HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

LỜI GIỚI THIỆU Trước yêu cầu đẩy mạnh những hoạt động phòng chống mù loà ở Việt Namhiệu quả hơn, các chuyên gia về Glôcôm và cũng là hội viên Hội Nhãn khoa Việt Namcông tác tại Khoa Glôc

BỘ Y TẾ BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA QUỐC GIA

Bệnh viện mắt Trung ương

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI – 20

MỤC LỤC

LỜI GIỚI THIỆU

LỜI NÓI ĐẦU

ĐẠI CƯƠNG

PHẦN 1: CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1 Mục đích

2 Đối tượng

2.1 Các yếu tố nguy cơ chung

2.2 Các yếu tố nguy cơ tại mắt

3 Chuẩn bị các điều kiện

3.1 Nhân lực

3.2 Phương tiện, dụng cụ, thuốc men

3.3 Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp

4 Quy trình khám bệnh nhân glôcôm nguyên phát

4.8 Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm

5 Chẩn đoán xác định glôcôm nguyên phát

6 Chẩn đoán một số hình thái glôcôm nguyên phát

3.1.3 Điều trị phẫu thuật

3.2 Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

3.2.1 Điều trị thuốc

3.2.2 Điều trị laser

3.2.3 Điều trị phẫu thuật

3.3.4 Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng

PHẦN 3: THEO DÕI, QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM

5 Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcôm

Tài liệu tham khảo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CA Men carbonic anhydrase

CAI Thuốc ức chế men carbonic anhydrase

CSLO Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy quét laser đồng tiêu (confocal scanning

laser ophthalmoscopy)CSMBĐ Chăm sóc mắt ban đầu

ĐTĐ Đái tháo đường

HA Huyết áp

HRT Heidelberg Retina Tomograph

L/Đ Đường kính lõm đĩa thị giác / đường kính đĩa thị giác

NA Nhãn áp

OCT Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (optical coherence tomography)

RAAB Rapid Assessment of Avoidable Blindness:

Đánh giá nhanh mù lòa có thể phòng tránh được

LỜI GIỚI THIỆU

Trước yêu cầu đẩy mạnh những hoạt động phòng chống mù loà ở Việt Namhiệu quả hơn, các chuyên gia về Glôcôm và cũng là hội viên Hội Nhãn khoa Việt Namcông tác tại Khoa Glôcôm của Bệnh viện Mắt trung ương đã biên soạn cuốn “Hướngdẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát” Tên sách đã nêu rõ mụctiêu cụ thể, rõ ràng nhưng việc thực hiện lại rất phức tạp, rất đa dạng vì phụ thuộc vàotrình độ được đào tạo và huấn luyện, vào nhận thức đầy đủ hay không, vào nguồn nhânlực và khả năng trang thiết bị, thuốc men không phải ở địa phương nào cũng giốngnhau Phạm vi bệnh tật cũng được hạn chế trong những hình thái của Glôcôm nguyênphát

Chỉ riêng chẩn đoán và điều trị đã là những lĩnh vực được quan tâm từ lâunhưng chúng ta cũng chưa thể vừa ý vì còn nhiều bệnh nhân khi được phát hiện đã ởgiai đoạn tổn thương nặng nề, tuy phương pháp điều trị ngày càng phong phú, kết quảngày càng tốt nhưng cũng còn vấn đề phải suy nghĩ.Vấn đề quản lý người bệnh đểgiám sát bệnh trạng một cách hiệu quả (ngăn chặn bệnh tiến triển, bảo vệ tốt nhữngchức năng thị giác được lâu dài…) là một lĩnh vực hết sức quan trọng mà trước đâychưa được quan tâm đầy đủ, nay được đặt ra một cách nghiêm túc, đòi hỏi một sự hợptác chặt chẽ giữa các tuyến từ cơ sở đến các tuyến cao hơn

Để thực hiện một mục tiêu tốt đẹp như vậy, cuốn sách này có giá trị như mộtcẩm nang để người đọc có thể tham khảo tìm chọn giải pháp hợp lý Cách viết do đócàng phải có tính chất cộng đồng, nghĩa là nên đơn giản, dễ hiểu, dễ thực hiện chongười công tác ở những tuyến dưới, là những tuyến tuy ở thấp nhất nhưng có lẽ lại rấtquan trọng trong việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm và theo dõi thường xuyên các ngườibệnh glôcôm Các vấn đề phức tạp, các kỹ thuật cao siêu không cần mô tả chi tiết(không phải không quan trọng) vì cơ bản được nghiên cứu, giải quyết tại các trung tâm

là những nơi có nguồn nhân lực chuyên sâu, có trang thiết bị hiện đại, có thư viện vớinguồn thông tin phong phú

