cập nhật tình hình dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn fasciola spp. trên thế giới và tại việt nam trong giai đoạn hiện nay

Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO bệnh sán lá gan lớn SLGL là một trong những vấn đề y tế quantrọng và được phát hiện ngày càng nhiều ở người và động vật [34], [35].. Lịch sử nghiên cứu bện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sán lá gan lớn do Fasciola spp gây nên Theo Tổ chức Y tế thế

giới (WHO) bệnh sán lá gan lớn (SLGL) là một trong những vấn đề y tế quantrọng và được phát hiện ngày càng nhiều ở người và động vật [34], [35]

Bệnh SLGL ở người do hai loài Fasciola gigantica và Fasciola hepatica gây ra Mặc dù F hepatica được coi là có nguồn gốc ở Châu Âu,

nhưng cho đến nay loài này đã có mặt và phân bố rộng rãi trên thế giới Vùngdịch tễ chủ yếu của loài sán này là Châu Âu, Châu Mỹ và Châu Đại Dương

[31] Ở Châu Á, Châu Phi nhiễm phối hợp cả hai loài [22], [26], [31], F gigantica có xu hướng xuất hiện ngày một nhiều ở vùng nhiệt đới Châu Phi,

Châu Á và vùng Đông Nam Á [14], [30], [33] Tại Nhật Bản và Hàn Quốc

các tác giả đã phát hiện ra có 03 loại hình thái gen 2n, 3n và loài Fasciola sp.

có thể 2n/3n [32]

Giữa thập kỷ 90, bệnh SLGL được phát hiện lây truyền từ động vậtsang người Ngày nay, bệnh SLGL được coi là bệnh mới nổi (emerging) hoặcmới nổi lại (re-emerging) ở nhiều nước trên thế giới, với sự gia tăng tỷ lệnhiễm, cường độ nhiễm và sự lan rộng về địa lý [17] Các nghiên cứu bệnhSLGL trong những năm vừa qua đã chứng minh bệnh này nằm trong danhsách các bệnh ký sinh trùng (KST) quan trọng ở người Giả thuyết đặt ra cókhả năng bệnh lây truyền được từ người sang người [34]

Tại Việt Nam trong những năm qua bệnh SLGL nổi lên như một bệnhKST phổ biến và trầm trọng Các ca bệnh SLGL được thông báo có mắc tại

47 tỉnh thành trong toàn quốc [11] Diễn biến của bệnh trên người tại các thờiđiểm nhiễm bệnh khác nhau, biểu hiện bệnh lý khác nhau Tuy nhiên, theohầu hết các tác giả thì biểu hiện lâm sàng (LS) của nhóm bệnh này thườngkhông rõ ràng Việc chẩn đoán và điều trị sớm cùng là một đòi hỏi trong công

tác phòng chống bệnh tại cộng đồng Ngày 03/9/2006, Bộ Y tế đã ban hànhQuyết định số 3420/2006/QĐ-BYT về việc hướng dẫn chẩn đoán và điều trịbệnh SLGL ở người [1].

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề:

“Đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người”

nhằm mục tiêu: “Cập nhật tình hình dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn Fasciola spp trên thế giới và tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay”.

NỘI DUNG

I ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN

1 Lịch sử nghiên cứu bệnh sán lá gan lớn

SLGL là một loại KST chủ yếu gây bệnh ở động vật ăn cỏ như trâu, bò,cừu…đã được các nhà thú y mô tả từ lâu SLGL gây bệnh ở người được xemnhư KST lạc chủ Bệnh SLGL ở người đã được thông báo ở các nước thuộcchâu Âu, châu Mỹ, châu Phi Tác nhân gây bệnh phụ thuộc và nhiều giống(genera) Fasciola và Fascioloides Loài sán lá này được ghi nhận gây bệnh ởngười từ thời kỳ đồ đá đến thời kỳ đồ sắt La Mã, khoảng từ 3.500 BC đến 200

AD, bằng sự phát hiện ra trứng SLGL trong các xác ướp Ai Cập thời cácPharaon

Những ca bệnh SLGL do F gigantica đầu tiên ở người được Codvell

và cs công bố từ năm 1928 Năm 1994, 2 SLGL trưởng thành được thu hồi ở

2 bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng vàđược Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương xác định bằng hình

thái học là F gigantica [4], [7] Kể từ đầu những năm 2000 đến nay, việc

nghiên cứu bệnh SLGL tại Việt Nam mới thực sự được quan tâm

1.1 Phát hiện SLGL trưởng thành

Vào năm 1379, trên tạp chí Le Bon Berger (The Good Schepherd) tácgiả người Pháp Jehan de Brie, người đầu tiên liên hệ nguồn gốc của bệnh trêncừu với một loài sán hay gặp ở cừu, sau đó được gọi là sán lá gan cừu ( sheepliver fluke) Tên gọi này được giữ cho đến năm 1758, Carl von Linaeus, ông

tổ của ngành phân loại học đặt tên cho loài sán cừu này là F hepatica, bắt

nguồn theo ngữ nghĩa la tinh của từ “fasciola” là “dải băng nhỏ” Năm 1760,Pallas mô tả một cách rành mạch những cá thể SLGL ở người trong quá trình

mổ tử thi một bệnh nhân nữ ở Berlin, Đức

1.2 Nghiên cứu phương thức truyền bệnh SLGL: phát hiện các giai đoạn

ấu trùng và ốc vật chủ trung gian

F hepatica là loài sán ở người, được phát hiện đầu tiên và chu kỳ phát

triển của loài này cũng được làm sáng tỏ trước tiên Billo khám phá ra trứngSLGL và nhận ra SLGL là sinh vật lưỡng tính vào năm 1690 Muller, pháthiện ấu trùng đuôi; đến năm 1842, Steenstrup làm sáng tỏ ý tưởng về một thế

hệ xen kẽ trong sự phát triển của ký sinh trùng Giữa các năm 1880-1883,

Leuckart và Thomas, lần đầu tiên mô tả chu kỳ phát triển của F hepatica và khẳng định các loài ốc thuộc giống Lymnaea và vật chủ trung gian của nó Năm 1875, Weinland xác định loài ốc Lymnaea truncatula (L truncatula) là vật chủ trung gian chính cho giai đoạn ấu trùng của F hepatica Sau đó, năm

