Cập nhật tình hình dịch tể bệnh lao- chẩn đoán điều trị lao phổi

Cập nhật tình hình dịch tể bệnh lao- chẩn đốn điều trị lao phổi TS BS Nguyễn Hữu Lân Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn phân chia 16 đến 20 giờ, chậm so với thời gian phân chia tính phút vi khuẩn khác Mycobacterium tuberculosis không phân loại Gram dương hay Gram âm chúng khơng có đặc tính hố học này, thành tế bào có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nhuộm Gram dương yếu khơng biểu Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, chịu đựng chất sát khuẩn yếu sống sót trạng thái khô nhiều tuần nhưng, điều kiện tự nhiên, phát triển sinh vật ký chủ (cấy M tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, ngày cơng việc bình thường phịng xét nghiệm) Trực khuẩn lao xác định kính hiển vi đặc tính nhuộm nó: giữ màu nhuộm sau bị xử lý với dung dịch acid, phân loại "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt AFB) Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi bật xanh Trực khuẩn kháng acid xem kính hiển vi huỳnh quang phép nhuộm auramine-rhodamine TÌNH HÌNH DỊCH TỄ Bệnh lao tồn loài người sáu ngàn năm Trên giới, không quốc gia nào, dân tộc mà khơng có người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh lao chết lao Bác sĩ Robert Kock tìm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis từ ngày 24/3/1882 thuốc lao Streptomycine tìm từ 1944 Nhưng sau 129 năm tìm vi khuẫn lao 67 năm tìm thuốc trị lao, lao bệnh gây chết người nhiều năm nước phát triển Năm 2009, tồn giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao hay tái phát (trong số lao phổi có phết đàm dương 57%) khoảng 1,3 triệu người chết bệnh lao Tại Việt Nam, năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người mắc lao, 95.036 người bệnh lao hay tái phát (trong số lao phổi có phết đàm dương 73%) khoảng 32.000 người chết bệnh lao Người nhiễm HIV có nguy phát triển bệnh lao 50 lần cao người không nhiễm Bệnh lao “sát thủ” hàng đầu gây tử vong người nhiễm HIV Năm 2009, tần suất HIV (+) số người mắc lao toàn giới 12%, Việt Nam 4,2% Bệnh lao gặp 50% người nhiễm HIV Ở vài nơi Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV từ 1990, HIV xem nguyên nhân làm gia tăng số người mắc lao lục địa Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến nguồn lây cho người xung quanh Nhiễm HIV làm thay đổi tần suất quan thể bị tổn thương lao (bảng 1, biểu đồ 1), triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh lao (bảng 2, biểu đồ 2) Bảng 1: Vị trí tổn thương lao tình trạng HIV Bảng 2: Tác động nhiễm HIV triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng bệnh lao Số lượng tế bào CD4 Tuber Lung Dis, 74(3), pp.191-194 Biểu đồ 1: Biểu phổi (%) độ nặng suy giảm miễn dịch Phết đàm Tuber Lung Dis, 74(3), pp.191-194 Biểu đồ 2: Phết đàm tình trạng HIV Theo “Báo cáo kiểm sốt lao tồn cầu năm 2010” Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ nhiễm lao đa kháng thuốc mức cao chưa có Năm 2008, có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc Báo cáo đề cập đến tình hình lao siêu kháng thuốc, dạng lao gần không chữa lành Trong năm 2010 có 58 quốc gia vùng lãnh thổ có báo cáo trường hợp lao siêu kháng thuốc Lao siêu kháng thuốc nguy cho sức khỏe cộng đồng trầm trọng nhiễm HIV/AIDS Hiện trạng đòi hỏi nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp sở y tế, tăng cường phịng thí nghiệm sở chẩn đoán nhanh, điều trị sớm bệnh lao CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO - Việc chẩn đoán định bệnh lao, phải dựa vào chứng xác định có mặt trực khuẩn lao (BK) nơi tổn thương kỹ thuật ni cấy hình ảnh điển hình mơ bệnh lao - Khơng có triệu chứng lâm sàng Xquang đặc thù cho lao phổi, nhiều bệnh khác có triệu chứng - Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu giải phẫu bệnh lý tổn thương, chưa thể khẳng định lao, cịn gặp bệnh u hạt (Sacôiđôzơ, gôm giang mai, nấm, bụi phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình .) - Đã