Một yếu tố của mọi thành công cũng như để thực hiện hiệu quả mục tiêu củacuốn sách này là sự hợp tác giữa người thầy thuốc (bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng) và ngườibệnh, cũng như giữa các tuyến từ thấp nhất đến cao nhất theo tinh thần “Chung mộtchiến hào”

Chúc các tác giả cuốn sách này đạt được mong muốn tốt đẹp

LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh glôcôm nguyên phát là căn bệnh nguy hiểm và thường gặp ở Việt Namcũng như trên thế giới Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có khả năng gây mù lòakhông thể hồi phục và làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh, nhiều khi

là gánh nặng của gia đình và xã hội Tuy nhiên glôcôm là một tình trạng mù loà có thểphòng tránh được bằng cách phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng cách và theo dõihợp lý Mặc dù cơ chế bệnh đã được đề cập đến từ rất lâu nhưng kể từ những năm cuốicủa thế kỷ XX, rất nhiều quan niệm về cơ chế bệnh glôcôm đã thay đổi hoặc có nhữngcập nhật mới kéo theo một loạt thay đổi về điều trị và quản lý bệnh glôcôm Bên cạnh

đó, việc thông tin khoa học về bệnh glôcôm còn chưa toàn diện và kịp thời khiến việcđiều trị cũng như phân cấp điều trị, quản lý bệnh glôcôm còn chưa thống nhất, hợp lý

và đồng bộ giữa các địa phương

Chính vì vậy, được sự tài trợ của Bộ Y tế, Bệnh viện Mắt Trung ương, Hội

Nhãn khoa Việt Nam và sự giúp đỡ của Nhà xuất bản Y học cuốn sách “Hướng dẫn

chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát” đã được ra mắt nhằm giúp

các các cán bộ chăm sóc mắt ở các tuyến y tế có thể tham khảo, lựa chọn áp dụngtrong điều kiện thực tế của cơ sở mình các phương pháp khám phát hiện, xử trí vàquản lý bệnh glôcôm Ngoài ra, yêu cầu về trang thiết bị, con người, trình độ chuyênmôn cũng được trình bày chi tiết theo từng tuyến y tế (xã, huyện, tỉnh thành và trungương) nhằm giúp người bệnh có thể được tiếp cận điều trị, theo dõi một cách phù hợpnhất Thông qua đó, tình trạng mù lòa do bệnh glôcôm có thể bớt trầm trọng và khôngcòn là gánh nặng của người bệnh cũng như của xã hội

Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.Nguyễn Trọng Nhân và cảm

ơn các nhà khoa học, các anh chị đồng nghiệp trong khoa Glôcôm Bệnh viện Mắttrung ương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành cuốn sách này

Lần đầu biên soạn nên không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong được các đồng nghiệp gần xa góp ý bổ xung để cuốn sách được hoàn thiện hơn Mọi góp ý xin được gửi về:

Khoa Glôcôm , Bệnh viện Mắt trung ương, 85 Bà Triệu, Hà Nội

Email: glvnio@yahoo.com

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn !

TS.BS ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG

Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

ĐẠI CƯƠNG

Glôcôm nguyên phát là một bệnh lý của dây thần kinh thị giác, đặc trưng bởi

sự tổn hại của các tế bào hạch võng mạc, lớp sợi thần kinh thị giác, teo lõm đĩa thị, tổnthương thị trường điển hình và các chức năng thị giác khác (thị lực), thường có liênquan tới nhãn áp cao Những tổn hại chức năng và thực thể do glôcôm gây nên sẽkhông có khả năng hồi phục

Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường gặp, mang tính xã hội cao, ảnhhưởng đến sức khoẻ cộng đồng vì là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây mùlòa vĩnh viễn trên thế giới cũng như ở Việt Nam Glôcôm đứng thứ hai trong cácnguyên nhân gây mù, thường chỉ đứng sau đục thể thủy tinh Theo công bố của Tổchức Y tế thế giới năm 2008 tại Hội nghị Phòng chống mù lòa thế giới ở Argentinanguyên nhân gây mù do glôcôm chiếm 10% Kết quả điều tra RAAB (RapidAssessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ mù hai mắt

do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai trong các nguyênnhân gây mù Việt Nam hiện nay có khoảng 24.800 người mù do glôcôm

Bệnh glôcôm rất phức tạp do có rất nhiều hình thái với những cơ chế bệnh sinh,biểu hiện lâm sàng đa dạng, đòi hỏi các phương pháp điều trị khác nhau

Vì nguyên sinh bệnh chưa hoàn toàn rõ ràng nên không dễ phòng ngừa bệnhglôcôm Tuy nhiên tình trạng mù lòa do glôcôm có thể phòng tránh được bằng cáchphát hiện sớm, điều trị thích hợp và theo dõi thường xuyên

Phần 1 CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1 MỤC ĐÍCH

Phát hiện bệnh glôcôm ở các giai đoạn, càng sớm càng tốt để kịp thời điều trịnhằm ngăn chặn các tổn thương chức năng và thực thể của mắt, bảo vệ được chứcnăng thị giác cho bệnh nhân

- Người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm

- Bệnh toàn thân: HA cao, tụt HA về đêm, co thắt mạch trong bệnh lý mạchvành, hội chứng Raynaud, rối loạn tuần hoàn não, đau nửa đầu Migren, tăng mỡ máu,bệnh ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp

2.2 Các yếu tố nguy cơ tại mắt

- Tật khúc xạ: cận thị cao (nguy cơ glôcôm góc mở), viễn thị cao (nguy cơglôcôm góc đóng) Lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh

- Nhãn áp trong khoảng nghi ngờ (22< NA< 25 mmHg với NA kế Maclakov), kèmtheo các cảm giác chủ quan thường gặp của glôcôm như nhức mắt lan lên đầu cùngbên, nhìn mờ, nhìn nguồn sáng thấy quầng xanh đỏ

- Tiền phòng nông < 2,5 mm: nguy cơ đóng góc

- Các dấu hiệu đáy mắt nghi ngờ có bệnh glôcôm: L/Đ > 6/10; chênh lệch độ L/Đgiữa 2 mắt > 2/10, xuất huyết trên bờ hoặc cạnh đĩa TG, chuyển hướng mạch máu, teoquanh đĩa TG

Những người có các yếu tố nguy cơ cao cần được kiểm tra mắt theo quy trình

để phát hiện hoặc loại trừ bệnh glôcôm

3 CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN

3.1 Nhân lực

3.1.1 Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã): các cán bộ chăm sóc mắt ban đầu

(CSMBĐ) được học tập về các triệu chứng cơ bản của glôcôm, biết cách kiểmtra đơn giản thị lực (TL), thị trường (TT), biết đo nhãn áp (NA)

3.1.2 Cơ sở y tế từ bệnh viện tuyến huyện trở lên có bác sĩ, điều dưỡng

chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp khám phát hiện bệnh glôcôm.Trình độ cao theo phân cấp

3.2 Phương tiện, dụng cụ, thuốc men

3.2.1 Tuyến trạm y tế xã

- Tối thiểu cần có:

+ Các thuốc tra mắt thông thường như Cloroxit 0,4% (nước), Betadin 1% (nước).+ Bảng đo TL

+ Bảng đo TL, hộp thử kính.

+ Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA

+ Sinh hiển vi khám bệnh

+ Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Nếu có điều kiện trang bị: kính Volk, kính soi góc tiền phòng, dịch nhầyMethocel

3.2.3 Cơ sở chuyên khoa mắt tuyến tỉnh, thành phố

3.2.4 Tuyến các trung tâm

Bệnh viện Mắt Trung ương và một số trung tâm mắt lớn ở một số tỉnh, thành cókhoa Glôcôm cần có đầy đủ các trang thiết bị tiên tiến phục vụ cho khám chẩn đoán,nghiên cứu chuyên sâu bệnh glôcôm, có khả năng hỗ trợ các tuyến dưới và các cơ sở y

tế trong các vùng miền khám xác định chính xác hình thái, giai đoạn bệnh

- Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: máy chụp ảnh đáy mắt, chụp cắt lớp đĩa thịgiác, võng mạc, góc tiền phòng, đo chiều dày giác mạc (UBM, OCT phần trước, phầnsau nhãn cầu, HRT )

3.3 Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp

Hiện nay trong chẩn đoán bệnh glôcôm không có một phương pháp thăm khámnào vừa đơn giản, vừa nhạy và đặc hiệu Để xác định và theo dõi tiến triển bệnh cần

có sự tổng hợp kết quả của nhiều khám nghiệm chức năng, thực thể Vì vậy cần phốikết hợp chặt chẽ, hỗ trợ lẫn nhau giữa các tuyến y tế chuyên khoa mắt từ tuyến cơ sởđến tuyến trung ương trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân glôcôm Những

cơ sở không có đủ phương tiện chẩn đoán chức năng cần gửi bệnh nhân lên tuyến có

đủ điều kiện để hội chẩn xác định bệnh và hướng theo dõi, điều trị tiếp

- Dấu hiệu cần chú ý: Đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất hoặc lười

- Khám bằng ánh sáng chéo: mống mắt vồng, tiền phòng nông

- Đo nhãn áp ước lượng bằng tay thấy mắt căng cứng

Cần cảnh giác với các hình thái glôcôm góc đóng mạn tính, glôcôm góc mở ởnhững người có yếu tố nguy cơ cao đến khám với các triệu chứng: nhìn mờ mặc

dù mắt không hoặc ít đau nhức, thu hẹp hoặc khuyết vùng nhìn của mắt phía mũi,nhìn hình ống…

3.3.2 Tại cơ sở chuyên khoa mắt tuyến huyện

Bác sĩ khám phát hiện bệnh glôcôm dựa vào:

- Triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm

- Dấu hiệu lâm sàng điển hình của glôcôm: khám bằng sinh hiển vi, soi đáy mắt

- Đo NA bằng NA kế Maclakov: NA cao ≥ 25 mmHg., làm các thử nghiệm pháthiện glôcôm (nếu NA ở mức nghi ngờ)

Sau đó cần gửi người bệnh lên tuyến trên để làm thị trường chẩn đoán giai đoạn

bệnh, soi góc xác định hình thái bệnh, hội chẩn hướng theo dõi và điều trị tiếp tục

3.3.3 Tại cơ sở chuyên khoa mắt tuyến tỉnh, thành phố

- Khám phát hiện sớm glôcôm trong số những người có yêú tố nguy cơ cao

- Khám chẩn đoán xác định bệnh glôcôm dựa vào:

+ Các khám nghiệm như ở tuyến huyện với trang thiết bị đầy đủ hơn

+ Soi góc tiền phòng để chẩn đoán hình thái glôcôm

+ Làm thị trường để chẩn đoán giai đoạn bệnh

- Cơ sở có trang thiết bị: Làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng,đáy mắt, độ dày giác mạc trung tâm

3.3.4 Tuyến chuyên sâu glôcôm

- Tất cả các khám nghiệm với trang thiết bị hiện đại

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng, đáy mắt, đo độ dày giácmạc bằng các trang thiết bị kỹ thuật cao

4 QUY TRÌNH KHÁM BỆNH NHÂN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

- NA cao ( đo bằng NA kế Maclakov: > 25 mmHg; NA kế Goldmann: > 21 mmHg,

NA kế Schiotz: > 20 mmHg): cần khám đĩa thị giác, thị trường để xác định bệnhglôcôm

- Trường hợp NA nghi ngờ (23-25 mmHg với NA kế Maclakov, 20-21 mm Hg với

NA kế Schiotz, 21-22 mmHg với NA kế Goldmann) cần chỉ định theo dõi dao động

NA 4 lần – 6 lần/ ngày trong 3 ngày hoặc làm thử nghiệm Đánh giá kết quả như sau:+ Kết quả (+) khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo ≥ 5 mmHg: mắt có tăng NA + Kết quả (-): khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo < 5 mmHg

- Mức chênh lệch NA giữa 2 mắt ≥ 5 mmHg : mắt có NA cao hơn bị tăng NA

- NA không cao nhưng có các triệu chứng lâm sàng, có lõm đĩa thị giác rộng và tổnthương thị trường điển hình của glôcôm là những dấu hiệu nghi ngờ người bệnh cóglôcôm ngoài cơn hoặc glôcôm nhãn áp không cao: soi đáy mắt, làm các xét nghiệmchẩn đoán hình ảnh, làm thị trường, kiểm tra loại trừ các tổn thương do bệnh lý thịthần kinh, thiếu máu thị thần kinh, tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thiểunăng tuần hoàn não, rối loạn giấc ngủ, bệnh lý tim mạch, huyết áp, đặc biệt lưu ý cácbệnh mạch máu ngoại vi, các bệnh máu Các trường hợp bệnh khó nên gửi hội chẩntuyến chuyên sâu cao hơn

4.4 Khám bằng ánh sáng đèn (đèn pin, máy soi đáy mắt)

- Kiểm tra phản xạ đồng tử

- Ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng bằng Nghiệm pháp ánh

sáng chéo (Nếu không có sinh hiển vi khám bệnh): sử dụng ánh sáng chiếu từ phía thái

dương đi ngang bề mặt mống mắt Đánh giá kết quả như sau:

+ Nếu chân mống mắt phía đèn chiếu càng vồng cao thì phần mống mắt phía đốidiện càng bị che tối: góc có xu hướng bị đóng

+ Nếu toàn bộ phần mống mắt phía bên đối diện sáng đều: góc có khả năng mở

4.5 Khám sinh hiển vi (SHV)

- Phát hiện các tổn thương tại mắt do glôcôm: cương tụ kết mạc, phù giác mạc,thoái hóa mống mắt, đồng tử giãn méo, giảm hoặc mất phản xạ ở các mức độ khácnhau tùy thuộc vào hình thái và giai đoạn bệnh

- Nghiệm pháp ước lượng góc tiền phòng Van Herick: đặt khe sáng của đèn khe

chếch 60˚ chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc, điều chỉnh khe sáng thật nhỏ và rõnét, so sánh khoảng cách từ mặt sau của giác mạc đến mặt trước của mống mắt vớichiều dày giác mạc

Đánh giá kết quả theo bảng phân loại độ mở góc tiền phòng (bảng 1)

- Soi góc tiền phòng: quan sát hình ảnh của góc tiền phòng, độ mở của góc, mức độdính góc, gia tăng sắc tố tại vùng bè, dấu in sắc tố trên vùng bè, giúp chẩn đoánchính xác hình thái glôcôm và định hướng điều trị

Bảng 1 Phân loại độ mở góc tiền phòng

Phân

loại Độ mở góc V Herick Theo Độ mở góc Cấu trúc góc nhìn được Khả năng đóng góc

Độ 4 Mở rộng dày của GM> 1/2 chiều 45°-35° Toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi Không

Độ 3 Trungbình chiều dày của1/2 đến >1/4

GM

35°-20° Chi tiết góc tới cựa CM, không thấy dải thể mi Không

Độ 2 Hẹp dày của GM= 1/4 chiều 20°-10° Chi tiết góc tới dải bè, không thấy dải thể mi và cựa CM Có thể đóng

Độ 1 Rất hẹp dày của GM< 1/4 chiều < 10° Vòng Schwalbe hoặc một phần dảibè Rất có thể đóng

Độ 0 Đóng 0 0 Không thấy cấu trúc góc Đóng hoàn toàn

4.6 Khám đáy mắt

Dùng máy soi đáy mắt hoặc kính Volk khám trên SHV để phát hiện những tổnthương đặc hiệu của bệnh glôcôm

- Lõm teo đĩa thị giác: ở giai đoạn sớm của bệnh lõm thường phát triển theochiều dọc ( hình oval dọc), sau đó rộng dần đồng tâm

- Viền thần kinh mỏng dần hoặc tạo thành khuyết hình chêm

- Teo lá sàng để lộ các lỗ của lá sàng

- Các dấu hiệu của mạch máu: mạch máu dạt phía mũi; Mạch máu gấp khúc hìnhlưỡi lê; Mạch máu uốn lượn theo bờ cong của lõm đĩa thị giác phía trên hoặc dưới,trong lòng lõm đĩa thị giác không quan sát thấy đường đi liên tục của mạch máu

- Xuất huyết: thường xuất hiện trên bề mặt đĩa thị giác, hoặc cạnh đĩa, có hìnhngọn lửa nằm theo các sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới

- Teo quanh đĩa thị giác: hay gặp ở bệnh glôcôm NA không cao

- Nếu chênh lệch tỷ lệ L/Đ > 0,2 giữa hai mắt hoặc các dấu hiệu tổn thương điểnhình của glôcôm không rõ ràng cần làm các khám nghiệm bổ xung: theo dõi NA nhiềulần trong ngày, làm thử nghiệm phát hiện glôcôm, đo chiều dầy giác mạc để hiệu chỉnh

số đo NA, khám nghiệm thị trường, chụp cắt lớp võng mạc (OCT, HRT), chụp ảnh đáymắt để theo dõi mức độ tiến triển của tổn thương

4.7 Khám thị trường

4.7.1 Phương pháp lâm sàng: đơn giản, nhanh, cho phép xác định sơ bộ giới hạn

thị trường, bằng cách so sánh thị trường của người bệnh và thị trường của thầy thuốc

 Kỹ thuật: người bệnh và thầy thuốc ngồi đối diện, cách nhau 1m; ngườibệnh mở mắt cần đo thị trường (ví dụ mắt phải) và bịt mắt còn lại (mắt trái); thầythuốc sẽ bịt bên mắt ngược lại với người bệnh (mắt phải) Thầy thuốc và người bệnhnhìn thẳng vào mắt nhau Thầy thuốc di chuyển ngón tay của mình ở khoảng giữa haingười theo các kinh tuyến khác nhau từ ngoài vào và hỏi người bệnh có nhìn thấyngón tay hay không, sau đó so sánh thị trường của ngườibệnh và thầy thuốc

 Chỉ định:

- Ở những nơi không có máy thị trường kế

- Trẻ nhỏ

- Bệnh nhân nằm liệt hoặc mệt mỏi, kém phối hợp khi làm thị trường

- Bệnh nhân có thị lực quá kém: < ĐNT 0,3m

Hình 1: Lõm teo đĩa thị giác glôcôm

Hình 2 Các giai đoạn tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

4.7.2 Đo thị trường bằng máy

- Thị trường kế động (Landolt, Maggiore, Goldmann): giúp xác định ranh giớingoại vi của thị trường Trong bệnh glôcôm lúc đầu thị trường thu hẹp phía mũi, sau

đó thu hẹp đồng tâm, chỉ còn lại một đảo nhỏ ở trung tâm (thị trường hình ống) hoặc ởphía thái dương rồi mất hoàn toàn

- Thị trường kế tĩnh (Humphrey, Goldmann): có độ chính xác cao, cho phép xácđịnh bờ và độ sâu của các ám điểm, giúp xác định ngưỡng cảm thụ ở nhiều điểm khácnhau trong thị trường từ đó vẽ nên bức tranh toàn cảnh của thị trường

Ở giai đoạn sớm của bệnh glôcôm thị trường có thể chưa bị tổn thương

Tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại tỏa lan, tổn hạikhông đồng đều, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm, ám điểm hìnhcung Bjerrum, ám điểm Seidel, co hẹp các đường đồng cảm, khuyết phía mũi

4.8 Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm

Có thể thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa mắt từ tuyến huyện trở lên

* Tác dụng

- Giúp chẩn đoán xác định bệnh glôcôm khi nghi ngờ về nhãn áp (23 – 25 mmHgvới NA kế Maclakov quả cân 10g); rút ngắn thời gian theo dõi glôcôm góc mở; có thểchỉ định điều trị dự phòng glôcôm góc đóng

- Xác định bệnh ở giai đoạn tiền glôcôm khi người bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao

- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị:

+ Kết quả điều trị tốt nếu trước điều trị nghiệm pháp dương tính, sau điều trịnghiệm pháp âm tính

+ Kết quả điều trị chưa đạt yêu cầu nếu sau điều trị kết quả thử nghiệm dương tính

- Nghiệm pháp dương tính khi mức độ biến đổi NA ≥ 5 mmHg (NA kế Maclakov)

- Tuy nhiên nghiệm pháp âm tính không cho phép loại trừ khả năng bị bệnh glôcôm

4.8.1 Các nghiệm pháp làm giãn đồng tử

Cơ chế: đồng tử giãn gây bít góc tiền phòng

- Tra thuốc giãn đồng tử: homatropin 1% (nước), neosynephrin 10% (nước) Lưuý: không dùng atropin vì tác dụng kéo dài, nguy hiểm do có thể gây cơn glôcôm gócđóng cấp sau thử nghiệm

- Nghiệm pháp buồng tối

Nghiệm pháp (+) trong glôcôm góc đóng với tỷ lệ 50% Với kết quả (-) chưa loạitrừ được khả năng sẽ lên cơn glôcôm

4.8.2 Nghiệm pháp uống nước

- Tỷ lệ dương tính: 30% với glôcôm góc mở, 40% với glôcôm góc đóng

- Cơ chế: làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa huyết tương và thủy dịch, do đó làmtrở lưu tăng vì các tế bào nội mô của bè củng giác mạc bị ứ phù tạm thời

5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

Bảng 2 Phân loại glôcôm nguyên phát (Dùng trong các cơ sở y tế chuyên khoa mắt chung)

Hình thái Giai đoạn Tình trạng Diễn biến chức

Ổn định Không ổn định

Cơn glôcôm góc đóng cấp

diễn

Bảng 3 Phân loại bổ sung glôcôm nguyên phát

(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên sâu glôcôm)

Hình thái Các dạng khác nhau Vị trí trở lưu thủy dịch

Glôcôm góc bò

Có nghẽn màn chắn thể thủy tinh - thể mi - dịch kính:

glôcôm ác tính

Glôcôm góc mở

1 Glôcôm nguyên phát góc mở có nhãn áp cao

2 Glôcôm nhãn áp không cao

3 Nhãn áp cao đơn thuần

Vùng bè Sau bè ( kể cả xẹp ống Shlemm)

Chẩn đoán hình thái glôcôm: dựa vào kết quả soi góc tiền phòng

Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường

 Giai đoạn tiềm tàng: mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của bệnh, thường

là mắt thứ hai của người bệnh đã có bệnh glôcôm nguyên phát xuất hiện ở một mắt

 Giai đoạn sơ phát: chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị trường Cóthể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh trung tâm nhưđiểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm hẹp lại, loại điểm mù

ra ngoài Đĩa TG: lõm đĩa hình oval đứng, mất cân xứng về độ rộng lõm đĩa giữahai mắt

 Giai đoạn tiến triển: mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung tâm hoặcnhững ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm lớn Thị trườngchu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc cả hai góc trên vàdưới từ >100 cho tới chỉ còn 150 kể từ điểm định thị Lõm đĩa glôcôm phát triểnrộng ra phía bờ đĩa thị giác

 Giai đoạn trầm trọng: thị trường thu hẹp hình ống Xuất hiện ám điểm hình cungBjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình Ranh giới thị trường chu biên ở ítnhất một góc 1/4 chỉ còn ở vùng <150 kể từ điểm định thị Tổn thương mở rộng rathành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 01 đảo thị giác ở trung tâm Ở giai đoạnmuộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ còn lại một đảo thị trường phíathái dương Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát bờ đĩa thị giác

 Giai đoạn gần mù và mù: không làm được thị trường do thị lực quá kém đến mức không còn nhận thức được ánh sáng Lõm teo đĩa thị giác hoàn toàn

6 CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ HÌNH THÁI GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

6.1 Glôcôm góc mở nguyên phát

Glôcôm góc mở nguyên phát thường xuất hiện âm thầm, không đau nhức mắt vàđầu, tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn Bệnh hay gây tổn thương cả hai mắtnhưng mức độ tiến triển lại ít khi đồng đều, thường có một mắt nặng hơn mắt bên kia

6.1.1 Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng thường biểu hiện rất kín đáo (trừ trường hợp có tổn thương nặngtrên thị trường) Vì vậy người bệnh khó phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm

- Đa số người bệnh chỉ có cảm giác hơi căng tức mắt hoặc nhìn mờ nhẹ thoáng quakhi làm việc bằng mắt nhiều, khi căng thẳng thần kinh, khi lo lắng nhiều

- Có những người bệnh nhìn như có màn sương mỏng trước mắt vào buổi sáng

- Mắt mờ dần khiến cho người bệnh không nhận thấy Có khi tình cờ phát hiện ramắt đã bị mù từ lúc nào không biết

6.1.3 Các xét nghiệm chức năng

- Thị lực: trong nhiều trường hợp thị lực trung tâm vẫn cao hoặc khá cao trong khithị trường chỉ còn hình ống

- Thị trường: biến đổi tùy theo 5 giai đoạn tiến triển của bệnh

- NA: tăng cao Tuy nhiên cần ghi nhớ có hình thái glôcôm NA không cao

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

+ Được sử dụng ở các tuyến chuyên sâu glôcôm

+ Chụp ảnh đĩa thị giác, chụp cắt lớp võng mạc-đĩa thị (OCT, RNFL, HRT),chụp sợi thần kinh thị giác, quét laser đồng tiêu (CSLO), đo độ phân cực bằng laserquét (SLP) : cho phép đo đạc chính xác và ghi chép, lưu giữ các thông tin về mức độlõm đĩa, tổn thương viền thần kinh và các sơi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩnđoán glôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh.

+ Đo chiều dày giác mạc trung tâm nhằm hiệu chỉnh giá trị NA thực tế của mắt

6.1.4 Chẩn đoán phân biệt

Glôcôm góc mở NA không cao cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác

của thị thần kinh như viêm thị thần kinh, tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu, tổnthương thần kinh sọ não, teo đĩa thị trên mắt có lõm đĩa sinh lý rộng, thiếu máu thịthần kinh

- Hội chẩn chuyên khoa sâu

- Chụp cộng hưởng từ (MRI), CT-scanner sọ não, chụp Doppler động mạch cảnhtrong, động mạch trung tâm võng mạc giúp chẩn đoán xác định bệnh

6.2 Glôcôm góc đóng nguyên phát

6.2.1 Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau một số yếu tố phát động như xúc độngmạnh, sau khi dùng một số thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh thực vật, hoặc ở lâutrong bóng tối

* Triệu chứng chủ quan

- Nhìn mờ nhanh, đột ngột, như qua màn sương mù

- Nhìn nguồn đèn thấy có quầng xanh đỏ

- Đau nhức mắt, đau nửa đầu cùng bên

- Toàn thân: mệt mỏi, buồn nôn, nôn khan hoặc nôn vọt, đau bụng, chậm nhịptim, vã mồ hôi…

* Dấu hiệu thực thể

- Mi mắt phù nề do mắt kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt nhiều

- Kết mạc cương tụ rìa hoặc cương tụ toàn bộ gây dấu hiệu mắt đỏ

- Giác mạc phù nề, mất sắc bóng, có bọng biểu mô, nếp gấp màng Descemet, tủasắc tố mặt sau giác mạc, mặt trước thể thủy tinh

- Tiền phòng nông, nghiệm pháp Van Herrick < ¼ bề dày giác mạc hoặc áp sátmặt sau giác mạc

- Đồng tử giãn nửa vời hoặc giãn tối đa, có thể méo, biến dạng, mất phản xạ ánhsáng, có thể mất viền sắc tố bờ đồng tử, dính bờ đồng tử với mặt trước thể thuỷ tinh

- Thể thuỷ tinh phù đục, có thể có rạn bao trước tạo thành đám đục nhỏ dưới baotrước thể thuỷ tinh

- Dịch kính có thể phù nề làm khó soi đáy mắt rõ ràng

- Đáy mắt: đĩa thị giác phù, xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị, có thể thấy động mạchtrung tâm võng mạc đập, teo lõm đĩa các mức độ, mạch máu dạt phía mũi Trong nhiềutrường hợp không soi rõ đáy mắt do các môi trường trong suốt bị phù nề nhiều

- Nhãn áp tăng rất cao

- Soi góc tiền phòng: góc tiền phòng đóng kín, cần làm nghiệm pháp Forbes vớikính Zeiss hoặc soi động với kính Goldmann nhằm phân biệt đóng góc cơ năng haydính góc thực thể để quyết định phương pháp điều trị Tuy nhiên trong nhiều trườnghợp không soi rõ chi tiết góc do giác mạc phù

- Thị trường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp do các môi trường trongsuốt phù nề nhiều, mắt kích thích, chảy nước mắt

Hình 3,4 Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

- Nhãn áp thường tăng vừa phải

Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 60 tuổi

- Tiền phòng sâu trung bình ở trung tâm Mống mắt phẳng Không có biểu hiệncủa nghẽn đồng tử

- Soi góc: chân mống mắt bám dốc gây hẹp hoặc đóng góc, nếp gấp nhu mô ởngoại vi của chân mống mắt dầy Tình trạng góc hẹp không thay đổi sau khi làm lasercắt mống mắt chu biên

- Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi siêu âm (UBM): nếp gấp nhu mô ở ngoại vicủa chân mống mắt dầy, mống mắt bám dịch ra trước hoặc vị trí dịch ra trước của thể

mi, không nhìn thấy rãnh thể mi Các dấu hiệu này thấy ở ít nhất hai góc phần tư

6.2.5 Glôcôm ác tính nguyên phát

- Biểu hiện lâm sàng tối cấp.

- Nhãn áp tăng rất cao

- Dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán phân biệt: xẹp tiền phòng ở các mức độ khác nhau

- Môi trường trong suốt phù nề, mắt kích thích nhiều nên thường không soi đượcđáy mắt và không làm được thị trường

Phần 2 ĐIỀU TRỊ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1 MỤC ĐÍCH

- Làm dừng hoặc chậm lại quá trình tiến triển tiếp của bệnh glôcôm

- Duy trì chất lượng nhìn, chất lượng cuộc sống cho người bệnh

2 CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN

- Máy hiển vi phẫu thuật

- Máy laser điều trị cùng các kính chuyên dụng, máy laser quang đông thể mi

2.3 Địa điểm

Cơ sở chuyên khoa mắt các tuyến y tế quận/huyện, tỉnh, trung ương tùy thuộc tìnhtrạng trang thiết bị cần thiết có tại cơ sở

- Nếu cơ sở không có đủ điều kiện chẩn đoán xác định bệnh, không có máy hiển

vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật Cần xử trí cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc, sau

đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên khám và điều trị

- Nếu có trang bị hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, có bác sỹ đã được đàotạo về phẫu thuật điều trị glôcôm thì có thể can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp nhữngtrường hợp glôcôm đã xác định chẩn đoán rõ ràng như glôcôm góc đóng cấp, bán cấpvới các triệu chứng lâm sàng điển hình Sau đó cần thì gửi người bệnh lên tuyếnchuyên khoa mắt có đủ phương tiện chẩn đoán để hội chẩn chế độ điều trị, theo dõitiếp tục cả hai mắt

3 Phác đồ điều trị

 Nguyên tắc điều trị

- Phụ thuộc vào từng trường hợp người bệnh cụ thể

- Điều trị toàn diện: hạ nhãn áp phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thịthần kinh, điều trị bệnh toàn thân.

- Theo dõi định kỳ tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác và thị trường để điều chỉnh chế

độ theo dõi và điều trị cho hợp lý

- Điều trị nhãn áp: NA cần điều chỉnh về mức bình thường của mắt người ViệtNam bình thường (15≤ NA < 22 mmHg), dao động nhãn áp trong 24 giờ < 5 mmHg(NA kế Maclackov, quả cân 10g)

Tuy nhiên mỗi người bệnh có mức NA đích riêng (mức NA không gây tổn hại tiếptục thị thần kinh) mà người thầy thuốc cần xác định trong quá trình điều trị và theo dõingười bệnh

- Đối với glôcôm giai đoạn sớm: NA đích ≤ 22 mmHg

- Đối với glôcôm giai đoạn muộn: NA đích ≤ 20 mmHg

- Đối với glôcôm nhãn áp không cao: cần hạ khoảng 30% mức NA ban đầu

3.1 Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

 Phác đồ điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

- Ngay sau khi chẩn đoán xác định bệnh glôcôm: chỉ định điều trị cấp cứu hạnhãn áp bằng thuốc tra mắt và toàn thân ( uống, tiêm, truyền)

- Sau khi nhãn áp đã hạ xuống mức bình thường: tiếp tục duy trì điều trị bằngthuốc hạ nhãn áp tra tại mắt

- Nếu điều trị thuốc tra mắt không hạ được nhãn áp: chuyển điều trị laser

- Nếu điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra mắt và laser không hiệu quả: chuyển điềutrị phẫu thuật

- Nếu người bệnh không có điều kiện theo dõi hoặc điều trị thuốc lâu dài hoặc cơ

sở y tế không có máy laser điều trị: chỉ định can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp sớm

Điều trị thuốc

 Nguyên tắc chọn thuốc

Điều trị phẫu thuật

Lựa chọn đầu tiên:

Điều trị thuốc tra mắt hạ NA

Không hiệu quả

Ổn định

Không ổn định

Ổn định