1892, Lutz chỉ ra một cách rõ ràng động vật ăn cỏ bị mắc bệnh là do ăn cỏhoặc các loài rau nhiễm nang trùng và Sinitsin, năm 1914 đã xác định con

đường lan truyền bệnh cho người cũng như sự di chuyển của F hepatica

trong cơ thể vật chủ

1.3 Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán bệnh SLGL

Ward là người đầu tiên phát hiện ra trứng SLGL trong phân người bệnhvào năm 1911 Năm 1944, Martin và cộng sự đã tìm thấy trứng SLGL trongmật và đây là lý do để việc nội soi đường tiêu hóa trên được áp dụng rộng rãitrong chẩn đoán bệnh SLGL Việc tìm kiếm sự gia tăng của bạch cầu ái toannhư dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh SLGL cũng được Ward đề xuất Cácphương pháp (PP) chẩn đoán miễn dịch sử dụng các chất tách chiết từ sántrưởng thành hoặc trứng sán để tìm kháng thể SLGL trong huyết thanhhoặc trong phân đã và đang được NC một cách rộng rãi trong vài thập kỷqua Việc chẩn đoán ở mức độ phân tử cũng đã được phát triển và cải tiếntrong vài năm gần đây

1.4 Nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh SLGL

Những năm 1881-1882, Leukart và Thomas đã tính toán tiềm năng lantruyền của bệnh SLGL như sau: một con sán có thể đẻ ít nhất 40.000 trứng,

mỗi ấu trùng (AT) lông sẽ sinh ra 1.000 ấu trùng đuôi Suốt thế kỷ XX, cónhiều nghiên cứu tập trùng vào việc xác định các loài ốc vật chủ trung gian

(VCTG) của Fasciola spp trên khắp thế giới Việc ăn sống rau cải xoong bị

nhiễm nang trùng (NT), gây nên bệnh SLGL đã được chứng minh qua hai vụdịch tại Anh vào năm 1958-1959 và 1968-1969, hầu hết các BN đã thừa nhận

là có ăn rau cải xoong tại cùng một khu vực trồng loại rau này Nước bịnhiễm NT cũng được cho là nguồn bệnh SLGL

Vào thời điểm hiện tại bệnh SLGL là một bệnh truyễn nhiễm phân bố

rộng khắp theo vĩ độ, kinh độ và độ cao Có nguồn gốc ở Châu Âu nhưng F hepatica đã lan rộng sang năm Châu lục còn lại, cùng với giả thuyết về mối

liên quan sinh học của nó, sự thích ứng về môi trường và các hoạt động củacon người [23] Đáng chú ý là bệnh xuất hiện phụ thuộc vào các đặc tính dịch

tễ liên quan tới tính đa dạng của môi trường, như các vùng lưu hành bệnh từvừa tới nặng

Thống kê toàn cầu về số liệu phân bố các ca bệnh SLGLở người chothấy có mối liên quan giữa tình hình bệnh SLGLở người và động vật Ở cácvùng tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm cao, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ Tạicác vùng lưu hành bệnh từ vừa tới nặng của Bắc và Nam Mỹ, Châu Âu,Châu Phi và Châu Á Các kiểu mẫu dịch tễ được biết đến của bệnh SLGL

có thể không thường xuyên giải thích được các đặc tính lan truyền bệnhcho tất cả các vùng, đây cũng là một vấn đề khiến việc phòng chống SLGLgặp nhiều khó khăn

2 Dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn ở người

2.1 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh của các loài khác nhau của loài SLGL phụ thuộc

nhiều vào giống (genera) Fasciola và Fascioloides Loài Fasciola sp gây bệnh chủ yếu ở người và động vật là F hepatica và F gigantica Trong đó, F gigantica là loài ít khi gây bệnh cho người hơn Một số trường hợp được báo

cáo ở Châu Phi, Châu Á Vòng đời, sự truyền bệnh, hình thái học, diễn biến

lâm sàng, điều trị bệnh do F gigantica và sự lây truyền của nó tương tự như loài F hepatica.

2.1.1 Vị trí phân loại

Bảng 1 Vị trí phân loại của sán lá gan lớn

Loài (Species): F hepatica, F gigantica

2.1.2 Đặc điểm về hình thể của SLGL

Con SLGL trưởng thành hình chiếc lá, thân dẹt và bờ mỏng, có kíchthước: chiều dài 20-30 mm, chiều ngang: 10-12 mm; màu trắng hồng hoặcxám đỏ, hấp khẩu miệng nhỏ, kích thước 1 mm; hấp khẩu bụng to hơn, kíchthước 1,6 mm Ở người, sán ký sinh trong đường mật, bất thường có thể kýsinh lạc chỗ như trong cơ, dưới da, phúc mạc Sán trưởng thành đẻ trứng theođường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân

Trứng SLGL có kích thước lớn nhất trong các loài sán lá, kích thướctrung bình 165 x 77,5 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam (dao động 153-175 x 75-95 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam); theo Mas-Coma

& Bargues (1997) kích thước F hepatica 150-196 x 90-100 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam, trong khi F gigantica là 130-135 x 63-90 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam Sở dĩ có kích thước khác nhau do SLGL

tồn tại dưới 2 thể: nhị bội (diploid) và tam bội (triloid)

Trứng các loại sán thường gặp thuộc lớp Trematoda

Hình 1 Trứng F Hepatica có nắp (operculum)

Tác giả Boray (1982) cho rằng loài F Hepatica có hình chiếc lá, dài

18-32 mm, rộng 7-14 mm, màu nâu xám khi còn sống, với cơ thể phẳng thuôndài và có viền màu tối bên ngoài do manh tràng chứa đầy máu Đoạn cuốiphía trước của con sán dạng chóp nón, lan tỏa rộng về phía vai và hẹp dần về

phía cuối sau F gigantica trưởng thành tương tự F hepatica nhưng có kích

thước lớn hơn, chiều dài 24-76 mm và rộng 5-13 mm Cấu trúc hình nón phía

trước giống nhau, nhưng độ rộng khó phân biệt với loài F hepatica [16].