từ lâu người ta mong muốn có huyết chẩn đốn đặc hiệu Năm 1979 Arif L A cộng nghiên cứu thấy người có HLA - DR2 , HLA-BW 15(+) tính tỷ lệ mắc lao gấp lần người (-) tính - Các phương pháp chẩn đốn lao phổi gồm: lâm sàng, Xquang, vi sinh học, phản ứng mantoux BCG, nội soi phế quản, mô bệnh, tế bào học, xét nghiệm máu dịch màng phổi, điều trị thử để chẩn đốn Tuỳ theo điều kiện hồn cảnh mà áp dụng tổng hợp biện pháp chẩn đoán lao phổi Xác định người nghi lao phổi a) Triệu chứng lâm sàng cho hướng chẩn đoán, cần thiết, đặc biệt tuyến y tế sở Người nghi lao phổi xác định qua triệu chứng thường gặp như: - Ho kéo dài tuần (ho khan, ho có đờm, ho máu) triệu chứng nghi lao quan trọng Có thể kèm theo: - Gầy sút, ăn, mệt mỏi - Sốt nhẹ chiều - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm - Đau ngực, khó thở b) Nhóm nguy cao cần ý: - Người nhiễm HIV/AIDS - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em - Người mắc bệnh mạn tính: loét dày-tá tràng, đái tháo đường, - Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào - Người sử dụng thuốc giảm miễn dịch kéo dài Corticoid, hoá chất điều trị ung thư … 2 Chẩn đoán lao phổi a) Lâm sàng - Toàn thân: Sốt nhẹ chiều, mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân - Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho máu, đau ngực, khó thở - Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ) b) Cận lâm sàng - Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất người có triệu chứng nghi lao phải xét nghiệm đờm mẫu, tốt mẫu: mẫu chỗ đến khám, mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy mẫu thứ lấy chỗ đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm - Ni cấy tìm vi khuẩn lao: Ni cấy mơi trường đặc cho kết sau 6-8 tuần Nuôi cấy môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết khoảng 10 ngày - Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển thâm nhiễm, nốt, xơ hang, co kéo 1/2 phế trường, bên bên Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều vùng thấp phổi - Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux có ý nghĩa hỗ trợ chẩn đoán, chẩn đoán lao trẻ em phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD) c) Chẩn đoán xác định - Lao phổi AFB(+): Thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Tối thiểu có tiêu AFB(+) từ mẫu đờm khác + Một tiêu đờm AFB(+) có hình ảnh lao tiến triển phim Xquang phổi + Một tiêu đờm AFB(+) ni cấy dương tính Riêng người bệnh HIV(+) cần có tiêu xét nghiệm đờm AFB(+) coi lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB(-): Thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính qua lần khám lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách khoảng tuần có tổn thương nghi lao tiến triển phim Xquang phổi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính ni cấy dương tính (Sơ đồ 1) Riêng người bệnh HIV(+) cần ≥ tiêu đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng khơng thun giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao bác sĩ chuyên khoa định lao phổi AFB (-) (Sơ đồ 2, sơ đồ 3) d) Chẩn đoán phân biệt với số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) Chẩn đốn lao ngồi phổi Chẩn đốn dựa triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao quan phổi, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm lấy từ tổn thương quan tương ứng, chẩn đốn mơ bệnh tế bào thuộc quan tương ứng thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán a) Lao hạch Lâm sàng: Vị trí thường gặp hạch cổ, điển hình dọc ức địn chũm, vị trí khác Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau hạch nhuyễn hóa, dính vào tổ chức da, di động, chuyển thành áp xe, rò mủ mạn tính khỏi để lại sẹo xấu Chẩn đoán xác định: Tiêu xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, nhuộm soi tìm thấy AFB, ni cấy tìm vi khuẩn lao b) Lao kê Là thể lao khó chẩn đoán, thường nhầm với số bệnh khác Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ với triệu chứng tồn thân nhiều triệu chứng