HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (Ban hành kèm theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) (Tài liệu Hướng dẫn Hoạt động trị liệu) Hà Nội, năm 2018 Tài liệu xây dựng với hỗ trợ USAID khuôn khổ dự án “Tăng cường Chăm sóc Y tế Đào tạo Phục hồi chức năng” tổ chức Humanity & Inclusion thực MỤC LỤC 1.1 Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn 1.2 Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn 1.3 Mục tiêu tài liệu hướng dẫn 1.4 Mục đích 1.5 Mức độ chứng 1.7 Định nghĩa CTSN 1.8 Dịch tễ học CTSN 1.9 Phòng ngừa CTSN 1.10 Hồi phục sau CTSN 1.9 Hoạt động trị liệu gì? Lộ trình Nguyên tắc Phục hồi Chức 2.1 Giới thiệu 2.2 Quy trình phục hồi chức 2.3 ICF 2.4 Chăm sóc, điều trị lấy người bệnh gia đình làm trung tâm 2.5 Phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành 11 2.6 Cường độ thời lượng phục hồi chức hoạt động trị liệu 12 2.7 Lượng giá nguy can thiệp 12 2.8 Báo cáo 13 Quy trình Phục hồi Chức 14 3.1 Lượng giá hoạt động trị liệu 14 3.2 Đặt mục tiêu lên kế hoạch trị liệu 26 3.3 Can thiệp hoạt động trị liệu 27 Tài liệu Tham khảo 40 Phụ lục 42 Danh mục chữ viết tắt ACE-III ADL COPM FIM GAS GCS ICF KPI LOC MDT MMT MoCA MTBI OT PDOC PT PTA ROM TBI SLT WHO Addenbrooke’s Cognitive Examination Bài Kiểm tra Nhận thức Của Addenbrooke Activities of Daily Living Các Hoạt động Sinh hoạt Hàng ngày Canadian Occupational Performance Measure Công cụ Đánh giá Sự Thực Hoạt động Của Canada Functional Independence Measure Đo lường Mức độ Độc lập Theo Chức Goal Attainment Scale Thang điểm Đạt Mục tiêu Glasgow coma scale Thang điểm hôn mê Glasgow International classification of functioning, disability and health Sự phân loại quốc tế chức năng, khuyết tật sức khỏe Key performance indicator Chỉ số đánh giá khả thực Loss of consciousness Mất ý thức Multidisciplinary Team Đội ngũ Đa Chuyên ngành Manual muscle test Thử tay Montreal cognitive assessment Thang đánh giá nhận thức Montreal Mild traumatic brain injury Chấn thương sọ não nhẹ Occupational Therapist Kỹ thuật viên Hoạt động Trị liệu Prolonged disorder of consciousness Rối loạn ý thức kéo dài Physiotherapist Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu Post Traumatic Amnesia Quên Sau Chấn Thương Range of motion Tầm vận động Traumatic brain injury Chấn thương sọ não Speech and Language Therapist Chuyên viên Ngôn ngữ Trị liệu World health organisation Tổ chức y tế giới Giới thiệu 1.1 Sự cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn Hiện nhu cầu phục hồi chức sau chấn thương sọ não (CTSN) lớn Phần lớn người bệnh sống sót sau CTSN cho xuất viện nhà không phục hồi chức cách thích hợp Các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) thường bị tải, đặc biệt với người bệnhsống sót sau CTSN cịn bị tình trạng rối loạn ý thức kéo dài Một số người bệnh phải xuất viện tình trạng tài chính.1 Một mục tiêu Bộ Y tế (BYT) “Củng cố, phát triển mạng lưới sở phục hồi chức nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng; tăng cường phòng ngừa khuyết tật, phát sớm, can thiệp sớm cải thiện chất lượng sống người khuyết tật mặt để người khuyết tật hòa nhập tham gia bình đẳng vào hoạt động xã hội, phát huy tối đa lực người khuyết tật.” (BYT, 2014) Với quan điểm này, hướng dẫn để thực hoá mong muốn cải thiện dịch vụ phục hồi chức cần thiết Hiện có hướng dẫn chăm sóc phục hồi chức cho tình trạng bệnh lý chấn thương thường gặp Việt Nam Bộ Y tế thông qua vào năm 2014 Các hướng dẫn gồm hai tài liệu chính:   "Hướng dẫn Chẩn đốn, Điều trị Phục hồi chức năng" mô tả yêu cầu thủ tục phải tuân theo liên quan đến chẩn đốn, chăm sóc theo dõi phục hồi chức năng, "Hướng dẫn Quy trình Kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng”, mô tả kỹ thuật phục hồi chức có lĩnh vực áp dụng, định, chống định kết mong đợi Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn cho ‘CTSN’ Những tài liệu BYT tạo nên tảng tương đối vững để xây dựng bổ sung Hướng dẫn Chung Hướng dẫn Chuyên ngành nhất, dựa kết nghiên cứu phù hợp với hướng dẫn phục hồi chức dựa chứng quốc tế, vừa thích ứng với hồn cảnh Việt Nam Một nhóm gồm nhiều chuyên gia nước quốc tế tham gia vào việc xây dựng Hướng dẫn Chung Chuyên ngành cập nhật cho người bệnh CTSN Hướng dẫn Hoạt động Trị liệu cho CTSN đưa khuyến cáo hướng dẫn chung hình thức cung cấp dịch vụ phục hồi chức khuyến cáo "cắt ngang" yêu cầu hệ thống tổ chức, chăm sóc đa chun ngành tồn diện, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, lộ trình chăm sóc, điều trị giới thiệu chuyển Hội thảo hướng dẫn CTSN, Hà Nội, tháng 02 năm 2017 Trang | tuyến, hỗ trợ tham gia gia đình, xuất viện theo dõi sau xuất viện, tái hòa nhập cộng đồng tham gia vào xã hội 1.2 Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn Tài liệu hướng dẫn chủ yếu nguồn công cụ tư liệu thiết thực cho Kỹ thuật viên Hoạt động Trị liệu phục hồi chức cho người bệnh CTSN Tài liệu hướng dẫn có ích chuyên gia khác quan tâm đến vấn đề phục hồi chức CTSN bao gồm bác sĩ, bác sĩ thần kinh, bác sĩ phục hồi chức năng, điều dưỡng, kỹ thuật viên Vật lý trị liệu, chuyên viên ngôn ngữ trị liệu, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, dược sĩ, chuyên gia tâm lý, chuyên gia y tế công cộng, nhân viên công tác xã hội nhân viên cộng đồng người bệnh CTSN gia đình, người chăm sóc họ 1.3 Mục tiêu tài liệu hướng dẫn Tài liệu nhằm hướng dẫn cách xử trí phục hồi chức cho người bệnh Việt Nam bị CTSN Tài liệu khơng mang tính định Nó trình bày nhiều ý tưởng khác cách xử trí tùy thuộc vào hồn cảnh cụ thể, khơng thiết phải thực tất hoạt động Trong số trường hợp, người sử dụng tài liệu hướng dẫn nên điều chỉnh hoạt động cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể Không nguồn tư liệu thiết thực, tài liệu hướng dẫn cịn cơng cụ giáo dục nhằm giúp đội ngũ nhân viên y tế quần chúng hiểu yếu tố cần thiết để mang lại hiệu cao phục hồi chức CTSN Tài liệu cơng cụ để nâng cao ý thức đội ngũ nhân viên vai trò chức người tham gia vào trình phục hồi chức cho người bệnh CTSN Có thể đơn giản hóa nội dung tài liệu cho phù hợp với nhân viên có trình độ đào tạo thấp cho thân người bệnh CTSN người nhà họ Cuối cùng, tài liệu giúp làm cầu nối dịch vụ cấp tính dịch vụ phục hồi chức năng, đặc biệt để hướng dẫn cách giới thiệu người bệnh đến chuyên khoa khác cách giao tiếp hai bên Tài liệu nêu bật lỗ hổng nhu cầu nguồn nhân lực cụ thể (ví dụ: kỹ thuật viên hoạt động trị liệu (KTV HĐTL) chuyên viên ngôn ngữ trị liệu (CV NNTL) có đủ tư cách hành nghề đưa khuyến nghị mục tiêu 5-10 năm tới cách cải thiện cơng tác phịng ngừa ngun phát nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng, bao gồm phòng ngừa CTSN thứ phát Việt Nam 1.4 Mục đích Tài liệu hướng dẫn khơng nhằm mục đích đưa tiêu chuẩn chăm sóc điều trị y khoa Các tiêu chuẩn chăm sóc điều trị xác định dựa tất liệu lâm sàng có Trang | cho ca bệnh cụ thể thay đổi theo tiến kiến thức cơng nghệ khoa học tiến trình phát triển hình thức chăm sóc, điều trị Làm theo tài liệu hướng dẫn không đảm bảo thành công trường hợp, mà người sử dụng tài liệu hướng dẫn phải đưa phán đoán cuối quy trình lâm sàng kế hoạch điều trị định dựa liệu lâm sàng mà người bệnh biểu phương án chẩn đoán điều trị có Tuy nhiên, người sử dụng tài liệu thực khác nhiều so với nội dung tài liệu, nên ghi nhận đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án người bệnh lúc đưa định 1.5 Mức độ chứng Nhóm biên soạn tài liệu hướng dẫn nhấn mạnh khuyến nghị sau Chúng khuyến nghị lâm sàng chủ chốt nên ưu tiên thực Việt Nam Mỗi khuyến nghị xếp theo bậc Các bậc thể mức độ chắn chứng cho khuyến nghị, không phản ánh tầm quan trọng mặt lâm sàng khuyến nghị A B C D GPP MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG Có thể tin tưởng sử dụng chứng để dẫn dắt trình thực hành Có thể tin tưởng sử dụng chứng để dẫn dắt trình thực hành đa số trường hợp Có chứng ủng hộ cho khuyến nghị nên cẩn thận áp dụng Bằng chứng thiếu thuyết phục phải thận trọng áp dụng khuyến nghị Cách thực hành tốt (Good Practice Point)- Phương pháp thực hành tốt khuyên dùngtheo kinh nghiệm lâm sàng quan điểm chuyên gia 1.7 Định nghĩa CTSN CTSN chấn thương não cấp tính xảy hậu chấn thương học đầu tác động vật lý lực bên ngồi (Nhóm Biên soạn Tài liệu Hướng dẫn New Zealand, 2006) Triệu chứng chuẩn để xác định lâm sàng bao gồm nhiều biểu sau đây:     Lẫn lộn định hướng Mất ý thức Quên sau chấn thương Những bất thường thần kinh khác, ví dụ dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh và/hoặc tổn thương nội sọ Những biểu CTSN ma túy, rượu bia hay thuốc, chấn thương khác hay việc điều trị chấn thương khác gây (ví dụ: chấn thương hệ thống, chấn thương vùng mặt đặt ống), hay vấn đề khác gây (ví dụ: sang chấn tâm lý, rào cản ngôn ngữ tình trạng y khoa kèm khác) Trang | CTSN xảy có chấn thương đâm xuyên qua sọ trường hợp này, khiếm khuyết thần kinh khu trú thường quan trọng yếu tố lan tỏa khác 1.8 Dịch tễ học CTSN