Hình 2 Hình ảnh của sán lá gan lớn 2.1.3 Đặc điểm sinh học của SLGL

2.1.3.1 Vật chủ chính của SLGL

Vật chủ thích hợp nhất của SLGL là: trâu, bò, cừu và một số động vật

ăn cỏ, cây thủy sinh, có thể là: lừa, lợn, ngựa, chuột, thỏ, khỉ và động vậthoang dại

Cừu, dê và động vật ăn cỏ là súc vật dự trữ mầm bệnh và một số độngvật khác cũng có thể nhiễm nhưng không quan trọng Ngoài ra, Mas-Coma và

cs (1998) còn cho thấy lừa và lợn cũng góp phần gây bệnh ở Bolivia Trong

số động vật hoang dại, một số tác gỉa cho rằng chuột Rattus cũng đóng vai tròlây truyền bệnh ở Corsica

Khả năng phát triển của nang sán ở thỏ từ 10-20% và rất cao ở một con

dê thí nghiệm là 83% Thời gian vật chủ có triệu chứng LS rõ của bệnh SLGL

là 1-2 tháng sau khhi cảm nhiễm nang sán F gigantica 60 ngày tuổi ở thỏ và

75 ngày tuổi ở dê vẫn còn rất non, mới chỉ có mầm mống của cơ quan sinhsản Tất cả sán của thỏ và dê đều ký sinh trong mô gan

2.1.3.2 Vật chủ trung gian của SLGL

Theo tác giả Boray các yếu tố sinh học bao gồm ốc trung gian truyềnbệnh và môi trường thích hợp để SLGL phát triển là rất cần thiết [16], [17],

[20] Theo Mas-Coma và cs (2005), có nhiều loài ốc Lymnaeid với phân bố

địa lý rộng lớn trên thế giới Ở Australia, vật chủ trung gian truyền bệnh

SLGL quan trọng nhất là ốc nước ngọt L tomentosa Tại Corsica, L truncatula là VCTG truyền bệnh như ở Châu Âu [30]

Lymnae là trung gian truyền bệnh không chỉ ở Châu Âu mà có cả ởNam Mỹ [27], [29] và người nhiễm quanh năm Bắc Mỹ và vùng Thái Bình

Dương ốc trung gian truyền F hepatica và F gigantica chủ yếu là L collumella và L viridis [16] Vùng Trung Mỹ và Carribbean, Venezuela ốc truyền F hepatica là Fossaria cubensis Vùng Nam Mỹ ốc truyền F hepatica

là L viatrix và L diaphana Vùng Địa Trung Hải chỉ có duy nhất L cailliaudi được tìm thấy dọc bờ sông Nile Loài sán lá gan lớn F gigantica thường gặp nhiều ở Triều Tiên, Iran, Ấn Độ, Nhật Bản VCTG truyền bệnh là loài ốc L truncatula và L viridis

Ngoài ra, F gigantica còn gặp ở Thái Lan, Malaysia, Singapore và Indonesia, loài ốc trung gian truyền bệnh là L rubiginosa Cả 2 loài F gigantica và F hepatica đều gặp ở Trung Quốc, Việt Nam, Lào, Campuchia

và Philippine Loài ốc trung gian truyền bệnh là L swinhoei hoặc L viridis Trong đó L swinhoei là ốc trung gian truyền bệnh của F hepatica còn L viridis truyền được cả hai loài SLGL

Hình 3 Ốc nước ngọt Lymnaea truncatula

2.1.3.3 Vật chủ tình cờ

Người là vật chủ tình cờ của SLGL Khi ăn phải AT SLGL vào đườngtiêu hóa, sau 1 giờ ấu trùng thoát kén và xuyên quan thành ruột Sau 2 giờ

xuất hiện trong ổ bụng, chúng tiếp tục vào gan và đến gan vào ngày thứ 6,nằm trong nhu mô gan gây những ổ hoại tử lớn Nếu vật chủ thích hợp, chúng

có thể tồn tại ở người từ 9-14 năm

Do người chưa là vật chủ thích hợp nên sán non có thể di chuyển xuốngđại tràng, ra thành ngực, đến tuyến vú hoặc chui qua da, tạo những đườnghầm dưới da trong quá trình di chuyển hướng ra ngoài Trên thế giới cũng đãtừng ghi nhận những trường hợp sán chui cả xuống buồng trứng, tinh hoàn,màng phổi…

Sau khoảng 6-12 tuần, khi SLGL lớn xâm nhập, người bệnh có biểuhiện hay gặp nhất là: đau bụng, sốt cơn, sút cân, nổi mề đay, ho, khó thở, đaungực, rối loạn đại tiện, chán ăn và buồn nôn Có khi đau khắp bụng nhưngthường khu trú ở vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị nên dễ nhầm với cácbệnh về gan mật hoặc dạ dày Khi SLGL đã khu trú lâu trong cơ thể, gây ápxe

có mủ, hủy hoại dần bộ phận gan Bệnh có thể dẫn đến tử vong do vỡ bao

gan, xuất huyết hoặc sốc nhiễm trùng vì viêm phúc mạc

2.1.3.4 Chu kỳ phát triển của SLGL

Theo các tác giả vòng đời của F hepatica và F gigantica mất

khoảng 14-23 tuần và yêu cầu qua hai vật chủ Chu kỳ SLGL bao gồm bốngiai đoạn [16]:

* Giai đoạn đầu tiên (Chu kỳ phát triển trong vật chủ):

Vật chủ bị nhiễm sán do ăn phải AT (metacercariae) SLGL giai đoạnlây nhiễm từ cỏ (đối với động vật), rau thủy sinh (đối với người) và hoặc uốngphải nước có ô nhiễm mầm bệnh Các AT thoát vỏ (metacercariae excyst)trong đường ruột và sau đó di chuyển tới gan và đường mật Liên quan với độ

pH thấp trong dạ dày làm cho con sán non quá trình excystment Trong tátràng, KST bị vỡ nang metacercariae và qua niêm mạc ruột vào khoang phúcmạc Các sán non vừa được excysted không hấp thụ dinh dưỡng trong giai

đoạn này nhưng một khi nó tìm thấy nhu mô gan quá trình này bắt đầu Giaiđoạn con sán chưa trưởng thành trong mô gan là giai đoạn gây bệnh, gây rathiếu máu và dấu hiệu LS đôi khi quan sát thấy ở động vật bị nhiễm bệnh.Con sán di chuyển đến mô gan trong thời gian từ 5-6 tuần và cuối cùng tìmđường đến các ống mật Sau 3-4 tháng, phát triển thành con sán trưởng thành

và đẻ trứng, được bài tiết vào trong mật và ruột

Ở động vật con sán trưởng thành có thể đẻ 25.000-500.000 trứng/ngày,

số lượng này sẽ được đào thải vào các đồng cỏ và môi trường Con sán trưởngthành có thể sống 9-14 năm trong vật chủ

* Giai đoạn thứ hai (Chu kỳ phát triển trong môi trường nước ngọt):

Trứng SLGL được bài tiết theo phân vật chủ (người hoặc động vật) rangoài môi trường Trong môi trường nước ngọt, trứng phát triển thành giaiđoạn trùng lông (miracidium)

* Giai đoạn thứ ba (Chu kỳ phát triển ở vật chủ trung gian):

Trong môi trường nước ngọt, miracidia xâm nhập vào ốc VCTG, ốcLymeane, phát triển thành cercaria và được đào thải lại qua phân ốc vàotrong nước

* Giai đoạn thứ tư (Chu kỳ trên thực vật thủy sinh):

Ngay sau khi rời khỏi ốc, cercariae bơi qua hồ nước trong đồng cỏ vànhanh chóng phát triển thành giai đoạn AT nang (metacercariae) bám vào bềmặt thực vật thủy sinh trong vòng 24 giờ Từ đây, metacercariae bị động vậtnhai lại ăn phải hoặc trong một số trường hợp do con người ăn thực phẩmchưa nấu chín như cải xoong hoặc uống phải nước có ô nhiễm mầm bệnh

Hình 4 Chu kỳ phát triển của sán lá gan lớn

2.2 Đường lây nhiễm và các yếu tố liên quan bệnh SLGL

2.2.1 Đường lây nhiễm bệnh SLGL

Trong các bệnh truyền qua thức ăn do sán lá thì duy nhất bệnh SLGLvừa truyền qua nước và vừa truyền qua thức ăn Người bị nhiễm bệnh do ănsống các loại rau mọc dưới nước (rau ngổ, rau rút, rau cần, cải xoong ) hoặcuống nước lã có nhiễm AT sán Nước chứa NT của SLGL có thể lây nhiễmthức ăn, dụng cụ nhà bếp và những đồ vật khác sẽ là nguồn lây nhiễm bệnhSLGL Hơn nữa, trong nhiều vùng lưu hành nặng của bệnh SLGL ở Nam Mỹ

và vùng Peruvian Altiplano nơi có công trình thủy lợi Asillo, người ta không

hề ăn rau thủy sinh

Như vậy, các con đường lan truyền bệnh SLGL ở người là do:

- Ăn phải NT bám vào các loài rau thủy sinh

- Uống nước có nhiễm NT

- Nuốt phải nang trùng bám vào bề mặt của thức ăn hoặc bám vào dụng

cụ nhà bếp được rửa bằng nước có nhiễm nang trùng

- Nuốt phải sán khi ăn gan sống của động vật

2.2.1.1 Con người là vật chủ chính

SLGL có khả năng gây bệnh cho người lẫn gia súc có sừng (trâu, bò,

dê, cừu…) và một số động khác như lạc đà, ngựa, chó, mèo Do đó, để các vật

chủ chính kể trên của bệnh SLGL trở thành nguồn bệnh thì SLGL phải pháttriển đến giai đoạn trưởng thành và sinh sản được trong cơ thể vật chủ chínhhay nói cách khác, khi sán đã trưởng thành và vào ký sinh trong đường mậtcủa vật chủ.

2.2.1.2 Súc vật dự trữ mầm bệnh

Vật chủ đầu tiên của SLGL là những động vật ăn cỏ Các NC về tỷ lệhiện mắc và cường độ nhiễm tại vùng Altiplano Bolivia cho thấy, ngoài cừu,gia súc có sừng thì lợn và lừa là những “kho” chứa mầm bệnh Một số độngvật gặm nhấm cũng có thể nhiễm nhưng chưa thấy tầm quan trọng trong các

NC dịch tễ

2.2.2 Tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm bệnh SLGL ở người

Các NC gần đây trong vùng dịch tễ cho thấy SLGL ở người có nhiềuthay đổi về tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm Một số báo cáo cho thấy trên thếgiới có 2,4 triệu thậm chí có 17 triệu người nhiễm SLGL Các đặc điểm dịch

tễ và hình thức lây truyền, phân bố địa lý của các loài Fasciola sp (F gigantica, F hepatica) phục thuộc vào sự phân bố của các loài ốc VCTG

truyền bệnh và điều kiện khí hậu [35] Các yếu tố này khác nhau ở từng nước

2.2.2.1 Vùng lưu hành bệnh (endemics)

Theo Mas-Coma và cs (1999) định nghĩa vùng có bệnh lưu hành(endemics) là vùng có bệnh lưu hành trên người và động vật Bằng xétnghiệm phân và huyết thanh học chia làm 03 tiểu vùng:

- Vùng lưu hành nhẹ (hypoendemic): Tỷ lệ nhiễm (prevalence) dưới 1%

dân số và cường độ nhiễm trung bình số học dưới 50 trứng/g phân, trườnghợp nhiễm cao hơn chỉ là lẻ tẻ Lây truyền bệnh do vệ sinh môi trường chưatốt như việc xử lý phân và nước thải ở một số nơi còn chưa đúng quy cách

- Vùng lưu hành vừa (mesoendemic): Tỷ lệ nhiễm chung 1-10%, trẻ em

5-15% tuổi có thể tỷ lệ nhiễm cao hơn Cường độ nhiễm trung bình số học

50-300 trứng/g phân Có cá thể cường độ nhiễm rất cao, cường độ nhiễm hơn

1000 trứng/g phân gặp nhiều Đường lây nhiễm không chỉ từ hố xí, nước thải

mà chủ yếu là thói quen phóng uế bừa bãi

- Vùng lưu hành nặng: Tỷ lệ nhiễm trên 10%, trẻ em 5-15 tuổi bị nhiễm

cao hơn Cường độ nhiễm với hơn 300 trứng/ g phân Đường lây nhiễm tương

tự vùng lưu hành vừa Về lây lan bệnh, có các kiểu bùng phát dịch phụ thuộcvào tình trạng của vùng lưu hành hay không, như: dịch ở vùng lưu hành bệnhtrên động vật, xuất hiện trong vùng có ca bệnh lẻ tẻ cùng với chủ chứa (độngvật hoang dại, vật nuôi hay rau thủy sinh có AT SLGL); dịch xuất hiện trongvùng lưu hành với số lượng lớn người nhiễm và luôn có mối quan hệ với điềukiện khí hậu thích hợp với ốc VCTG truyền bệnh, dịch có thể xảy ra ở vùnglưu hành nặng, trung bình và nhẹ

- Dịch trong vùng bệnh lưu hành ở người: dịch xuất hiện trong vùng có

bệnh lưu hành ở người với số lượng lớn có thể nhiễm và luôn có mối quan hệvới điều kiện khí hậu thích hợp với ốc trung gian truyền bệnh Dịch có thểxảy ra trong vùng với 03 cấp độ: cấp độ nặng, trung bình và cấp độ nhẹ

2.2.3 Các yếu tố liên quan trong việc lây truyền bệnh SLGL ở người

2.2.3.1 Yếu tố môi trường và sinh thái

- Quần thể ốc VCTG đầu tiên bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố môitrường, đặc biệt là chất lượng, chiều và nhiệt độ của dòng nước

- Mật độ của các loài ốc Lymnaea spp bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi nồng

độ của các chất nitric và nitrate [44]; AT SLGL sẽ ngừng phát triển ở nhiệt độthấp hơn 100C

- Tại châu Âu, AT SLGL sẽ ngừng phát phát triển trong ốc vào mùađông khi nhiệt độ thấp, ảnh hưởng đến sự phát triển của các AT lông vàchu kỳ bên trong ốc; các vụ dịch lại xảy ra vào đầu mùa xuân, khi nhiệt độtrên 90C.

2.2.3.2 Các yếu tố thuộc về hành vi

Bao gồm việc đại tiện ngoài trời không hợp vệ sinh, dùng phân ngườilàm phân bón và những thói quen về ăn uống và nấu nướng [58] Trong đó,thói quen ăn các loài rau thủy sinh và sử dụng các nguồn nước có khả năngnhiễm NT của SLGL được nhiều tác giả đề cập

- Thói quen ăn sống thực vật thủy sinh:

Những thay đổi trong thói quen ăn uống cùng với việc ăn nhiều rausống để có một chế độ ăn ít năng lượng và ít cholesterol đã dẫn đến nhiềutrường hợp phức tạp của nhiễm SLGL giai đoạn cấp ở các vùng không có sựlưu hành của bệnh tại Peru [60]

Thực vật thủy sinh chứa nhiều NT của sán đóng vai trò rất quan trọngtrong tập quán ăn uống của người dân trong vùng lưu hành bệnh, kể cả rautrồng trong gia đình hay khu sản xuất mang tính công nghiệp Hầu hết các NCcho rằng, người bị nhiễm bệnh chủ yếu do ăn cải xoong, phổ biến nhất là các

loài Nasturtium offcinale, Nasturtium silvestris và Roripa amphibian (cải

xoong dại) Các rau thủy sinh khác được xem như là giá thể gây nhiễm bệnh

cho người là các rau sạch rậm lá Nasturtium spp và bạc hà Mentha spp ở

Iran [72]

- Sử dụng nguồn nước không hợp vệ sinh:

Nước cũng được xem như là một nguồn nhiễm bệnh cho người NT cònsống được tìm thấy ở những nguồn cung cấp nước tự nhiêm trong các vùngdịch tễ của bệnh [61] Tại vùng Altiplano Bolivia, 13% số nang trùng cô lậpvẫn đang bơi Nước nhiễm NT có thể nhiễm vào thức ăn, dụng cụ nhà nhà bếp

và những vật dụng khác và trở thành nguồn nhiễm tình cờ Do đó, quá trình

nhiễm bệnh còn có thể gặp khi uống nước lã hoặc từ các NT dính vào dụng cụnhà bếp (dao, thớt…) [62], [73].

2.2.3.4 Yếu tố văn hóa, kinh tế, xã hội

Những thói quen về ăn uống, nấu nướng là phức tạp và hàm chứa cảcác yếu tố kinh tế, xã hội [58] Các món ăn truyền thống chế biến từ rau củangười Iran cũng là nguồn lây nhiễm quan trọng [36], [38] Tại Peru, việc uốngnước ép từ cỏ linh lăng cũng là yếu tố nguy cơ nhiễm bệnh SLGL

2.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh SLGL ở người

2.2.4.1 Nhóm tuổi

Sự phân bố các ca bệnh SLGL trong dân cư cũng theo những mô hìnhkhác nhau Trong khi ở những nước như Bolivia, Peru và Ai cập, hầu hết cáctrường hợp nhiễm SLGL được thấy ở trẻ em tuổi đến trường, thì ở nhữngnước khác như Việt Nam, các ca bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ lứa tuổi 20-50;các ca bệnh trong những vụ dịch tại Cu Ba, phần lớn là người lớn [72] Trongvùng lưu hành nặng, trẻ em dưới 15 tuổi luôn luôn có tỷ lệ nhiễm cao nhất

2.2.4.2 Giới tính

Nhiều NC trong và ngoài nước cho thấy nữ giới mắc bệnh SLGL caohơn nam giới, nguyên nhân tại sao thì vẫn còn đang bàn cãi Có lẽ do nữ giớiphơi nhiễm với thức ăn nhiễm nang trùng SLGL nhiều hơn nam giới vì phảithường xuyên giặt giũ, chuẩn bị các bữa ăn cho gia đình hơn [46] Tại Ai Cập,vai trò của giới trong nhiễm bệnh SLGL có lẽ liên quan đến yếu tố văn hóa,

vệ sinh và thói quen, phụ nữ thường làm các công việc nội trợ, giặt giũ ở cáccon kênh lớn và việc trồng trọt cũng như chế biến thức ăn cho gia đình Mức