hơ hấp, sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân Có thể gặp bệnh cảnh lâm sàng khơng rầm rộ Chẩn đốn xác định: Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có nhiều nốt mờ kích thước nhỏ đậm độ lan toả phân bố khắp phổi Xét nghiệm vi khuẩn lao mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) dương tính c) Tràn dịch màng phổi (TDMP) lao Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng giảm Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm nhất, góc sườn hồnh Siêu âm màng phổi có dịch Chẩn đốn xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, dịch màu hồng, dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphơ, tìm thấy AFB dịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh học thấy nang lao nhuộm soi thấy AFB, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao d) Tràn dịch màng tim (TDMT) lao Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim tiếng tim mờ Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đơi bờ Điện tim có điện thấp chuyển đạo, sóng T âm ST chênh Siêu âm màng tim có dịch Chẩn đốn xác định: Chọc hút dịch màng tim dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy) đ) Tràn dịch màng bụng (TDMB) lao Lâm sàng: Có dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ơ bàn cờ” giai đoạn muộn, …) Có thể sờ thấy u cục, đám cứng ổ bụng Có thể có dấu hiệu tắc bán tắc ruột hạch dính vào ruột Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú đám dính, nội soi ổ bụng thấy hạt lao Dịch màng bụng dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, ni cấy) Chẩn đốn xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đục, tế bào dịch màng bụng lao chủ yếu bạch cầu lymphô Soi ổ bụng sinh thiết kỹ thuật có giá trị cho chẩn đoán hầu hết trường hợp Trên tiêu sinh thiết thấy hoại tử bã đậu, nang lao e) Lao màng não Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát đau đầu tăng dần rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng dấu hiệu Kernig(+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não dấu hiệu thần kinh khư trú Các tổn thương tuỷ sống gây liệt chi (liệt cứng liệt mềm) Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, tế bào vi khuẩn dịch não tuỷ Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch trong, vàng chanh, có vẩn đục Bạch cầu dịch não tuỷ tăng lympho chiếm ưu Xét nghiệm sinh hoá thấy protein tăng đường giảm Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB dương tính số trường hợp Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng xét nghiệm dịch não tuỷ, loại trừ nguyên khác g) Lao cột sống Lâm sàng: Đau lưng, hạn chế vận động, đau chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương, giai đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống có dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, thấy mảnh xương chết hình áp xe lạnh cạnh cột sống Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng đặc điểm tổn thương Xquang cột sống Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cho phép chẩn đốn mơ bệnh tế bào h) Các thể lao khác: Lao sinh dục-tiết niệu, lao da, lao lách, lao gan, v v… Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc Lâm sàng: Khi điều trị lao triệu sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm thuyên giảm thời gian lại xuất trở lại với triệu chứng tăng lên Cận lâm sàng: Hình ảnh tổn thương phim Xquang phổi khơng thay đổi xuất thêm tổn thương Xét nghiệm AFB dương tính liên tục âm tính thời gian dương tính trở lại âm tính dương tính xen kẽ Chẩn đốn xác định: - Ni cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với thuốc chống lao hàng hàng - Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đốn nhanh cách xác định đoạn gen kháng thuốc Phân loại bệnh lao kháng thuốc: - Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc người bệnh chưa điều trị thuốc lao, mắc bệnh lao kháng thuốc lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc - Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc người bệnh điều trị lao, điều trị không gây chủng lao kháng thuốc - Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao (nhưng không xác định chắn) Như loại gồm kháng thuốc tiên phát mắc phải - Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc người bệnh có vi khuẩn lao kháng với loại INH Rifampicin - Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB): Là trường hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với thuốc nhóm Quinolon kháng với loại thuốc chống lao hàng dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin Kanamycin) Phân loại bệnh lao phổi a) Theo kết xét nghiệm soi trực tiếp - Lao phổi AFB(+) - Lao phổi AFB (-) b) Theo tiền sử điều trị lao - Lao mới: Người bệnh chưa dùng thuốc dùng thuốc chống lao tháng - Lao tái phát: Người bệnh điều trị lao thầy thuốc xác định khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại AFB (+) - Lao điều trị thất bại: Người bệnh điều trị lần đầu, AFB(+) đờm từ tháng điều trị thứ trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị - Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc tháng liên tục q trình điều trị, sau quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) đờm - Chuyển đến: Người bệnh chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị - Lao mạn tính: Người bệnh cịn vi khuẩn lao đờm sau dùng cơng thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc - Khác: + Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước không xác định phác đồ kết điều trị, chẩn đoán lao phổi AFB(+) + Lao phổi AFB(-) lao phổi khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước đây, chẩn đoán lao phổi AFB(-) lao ngồi phổi Chẩn đốn đồng nhiễm Lao - HIV a) Chẩn đoán nhiễm HIV người bệnh lao Tất người bệnh lao cần tư vấn xét nghiệm HIV Thực xét nghiệm HIV theo hướng dẫn Bộ Y tế b) Chẩn đoán lao người có HIV Biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao người có HIV thường khơng điển hình tiến triển nhanh dẫn tới tử vong Tại sở y tế, đặc biệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần xác định triệu chứng nghi lao (có triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, mồ hôi đêm tuần) cho người bệnh lần đến khám lý Sơ đồ 2: quy trình chẩn đốn lao phổi người HIV(+) khơng có dấu hiệu nặng NGƯỜI NHIỄM HIV NGHI LAO KHƠNG CĨ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a Xét nghiệm đờm tìm AFB Chụp Xquang phổi AFB dương tínhb Điều trị lao, CPTd Đánh giá HIVe AFB âm tínhc Có khả mắc lao XN AFB cấy đờmf , Đánh giá lâm sàng, phim Xquang Ít khả mắc lao Điều trị PCP g Đánh giá HIVe Đáp ứngi Điều trị kháng sinh phổ rộng h CPT d, Đánh giá HIVe Khơng/ít đáp ứng Đáp ứngi Đánh giá lại chẩn đốn lao Chú thích: a Người bệnh đến khơng có dấu hiệu nặng (tự lại được, khơng khó thở, không sốt cao, mạch 120/phút) b Lao phổi AFB(+) có lần dương tính, c AFB âm tính có ≥ mẫu đờm AFB(-) d CPT: Điều trị dự phòng Cotrimoxazol e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 xem xét điều trị HIV/AIDS (bao gồm ART) f Chỉ số nơi có điều kiện ni cấy Phim chụp X-quang sẵn có từ lần khám đầu tiên, có phim chụp lần trước để so sánh tốt Người bệnh đánh giá kỹ lâm sàng Xquang phổi để chẩn đoán xác định loại trừ g PCP: Viêm phổi Pneumocystis carinii gọi Pneumocystis jiroveci h Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolon) i Đánh giá lại theo quy trình triệu chứng tái xuất Sơ đồ : quy trình chẩn đốn lao phổi người HIV (+) có dấu hiệu nặng NGưỜI NHIỄM HIV NGHI LAO CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a Không thể chuyển Chuyển lên tuyến Kháng sinh tiêm phổ rộngb Điều trị PCP XN AFB, Xquang phổic Kháng sinh tiêm phổ rộngb XN AFB cấy đờm, Xquang phổi C Khơng lao Lao Chăm sóc, điều trị lao/HIV Lượng giá lại bệnh liên quan HIV Khả không mắc lao AFB dươngd AFB âmd Cải thiện sau 35 ngày Không cải thiện sau 3-5 ngày Đánh giá lại khả chẩn đoán laoe Bắt đầu điều trị lao Kết thúc kháng sinh Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV Chú