Đề tài này được tiến hành để khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đã, đang nằm viện. Nghiên cứu thực hiện hồi cứu trên 51 bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nhập khoa nội - tiêu hóa Bệnh viện Thống nhất từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2010. Đánh giá các thông số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ XHTH DO VỠ DÃN TMTQ Ngơ Thị Thanh Qt*, Thái Thị Phương Liên* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát yếu tố dự đoán nguy tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã, nằm viện Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu hồi cứu gồm 51 bệnh nhân xơ gan có biến chứng XHTH vỡ dãn TMTQ nhập khoa Nội- Tiêu hóa Bệnh viện Thống từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2010 Đánh giá thông số lâm sàng cận lâm sàng liên quan đến tử vong Kết quả: Qua phân tích đơn biến nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát 24 đầu, điểm Child-Pugh, Albumin máu, Creatinin máu, Bilirubin máu, thời gian prothrombin (PT), khác có ý nghĩa thống kê nhóm sống tử vong (p < 0,05) Nhưng phân tích đa biến có bệnh lý não gan, chảy máu tái phát 24 đầu creatinin máu yếu tố dự đoán độc lập Kết luận: Bệnh não gan, chảy máu tái phát 24 đầu nồng độ creatinin máu tăng yếu tố nguy độc lập dự đoán tử vong bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa so vỡ dãn TMTQ Từ khóa: Gan, bệnh não gan, tử vong, xuất huyết ABSTRACT ASSESSMENT OF FACTOR PREDICTINNG MORTALITY OF CIRRHOSIS PATIENTS HOSPITALIZED WITH GASTRO-ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGE Ngo Thi Thanh Quyt, Thai Thi Phuong Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 147 - 153 Aim: To identify factors at the time of admission that predict in-hospital mortality in patients with gastroesophageal variceal hemorrhage Methods: Prospective and retrospectively study 51 of cirrhosis patients admitted with gastro-esophageal variceal hemorrhage between January 2006 and October 2010 Relevant clinical and laboratory parameters, and their relationship to mortality, were studied Clinical parameters assessed included Child-Pugh class, ascites, portosystemic encephalopathy (PSE), and occurrence of rebleed within 24 hours The laboratory parameters assessed were: hemoglobin, prothrombin time, serum bilirubin, creatinine, and albumin Results: We found that Of the 51 patients admitted during the study period, 10 (19.6%) died in hospital Serum bilirubin, albumin, creatinin levels, hepatic encephalopathy, rebleed within 24 hours of endoscopy, ChildPugh score, prothrombin time, were higher among non-survivors than among survivors On multivariate analysis, presence of PSE (p = 0.003), rebleed within 24 hours of endoscopy (p < 0.001) and serum creatinine were significant predictors of mortality Conclusion: Presence of PSE, rebleeding within 24 hours of initial endoscopy and serum creatinine levels high are independent predictors of mortality in patients with gastro-esophageal variceal bleeding Key words: Liver - portosystemic encephalopathy (PSE), mortality, hemorrhage *Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Ngô Thị Thanh Quýt, ĐT: 0907411514 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đối tượng nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ XHTH vỡ dãn TMTQ biến chứng nặng TATMC Chiếm 10-30% tất trường hợp XHTH XH vỡ TM dãn xảy 2535% bệnh nhân xơ gan đến 80-90% nguyên nhân XH bệnh nhân này(9) Tỉ lệ tử vong bệnh nhân xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản lần đầu 30% Tỉ lệ sống năm từ 32 – 80%(2) Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, tỉ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản cao Có 30–50% bệnh nhân xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch thực quản lần đầu tử vong vòng tuần(2) Nguy tử vong bệnh nhân không liên quan với độ nặng xuất huyết mà bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khác Việc đánh giá yếu tố nguy liên quan trực tiếp đến tỉ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa quan trọng nhằm giúp thầy thuốc xác định nhóm bệnh nhân có nguy tử vong cao, từ có kế hoạch theo dõi điều trị tích cực để cải thiện tiên lượng bệnh Các yếu tố tuổi cao, phân loại Child-Pugh, HCC, xuất huyết tái phát sớm, bệnh cảnh nảo gan suy thận cho thấy có ảnh hưởng đến tử vong Tuy nhiên, yếu tố tiên đoán tiên lượng lại khác nghiên cứu(3, 11) Với lý trên, tiến hành khảo sát yếu tố dự đoán nguy tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nằm viện với mục đích: Khảo sát yếu tố dự đoán nguy tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã, nằm viện ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu hồi cứu 148 Đề tài nghiên cứu thực khoa nội Tiêu hóa bệnh viện Thống Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản điều trị nội trú khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Thống Nhất Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chưa nội soi thực quản Bệnh nội khoa khác phối hợp đe dọa tử vong Cách tiến hành Khám lâm sàng Dựa vào tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng tìm dấu hiệu hướng tới hội chứng suy tế bào gan hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Tìm dấu hiệu hướng tới nguyên nhân Khảo sát biến số bao gồm: tuổi, giới tính, bệnh não gan, dịch ổ bụng, chảy máu tái phát vòng 24 đầu Xét nghiệm sinh hóa máu : Làm xét nghiệm sinh hóa máu: cơng thức máu (Hemoglobin, tiểu cầu), thời gian prothrombin (PT), bilirunbin, albumin, ALT, AST, tỷ lệ A/G, PA, GGT AFP, 5HBV, Anti HCV, creatinin Siêu âm bụng Khảo sát gan: kích thước gan, bờ gan, cấu trúc gan, sang thương gan Dịch báng: số lượng, tính chất dịch Tĩnh mạch cửa: kích thước, có hay khơng có huyết khối CT Scan bụng Nếu siêu âm có u gan Nội soi dày – tá tràng Để khảo sát dãn tĩnh mạch thực quản, dựa vào phân độ theo Hiệp hội Nội soi Nhật Bản Tuy nhiên để thuận tiện đánh giá chúng tơi tác giả nước ngồi khác chia Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 giãn TMTQ thành giãn nhỏ (độ < 5mm) giãn lớn (độ 2,3 kích thước TM giãn > 5mm) Xử trí cấp cứu XHTH Dùng thuốc Octreotide 50 mcg bolus TM sau TTT 25- 50 mcg/giờ dùng liên tục 3- ngày Nếu có RLĐM dùng plasma tươi đông lạnh, tiểu cầu Kháng sinh cephalosporine hệ 3: ceftriazone 1g/ ngày Nội soi thắt TMTQ dãn (điều trị dự phòng) Đặt sonde blackmore tình trạng xuất huyết khơng kiểm sốt được: nơn máu tiêu phân đen > 500 ml, sinh hiệu không ổn định, HA < 90 mmHg, Mạch > 120 l/ phút( kéo dài > 6g), truyền > đơn vị máu /12 để trì huyết áp Dấu hiệu chảy máu tái phát Ói máu đỏ sonde dày máu đỏ Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Từ tháng năm 2006 đến tháng 10/2010, chúng tơi có 51 trường hợp XHTH vỡ TMTQ dãn thỏa điều kiện để đưa vào phân tích Tất bệnh nhân theo dõi ngày Trong có 41 (80,4 %) bệnh nhân sống 10 (19,6 %) bệnh nhân tử vong Có 44 nam nữ bệnh nhân có lần nhập viện bệnh nhân có lần nhập viện liên quan đến XHTH vỡ dãn TMTQ Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số Giới Nam Nữ Tổng n 44 07 51 % 86,3 13,7 100 Tuổi trung bình BN nhóm nghiên cứu 62,5 ± 12,5 tuổi nhỏ : 48, tuổi lớn nhất: 82 Đa số tập trung tuổi trung niên Tỷ lệ Tiêu phân đen > 500ml tiêu phân đen trở lại nam/ nữ: 