độ nhiễm ở nữ giới bệnh nặng nề hơn với nhiều biến chứng hơn ở gan vàđường mật [59]; tại Tây Ban Nha và Bolivia, TLN trên nữ cao hơn nhiều lần

so với nam [47]; ở Peru và đồng bằng sông Nile Ai Cập; Lahore, Pakistan, sốmắc ở nữ có cao hơn nhưng không có sự khác biệt giữa nam và nữ [45], [59]

2.2.4.3 Yếu tố gia đình

Thành viên nhiễm bệnh được phân bố trong nhóm gia đình có sử dụngcùng loại rau ăn Trong NC của mình, Farag thấy 25% số gia đình có một BN,20% gia đình có 02 BN và 20% gia đình có 03 BN [50] Hơn 50% trẻ emtrong gia đình của người bệnh SLGL bị mắc bệnh này Cá biệt, có thể rút ramột quy luật rằng cần nghi ngờ nhiễm SLGL ở các thành viên khác sốngtrong cùng gia đình của người bệnh SLGL [58]

2.2.4.4 Yếu tố đại lý và nghề nghiệp

Phân bố của bệnh chủ yếu ở vùng nông thôn Tại Iran, yếu tố nguy cơ

từ việc sử dụng phân bón động vật, nước thải, thu hoạch rau thủ y sinh hoặcrau tương tự [73] Sự hiện diện của trâu, bò, dê trong nhà cùng với thói quenmang gia súc đi tắm rửa hoặc cho uống nước ở hệ thống mương thủy lợi liênquan mật thiết với các ca bệnh SLGL [45]

2.4 Tình hình nhiễm sán lá gan lớn ở người

2.4.1 Phân bố bệnh sán lá gan lớn ở người trên thế giới

Loài F hepatica phân bố chủ yếu ở Châu Âu (Anh, Bồ Đào Nha, Tây

Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ), Nam Mỹ (Achentina, Bôlivia, Ecuado, Pêru), châuPhi (Ai Cập, Etiopia), châu Á (Hàn Quốc, Papua-niu-ghinê, Iran và một sốvùng của Nhật Bản)

Loài F gigantica phân bố chủ yếu ở Châu Á (Trung Quốc, Đài Loan,

Nhật Bản, Hàn quốc, Philippines và Việt Nam

Hình 5 Phân bố các bệnh SLGL truyền qua thức ăn trên thế giới

Theo WHO (1998), thông báo trên thế giới có 2,4 triệu ngươì nhiễmSLGL ở 61 nước và có 180 triệu người có nguy cơ nhiễm bệnh này, có nơi

TL nhiễm 60% Bệnh SLGL ở người được phát hiện từ rất sớm:

Năm 1758, Linne tìm ra loài Fasciola hepatica (F.hepatica).

Năm 1856, Cobbold đã tìm ra loài Fasciola gigangtica (F.gigangtica) Bệnh SLGL được phát hiện khắp nơi trên thế giới và được thông báo ở

Châu Âu, Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Phi, châu Á Sự bùng phát bệnh SLGL

đã được báo cáo ở Anh, Pháp, Tây Ban Nha, Bolivia, CuBa, ChiLê vàUrugoay Ở nhiều vùng ngoại ô ChiLê tỷ lệ nhiễm lá gan lớn lên đến 75% Tại châu Âu có khoảng 2.931 BN được chẩn đoán SLGL trong 19 nước.Năm 1956 ở Pháp đã có khoảng 500 người bị nhiễm; từ năm 1950 đến 1983

có khoảng 3.297 BN Đối với các vùng Bắc Mỹ, Trung Mỹ, Nam Mỹ bệnhSLGL cũng được thông báo lưu hành ở một số nước như Mỹ, Canada,Mexico, CuBa, đặc biệt tại các nước Bolivia, bệnh SLGL lưu hành ở phía Bắcvới tỷ lệ 70-100%

Hai loài SLGL đều lưu hành với các TLN khác nhau: tại châu Phi

F.hepatica phân bố ở các nước Morocco, Algeria, Nam Phi; tại Châu Á F.gigantica phân bố chủ yếu ở Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc,

Philippines, Campuchia và Việt Nam; ngoài ra còn gặp ở một số nước Iran,Triều Tiên và Ấn Độ

2.4.2 Tình hình nhiễm sán lá gan lớn tại Việt Nam

Ở Việt Nam cho đến nay bệnh SLGL đã xuất hiện ở 47 tỉnh, thành phố;TLN cao nhất ở một số tỉnh miền Trung, Tây Nguyên (Bình Định, Phú Yên,Quảng Nam, Quảng Ngãi, Khánh Hòa, Gia Lai và TP Đà Nẵng)

Các NC cắt ngang tiến hành ở một số cộng đồng ở Quảng Nam, QuảngNgãi, Bình Định, Phú Yên và Gia Lai đã cho thấy TL thấp bệnh SLGL ởngười trong khu vực này Nhìn chung, TLN chung từ 0,2-2,1% bằng xétnghiệm phân và 2,4-9,5% chẩn đoán huyết thanh bằng PP ELISA phát hiệnkháng thể [3], [6], [8]

Theo số liệu của Viện SR-KST-CT Quy Nhơn, trong giai đoạn

2006-2009 có 11.240 lượt người được chẩn đoán và điều trị SLGL tại Viện Trong

số đó NC 1.200 trường hợp thu được kết quả sau:

Các triệu chứng LS đặc hiệu bệnh SLGL là sốt (95,83%); đau vùng hạsườn phải (80,83%); ngứa, nổi mẩn (75%); đau vùng thượng vị (70%); rốiloạn tiêu hóa (57,91%); sụt cân (58,08%) và gan to (7,91%)