thích: o a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39 C, mạch >120/phút không tự lại b Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon c Các xét nghiệm cần thực sớm để tăng tốc độ chẩn đoán d AFB dương tính xác định có lần dương tính, AFB âm tính - có hay nhiều mẫu AFB âm tính e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB lượng giá lâm sàng ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Nguyên tắc điều trị a) Phối hợp thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), phải phối hợp loại thuốc chống lao giai đoạn cơng loại thuốc chống lao giai đoạn trì b) Phải dùng thuốc liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, thuốc có nồng độ tác dụng định Nếu dùng liều thấp không hiệu dễ tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến c) Phải dùng thuốc đặn: Các thuốc chống lao phải uống lần vào thời gian định ngày xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa d) Phải dùng thuốc đủ thời gian theo giai đoạn cơng trì: Giai đoạn công kéo dài 2, tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có vùng tổn thương để 10 ngăn chặn đột biến kháng thuốc Giai đoạn trì kéo dài đến tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn lao vùng tổn thương để tránh tái phát Nguyên tắc quản lý a) Tất bác sĩ (công tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải tập huấn theo hướng dẫn Chương trình Chống lao Quốc gia báo cáo theo quy định b) Sử dụng phác đồ chuẩn thống toàn quốc c) Điều trị sớm sau chẩn đoán d) Điều trị phải theo dõi kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị người bệnh, theo dõi kết xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng bệnh tác dụng phụ thuốc đ) Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, sau điều trị để người bệnh thực tốt liệu trình theo quy định e) Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ đặn 3 Các thuốc chống lao, định phác đồ điều trị 3 Các thuốc chống lao Thuốc chữa lao có nhiều loại, tác dụng thuốc trực khuẩn lao không giống nhau, có thuốc có tác dụng ức chế vi khuẩn, có thuốc có tác dụng tiệt khuẩn, có thuốc tác dụng trực khuẩn lao chúng tế bào, có thuốc tác dụng trực khuẩn lao tế bào Việc sử dụng thuốc phối hợp với tuỳ theo thể bệnh, mức độ nặng nhẹ, điều trị lần đầu hay điều trị nhiều lần, lao hay lao tái phát v v Nói chung điều trị lao phổi phải phối hợp loại thuốc chữa lao Chương trình Chống lao Việt Nam quy định thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) Ethambutol (E) Thuốc cần phải bảo quản nhiệt độ mát, tránh ẩm Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng a Streptomycin Là kháng sinh Waksman phân lập lần năm 1944 từ nấm Actinomyces griseus, tác dụng diệt khuẩn ức chế tổng hợp protein trực khuẩn lao Thuốc có tác dụng tốt tốt với trực khuẩn lao nằm tế bào (các thể lao tiến triển cấp tính) Streptomycin khơng hấp thu qua đường ruột nên phải tiêm bắp Sau tiêm thuốc dễ dàng khuếch tán nội mô thể Nồng độ streptomycin nước não tuỷ thấp nưng có viêm màng não nồng độ thuốc cao Do dùng điều trị lao màng não Thuốc qua rau thai nên ảnh hưởng đến thai nhi Thuốc thải trừ toàn qua thận nên người già, người chức thận suy giảm dùng phải giảm liều Streptomycin có hai dạng dihydrostreptomycin (hiện dùng tai biến nhiều) sulfatstreptomycin Thuốc dạng bột pha với nước cất (tốt trước dùng pha) đủ ml cho g (nếu dùng nước cất nồng độ thuốc cao gây cứng vùng tiêm) 11 Khi tiêm dùng bơm kim tiêm lần để tránh khả lây nhiễm HIV/AIDS Thuốc tiêm tất lần, không chia nhỏ liều ngày b Isoniazid Được tổng hợp 1912 Praha (Tiệp) đưa vào điều trị 40 năm sau Thuốc có tác dụng diệt khuẩn lao mạnh phá huỷ màng tế bào trực khuẩn lao Khơng có kháng thuốc chéo với thuốc khác Thuốc thường dùng đường uống Một số trường hợp tiêm tĩnh mạch tiêm vào nước não tuỷ Sau tiêm uống thuốc đạt nồng độ cao mô thể, nước não tuỷ, sữa mẹ Trong thể phần thuốc bị acetyl hoá gan thành acetyl isoniazid khơng có tác dụng với trực khuẩn lao (dạng bất hoạt thuốc) Tỷ lệ chuyển thành dạng bất hoạt thay đổi theo dân tộc khơng có ý nghĩa quan trọng điều trị phổ cập Những người thuộc dạng chuyển hóa thuốc chậm có biến chứng ngứa, mẩn, tê bì tay, chân viêm dây thần kinh ngoại vi c Rifampicin Là kháng sinh loại macrocyclic phân lập từ nấm Streptomyces Là thuốc diệt khuẩn mạnh, tiệt khuẩn Thuốc ức chế khả tổng hợp acid nucleic trực khuẩn lao, diệt trực khuẩn lao sinh sản chậm chất bã đậu, trực khuẩn lao "tồn tại", "ngủ" "nằm vùng" thường gây tái phát bệnh Rifampicin tác dụng với trực khuẩn Hansen số vi khuẩn Gram (+), Gram (-) Khơng có tượng kháng thuốc chéo với loại thuốc chữa lao khác Sau dùng thuốc đạt nồng độ có hiệu lực cao mơ thể trung bình nước não tuỷ Khi dùng thuốc, nước tiểu, mồ hơi, nước mắt có màu đỏ Thuốc có dạng uống (viên nang, viên nén, si rô) tiêm tĩnh mạch Dạng rifampicin kết hợp với isoniazid có dạng viên 300/150 mg 150/100 mg Không dùng liều rifampicin 12 mg/kg thể trọng kết hợp với isoniazid dễ gây ứ mật vàng da d Pyrazinamid Thuốc tổng hợp năm 1950, đưa vào điều trị bệnh lao năm 1952 Năm 1978 Hội nghị quốc tế chống lao Bỉ vai trò pyrazinamid đề cao Là thuốc diệt trực khuẩn lao môi trường acid, thuốc diệt khuẩn tiệt khuẩn tiệt trực khuẩn lao nằm tế bào (đại thực bào .) nên cần hoá trị liệu ngắn ngày điều trị lao màng não e Ethambutol Được tổng hợp năm 1961 Là thuốc kìm khuẩn Chủ yếu dùng để dự phòng kháng thuốc cho loại thuốc diệt khuẩn (isoniazid, streptomycin rifampicin) Thường dùng kết hợp với thuốc để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc Thuốc dạng viền uống (viên 100 mg, 200 mg, 400 mg .) có loại kết hợp với isoniazid viên Không dùng cho trẻ em người suy thận Liều lượng thuốc chống lao thiết yếu 12 Bảng Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng Hàng ngày Loại thuốc Liều lượng Mỗi tuần lần (khoảng cách liều) tính Liều lượng theo mg/kg cân nặng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Isoniazid (4-6) 10 (8 -12) 10 (8-12) 10 (8 -12) Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40) Ethambutol Trẻ em 20 (15-25) 30 (25-35) Rifampicin Người lớn 15 (15-20) Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18) Bảng Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Cân nặng người bệnh (kg) 30-39 Giai đoạn công hàng ngày 40-54 55-70 >70 Số lượng viên lọ H 100 mg (viên) 3 R 150 mg (viên) Z 400 mg (viên) E 400 mg (viên) 2 S 1g (lọ) 0, 0, 75 1 H 100mg (viên) 3 R 150 mg (viên) E 400 mg(viên) 2 H 300 mg(viên) 2 R 150 mg(viên) E 400mg(viên) 6 Giai đoạn trì hàng ngày Giai đoạn trì tuần lần Bảng Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg) 30-39 kg 40-54 kg Giai đoạn công hàng ngày 55-70 kg >70 kg Số viên 5 HR (75mg+150mg), viên HE (150mg + 400mg), viên 1, 3 HRZE (viên) (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) Giai đoạn trì hàng ngày Giai đoạn trì - tuần lần 13 HR (150mg + 100mg) (viên) f Thiacetazon (Tb1) Là thuốc kìm khuẩn, dùng nhiều châu Phi Ở nơi khác, ý kiến khác việc sử dụng Thường kết hợp với isoniazid dạng viên uống 300/150 mg 100/50 mg isoniazid thiacetazon Liều hàng ngày 2, mg/kg thể trọng cho người lớn trẻ em Liều tối đa hàng ngày 150 mg Không dùng thiacetazon điều trị cách quãng, không dùng thiacetazon cho trường hợp có nhiễm HIV/AIDS gây nhiều tai biến nặng g Ethionamid (Trecator) Thuốc dạng viên uống, dùng điều trị lao từ 1956 Dưới 50 kg ngày dùng 750 mg (250 mg uống buổi sáng 500 mg uống buổi tối trước ngủ để phịng buồn nơn) h Prothionamid (Trevintix) Thuốc dạng viền uống 125 mg, 250 mg Được dùng điều trị lao từ 1960 Liều dùng cách dùng ethionamid i Cycloserin Viên uống 250 mg Được dùng điều trị lao từ 1955 Liều 250 mg uống lần/ngày tăng dần đến 250 mg lần/ngày k Viomycin Thuốc tiêm, lọ 1g Được dùng điều trị lao từ 1957 l Kanamycin Thuốc tiêm, lọ 1g Được dùng điều tị lao từ 1957 m Capreomycin Là khán sinh loại polypeptid Được sản xuất năm 1960 Thuốc tiêm, lọ 1g n P A S (acid para - amino - salicylic) Viên uống 500 mg Uống 10 - 12 g chia