Lưu ý Tài liệu hướng dẫn khơng nhằm mục đích đưa tiêu chuẩn chăm sóc điều trị y khoa Các tiêu chuẩn chăm sóc điều trị xác định dựa tất liệu lâm sàng có cho ca bệnh cụ thể thay đổi theo tiến kiến thức công nghệ khoa học tiến trình phát triển hình thức chăm sóc, điều trị Làm theo tài liệu hướng dẫn không đảm bảo thành công trường hợp, mà người sử dụng tài liệu hướng dẫn phải đưa phán đoán cuối quy trình lâm sàng kế hoạch điều trị định dựa liệu lâm sàng mà người bệnh biểu phương án chẩn đốn Trang | điều trị có Tuy nhiên, người sử dụng tài liệu thực khác nhiều so với nội dung tài liệu, nên ghi nhận đầy đủ thơng tin hồ sơ bệnh án người bệnh lúc đưa định 1.5 Mức độ chứng Nhóm biên soạn tài liệu hướng dẫn nhấn mạnh khuyến nghị sau Chúng khuyến nghị lâm sàng chủ chốt nên ưu tiên thực Việt Nam Mỗi khuyến nghị xếp theo bậc Các bậc thể mức độ chắn chứng cho khuyến nghị, không phản ánh tầm quan trọng mặt lâm sàng khuyến nghị Hệ thống phân loại theo bậc tương tự với phương pháp sử dụng tài liệu Hướng dẫn Lâm sàng Úc Cách Xử trí Đối với Đột quỵ (2010) MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG Có thể tin tưởng sử dụng chứng để dẫn dắt q trình thực hành A Có thể tin tưởng sử dụng chứng để dẫn dắt trình thực hành đa B số trường hợp Có chứng ủng hộ cho khuyến nghị nên cẩn thận áp dụng C Bằng chứng thiếu thuyết phục phải thận trọng áp dụng khuyến nghị D Cách thực hành tốt - Phương pháp thực hành tốt khuyên dùng GPP theo kinh nghiệm lâm sàng quan điểm chuyên gia 1.6 Dịch tễ học đột quỵ Đột quỵ bệnh lý mạch máu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa hội chứng lâm sàng bao gồm "các dấu hiệu lâm sàng rối loạn chức não (khu trú toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài 24 dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân khác nguyên mạch máu" Theo đánh giá Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) đột quỵ nguyên nhân gây tử vong Việt Nam (21,7%) với tỷ lệ tử vong hàng năm 150.000 (HealthGrove, 2013) Đột quỵ nguyên nhân gây khuyết tật trầm trọng thường gặp người lớn giới Trên tồn cầu, có 15-30% người bệnh sống sót sau đột quỵ độc lập chức khoảng 40-50% độc lập phần (Ủy ban Sáng kiến Đột quỵ Châu Âu, 2003) Sự hồi phục sau đột quỵ phụ thuộc vào can thiệp y học, hồi phục tự nhiên, PHCN dịch vụ xã hội Bởi trình hồi phục người bệnh khác nhau, tất người bệnh cần dịch vụ PHCN phức tạp theo trường hợp Một số người bệnh đột quỵ hồi phục tự phát phần, phần lớn cần PHCN để hồi phục khả chức Đột quỵ khởi phát đột ngột với rối loạn thần kinh nào, bao gồm tê yếu chân tay, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác rối loạn thăng Trong 20 năm qua, Trang | ngày có nhiều chứng làm thay đổi nhận thức truyền thống cho đột quỵ đơn giản hậu lão hóa mà tất yếu dẫn đến tử vong khuyết tật trầm trọng (NICE, 2008) 1.7 Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát thứ phát Ngày có nhiều chứng chiến lược phòng ngừa đột quỵ nguyên phát thứ phát hiệu hơn, phát tốt người có nguy cao nhất, phương pháp can thiệp sớm, hiệu quả, sau người bệnh bắt đầu xuất triệu chứng Hiện nay, hiểu biết quy trình chăm sóc, điều trị có cải thiện để góp phần mang lại kết tốt hơn, có nhiều chứng chắn để chứng minh cho phương pháp can thiệp trình chăm sóc, điều trị phục hồi chức cho người bệnh đột quỵ (NICE, 2010) Người bệnh đột quỵ có nguy tái phát Nguy tăng cao đến 43% 10 năm, với tỷ lệ năm 4% Tỷ lệ đột quỵ sau bị thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) tăng