Triệu chứng CLS đặc hiệu bệnh SLGL là tốc độ máu lắng tăng trướcđiều trị 55,42% và sau điều trị 60,41%; số lượng BC tăng 15-41% trong đó

TL BCAT tăng trước điều trị 50% và sau 3 tháng điều trị 9,33%; SGOT vàSGPT tăng 5-12%; bilirubin toàn phần tăng sau điều trị 3,75%; αFP trước vàFP trước vàsau điều trị đều âm tính

Kết quả tìm thấy trứng SLGL trong phân chiếm TL thấp 5%, nhưng100% BN có ELISA dương tính với hiệu giá kháng thể từ 1/3.200-1/12.800;

có đến 90% BN có tổn thương gan trên SA, sau 3 tháng điều trị TL tổnthương gan giảm trung bình là 33,25%; giảm âm đơn thuần giảm 80%, tăng

âm đơn thuần giảm 43,08%, vừa có tăng âm vừa có giảm âm giảm 65,84%

Một số trường hợp BN được phát hiện bệnh với dấu hiệu con sán lạcchỗ trên người, dưới da vùng bụng ở một phụ nữ 40 tuổi tỉnh Gia Lai; đầu gối

của một bé gái 11 tuổi ở Hà Tây và tuyến vú ở phụ nữ tuổi 48 tuổi đến từQuảng Bình [8].

Theo Nguyễn Văn Chương và cs (2011), khu vực miền Trung-TâyNguyên Việt Nam bao gồm 15 tỉnh có tình hình hình nhiễm SLGL nghiêmtrọng nhất so với các khu vực khác trong cả nước Chỉ tính riêng tại PhòngKhám CK của Viện SR-KST-CT Quy Nhơn đã có 4.196 BN SLGL được pháthiện và điều trị, trong đó 1.890 BN (2004-2005) và 2.306 BN (9 tháng đầunăm 2006); 1.900 BN (9 tháng đầu năm 2007); 1.500 BN (9 tháng đầu năm2008) Số BN nhiễm bệnh chủ yếu đến từ các tỉnh Bình Định, Quảng Ngãi,Gia Lai, Quảng Nam, Phú Yên; riêng tỉnh Bình Định, TL BN cao nhất làhuyện Phù Cát

Trong khi đó tại miền Bắc, theo số liệu của Viện SR-KST-CT Trungương trong gần 3 năm gần đây (2009, 2010 và đến tháng 4/2010) số ca bệnhđược chẩn đoán SLGL đến khám và điều trị tại Viện chiếm 4,6%-8% tổng số

BN giun sán điều trị tại Viện BN ở các tỉnh miền Bắc mắc SLGL khôngnhiều như các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên, tuy nhiên số BN SLGL có xuthế tăng cao vào tháng 7 và tháng 8

II CHẨN ĐOÁN BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN Ở NGƯỜI

2.1 Giai đoạn cấp tính

SLGL (F hepatica, F gigantica) có tính hướng đặc biệt với gan và

đường mật của người và động vật Các TC chính trong giai đoạn này bao gồmsốt, đau bụng cảm giác đau căng tức vùng gan, rối loạn tiêu hóa, phát ban, các

TC hô hấp Thời gian kéo dài từ 2-4 tháng Ngoài ra còn có thể gặp gan lách

to, cổ trướng, thiếu máu, vàng da và đau ngực…

2.2 Giai đoạn mãn tính

Thường các TC không còn điển hình nên dễ nhầm với các bệnh khác.Các dấu hiệu cổ điển như: khó chịu vùng thượng vị, đau hạ sườn phải hoặcthượng vị (72,9%); viêm mật, đường mật, sỏi túi mật [28] Gan luôn luôn to,

có thể không đau khi sờ Cổ trướng có thể thấy trong một số trường hợp Cơnđau quặn mật và viêm đường mật là các dấu hiệu đặc trưng Suy nhược và sụtcân có đến 75,6% [28] Do vậy, nếu tỷ lệ nghi ngờ cao chẩn đoán xác địnhđược ở giai đoạn này

2.3 Sán lá gan lạc chỗ

Cả hai thể đối với SLGL lạc chỗ gây nên hình ảnh LS phức tạp BệnhSLGL lạc chỗ và gây tổn thương các cơ quan mà sán non di cư tới như tụy[24], ngoài màng cứng, nhãn cầu [12], ổ bụng, khớp gối, ngực [6]

Các chẩn đoán phân biệt với các bệnh có sốt và bệnh KST khác gâynên tăng BCAT và có các TC tương tự cần được loại trừ

3 Chẩn đoán cận lâm sàng

Chủ yếu dựa vào xét nghiệm (XN) phân và ELISA Ngoài ra, có thể sửdụng một số chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ như X-quang, siêu âm bụng, chụp cắtlớp vi tính (CT-Sanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) [41]

3.1 Xét nghiệm phân

Tìm trứng SLGL là PP chẩn đoán chính Tuy nhiên, sán ở trong ngườikhông phát triển đến giai đoạn trưởng thành (vì người không phải là vật chủ

thích hợp) do vậy sán không đẻ và không tìm thấy trứng trong phân [70] Giaiđoạn mới nhiễm, các triệu chứng LS rõ nhưng chưa đủ thời gian để sán đẻtrứng và XN phân chưa thấy trứng, thường phải sau 3-4 tháng kể từ khi ăn

AT Ở người, SLGL đẻ trứng và đào thải thất thường chưa biết rõ cơ chế Sán

lá gan lạc chỗ không bao giờ có trứng trong phân

Độ nhạy của các XN phân thấp từ 9,65-16% [43] Các kỹ thuật pháthiện trứng sán trong phân có nhiều từ đơn giản đến phức tạp

Phân độ theo cường độ nhiễm số trứng trong 1 gram phân (EPG).Cường độ nhiễm nhẹ nếu ≤ 72 EPG, trung bình từ 96-196 EPG và nặng ≥ 216EPG Một số PP chủ yếu:

- Phương pháp soi phân trực tiếp: Nhanh và dễ làm nhất là soi tươi sử dụng

nước muối sinh lý và lugol

- Phương pháp lắng cặn Esteban và cs (1998): dễ làm, hiệu quả và kết quả

chính xác cao [56] Tuy nhiên, ở bệnh SLGL do lượng trứng theo phân ít vàhiếm gặp nên các PP này dễ bỏ sót bệnh nhân [42]

- Phương pháp lắng cặn ly tâm Ether-Formalin: có độ chính xác cao hơn

nhưng khó áp dụng trong NC thực địa [25], [28] Với lắng cặn ly tâm Formalin cải tiến khả năng phát hiện trứng sán lá tốt hơn [54]

Ether Phương pháp Kato (1954) và phương pháp KatoEther Katz (1972): đã được

WHO khuyến cáo áp dụng rộng rãi trong các NC KST có khả năng phát hiệncao và tiện dùng trong NC thực địa [49], [66]

Trứng SLGL bị đào thải trong phân ở các thời điểm XN khác nhau cókết quả không giống nhau: Theo một NC thực địa trên 513 học sinh tiểu họctrong 5 năm (2005-2009), chỉ phát hiện có 19 trường hợp có trứng SLGLtrong phân Tuy nhiên, TLN của loài này tại các đợt XN là khác nhau [18].Chẩn đoán dựa vào hình thể của trứng SLGL hiện trong NC có chỉ số CV(SD/mean) của chiều dài, chiều rộng và tỷ số dài/rộng là 0,042; 0,054 và0,061 Chiều dài cố định hơn chiều rộng Tổng số có 138 trứng SLGL thu từ 3

mẫu được chẩn đoán hình thể học Kích thước trung bình đo được như sau:dài trung bình là 142,5 ± 6,0 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam Chiều rộng trung bình là 81,9 ± 4,5 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam, daođộng 128,0 - 160,0 x 72,0 - 100,0 μm (dao động 153-175 x 75-95 μm); theo Mas-Comam [18].

Mặc dù, XN thấy trứng sán trong phân được coi là một tiêu chuẩnvàng Tuy nhiên, vẫn có dương tính giả Sự hiện diện của trứng trong phân cóthể do người ăn phải gan bị nhiễm bệnh có trứng SLGL Do đó, gây sai lệchtrong chẩn đoán và sự không cần thiết trong điều trị Để hạn chế điều này cóthể yêu cầu bệnh nhân tuân theo một chế độ ăn kiêng không có gan trâu bòvài ngày trước khi XN phân để kiểm tra lại

3.2 Xét nghiệm dịch mật tá tràng tìm trứng sán lá gan lớn

Bằng cách đưa ống thông vào đoạn II cúa tá tràng hút lấy dịch mật đểtìm ra sự hiện diện của trứng SLGL TL phát hiện được trứng cũng thấp vìnhững hạn chế như đối với việc XN tìm trứng sán trong phân

3.3 Bạch cầu ái toan

Bình thường tỷ lệ BCAT từ 0-5% Khi số lượng này tăng lên thường cókèm theo nhiễm KST Trong bệnh SLGL thường BCAT tăng trên 8% tổng số

BC, có những trường hợp trên 70-80% [12] Tuy nhiên, XN này nhiều khikhông đủ cơ sở nhưng khi nó tồn tại là một dấu hiệu gợi ý cần kiểm tra thêmbằng các XN khác Một số trường hợp BN có tổn thương do SLGL ở gan và

có ELISA dương tính nhưng BCAT không tăng [51]

3.4 Các chẩn đoán hình ảnh

Do đặc điểm LS của bệnh SLGL không đặc trưng nên việc chẩn đoánkhó khăn và muộn vì bệnh SLGL không phải là thường gặp và TC dễ bị nhầmlẫn với các bệnh lý khác ở gan mật [10], [39] Mặc dù chẩn đoán xác định cầnthiết và nên được dựa trên các XN huyết thanh và KST [37]

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm SA, chụp cắt lớp vi tính,hoặc chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương trực tiếp, gián tiếp

do con sán trong nhu mô gan, đường mật hoặc các đường hầm do sự di cư củasán non gây ra trong gan [39].

3.4.1 Siêu âm chẩn đoán

Đây là một phương tiện chẩn đoán có hiệu quả nhất trong việc xác địnhlại chẩn đoán và để theo dõi bệnh SLGL [20], [21] Kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh có giá trị chẩn đoán bệnh SLGL khi có biểu hiện bệnh lý gan mật [5]

Đặc điểm tổn thương nhu mô gan thấy trên SA: dạng thâm nhiễm làphổ biến, có thể gọi là thâm nhiễm gan do SLGL Một số tác giả cho thấy tổnthương gan do SLGL bên gan phải nhiều hơn gan trái SA ổ bụng phát hiệncác tổn thương gan với hình ảnh gợi ý tổn thương gan do SLGL [2]: là nhữngtổn thương hỗn hợp âm, kích thước không đều, tạo hình tổ ong hoặc hìnhchùm nho, hình ruột bánh mỳ rỗ hoặc hỗn hợp có các hình ảnh khác như hìnhdịch bao gan, dãn đường mật [40] Có khi thấy một hay nhiều vùng Echo kémhoặc những ổ hoại tử hình đường ống hướng vào vùng trung tâm, tương ứngvới đường di chuyển của con sán trong gan và đường mật [57]

Theo báo cáo của Viện SR-KST-CT Trung ương năm 2006 tổn thương

do SLGL trên SA có ở 90% BN SLGL nhập viện Tuy nhiên, kỹ thuật nàykhông chẩn đoán được giai đoạn con sán ngoài đường mật và gan Tìm thấycon sán trong tổn thương gan là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và đặc hiệunhất [68]

3.4.2 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP-Endoscopic Retrograde Cholangiography)

Bằng kỹ thuật ERCP có thể chẩn đoán chính xác đường mật ngoài gandãn qua việc đo đường kính ống mật chủ Ngoài ra, ERCP phát hiện đượcKST như SLGL trong các đường mật ngoài gan Phối hợp kỹ thuật chẩn đoánnày với điều trị can thiệp bằng thủ thuật cắt cơ vòng Oddi qua nội soi nhằmgiải phóng đường mật hẹp Tiếp đó qua thủ thuật, cho phép dùng Ballon lấysán qua nội soi Độ đặc hiệu của kỹ thuật rất cao