lần ngày 3 Chỉ định phác đồ điều trị Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng thực kiểm soát trực tiếp giai đoạn trì) - Hướng dẫn: + Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày, E thay cho S + Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H E dùng hàng ngày tháng gồm loại thuốc R H dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao (chưa điều trị lao điều trị lao tháng) Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 14 - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, tháng với loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, tháng với loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài tháng với loại thuốc H, R E dùng lần tuần - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, số thể lao nặng phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị) Phác đồ III: 2HRZE/4HR 2HRZ/4HR - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc (HRZE) loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất thể lao trẻ em Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H R dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho tất thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng cân nhắc dùng phối hợp với S Điều trị lao cho trường hợp đặc biệt a) Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi bên, cột sống, lao ruột lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để định điều trị phác đồ II Thời gian dùng thuốc kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển mức độ bệnh b) Điều trị lao phụ nữ có thai cho bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH, khơng dùng Streptomycin thuốc gây điếc cho trẻ c) Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng thuốc tránh thai Vì nên khuyên phụ nữ sử dụng Rifampicin chọn phương pháp tránh thai khác d) Người bệnh có rối loạn chức gan - Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước: + Phải điều trị nội trú bệnh viện theo dõi chức gan trước trình điều trị + Phác đồ điều trị bác sĩ chuyên khoa định tuỳ khả dung nạp người bệnh + Sau người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng có đáp ứng tốt lâm sàng, chuyển điều trị ngoại trú theo dõi sát - Những trường hợp tổn thương gan thuốc chống lao: + Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức gan men gan bình thường, hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng men gan + Nếu khơng đáp ứng có biểu viêm gan thuốc, chuyển đến sở chuyên khoa để điều trị - Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan tử vong khơng điều trị thuốc lao dùng 02 loại thuốc độc với gan S, E kết hợp với Ofloxacin Khi hết biểu tổn thương gan trở lại điều trị thuốc dùng đ) Người bệnh có suy thận Phác đồ 2RHZ/4RH tốt điều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H, R, Z dùng liều bình thường người bệnh suy thận e) Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS 15 Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao người bệnh lao/HIV Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung khơng khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS Khi điều trị cần lưu ý số điểm sau: - Tiến hành điều trị lao sớm người HIV có chẩn đốn lao - Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng hội khác Cotrimoxazol ARV (theo hướng dẫn hành) - Thận trọng điều trị phối hợp ARV có tượng tương tác thuốc Rifampicin với thuốc ức chế men chép ngược Non-nucleocide thuốc ức chế men Protease g) Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc Chương trình Chống lao Quốc gia) Quản lý điều trị - Thực theo chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực tiếp giám sát việc dùng liều thuốc người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng loại thuốc, liều, đặn đủ thời gian - Sau có chẩn đốn xác định, người bệnh cần đăng ký điều trị ngay, sớm tốt Mỗi người bệnh có số đăng ký, thẻ người bệnh phiếu điều trị - Thầy thuốc định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh người nhà kiến thức bệnh lao - Người giám