cao đáng kể (lên đến 10% sau tháng) Vì vậy, cần phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) thứ phát (Tổ chức Quốc gia Đột quỵ– National Stroke Foundation, 2010) Triệu chứng thiếu máu não cục thoáng qua giống với triệu chứng đột quỵ bắt đầu khởi phát thường biến sau vài phút tối đa sau 24 Và người bệnh tiếp tục có dấu hiệu vấn đề thần kinh lượng giá lần đầu, ta nên giả định người bệnh bị đột quỵ Nếu người bệnh bị thiếu máu não cục thoáng qua (TIA), bác sĩ cần lượng giá để làm rõ chẩn đốn Trong giai đoạn này, sử dụng cơng cụ cơng nhận tính giá trị, ABCD2 (Warlow et al, 2001) để biết tiên lượng khả xảy đột quỵ Sau đó, bác sĩ điều trị đưa lời khuyên cho khách hàng cách thay đổi lối sống (ví dụ cần tập thể dục, bỏ hút thuốc lá, v.v.) để giảm bớt nguy đột quỵ sau Người bệnh nên nhận thông tin nguy tái phát đột quỵ, dấu hiệu triệu chứng đột quỵ họ nên làm nghi ngờ bị đột quỵ Những công cụ FAST (Face, Arm, Speech, and Time – Mặt, Cánh tay, Lời nói, Thời gian) biện pháp phòng ngừa đột quỵnguyên phát hiệu (SIGN, 2008) - Xem Phụ lục Cần phòng ngừa thứ phát để giảm bớt gánh nặng đột quỵ Thay đổi lối sống cách tốt để giảm bớt nguy đột quỵ nguyên phát thứ phát Những cách thay đổi bao gồm: ngừng hút thuốc lá, có chế độ ăn uống phù hợp (giảm lượng muối, ăn nhiều rau quả, tiêu thụ dầu cá nhiều hơn, ăn chất béo), giảm tiêu thụ rượu bia, bớt béo phì, khuyến khích hoạt động thể chất, tuân thủ liệu trình điều trị (Tổ chức Quốc gia Đột quỵ– National Stroke Foundation, 2010) Trang | ▪ ▪ ▪ Đối với người bệnh có nguy loét tỳ đè - nguy từ trung bình đến cao, nên cung cấp nệm lót chuyên dụng để giảm bớt áp lực tỳ đè[A] Nên cung cấp nệm lót chuyên dụng giúp giảm bớt áp lực tỳ đè cho người bệnh ngồi ghế xe lăn[A] Phương án lý tưởng sử dụng dụng cụ, thiết bị làm địa phương Tuy nhiên, hỗ trợ tài nên cân nhắc dụng cụ, thiết bị làm vùng miền, ví dụ: người bệnh tỉnh Yên Bái (miền Bắc Việt Nam) cân nhắc sử dụng sản phẩm Hà Nội[GPP] 3.3.2 Phục hồi chức nhận thức (I) Trí nhớ Những chiến lược chỉnh sửa (NICE, 2013)[D] ▪ ▪ ▪ Quy tắc giúp dễ nhớ (Mnemonics): tạo mối liên hệ (phương pháp loci) với thông tin để tăng cường khả mã hóa truy hồi, ví dụ: nhớ lại tên-khuôn mặt, nhớ lại câu chuyện; Sử dụng hình ảnh tâm trí để tăng cường mã hóa; Tái tạo thông tin/thảo luận thông tin theo cách diễn đạt thân để tăng cường trình mã hóa Phân mảnh (chunking) gợi ý (cueing) thơng tin Tăng cường học tập thông qua phương pháp học khơng mắc lỗi, ví dụ: luyện tập hoạt động có ý nghĩa xác suất người bệnh đưa câu trả lời sai thấp Những chiến lược bù trừ[B] ▪ ▪ ▪ KTV HĐTL sử dụng thẻ định hướng bệnh viện để giúp người bệnh tự định hướng thời gian, nơi chốn người ngày; Nên để người bệnh bắt đầu tự theo dõi vấn đề (khi người bệnh làm vậy) Sử dụng phương tiện trợ giúp để hỗ trợ nhớ lại, ví dụ: chế độ nhắc nhở/lịch/chuông báo điện thoại thông minh, sử dụng sổ tay, nhật ký, băng ghi âm, lập danh sách viết tay Những chiến lược mơi trường ví dụ gợi ý nhắc nhở theo ngữ cảnh (II) Sự tập trung ý1,[B] Cân nhắc huấn luyện tập trung ý cho người bệnh đột quỵ bị suy giảm khả tập trung ý sau đột quỵ ▪ ▪ KTV HĐTL nên cho người bệnh đột quỵ tham gia vào tác vụ theo chức có ý nghĩa để gia tăng tập trung ý cần thiết theo cấp độ Sử dụng kỹ thuật chung ví dụ kiểm sốt mơi trường có tác nhân kích thích nhiều/ít và/hoặc sử dụng gợi ý từ môi trường để bắt đầu hoạt động Trang | 27 (III) Chức điều hành ▪ ▪ Nên áp dụng phương pháp can thiệp dựa hoạt động có ý nghĩa, địi hỏi người bệnh phải lên kế hoạch, giải vấn đề phán đoán; Cần đưa phản hồi để nâng cao hiệu học tập[GPP] Có thể sử dụng máy nhắn tin (pager) gợi ý khác có liên quan để bắt đầu hoạt động[C] 3.3.3 Thị giác Đối với người bệnh suy giảm thị giác, nên cho họ luyện tập lặp lặp lại hoạt động nhằm chỉnh sửa bù trừ, ví dụ như: ▪ ▪ ▪ Luyện tập kỹ đọc, luyện tập an toàn giao thông đường bộ, nhận biết xác định đồ vật, luyện tập thực hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) có ý nghĩa[GPP] Bù trừ: quét mắt, gợi ý quay đầu sang bên bệnh, kết hợp xoay thân người[C] KTV HĐTL nên khuyến khích gia đình nhắc nhở lời để gia tăng hiệu quả[GPP] 3.3.4 Nhận cảm (I) Lãng quên/Thờ ơ/Giảm ý ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Sử dụng gợi ý đơn giản để gây ý đến bên liệt [GPP] Vận động bên liệt [GPP] Ngồi kích thích cảm giác cho bên bị bệnh, huấn luyện người bệnh quét mắt thơng qua hoạt động có đưa phản hồi theo cấu trúc[C] Sử dụng mỏ neo thị giác làm gợi ý[C] Đặt đồ vật rải rác thị trường để khuyến khích người bệnh ý đến bên liệt[GPP] Những hoạt động đòi hỏi người bệnh phải sử dụng hai bên thể bối cảnh hoạt động mang tính chức năng[C] Nhân viên y tế định cho người bệnh đeo lăng kính đặc biệt dùng phương pháp công cụ trị liệu[C] Nhân viên y tế định cho người bệnh đeo miếng che mắt dùng phương pháp để nâng cao hiệu can thiệp[C] Hình ảnh tâm trí để tăng cường ý đến bên bị lãng quên/thờ sử dụng bên đó[C] (II) Mất nhận biết cảm giác lập thể tri giác[GPP] ▪ ▪ Những phương pháp can thiệp bù trừ nhanh có ích, ví dụ gia tăng ý thức người bệnh khiếm khuyết họ Sau thực chiến lược bù trừ, huấn luyện người bệnh dùng giác quan/khả nhận cảm nguyên vẹn để nhận biết tác nhân kích thích Trang | 28 3.3.5 Phục hồi chức chi (I) Hoạt động Tất người bệnh đột quỵ suy giảm chức chi nên tham gia luyện tập hoạt động thành tố hoạt động tác vụ nhiều tốt Y học thực chứng trị liệu bao gồm1,2 : ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Trị liệu vận động cưỡng (CIMT) cho đối tượng người bệnh phù hợp[A] Huấn luyện lặp lặp lại tác vụ cụ thể[B] Huấn luyện có nâng đỡ máy: loại máy để nâng cao hoạt động chi hạn chế Việt Nam Tuy nhiên, KTV HĐTL nên sử dụng loại máy tiếp cận chúng[D] Chỉ kỹ thuật viên qua đào tạo phép sử dụng phương pháp kích thích điện theo chức (Functional electrical stimulation – FES)[C] Trị liệu gương[C] Huấn luyện hai bên[C] Các trị chơi máy vi tính với bảng điều khiển tay điều chỉnh cho người bệnh, có thể[D] (II) Khiếm khuyết vận động - cảm giác > Yếu ▪ ▪ ▪ Đối với số người bệnh, ban đầu sử dụng tập đề kháng tăng tiến để nâng cao khả tham gia vào hoạt động mang tính chức năng[B] Những nhân viên đào tạo sử dụng liệu pháp kích thích điện chức năng[B] Huấn luyện lặp lặp lại tác vụ cụ thể[B] > Mất cảm giác ▪ ▪ Có thể áp dụng chương trình phân biệt cảm giác dựa việc học nhận cảm KTV HĐTL đào tạo hình thức can thiệp này4,[B] Cũng áp dụng phương pháp huấn luyện cảm giác - phương pháp thiết kế để tạo thuận cho dịch chuyển chuyển thế4,[B] (III) Mất thực dụng điều khiển hữu ý chi thể ▪ Đối với người bệnh chắn thực dụng điều khiển hữu ý, sử dụng phương pháp can thiệp thiết kế riêng cho người bệnh ví dụ huấn luyện chiến lược[C] Trang | 29 ▪ Nên kết hợp phương pháp can thiệp vào hoạt động phù hợp có ý nghĩa để cải thiện chức hoạt động, ví dụ: chiến lược mặc quần áo, chiến lược ăn uống[C] 3.3.6 Thăng bằng, dịch chuyển, chuyển di chuyển theo chức ▪ Nên luyện tập hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) đòi hỏi người bệnh phải thăng (tĩnh động), dịch chuyển, chuyển di chuyển theo chức để tăng cường khả tham gia hoạt động có ý nghĩa cải thiện lĩnh vực chức năng[GPP] 3.3.7 Phục hồi chức hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Đối với người bệnh đột quỵ gặp khó khăn hồn thành hoạt động sinh hoạt ngày (ADL), nên cho họ luyện tập tác vụ cụ thể huấn luyện người bệnh sử dụng dụng cụ trợ giúp phù hợp để nâng cao tham gia mức độ độc lập thực hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) cá nhân, gia đình cộng đồng[A] Nên tư vấn cho người bệnh đột quỵ, gia đình và/hoặc người chăm sóc nhóm đa chuyên ngành (MDT) kỹ thuật thiết bị, dụng cụ để tăng tối đa kết thực hoạt động sinh hoạt ngày (ADL), lực vận động-cảm giác, nhận cảm, nhận thức thể chất[B] Bằng chứng người bệnh gặp khó khăn di chuyển cộng đồng nên có đến buổi luyện tập hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) cộng đồng2,[B] Luyện tập hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) cộng đồng bao gồm: luyện tập băng qua đường, đến cửa hiệu gần nhà, hoàn thành nhiệm vụ mua sắm luyện tập quản lý tiền bạc sử dụng phương tiện giao thông công cộng[GPP] Trao đổi việc điều khiển xe cộ trở lại cung cấp thơng tin phương pháp điều chỉnh có cho xe máy xe Việt Nam Những thơng tin có ích cho người bệnh[GPP] 3.3.8 Vấn đề mệt mỏi sức bền thực hoạt động ▪ ▪ Nên giáo dục người bệnh gia đình và/hoặc người chăm sóc họ vấn đề mệt mỏi sau đột quỵ.[GPP] Trong suốt chương trình trị liệu, nhóm đa chuyên ngành (MDT) nên hướng dẫn cho người bệnh luyện tập chiến lược xử trí ví dụ kỹ thuật giữ sức, xây dựng giấc ngủ tốt thời gian biểu để nghỉ ngơi cần thiết tránh tiêu thụ rượu bia thuốc an thần[GPP] 3.3.9 Chỉ định xe lăn (I) Chỉ định Trang | 30 Hiện nay, Việt Nam có nhiều loại xe lăn khác sản xuất nước quốc tế Có khác biệt đáng kể chất lượng giá loại xe[GPP] KTV HĐTL (khi có thể) cần làm việc chặt chẽ với người bệnh, gia đình, nhóm đa chun ngành (MDT) chun viên kỹ thuật xe lăn để đưa phương án lấy người bệnh làm trung tâm, an toàn, lâu bền giá thành hợp lý cho người bệnh KTV HĐTL nên cân nhắc đến nhu cầu bảo dưỡng xe khả cao người bệnh bảo dưỡng xe địa phương họ và/hoặc không đủ điều kiện kinh tế để bảo dưỡng xe, trường hợp KTV HĐTL nên cân nhắc phương án khác cho phương án lựa chọn phương án lâu bền Sau cung cấp xe lăn KTV HĐTL nhóm đa chuyên ngành (MDT) nên hoàn thành bước sau3: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Đảm bảo ghế ngồi chuyên dụng xe lăn phù hợp vừa vặn với người bệnh đột quỵ theo tiêu chuẩn WHO[A] Kết hợp thiết bị, dụng cụ cần thiết khác, ví dụ phương tiện trợ giúp giao tiếp, máy thở, v.v Kiểm tra thức tồn hệ thống để đảm bảo xe lăn phù hợp ổn định[A] Đánh giá sơ xem mục tiêu đạt chưa[A] Hướng dẫn người bệnh đột quỵ người chăm sóc họ cách sử dụng xe lăn[A] Lượng giá thức nguy [A] Thực kế hoạch tái đánh giá định kỳ[A] Để biết thông tin chi tiết xe lăn, tham khảo WHO: “Tài liệu hướng dẫn cung cấp xe lăn tay trường hợp nguồn lực hạn chế” WHO sổ tay hướng dẫn, tài liệu tham khảo cho người tham dự (II) Tái đánh giá xe lăn Sau người bệnh có xe lăn vừa vặn, nên: ▪ ▪ Tái đánh giá lần sau ba tháng kể từ giao xe lăn cho người bệnh[B] Sau đó, nên tái đánh giá 6-12 tháng tùy theo nhu cầu người bệnh[B] 3.3.10 Dụng cụ trợ giúp ▪ Nên khuyên người bệnh sử dụng dụng cụ trợ giúp phù hợp nên sử dụng dụng cụ buổi phục hồi chức dựa hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) để giúp người bệnh cảm thấy thoải mái, tự tin sử dụng dụng cụ giúp họ tạo thói quen sử dụng dụng cụ không tập phục hồi chức mà sinh hoạt ngày[B] Trang | 31 ▪ Các dụng cụ bao gồm: muỗng đũa điều chỉnh dụng cụ trợ giúp nhà bếp, dụng cụ trợ giúp mặc quần áo tắm rửa, dụng cụ gia đình để hỗ trợ nấu ăn chuẩn bị bữa ăn, dụng cụ hỗ trợ di chuyển, thiết bị điện thoại/điện thoại thông minh để hỗ trợ ghi nhớ lên kế hoạch 3.3.11 Tình dục Khi có thể, nên cho người bệnh đột quỵ vợ, chồng bạn tình họ hội để trao đổi mối lo ngại liên quan đến vấn đề tình dục 1,D Những mối lo ngại bao gồm: lo ngại mặt thể chất liên quan đến khả tham gia, tư thế, lo ngại mặt môi trường, phương pháp tự kích thích mức độ sẵn có dụng cụ trợ giúp (được sản xuất nước quốc tế) để người bệnh sử dụng có khơng có vợ, chồng bạn tình Khi có định (và thích hợp làm vậy), tổ chức buổi nói chuyện với thành viên khác nhóm đa chun ngành (MDT), ví dụ: người bệnh cần đến lời khuyên y tế liên quan đến loại thuốc kết hợp với lời khuyên HĐTL liên quan đến tư an toàn sức bền quan hệ KTV HĐTL cần ý đến trao đổi với người bệnh mối lo ngại khác liên quan đến vấn đề tình dục, bao gồm vấn đề tái hịa nhập xã hội tìm hiểu cách quản lý tìm kiếm mối quan hệ Lý tưởng q trình có hỗ trợ chuyên gia tâm lý có định, nhân viên cơng tác xã hội Chủ đề tình dục thường chủ đề nhạy cảm Việt Nam vậy, cần chuẩn bị trước thận trọng tiếp cận vấn đề này, ví dụ giới tính người bệnh đột quỵ KTV trị liệu, cân nhắc đến yếu tố tuổi tác, định hướng tình dục người bệnh đột quỵ KTV HĐTL phải đảm bảo nội dung đối thoại giữ bí mật lúc phải tuyệt đối tôn trọng mục tiêu người bệnh; Khi cần thiết, KTV HĐTL nên tìm kiếm hỗ trợ nhân viên có kinh nghiệm để giúp người bệnh đột quỵ giải vấn đề liên quan đến tình dục 3.3.12 Chức cảm xúc ▪ ▪ ▪ ▪ Nên lượng giá chức cảm xúc bối cảnh khiếm khuyết nhận thức[GPP] Nên giới thiệu người bệnh đến chuyên gia tâm lý, nhân viên công tác xã hội nhóm đa chuyên ngành (MDT) tham gia dịch vụ tư vấn với người hoàn cảnh (khi có thể) để lượng giá[GPP] Nên hỗ trợ giảng giải cho người bệnh đột quỵ gia đình họ việc thích nghi với khuyết tật, nhận biết nhu cầu tâm lý thay đổi theo thời gian môi trường khác nhau[GPP] Nên áp dụng phương pháp tiếp cận theo nhóm đa chuyên ngành (MDT) để hỗ trợ chức cảm xúc, ví dụ: bác sĩ lượng giá cần thiết kê toa thuốc KTV HĐTL giúp người bệnh gia đình kiểm sốt hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) người bệnh có thay đổi tâm trạng[GPP] Trang | 32 ▪ 3.4 Một thành viên phù hợp nhóm đa chuyên ngành (MDT) nên tái đánh giá định kỳ chức cảm xúc người bệnh tháng (khi có thể)[GPP] Xuất viện theo dõi 3.4.1 Quy trình xuất viện Ngồi việc hỗ trợ môi trường nhà ở, KTV HĐTL nên giới thiệu người bệnh đột quỵ đến với dịch vụ sẵn có phù hợp với họ cộng đồng[B] Những dịch vụ bao gồm: ▪ ▪ ▪ ▪ Dịch vụ trị liệu cộng đồng KTV làm việc Dịch vụ xã hội địa phương để hỗ trợ vấn đề trợ cấp khuyết tật dịch vụ hỗ trợ khác Kết nối người bệnh đột quỵ với hoạt động địa phương nhóm xã hội khu vực họ sinh sống, làm KTV HĐTL cần đảm bảo người bệnh người nhà nhận thức để chuẩn bị cho trở người bệnh nhà cộng đồng KTV cần trang thiết bị cần thiết nhà chuẩn bị người bệnh người nhà họ đủ tự tin sử dụng trang thiết bị Cũng cần viết kế hoạch chăm sóc sau xuất viện ghi chi tiết thơng tin nói đưa cho người bệnh người nhà, đồng thời lưu hồ sơ bệnh án họ 3.4.2 Khuyến nghị cách điều chỉnh môi trường nhà cách xử trí người bệnh nhà Sau thực quy trình lượng giá nhà trình bày phía trên, KTV HĐTL đưa khuyến nghị cách điều chỉnh/chỉnh sửa mơi trường nhà theo nhiều khía cạnh khác để gia tăng an toàn phù hợp môi trường nhà với trạng thái chức người bệnh, ví dụ: ▪ ▪ ▪ ▪ Điều chỉnh môi trường nhà để hỗ trợ người bệnh, ví dụ vịn, tay vịn cầu thang, thay đổi vòi nước vật dụng gắn cố định khác, thang máy để lên xuống lầu (chỉ người bệnh đột quỵ có điều kiện kinh tế), v.v.[GPP] Đưa lời khuyên cách điều chỉnh môi trường nhà ở: bờ dốc để xe lăn khung tập vào dễ dàng hơn, bậc cấp phụ, nới rộng cửa vào, v.v.[GPP] Đưa lời khuyên chung cách giảm bớt nguy nhà ví dụ dọn dẹp nhà cửa ngăn nắp, làm thông thống lối nhà khơng để dây điện nằm bừa bãi sàn nhà, v.v.[B] Gia tăng tự tin người bệnh đột quỵ gia đình họ việc kiểm sốt hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) nhà sau người bệnh xuất viện[GPP] Trang | 33 Khi thăm nhà ở, KTV HĐTL nên thực theo quy trình lượng giá trình bày phần lượng giá nhà tài liệu Có thể hỗ trợ người bệnh chuẩn bị nhà cách sau[GPP]: ▪ ▪ ▪ KTV HĐTL nên cố gắng mô giống tốt môi trường nhà để huấn luyện cho người bệnh luyện tập thực hoạt động sinh hoạt ngày (ADL) bối cảnh ví dụ vệ sinh bệ xí ngồi xổm, dịch chuyển khỏi giường thấp chiếu, chuẩn bị bữa ăn ghế ngồi có chiều cao giống ghế ngồi nhà Dựa báo cáo hình ảnh mà người bệnh gia đình chụp lại môi trường nhà họ, KTV HĐTL đưa khuyến nghị dụng cụ trợ giúp cách điều chỉnh mà người bệnh gia đình cần đến nhằm nâng cao chức người bệnh nhà Dựa báo cáo hình ảnh mà gia đình chụp lại, KTV HĐTL đưa lời khuyên cách giảm bớt nguy nhà 3.4.3 Hòa nhập xã hội giao tiếp ▪ ▪ ▪ Nên tìm hiểu hội cho người bệnh hòa nhập xã hội bệnh viện với người bệnh nội trú khác cộng đồng họ nhà [GPP] Tại khoa nội trú, tổ chức nhóm hoạt động chức cách hữu ích để người bệnh tham gia trị liệu vừa tạo hội cho họ luyện tập hòa nhập xã hội giao tiếp KTV HĐTL nên lượng giá thời điểm mức độ sẵn sàng tham gia xã hội người bệnh trước đề xuất cho người bệnh trị liệu theo nhóm tham gia xã hội 3.3.17 Vui chơi giải trí ▪ ▪ Có thể sử dụng phương pháp can thiệp hoạt động trị liệu hướng đến mục tiêu cụ thể để tăng cường tham gia vào hoạt động vui chơi giải trí[A] KTV HĐTL sử dụng nguyên tắc phân tích điều chỉnh hoạt động để tăng cường tham gia người bệnh dựa mục tiêu nguồn động lực họ[A] 3.3.18 Trở lại làm việc ▪ ▪ Có thể đưa lời khuyên cho người bệnh đột quỵ gia đình họ việc trở lạị làm việc vào thời điểm thích hợp.1,[C] KTV HĐTL nên xem xét trạng thái chức khỏe mạnh thể chất người bệnh mặt nhận thức, lực nhận cảm, lực thể chất, thay đổi cảm giác sức bền thực hoạt động tương quan với yêu cầu công việc mà người bệnh dự định làm1,[C] Trang | 34 ▪ Nên áp dụng phương pháp tiếp cận theo nhóm đa chuyên ngành (MDT) đưa lời khuyên trở lại làm việc, nhiên KTV HĐTL người giữ vai trò chủ đạo 3.3.19 Điều khiển phương tiện giao thông trở lại ▪ ▪ ▪ Khi đến thời điểm phù hợp, KTV HĐTL đưa lời khuyên cho người bệnh đột quỵ gia đình họ việc điều khiển phương tiện giao thông trở lại1,[C] KTV HĐTL nên xem xét trạng thái chức khỏe mạnh thể chất người bệnh mặt nhận thức, lực nhận cảm, lực thể chất, thay đổi cảm giác, thị giác sức bền thực hoạt động tương quan với yêu cầu phức tạp điều khiển xe máy và/hoặc xe Việt Nam Theo tiêu chuẩn quốc tế, người bệnh đột quỵ không nên điều khiển xe cộ tuần sau bị thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) tháng sau bị đột quỵ; Đây hướng dẫn chung khác người bệnh tùy theo tình trạng bệnh riêng họ Trang | 35 Xử trí biến chứng 4.1 Co cứng 4.1.1 Nhẹ đến trung bình ▪ Đối với người bệnh đột quỵ có tình trạng co cứng từ nhẹ đến trung bình (tình trạng co cứng khơng ảnh hưởng đến hoạt động chăm sóc cá nhân), nên áp dụng chương trình trị liệu sớm tồn diện để khuyến khích kiểu cử động bình thường, hỗ trợ tầm vận động khớp bao gồm hoạt động mang tính chức năng; mức độ này, KTV HĐTL không nên áp dụng phương pháp can thiệp khác cho người bệnh thường quy1,2,[A] 4.1.2 Kéo dài với mức độ trung bình đến nặng ▪ ▪ Đối với người bệnh có tình trạng co cứng kéo dài với mức độ từ trung bình đến nặng (ảnh hưởng đến hoạt động chăm sóc cá nhân) bác sĩ đề nghị dùng Botulinum Toxin A Trong trường hợp này, KTV HĐTL nên làm việc với nhóm đa chuyên ngành (MDT) để đưa chương trình phục hồi chức toàn diện theo chức để nâng cao hiệu thuốc2,[B] Tùy môi trường lâm sàng cụ thể nhóm đa chuyên ngành (MDT), KTV HĐTL thành viên khác cho người bệnh đeo nẹp ban đêm và/hoặc dùng băng dán (tuy nhiên kỹ thuật viên cần đào tạo phương pháp trước áp dụng để tránh chống định)2,[C] 4.1.3 Các chống định gặp ▪ ▪ Dùng băng dán khơng cách làm tăng cử động xấu/các chiến lược bù trừ2 Đặt nẹp ban đêm làm tăng co cứng, trừ kỹ thuật viên áp dụng cách hướng dẫn người bệnh đeo nẹp vào lúc nào2 4.1.4 Không nên ▪ Không nên cho người bệnh đeo nẹp nghỉ thời gian dài chúng làm tăng co cứng yếu tố nguy gây đau tổn thương da2,[A] 4.2 Co rút 4.2.1 Chỉ định ▪ Đối với người bệnh có nguy co rút người bệnh co rút chi trên, nên can thiệp sớm cụ thể cho người bệnh[B] Trang | 36 ▪ Có thể sử dụng phương pháp bó bột chu kỳ liệu pháp truyền thống không thành công Tuy nhiên, KTV HĐTL phải huấn luyện cụ thể phương pháp bó bột chu kỳ2,[GPP] 4.2.2 Không nên ▪ ▪ Đối với người bệnh tham gia vào chương trình phục hồi chức tồn diện, khơng nên thường xuyên dùng nẹp đặt tư cho vị trí kéo dài thời gian dài để giảm co rút2,[A] Không nên tập tập rịng rọc (treo tường) để trì tầm vận động vai2,[GPP] 4.3 Đặt nẹp ▪ ▪ ▪ ▪ Không nên đặt nẹp cho người bệnh phục hồi chức toàn diện2,[C] Đối với người bệnh khơng thể tham gia chương trình phục hồi chức tồn diện có nguy co rút và/hoặc chức năng, số trường hợp, ta nên cân nhắc dùng nẹp cổ tay bàn tay (Natasha A et al, 2007)[C] Chỉ KTV HĐTL/Chuyên viên dụng cụ chỉnh hình huấn luyện cách đặt nẹp cổ tay bàn tay cho người bệnh đột quỵ nên người định đeo nẹp; sau cho người bệnh đeo nẹp cần lên kế hoạch tái đánh giá2,[A] Nếu cho người bệnh đeo nẹp, nên hướng dẫn rõ ràng cho người bệnh gia đình cách đeo tháo nẹp, cách bảo quản chung cho nẹp, cách bảo vệ da đeo nẹp bao lâu2,[A] 4.4 Bán trật (khớp vai) Đối với người bệnh yếu nặng có nguy bán trật (khớp vai), cách xử trí nên bao gồm: ▪ ▪ ▪ ▪ Giáo dục huấn luyện cho người bệnh, người chăm sóc và/hoặc gia đình đội ngũ nhân viên lâm sàng cách tốt để trợ giúp đặt tư cho chi bên bệnh[GPP] Nên cung cấp dụng cụ nâng đỡ chắn để giúp đặt tư tốt cho chi thể giảm bớt nguy chấn thương cử động dịch chuyển, chuyển thế[GPP] Khi người bệnh ngồi nằm giường, nên nâng đỡ chi trên bàn, gối, v.v., thay dùng dây đai treo tay[GPP Có thể cân nhắc kích thích điện cho số người bệnh[B] 4.5 Đau vai/chi Trang | 37 ▪ ▪ Đặt tư tốt giáo dục người bệnh gia đình/người chăm sóc họ cách chăm sóc cánh tay phòng tránh chấn thương[A] Trị liệu cho người bệnh phương pháp theo chức để nâng cao khả cử động cánh tay giảm đau 4.6 Hội chứng Đau Trung ương Sau Đột quỵ (Central Post Stroke Pain (CPSP) Syndrome) Những người bệnh có hội chứng đau trung ương sau đột quỵ (CPSP) cảm nhận kiểu đau khác ví dụ lửa đốt “kim châm” đau lan tỏa tập trung phận thể định, ví dụ vai chi Những người bệnh khác cảm thấy cảm giác vùng thể KTV HĐTL nên cân nhắc biểu đau trung ương sau đột quỵ (CPSP), đặc biệt tiến hành can thiệp cho chi bên bệnh Nên áp dụng phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành (MDT) phục hồi chức cho người bệnh có hội chứng đau trung ương sau đột quỵ (CPSP)[A] 4.7 Phù nề chi thể ▪ ▪ Nhóm đa chuyên ngành (MDT) nên giáo dục người bệnh gia đình cách đặt tư cử động thụ động (và chủ động có thể) liên tục đưa cao chi thể để giảm bớt phù nề[GPP] Một thành viên có chun mơn phù hợp đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) đề nghị dùng băng ép để hỗ trợ xử trí tình trạng này[C] Trang | 38 Chú ý sử dụng tài liệu Bộ tài liệu hướng dẫn khơng có ý định phủ nhận hướng dẫn hành mà cán y tế tuân thủ thực trình khám điều trị cho người bệnh theo bệnh cảnh người tham khảo ý kiến người bệnh người nhà họ Trang | 39 Tài liệu Tham khảo Viện Quốc gia Vì Sự Xuất chúng y tế Chăm sóc (National Institute for health and Care Excellence – NICE) (2013) Phục hồi chức đột quỵ: Phục hồi chức dài hạn sau đột quỵ Trích dẫn từ: https://www.nice.org.uk/guidance/cg16 2/evidence/full-guideline-190076509 Tổ chức Quốc gia Đột quỵ (National Stroke Foundation) (2010) Tài liệu Hướng dẫn Lâm sàng Cách Xử trí đột quỵ Trích dẫn từ:http://www.pedro.org.au/wpcontent/uploads/CPG_stroke.pdf WHO (2012) Gói đào tạo dịch vụ xe lăn: Tài liệu tham khảo cho người tham dự Trích dẫn từ: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78236/1/9789241503471_reference_ manual_eng.pdf?ua Carey, L., Macdonell, R., Thomas, M.A (2011) SENSe: Nghiên cứu Hiệu Đối với Cảm giác Của Phục hồi Chức Thần kinh (SENSe: Study of the Effectiveness of Neurorehabilition on Sensation), Một Thử nghiệm Ngẫu nhiên Có Nhóm chứng Tạp chí Phục hồi Chức Thần kinh Hồi sức Thần kinh(4),2, 304-313 Hiệp hội Tim Hoa Kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (2016) Tài liệu Hướng dẫn Phục hồi Chức Hồi Phục Sau Đột quỵ Cho Người bệnh Người lớn: Một Bộ Tài liệu Hướng dẫn Cho Chuyên gia Y tế Trích dẫn từ:http://pmr.med.umich.edu/sites/default/files/aha-asa_stroke_ rehab_ clinical _practice_guidelines_2016.pdf Hurn J, Kneebone I, Cropley M Đặt mục tiêu phương pháp đo lường kết quả: Một tổng quan hệ thống Phục hồi Chức Lâm sàng 2006;20(9):756-72 Lannin NA; Cusick A; McCluskey A; Herbert RD (2007) Tác động phương pháp đặt nẹp tình trạng co rút cổ tay sau đột quỵ 10 http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/38/1/111.full.pdf 11 WHO Tài liệu hướng dẫn cung cấp xe lăn tay trường hợp nguồn lực hạn chế http://www.who.int/disabilities/publications/technology/wheelchairguidelines/en/ Trang | 40 Phụ lục ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Phụ lục 1: Ví dụ lượng giá FIM Phụ lục 2: Ví dụ số Barthel Phụ lục 3: FAST (Mặt, Cánh tay, Lời nói, Thời gian) Phụ lục 4: Thang Đánh giá Nhận thức Montreal (MoCA) Phụ lục 5: Bài Kiểm tra Nhận thức Của Addenbrooke (ACE-III) Phụ lục 6: Bài kiểm tra loại trừ Phụ lục 7: Bài kiểm tra vẽ đồng hồ Phụ lục 8: Thang Ashworth Cải biên Phụ lục 9: Bài kiểm tra chín lỗ Phụ lục 10: Thang Braden Phụ lục 11: Biểu đồ chi tiết cách đặt tư tốt cho người bệnh đột quỵtrên giường Phụ lục 12: Thang điểm Đạt Mục tiêu (GAS) Trang | 41