Khó xác định xác số người bị CTSN tình hình khó khăn chung mã hóa tình trạng bệnh bệnh viện Nhiều người bị CTSN nhẹ thường không khám Hiện nay, ta chưa thể xác định số người đến Khoa Cấp cứu khám bác sĩ đa khoa tình trạng chấn thương thuộc mã chấn thương đầu, người thật bị CTSN (Nhóm Biên soạn Tài liệu Hướng dẫn New Zealand, 2006) Bài tổng quan hệ thống y văn WHO Collaborating Centre Task Force Chấn Thương Sọ Não Nhẹ kết luận tỷ lệ CTSN nhẹ dựa dân số ‘thực tế’ 600 ca trongmỗi 100.000 ca năm (Cassidy JD et al, 2004) Tỷ lệ tương đương với số 560.000 ca năm Việt Nam Theo ước đốn, thương tích tai nạn giao thơng đường nguyên nhân tử vong cao thứ tám toàn cầu (khoảng 1.24 triệu người thiệt mạng giới năm tai nạn giao thông đường bộ), có phạm vi ảnh hưởng với nhiều bệnh truyền nhiễm, ví dụ sốt rét (WHO, 2013) Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, thương tích tai nạn giao thông đường Việt Nam (4.1%) nguyên nhân tử vong cao thứ tư hàng năm, khiến 21.000 người thiệt mạng năm 2012 (WHO, 2015) Chấn thương sọ não nguyên nhân chủ yếu gây chết não đơn vị chăm sóc tích cực ngun nhân chủ yếu gây CTSN nặng tai nạn giao thông đường (tai nạn xe máy) ngã từ cao (Rzheutskaya, 2012) Theo Peden et al, thương tích tai nạn giao thông đường Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây thương tích chết người chấn thương không tử vong Xe máy chiếm khoảng 95% tổng lượng xe cộ Việt Nam người điều khiển xe máy Việt Nam có nguy cao bị thương tích tai nạn giao thông đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân chủ yếu gây thương tích chết người chấn thương khơng tử vong cho người điều khiển xe máy Việt Nam Việt Nam chưa có số liệu dịch tễ cộng đồng hay số liệu bệnh viện CTSN người điều khiển xe máy Tuy nhiên, có khả gánh nặng mà CTSN gây cho Việt Nam đáng kể, thực trạng người dân sử dụng mũ bảo hiểm xe máy xe máy phương tiện giao thông chiếm ưu Việt Nam (Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Jarawan E, Mathers C, 2004) 1.9 Phòng ngừa CTSN Bắt buộc đội mũ bảo hiểm xe máy xem phương pháp tiếp cận hiệu để phòng ngừa CTSN người điều khiển xe máy quốc gia phát triển phát triển Đội mũ bảo hiểm giúp giảm bớt tỷ lệ mắc, mức độ nghiêm trọng tỷ lệ tử vong CTSN tai nạn xe máy, giảm từ 20% đến 45% tỷ lệ chấn thương đầu nghiêm Trang | 3.3.3 Chỉ định dụng cụ, thiết bị chống loét tỳ đè Đối với người bệnh đánh giá có nguy loét tỳ đè - nguy từ trung bình đến cao:       KTV HĐTL phải trao đổi với đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) gia đình sẵn có, khả tiếp cận giá thành dụng cụ, thiết bị chống loét tỳ đè[GPP] Người bệnh nên có dụng cụ, thiết bị chống loét tỳ đè để sử dụng bệnh viện sớm tốt có hội xem xét phương án kiểm soát chống loét tỳ đè nhà với hướng dẫn KTV HĐTL[GPP] Ngoài ra, đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) nên hướng dẫn giám sát chiến lược giảm bớt áp lực tỳ đè ví dụ như: dịch chuyển nhiều thường xuyên tốt, thay đổi tư giường/ghế hai giờ, khuyến khích chuyển sức nặng thể, đặt tư tránh lực trượt dịch chuyển người bệnh CTSN[A] Đối với người bệnh có nguy loét tỳ đè - nguy từ trung bình đến cao, nên cung cấp nệm lót chuyên dụng để giảm bớt áp lực tỳ đè[A] Nên cung cấp nệm lót chuyên dụng giúp giảm bớt áp lực tỳ đè cho người bệnh ngồi ghế xe lăn[A] Phương án lý tưởng sử dụng dụng cụ, thiết bị làm địa phương Tuy nhiên, hỗ trợ tài nên cân nhắc dụng cụ, thiết bị làm vùng miền, ví dụ: người bệnh tỉnh Yên Bái (miền Bắc Việt Nam) cân nhắc sử dụng sản phẩm Hà Nội[A] Giai đoạn bán cấp phục hồi chức 3.3.4 Phục hồi chức nhận thức Không nên tiến hành riêng lẻ phương pháp can thiệp nhận thức, mà nên tiến hành theo mộtchương trình phục hồi chức tồn diện, xử trí vấn đề tâm trạng, cảm xúc hành vi với trọng tâm nhằm giúp người bệnh quay lại tham gia cách có ý nghĩa[A] (I) Sự hiểu biết/ý thức thân Có số chứng chiến lược cải thiện hiểu biết/ý thức có hiệu kết hợp chúng với chương trình phục hồi chức trọng vào hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL)[D] Những chiến lược sau sử dụng:  Quay video người bệnh họ tham gia vào tác vụ, cho người bệnh xem lại đoạn video yêu cầu họ đánh giá khả thực thân họ Trang | 28   Yêu cầu người bệnh CTSN ước đoán khả thực họ trước thực tác vụ, sau đánh giá lại khả thực sau hoàn thành tác vụ Sử dụng Thang điểm đánh giá khách quan để đo lường thay đổi (II)Trí nhớ >Những chiến lược hồi phục bù trừ Đối với người bệnh suy giảm nhẹ – trung bình, nên sử dụng phương tiện trợ giúp bên bên để tăng cường tham gia Tuy nhiên, người bệnh suy giảm trí nhớ nặng, trọng tâm phát triển chiến lược bên với mục tiêu rõ ràng chức ý nghĩa Bên trong[C]:     Quy tắc giúp dễ nhớ (Mnemonics): tạo mối liên hệ (phương pháp loci) với thông tin để tăng cường khả mã hóa truy hồi, ví dụ: nhớ lại tên-khn mặt, nhớ lại câu chuyện; Sử dụng hình ảnh tâm trí để tăng cường mã hóa; Tái tạo thông tin/thảo luận thông tin theo cách diễn đạt thân để tăng cường trình mã hóa Phân mảnh (chunking) gợi ý (cueing) thơng tin Tăng cường học tập thông qua phương pháp học không mắc lỗi (luyện tập hoạt động có ý nghĩa xác suất người bệnh đưa câu trả lời sai thấp) Có thể áp dụng chiến lược sử dụng bút giấy dựa sách tập, chiến lược này, thường quan sát thấy thay đổi mang tính chức hoạt động khơng có ý nghĩa khơng liên quan đến hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) Bên ngồi[A]:    KTV HĐTL sử dụng thẻ định hướng (orientation cards) bệnh viện để giúp người bệnh tự định hướng thời gian, nơi chốn người hàng ngày; Nên để người bệnh bắt đầu tự theo dõi vấn đề (khi người bệnh làm vậy) Sử dụng phương tiện trợ giúp để hỗ trợ nhớ lại, ví dụ: chế độ nhắc nhở/lịch/chuông báo điện thoại thông minh, sử dụng sổ tay, nhật ký, băng ghi âm, lập danh sách viết tay Những chiến lược mơi trường ví dụ gợi ý nhắc nhở theo ngữ cảnh để hỗ trợ nhớ lại gia tăng độc lập >Sự tập trung ý Nên huấn luyện chiến lược cho người bệnh CTSN để xử trí khó khăn tập trung ý tình phù hợp có ý nghĩa C KTV HĐTL phân cấp tác vụ theo độ khó cách Thay đổi độ phức tạp tác vụ tương ứng với kỹ cần thiết cho tác vụ tập trung ý có chọn lọc, trì tập trung ý chuyển Trang | 29 tập trung ý qua lại Thay đổi môi trường thực tác vụ, ví dụ: mơi trường có tác nhân kích thích nhiều hay Những hoạt động ví dụ bao gồm:       Sắp xếp phân nhóm tiền bạc Phân loại hạng mục thực phẩm, quần áo, đồ dùng vệ sinh cá nhân, v.v Chuẩn bị bữa ăn, ví dụ: làm bánh mì kẹp thịt (độ phức tạp thấp), nấu bát mì (độ phức tạp cao hơn) Hồn thành tác vụ mà sử dụng hướng dẫn viết giấy; ví dụ: gấp hết đống quần áo đặt quần áo màu đỏ vào giỏ quần áo màu xanh vào giỏ cịn lại Tìm địa điểm có tên gọi cụ thể cộng đồng cách sử dụng đồ chiến lược bên ngồi khác (độ phức tạp cao hơn) Có thể hữu ích cho số người bệnh CTSN tập luyện máy vi tính (III) Chức điều hành Nên huấn luyện người bệnh cách xử trí khó khăn lên kế hoạch, giải vấn đề kiểm sốt mục tiêu tình liên quan đến cá nhân[B] Ví dụ:   Luyện tập lên kế hoạch cho thành phần hoạt động trước tham gia hoạt động khuyến khích người bệnh sử dụng khả phán đoán họ suốt q trình Tăng độ khó hoạt động cách tăng số lượng tác vụ phải xử lý (đa tác vụ), ví dụ: luộc mì cắt rau củ 3.3.5 Thị giác Đối với người bệnh suy giảm thị giác, cho họ luyện tập lặp lặp lại hoạt động nhằm chỉnh sửa bù trừ, ví dụ như:    Luyện tập kỹ đọc, luyện tập an tồn giao thơng đường bộ, nhận biết xác định đồ vật, luyện tập thực hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) có ý nghĩa[GPP] Bù trừ: quét mắt, gợi ý quay đầu sang bên bệnh, kết hợp xoay thân người[GPP] KTV HĐTL nên khuyến khích gia đình nhắc nhở lời để gia tăng hiệu quả[GPP] 3.3.6 Nhận cảm Đa số chứng can thiệp khó khăn liên quan đến nhận cảm sau CTSN có mối liên hệ với tai biến Tuy nhiên, KTV HĐTL áp dụng chiến lược cho người bệnh CTSN[GPP] Trang | 30 (I) Lãng quên/Thờ ơ/Giảm ý          Sử dụng gợi ý đơn giản để gây ý đến bên bệnh Vận động bên bị liệt Ngồi kích thích cảm giác cho bên bệnh, huấn luyện người bệnh quét mắt thơng qua hoạt động có đưa phản hồi theo cấu trúc Sử dụng mỏ neo thị giác làm gợi ý Đặt đồ vật rải rác thị trường để khuyến khích người bệnh ý đến bên bệnh Những hoạt động đòi hỏi người bệnh phải sử dụng hai bên thể bối cảnh hoạt động mang tính chức Nhân viên y tế định cho người bệnh đeo lăng kính đặc biệt dùng phương pháp công cụ trị liệu Nhân viên y tế định cho người bệnh đeo miếng che mắt dùng phương pháp để nâng cao hiệu can thiệp Hình ảnh tâm trí để tăng cường ý đến bên bị lãng quên/thờ sử dụng bên đó[B] (II) Mất nhận biết cảm giác lập thể tri giác[GPP]   Những phương pháp can thiệp bù trừ nhanh có ích, ví dụ gia tăng ý thức người bệnh khiếm khuyết họ Sau thực chiến lược bù trừ, huấn luyện người bệnh dùng giác quan/khả nhận cảm nguyên vẹn để nhận biết tác nhân kích thích 3.3.7 Phục hồi chức chi (I)Hoạt động Nên áp dụng liệu pháp vận động tác vụ cụ thể để cải thiện khả thực tham gia vào hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) có ý nghĩa[GPP] Ví dụ:       Luyện tập hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) cá nhân ví dụ chải răng, chải đầu ăn uống Kỹ vận động thơ ví dụ mặc quần áo tắm rửa Kỹ vận động tinh ví dụ xoay chìa khóa, dùng kẹp quần áo để phơi đồ, sử dụng điện thoại thông minh, nhặt rau để chuẩn bị cho bữa ăn, viết giấy danh sách thứ cần mua Huấn luyện hai bên để hoàn thành tác vụ Khi có thể, sử dụng trị chơi vi tính huấn luyện thực tế ảo với bảng điều khiển tay điều chỉnh cho người bệnh Khơng có chứng ủng hộ việc sử dụng kích thích điện chức để cải thiện chức chi người bệnh CTSN Trang | 31 (II) Khiếm khuyết vận động-cảm giác >Yếu   Đối với số người bệnh, ban đầu sử dụng tập đề kháng tăng tiến để nâng cao khả tham gia vào hoạt động mang tính chức Huấn luyện lặp lặp lại tác vụ cụ thể[GPP] >Mất cảm giác    Mặc dù chứng liên quan đến tai biến, áp dụng cho người bệnh CTSN hợp lý[GPP] Có thể áp dụng chương trình phân biệt cảm giác dựa việc học nhận cảm KTV HĐTL đào tạo hình thức can thiệp này12 Cũng áp dụng phương pháp huấn luyện cảm giác - phương pháp thiết kế để tạo thuận cho dịch chuyển chuyển thế12 (III) Mất thực dụng điều khiển hữu ý chi thể   Đối với người bệnh chắn thực dụng điều khiển hữu ý, sử dụng phương pháp can thiệp thiết kế riêng cho người bệnh ví dụ huấn luyện chiến lược Nên kết hợp phương pháp can thiệp vào hoạt động phù hợp có ý nghĩa để giảm bớt cử động thực dụng điều khiển hữu ý, ví dụ: chiến lược mặc quần áo, chiến lược ăn uống[GPP] 3.3.8 Thăng bằng, dịch chuyển, chuyển di chuyển theo chức  Nên luyện tập hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) đòi hỏi người bệnh phải thăng (tĩnh động), dịch chuyển, chuyển di chuyển theo chức để tăng cường khả tham gia vào hoạt động có ý nghĩa cải thiện lĩnh vực chức năng[GPP] 3.3.9 Phục hồi chức hoạt động sinh hoạt hàng ngày(ADL)   Đối với người bệnh CTSN gặp khó khăn hồn thành hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL), nên cho họ luyện tập lặp lặp lại tác vụ cụ thể huấn luyện người bệnh sử dụng dụng cụ trợ giúp phù hợp để nâng cao tham gia mức độ độc lập thực hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) cá nhân, gia đình cộng đồng[A] Nên tư vấn cho người bệnh, gia đình và/hoặc người chăm sóc đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) kỹ thuật thiết bị, dụng cụ để tăng tối đa kết thực hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL), lực vận động-cảm giác, nhận cảm, nhận thức thể chất[B] Trang | 32   Nên kết hợp luyện tập hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) cộng đồng vào trình phục hồi chức cho phù hợp Những hoạt động bao gồm luyện tập băng qua đường, đến cửa hiệu gần nhà, hoàn thành nhiệm vụ mua sắm luyện tập quản lý tiền bạc vàsử dụngphương tiện giao thơng cơng cộng[GPP] Có thể trao đổi việc điều khiển xe trở lại cung cấp thơng tin phương pháp điều chỉnh có cho xe máy xe Việt Nam Những thơng tin có ích cho người bệnh [GPP] 3.3.10 Huấn luyện thực tế ảo  Hiện có chứng ủng hộ việc sử dụng thực tế ảo huấn luyện lại máy vi tính CTSN[D] Tuy nhiên, xem lĩnh vực phát triển mang đến số lợi ích cho người bệnh CTSN cần phục hồi chức chi để cải thiện cử động thăng 3.3.11 Vấn đề mệt mỏi sức bền thực hoạt động   Nên giáo dục người bệnh gia đình và/hoặc người chăm sóc họ vấn đề mệt mỏi sau CTSN[GPP] Trong suốt chương trình trị liệu, cảnhóm đa chun ngành (MDT) nên hướng dẫn cho người bệnh luyện tập chiến lược xử trí ví dụ kỹ thuật giữ sức, xây dựng giấc ngủ tốt thời gian biểu để nghỉ ngơi cần thiết tránh tiêu thụ rượu bia thuốc an thần[GPP] 3.3.12 Chỉ định xe lăn (I) Mô tả Hiện nay, Việt Nam có nhiều loại xe lăn khác sản xuất nước quốc tế Có khác biệt đáng kể chất lượng giá loại xe[GPP]   KTV HĐTL (khi có thể) cần làm việc chặt chẽ với người bệnh, gia đình, đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) chuyên viên kỹ thuật xe lăn để đưa phương án lấy người bệnh làm trung tâm, sử dụng xe lâu bền giá thành hợp lý cho người bệnh KTV HĐTL nên cân nhắc đến nhu cầu bảo dưỡng xe khả cao người bệnh bảo dưỡng xe địa phương họ và/hoặc không đủ điều kiện kinh tế để bảo dưỡng xe, trường hợp KTV HĐTL nên cân nhắc phương án khác cho phương án lựa chọn phương án lâu bền Trang | 33 Sau cung cấp xe lăn KTV HĐTL đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) nên hoàn thành bước sau 11:        Đảm bảo ghế ngồi chuyên dụng xe lăn phù hợp vừa vặn với người bệnh CTSN theo tiêu chuẩn WHO[A] Kết hợp thiết bị, dụng cụ cần thiết khác, ví dụ phương tiện trợ giúp giao tiếp, máy thở, v.v Kiểm tra thức tồn hệ thống để đảm bảo xe lăn phù hợp ổn định[A] Đánh giá sơ xem mục tiêu đạt chưa[A] Hướng dẫn người bệnh CTSN người chăm sóc họ cách sử dụng xe lăn2, [A] Lượng giá thức nguy cơ[A] Thực kế hoạch tái đánh giá định kỳ2, [A] Để biết thông tin chi tiết xe lăn, tham khảo WHO: Tài liệu hướng dẫn cung cấp xe lăn tay trường hợp nguồn lực hạn chế WHO sổ tay hướng dẫn, tài liệu tham khảo cho người tham dự11 (II)Tái đánh giá xe lăn Sau người bệnh có xe lăn vừa vặn, nên[B]:   Tái đánh giá lần sau ba tháng kể từ giao xe lăn cho người bệnh Sau đó, nên tái đánh giá 6-12 tháng tùy theo nhu cầu người bệnh 3.3.13 Dụng cụ trợ giúp   Nên khuyên người bệnh sử dụng dụng cụ trợ giúp phù hợp nên sử dụng dụng cụ buổi phục hồi chức dựa hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) để giúp người bệnh cảm thấy thoải mái, tự tin sử dụng dụng cụ giúp họ tạo thói quen sử dụng dụng cụ khơng tập phục hồi chức mà sinh hoạt hàng ngày[B] Các dụng cụ bao gồm: muỗng đũa điều chỉnh dụng cụ trợ giúp nhà bếp, dụng cụ trợ giúp mặc quần áo tắm rửa, dụng cụ gia đình để hỗ trợ nấu ăn chuẩn bị bữa ăn, dụng cụ hỗ trợ di chuyển, dịch chuyển, thiết bị điện thoại/điện thoại thông minh để hỗ trợ ghi nhớ lên kế hoạch 3.3.14 Những vấn đề tâm lý phương pháp can thiệp (I)Tình dụcC Khi có thể, nên cho người bệnh CTSN vợ, chồng bạn tình họ hội để trao đổi mối lo ngại liên quan đến vấn đề tình dục Những mối lo ngại bao gồm: lo ngại mặt thể chất liên quan đến khả tham gia, tư thế, lo ngại mặt môi trường, phương pháp tự kích thích mức độ sẵn có dụng cụ trợ giúp (được sản xuất nước quốc tế) để người bệnh sử dụng có khơng có vợ, chồng Trang | 34 bạn tình Khi có định (và thích hợp làm vậy), tổ chức buổi nói chuyện với thành viên khác đội ngũ đa chun ngành (MDT), ví dụ: người bệnh cần đến lời khuyên y tế liên quan đến loại thuốc kết hợp với lời khuyên HĐTL liên quan đến tư an toàn sức bền quan hệ KTV HĐTL cần ý đến trao đổi với người bệnh mối lo ngại khác liên quan đến vấn đề tình dục, bao gồm vấn đề tái hịa nhập xã hội tìm hiểu cách quản lý tìm kiếm mối quan hệ Lý tưởng trình có hỗ trợ chuyên gia tâm lý có định, nhân viên cơng tác xã hội Chủ đề tình dục thường chủ đề nhạy cảm Việt Nam vậy, cần chuẩn bị trước thận trọng tiếp cận vấn đề này, ví dụ giới tính người bệnh KTV trị liệu, cân nhắc đến yếu tố tuổi tác, định hướng tình dục người bệnh KTV HĐTL phải đảm bảo nội dung đối thoại giữ bí mật lúc phải tuyệt đối tôn trọng mục tiêu người bệnh; Khi cần thiết, KTV HĐTL nên tìm kiếm hỗ trợ nhân viên có kinh nghiệm để giúp người bệnh giải vấn đề liên quan đến tình dục (II) Khiếm khuyết tâm lý-xã hội, hành vi cảm xúc:        Huấn luyện kỹ mang tính chức chương trình trị liệu tồn diện cải thiện tham gia xã hội, tái hòa nhập cộng đồng, sống độc lập, khỏe mạnh cảm xúc chất lượng sống[A] Nên khuyến khích người bệnh CTSN tham gia tập tập thể dục hiếu khí (khi có thể) để cải thiện tâm trạng hoạt động cộng đồng[C] Nên áp dụng phương pháp can thiệp nhằm huấn luyện lại kỹ xã hội để cải thiện tham gia[C] Khi có thể, nên tổ chức buổi hỗ trợ/tư vấn nhóm người bệnh hồn cảnh[C] Khi có thể, nên giới thiệu người bệnh đến với chuyên gia tâm lý nhân viên công tác xã hội đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) để lượng giá[C] Nên hỗ trợ giáo dục người bệnh gia đình họ việc thích nghi với khuyết tật, nhận biết nhu cầu tâm lý thay đổi theo thời gian môi trường khác nhau[GPP] Nên áp dụng phương pháp tiếp cận theo đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) để hỗ trợ chức cảm xúc, ví dụ: bác sĩ lượng giá cần thiết kê toa thuốc KTV HĐTL giúp người bệnh gia đình kiểm sốt hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) người bệnh có thay đổi tâm trạng hành vi[A] (III) Hòa nhập xã hội giao tiếp   Nên tìm hiểu hội cho người bệnh hòa nhập xã hội bệnh viện với người bệnh khác cộng đồng họ nhà[GPP] Trong khoa nội trú, tổ chức nhóm hoạt động chức cách hữu ích để người bệnh tham gia trị liệu vừa tạo hội cho họ luyện tập hòa nhập xã hội giao tiếp[GPP] Trang | 35   3.4 Khi có thể, nên giới thiệu người bệnh đến với chương trình hỗ trợ xã hội người hoàn cảnh[D] KTV HĐTL nên lượng giá thời điểm mức độ sẵn sàng tham gia xã hội người bệnh trước đề xuất cho người bệnh trị liệu theo nhóm tham gia xã hội Xuất viện theo dõi 3.4.1 Quy trình xuất viện Ngồi việc hỗ trợ môi trường nhà ở, KTV HĐTL nên giới thiệu người bệnh CTSN đến với dịch vụ sẵn có phù hợp với họ cộng đồng [B] Những dịch vụ bao gồm:     Dịch vụ trị liệu cộng đồng KTV làm việc Dịch vụ xã hội địa phương để hỗ trợ vấn đề trợ cấp khuyết tật dịch vụ hỗ trợ khác Khi có thể, kết nối người bệnh CTSN với hoạt động địa phương nhóm xã hội khu vực họ sinh sống KTV HĐTL phải đảm bảo người bệnh gia đình ý thức cần phịng tránh thực hoạt động nhà cộng đồng KTV HĐTL nên đảm bảo người bệnh có dụng cụ, thiết bị cần thiết xuất viện người bệnh CTSN gia đình cảm thấy tự tin sử dụng chúng nhà1 Nên viết in gửi cho người bệnh gia đình bảng kế hoạch chăm sóc sau xuất viện, đề cập đến tất chi tiết nêu nên lưu lại hồ sơ người bệnh CTSN 3.4.2 Khuyến nghị cách điều chỉnh môi trường nhà cách xử trí người bệnh nhà Sau thực quy trình lượng giá nhà trình bày phía trên, KTV HĐTL đưa khuyến nghị cách điều chỉnh/chỉnh sửa mơi trường nhà theo nhiều khía cạnh khác để gia tăng an toàn phù hợp môi trường nhà với trạng thái chức người bệnh, ví dụ:   Điều chỉnh mơi trường nhà để hỗ trợ người bệnh, ví dụ vịn, tay vịn cầu thang, thay đổi vòi nước vật dụng gắn cố định khác, thang máy để lên xuống lầu (chỉ người bệnh có điều kiện kinh tế), v.v Đưa lời khuyên cách điều chỉnh môi trường nhà ở: bờ dốc để xe lăn khung tập vào dễ dàng hơn, bậc cấp phụ, nới rộng cửa vào, v.v Trang | 36   Đưa lời khuyên chung cách giảm bớt nguy nhà ví dụ dọn dẹp nhà cửa ngăn nắp, làm thơng thống lối nhà khơng để dây điện nằm bừa bãi sàn nhà, v.v.[B] Gia tăng tự tin người bệnh CTSN gia đình họ việc kiểm sốt hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) nhà sau người bệnh xuất viện Khi thăm nhà ở, KTV HĐTL nên thực theo quy trình lượng giá trình bày phần lượng giá nhà tài liệu Có thể hỗ trợ người bệnh chuẩn bị nhà cách sau[GPP]:    KTV HĐTL nên cố gắng mô giống tốt mơi trường nhà để huấn luyện cho người bệnh luyện tập thực hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) bối cảnh ví dụ vệ sinh bệ xí ngồi xổm, dịch chuyển khỏi giường thấp chiếu,chuẩn bị bữa ăn ghế ngồi có chiều cao giống ghế ngồi nhà Dựa báo cáo hình ảnh mà người bệnh gia đình chụp lại mơi trường nhà họ, KTV HĐTL đưa khuyến nghị dụng cụ trợ giúp cách điều chỉnh mà người bệnh gia đình cần đến nhằm nâng cao chức người bệnh nhà Dựa báo cáo hình ảnh mà người bệnh /gia đình chụp lại, KTV HĐTL đưa lời khuyên cách giảm bớt nguy nhà 3.4.3 Vui chơi giải trí   Có thể sử dụng phương pháp can thiệp hoạt động trị liệu hướng đến mục tiêu cụ thể để tăng cường tham gia vào hoạt động vui chơi giải trí4, [A] KTV HĐTL sử dụng nguyên tắc phân tích điều chỉnh hoạt động để tăng cường tham gia người bệnh dựa mục tiêu nguồn động lực họ[GPP] 3.4.4 Trở lại làm việc    Có thể đưa lời khuyên cho người bệnh gia đình họ trở lại làm việc vào thời điểm thích hợp [D] KTV HĐTL nên xem xét trạng thái chức khỏe mạnh thể chất người bệnh mặt nhận thức, lực nhận cảm, lực thể chất, thay đổi cảm giác sức bền thực hoạt động tương quan với yêu cầu công việc mà người bệnh dự định làm[GPP] Nên áp dụng phương pháp tiếp cận theo đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) đưa lời khuyên việc lao động trở lại, nhiên KTV HĐTL đóng vai trò chủ đạo[C] Trang | 37 3.4.5 Điều khiển xe cộ trở lại   Khi đến thời điểm phù hợp, KTV HĐTL đưa lời khuyên cho người bệnh gia đình họ việc điều khiển xe trở lại[GPP] KTV HĐTL nên xem xét trạng thái chức khỏe mạnh thể chất người bệnh mặt nhận thức, lực nhận cảm, lực thể chất, thay đổi cảm giác, thị giác sức bền thực hoạt động tương quan với yêu cầu phức tạp điều khiển xe máy và/hoặc xe Việt Nam[GPP] Trang | 38 Chú ý sử dụng tài liệu Bộ tài liệu hướng dẫn khơng có ý định phủ nhận hướng dẫn hành mà cán y tế tuân thủ thực trình khám điều trị cho người bệnh theo bệnh cảnh người tham khảo ý kiến người bệnh người nhà họ Trang | 39 Tài liệu Tham khảo Hiệp hội Hoạt động Trị liệu Hoa Kỳ (American Occupational Therapy Association – AOTA) (2016) Hướng dẫn thực hành Hoạt động Trị liệu cho người bệnh người lớn Chấn Thương Sọ Não Trích dẫn từ: https://guideline.gov/summaries/summary/50401/occupational-therapy-practiceguidelines-for-adults-with-traumatic-brain-injury Hội Y học Phục hồi Chức Anh (2004) Ghế ngồi xe lăn chuyên dụng: Tài liệu hướng dẫn lâm sàng quốc gia Trích dẫn từ:http://www.bsrm.org.uk /downloads/specialseatingfina ltextprintqual.pdf Trường Cao đẳng cho Kỹ thuật viên Hoạt động Trị liệu (Vương quốc Anh) Hiệp hội Các Nhà Vật lý trị liệu (2015) Đặt nẹp nhằm mục đích phịng ngừa điều chỉnh tình trạng co rút người bệnh người lớn rối loạn chức thần kinh: Cách thực hành cho Kỹ thuật viên Hoạt động Trị liệu Vật lý trị liệu Trích dẫn từ: http://www.cot.co.uk/sites/default/files/general/public/Splinting.pdf Viện Quốc gia Vì Sự Xuất chúng y tế Chăm sóc (National Institute for health and Care Excellence – NICE) (2014) Chấn Thương Đầu: Xếp loại ưu tiên can thiệp, lượng giá, khảo sát xử trí sớm chấn thương đầu cho trẻ em, thiếu niên người lớn Trích dẫn từ: https://www.nice.org.uk/guidance/cg176 Mạng lưới Hướng dẫn Của Các Trường Đại học Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN) (2013) Phục hồi chức chấn thương đầu người bệnh người lớn Trích dẫn từ: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign130.pdf Nhóm Biên soạn Tài liệu Hướng dẫn New Zealand (2006) Chấn Thương Sọ Não: Chẩn đoán, Xử trí Cấp tính Phục hồi Chức Trích dẫn từ:http://www.acc.co.nz/ PRD_ EXT_CSMP/group s/external_communications/documents/guide/wim2_059414.pdf Königs M, de Kieviet JF, Oosterlaan J (2012) Tình trạng quên sau chấn thương đưa dự đốn khiếm khuyết trí tuệ sau chấn thương sọ não: phân tích tổng hợp J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012 Nov;83(11):1048-55 doi: 10.1136/jnnp-2012-302635 Epub 2012 Jul 11 Tổ chức Chấn thương Thần kinh Ontario (2016) Phần II: Lượng giá Phục hồi Chức Đối với Di chứng sau Chấn Thương Não Trích dẫn từ: https://braininjuryguidelines.org/fileadmin/Guidelines _components/Rec/Section_2_REC_complete_ENG_final.pdf Marosszeky, N.E.V., Ryan, L., Shores, E.A., Batchelor, J & Marosszeky, J.E (1997) Chương trình cho Quên Sau Chấn Thương (PTA): Hướng dẫn sử dụng Thang điểm Quên Sau Chấn Thương (PTA) Westmead.Sydney: Wild & Wooley Publishers Trang | 40 10 Friedland, D.P (2013) Cải thiện Sự Phân loại Chấn Thương Sọ Não: Hệ thống Phân loại Mayo cho Mức độ Nghiêm trọng Chấn Thương Sọ Não.J Spine S4: 005 doi:10.4172/2165-7939.S4-005 11 WHO (2012) Gói đào tạo dịch vụ xe lăn: Tài liệu tham khảo cho người tham dự Trích dẫn từ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78236/1/9789241503471_reference_ manual_eng.pdf?ua 12 Carey, L., Macdonell, R., Thomas, M.A (2011) SENSe: Nghiên cứu Hiệu Đối với Cảm giác Của Phục hồi Chức Thần kinh (SENSe: Study of the Effectiveness of Neurorehabilition on Sensation), Một Thử nghiệm Ngẫu nhiên Có Nhóm chứng Tạp chí Phục hồi Chức Thần kinh Hồi sức Thần kinh(4),2, 304-313 13 Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Jarawan E Mathers C (2004) Báo cáo giới phịng ngừa thương tích tai nạn giao thông đường (WHO, Geneva) 14 Servadei F, Begliomini C, Gardini E, Giustini M, Taggi F, Kraus J (2003): Tác động luật đội mũ bảo hiểm xe mô-tô Ý đến chấn thương sọ não Inj Prev 2003, 9: 257–260 10.1136/ip.9.3.257 15 WHO, (2013) Báo cáo thực trạng an tồn giao thơng đường tồn cầu 2013 Ủng hộ thập kỷ hành động 16 Tổ chức Y tế Thế giới (2015) Việt Nam: Hồ sơ thống kê WHO http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf?ua=1 17 Hurn J, Kneebone I, Cropley M Đặt mục tiêu phương pháp đo lường kết quả: Một tổng quan hệ thống.Phục hồi Chức Lâm sàng 2006;20(9):756-72 Trang | 41 Phụ lục             Phụ lục 1: Ví dụ lượng giá FIM Phụ lục 2: Chỉ số Barthel Phụ lục 3: Thang điểm Quên Sau Chấn Thương Westmead Rút gọn Phụ lục 4: Qn Sau Chấn Thương (PTA) ví dụ cơng cụ sàng lọc hàng ngày (=Thang điểm Quên Sau Chấn Thương (PTA) Westmead) Phụ lục 5: Thang đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) Phụ lục 6: Bài kiểm tra nhận thức Addenbrooke (ACE-III) Phụ lục 7: Các mức độ nhận thức Ranchos cải biên Phụ lục 8: Ví dụ mẫu phiếu loại trừ Phụ lục 9: Bài kiểm tra vẽ đồng hồ Phục lục 10: Thang Ashworth Cải biên Phụ lục 11: Ví dụ kiểm tra chín lỗ Phụ lục 12: Thang điểm đạt mục tiêu (GAS) Trang | 42 ... cần thiết phải có Tài liệu Hướng dẫn Hiện nhu cầu phục hồi chức sau chấn thương sọ não (CTSN) lớn Phần lớn người bệnh sống sót sau CTSN cho xuất viện nhà không phục hồi chức cách thích hợp Các đơn... lực người khuyết tật.” (BYT, 2014) Với quan điểm này, hướng dẫn để thực hoá mong muốn cải thiện dịch vụ phục hồi chức cần thiết Hiện có hướng dẫn chăm sóc phục hồi chức cho tình trạng bệnh lý chấn. .. phải tuân theo liên quan đến chẩn đốn, chăm sóc theo dõi phục hồi chức năng, "Hướng dẫn Quy trình Kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng? ??, mô tả kỹ thuật phục hồi chức có lĩnh vực áp dụng, định,