sát trực tiếp cán y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh tư vấn đầy đủ giám sát trực tiếp điều trị lao - Những người bệnh điều trị giai đoạn công bỏ trị ngày liền giai đoạn trì bỏ trị tuần cán y tế cần tìm người bệnh giải thích cho họ quay lại điều trị - Khi chuyển người bệnh nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển hồ sơ người bệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho sở chuyển sau nhận đăng ký điều trị tiếp phiếu phản hồi kết điều trị kết thúc điều trị Theo dõi điều trị Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng tác dụng phụ thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải xét nghiệm đờm theo dõi: - Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm lần + Phác đồ I: 2SRHZ/6HE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, (hoặc 8) 2RHZE/4HR: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, + Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, , (hoặc 8) + Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ - Đối với thể lao phổi AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần cuối tháng thứ Xử trí kết xét nghiệm đờm theo dõi: - Đối với Phác đồ I: Nếu sau tháng công xét nghiệm đờm AFB dương tính điều trị cơng thêm tháng HRZ sau chuyển điều trị trì Nếu từ tháng thứ trở xét nghiệm đờm AFB âm tính tiếp tục điều trị trì, dương tính coi thất bại phải chuyển Phác đồ II 16 - Đối với Phác đồ II: Nếu sau tháng công xét nghiệm đờm dương tính điều trị cơng thêm tháng RHZE sau chuyển điều trị trì Nếu xét nghiệm AFB(+) đờm từ tháng thứ trở đi, chuyển người bệnh đến sở điều trị lao kháng thuốc - Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I Xử trí số tác dụng phụ thuờng gặp Tác dụng phụ Loại nhẹ: Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng Đau khớp Thuốc Cách xử lý R Z Sau bữa ăn buổi tối Aspirin thuốc kháng viêm khơng Steroid Cảm giác nóng bỏng chân H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày Nước tiểu đỏ da cam R Tiếp tục dùng Ngứa, phát ban da Loại nặng: Sốc phản vệ U tai, chóng mặt, điếc Xuất huyết da, thiếu máu tan huyết, suy thận cấp Giảm thị lực (trừ nguyên khác) Vàng da, viêm gan (trừ nguyên khác) Sốc purpura(viêm trợt da) S, H, R, Z Ngưng thuốc, giải mẫn cảm thử dùng lại S S R Ngưng S, thay E, không dùng lại Ngưng S, thay E Ngưng R, Không dùng lại E Z, H, R Ngưng E Ngưng thuốc chờ hết viêm gan, thử dùng lại H, R Ngừng Rifampicin R Đánh giá kết điều trị a) Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian có kết xét nghiệm đờm âm tính 02 lần kể từ tháng điều trị thứ trở b) Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian không xét nghiệm đờm có xét nghiệm đờm 01 lần từ tháng thứ 5, kết âm tính c) Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm AFB(+) AFB(+) trở lại từ tháng thử trở d) Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục 02 tháng trình điều trị đ) Chuyển đi: Người bệnh chuyển nơi khác điều trị có phiếu phản hồi Nếu khơng có phiếu phản hồi coi người bệnh bỏ trị e) Chết: Người bệnh chết nguyên trình điều trị lao g) Khơng đánh giá: Những người bệnh đăng ký điều trị lao lý khơng tiếp tục điều trị kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác) Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) lao phổi đánh giá hoàn thành điều trị điều trị hết phác đồ 17 ... + Lao phổi AFB(+) khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao trước không xác định phác đồ kết điều trị, chẩn đoán lao phổi AFB(+) + Lao phổi AFB(-) lao phổi khác: Là người bệnh điều trị thuốc lao. .. sở chẩn đốn nhanh, điều trị sớm bệnh lao CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO - Việc chẩn đoán định bệnh lao, phải dựa vào chứng xác định có mặt trực khuẩn lao (BK) nơi tổn thương kỹ thuật ni cấy hình ảnh điển hình. .. bệnh bỏ trị e) Chết: Người bệnh chết ngun q trình điều trị lao g) Khơng đánh giá: Những người bệnh đăng ký điều trị lao lý khơng tiếp tục điều trị kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn