HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI DỰ ÁN PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ HEN PHẾ QUẢN TÀI LIỆU KHÓA ĐÀO TẠO GIẢNG VIÊN DỰ ÁN Hà Nội, tháng năm 2014 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH ĐẠI CƯƠNG Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) bệnh lý hơ hấp mạn tính dự phòng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với phân tử nhỏ khí độc hại mà khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu ChẨN ĐỐN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 2.1 Chẩn đốn xác định 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân có dấu hiệu sau: - Trong tiền sử và/hoặc có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi hố chất, khói bếp khói nhiên liệu đốt - Ho khạc đờm tháng năm liên tiếp năm trở lên - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian khó thở liên tục Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu khơng khí”, “thở hổn hển” Khó thở tăng lên gắng sức, nhiễm trùng đường hơ hấp - Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm dấu hiệu thường gặp nhất, dấu hiệu khác thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ Ở giai đoạn muộn thấy dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân) 2.1.2 Cận lâm sàng - Đo chức hô hấp: + Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng BPTNMT + Biểu rối loạn thông khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 µg salbutamol 80µg ipratropium 400 µg salbutamol 80µg ipratropium khí dung phun hít với buồng đệm):chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) 16mm có tâm phế mạn Ngồi X quang phổi cho phép loại trừ bệnh phổi khác mà lâm sàng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự BPTNMT: u phổi, giãn phế quản, lao phổi - Điện tâm đồ: giai đoạn muộn thấy dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>110 0), dày thất phải (R/S V6 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B D 2.3.3 Chẩn đoán mức độ nặng bệnh theo chức hô hấp điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Mức độ nặng BPTNMT theo chức thơng khí, triệu chứng lâm sàng Khi đánh giá nguy chọn nhóm nguy cao theo tiêu chuẩn GOLD tiền sử đợt cấp (C) ≥2 (D) (A) (B) Số đợt cấp 12 tháng vừa qua Mức độ tắc nghẽn đường thở mMRC ≥ CAT ≥ 10 mMRC 0-1 CAT < 10 Triệu chứng (Khó thở theo MRC, câu hỏi CAT) ĐÁNH GIÁ: Bệnh nhân thuộc nhóm (A) – Nguy thấp, triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có – đợt cấp vòng 12 tháng khó thở giai đoạn (theo phân loại MRC) điểm CAT 80% FVC Forced vital capacity (L): Dung tích sống gắng sức > 80% FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second: Thể tích > 80% thở gắng sức giây đầu FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau > 70% FEV1/FVC Chỉ số Gaensler > 70% FEF25-75 Forced expiratory flow during the middle half of FVC: > 60% lưu lượng thở khoảng dung tích sống gắng sức PEF Peak expiratory flow: lưu lượng đỉnh MVV Maximal voluntary ventilation: the tich thơng khí tự ý tối > 60% đa (thở hổn hển đơn vị thời gian 12 giây hoặc15 giây) TLC Total lung capacity:Dung tích phổi tồn phần = RV( khí > 80% cặn ) + VC FVC Đường cong lưu lượng - thể tích 90 > 80% Đường cong lưu lượng thở Đường bình ngun giây Thời gian thở giây 91 5.2 Đọc kết hô hấp ký 5.2.1 Xem đường cong lưu lượng thể tích có kỹ thuật khơng (7 tiêu chuẩn, yếu tố lặp lại) - Đảm bảo tiêu chuẩn: PULMONARY FUNCTION TEST Y : : : : : : : :  Thời gian thở tối thiểu giây? (trẻ em tối thiểu giây)  Đường cong lưu lượng thở có bình ngun kéo dài giây?  Việc bắt đầu thổi có thời điểm khơng?  Đối tượng hiểu dẫn thực hay chưa?  Việc hít vào 8L có thực với gắng sức cao hay không?  Việc thở có trơi chảy liên tục hay ko? đạt mức cao thở hay khơng ( có peak)?  Gắng sức có REPORT Ver 2.0 - Đảm bảo yếu tố lặp lại Mar/14/2 3630 36 yrs 168 cm 57 kg MALE  TEMP BARO PRES RACE ADJ RACE Pred : : : : : Sự chênh lệch 150ml FVC lớn lớn nhì hay khơng (100ml FVC 70% => RLTKTN hồi phục hoàn toàn Nếu test hồi phục phế quản dương tính FEV1/FVC FEV1/VC < 70% => RLTKTN hồi phục không hồn tồn 4.2.3 Các hội chứng rối loạn thơng khí * Rối loạn thơng khí tắc nghẽn [4]: Tiffeneaux (FEV1/VC) giảm < 70% và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) giảm < 70% Tùy thuộc mức độ giảm FEV1 để đánh giá mức độ nặng RLTKTN Theo GOLD 2009 • Giai đoạn I: ≥ 80% • Giai đoạn II: 50- hướng tới RLTKHC − Có thể gợi ý mức độ RLTKHC theo VC (hoặc FVC) sau o 80 – 60% : nhẹ o 59 – 40% : trung bình o < 40% : nặng − Tuy nhiên, để chẩn đốn chắn có RLTKHC, cần đo TLC Khi TLC ≤ 80% FEV1/FVC bình thường hay tăng => Có RLTKHC Đánh giá mức độ nặng RLTKHC theo TLC sau o Nhẹ: TLC = 65-80% o Trung bình: TLC = 50-64% o Nặng: TLC < 50% 98 Các rối loạn thơng khí hạn chế thường gặp − Bệnh lý phổi: • Xơ phổi vơ • Viêm phổi mơ kẽ • Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn viêm phổi tổ chức hóa (BOOP) • Sarcoidosis (rối loạn hệ thống miễn dịch) • Viêm phổi tăng cảm • Viêm phổi tăng bạch cầu toan − Bệnh lý ngồi phổi: • Thay đổi thể tích: thai, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tim to, u lớn lồng ngực • TK-cơ: bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, bệnh nhược cơ, loạn dưỡng cơ, chấn thương tủy sống, liệt hồnh • Thành ngực: béo phì, gù, vẹo cột sống, viêm cột sống dính khớp − Bệnh phổi nghề nghiệp gây rối loạn thơng khí hạn chế thường gặp • Bệnh bụi phổi cơng nhân than (Phổi đen) • Bệnh bụi amiăng • Bệnh bụi silic phổi • Viêm phổi q mẫn (Phổi người nơng dân) • Nhiễm độc berry (Beryllium – tác nhân làm cứng hợp kim) • Tổn thương phổi ngộ độc khí đường hít TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society (1995), Standard for The Diagnosis and Care of Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Am J Respir Crit Care Med, 152, pp 77 – 120 Hyatt, Robert E; Scanlon, Paul D; Nakamura, Masao (2003) Interpretation of Pulmonary Function Tests: A Practical Guide, 2nd Edition Lê Thị Tuyết Lan (2001), Chức hô hấp bệnh nhân BPTNMT giai đoạn sớm, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh - Phụ - tập 5, tr 111 - 113 NHLBI/WHO (2009), Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 99