44/7 = 6,3 Huyết động không ổn định với hemoglobin giảm 2g/dl Bảng 2: Nguyên nhân xơ gan Nguyên nhân n % Đối với bệnh nhân nhập viện XHTH nhiều lần lần nhập viện điều trị riêng biệt Trong trường hợp tử vong lần nhập viện thứ phân tích sống sót lần đầu tử vong lần sau Nhiễm siêu vi viêm gan B 19 37,3 Nhiễm siêu v viêm gan C 16 31,4 Nhiễm siêu vi viêm gan B+C 03 05,8 Rượu 13 25,5 Không rõ 00 00 Tổng 51 100 Nguyên nhân gây xơ gan Thu thập xử lý số liệu Các liệu thu thập xử lý số liệu phương pháp hồi qui logistic đơn biến đa biến Sử dụng phần mềm thông kê y học SPSS 11.5 Phân tích hồi qui logistic đa biến thực cho yếu tố khác có ý nghĩa phân tích đơn biến nhóm tử vong không tử vong Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Nhận xét: viêm gan vi rút chiếm ưu Phân độ Child-Pugh Bảng 3: Phân bố mức độ nặng bệnh theo ChildPugh Child A Child B Child C Nhóm sống (n=41) 03 (7,3%) 18 (43,9%) 20( 48,8%) Nhóm tử vong (n=10) (20%) 8(80%) 36 Tổng 03 (5,9%) 20(39,2%) 28(54,9%) 100 Nhận xét: chủ yếu phân loại Child B C Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đặc điểm Giãn TMTQ Bảng 4: Đặc điểm giãn TMTQ Giãn nhỏ Giãn lớn Giãn TM phình vị n 03 48 05 % 52,8 47,2 Nhận xét: đa số giãn lớn TMTQ, có trường hợp giãn TM phình vị kèm Các yếu tố dự đoán nguy tử vong Bảng 5: Các yếu tố dự đoán nguy tử vong Yếu tố dự đoán Sống (n=41) Tử vong p (n=10) Tuổi 61 ( 49-82) 62 (48-84) 0,54 Báng không 14 02 0,187 bụng 10 03 Nhiều 20 05 Bệnh não gan 02 (4,8%) 09 (90%) < 0,0001 Albumin (g/L) 24 ( 20-48) 19 (15-45) 0,001 Bilirubin (µmol/L) 54 (22-145) 110 (80-450) 0,003 PT (s) 17,4 (11,8-33,5) 26,8(14-58,8) < 0,0001 Điểm Child-Pugh 8( 4-14) 13 ( 7-17) < 0,001 Creatinin (µmol/L) 76 ( 65-120) 150( 120- < 0,0001 280) Giản Nhỏ (5mm) 38(92,7%) 9(90%) Giãn TM Phình vị 02(4,9%) 03( 30%) 0,23 Chảy máu tái phát 00(%) 03(30%) < 0,0001 24 g đầu Số lượng máu 2(0-4) 3(2-10) < 0,0001 truyền 24g đầu (1đv= 250ml) Phân tích đa biến Bảng 6: Phân tích đa biến Yếu tố dự đoán Bệnh nảo gan Chảy máu tái phát 24 đầu Thời gian prothrombin Creatinin máu Bilirubin Albumin Thang điểm Child- Pugh Giá trị p 0,05) phân tích đơn biến đa biến Kết phù hợp với nghiên cứu Farsal W Ismail(8) cộng sự, D Lebrec(9) Del Olmoja cộng sự(6) cho chảy máu tái phát 24 đầu yếu tố dự đốn độc lập tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân Creatinin máu Suy thận biến chứng thường gặp gây tử vong bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tăng creatinin máu gặp tình trạng suy thận cấp giảm tưới máu thận gây hoại tử ống thận cấp, hậu máu xuất huyết tiêu hóa gây hay hội chứng gan thận xơ gan bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy creatinin máu cao yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản dãn Farsal W Ismail cộng sự(8), D Lebrec(9), Genaro D’ Amico(6) nhận thấy rằng: suy thận yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong sớm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản Theo nghiên cứu chúng tơi, nồng độ creatinin máu nhóm sống 76 µmol/L nhóm tử vong 150 µmol/L khác biệt hai nhóm sống tử vong có ý nghĩa thống kê phân tích đơn biến đa biến Bảng 6: Kết nghiên cứu số tác giả Tác giả (n) Thời gian (4) Chalasani 56 (5) Conn HO Faisal W (8) Ismail 152 403 343 12 năm năm Yếu tố dự đoán TIPP cấp cứu Bilirubin >3mg/dl Trị số ALT Bệnh não gan Tăng creatinin máu Chảy máu tái phát Ung thư tế bào gan Bệnh não gan Bệnh não gan Tác giả (n) Thời gian (2) 256 năm K 141 Thommopo (14) ulos năm K bambha Chúng 51 năm Yếu tố dự đoán Chảy máu tái phát 24 Viêm phúc mạc nguyên phát Bilirubin/máu > 3mg% Creatinin/ máu >1,5mg% Điểm MELD ≥18 Truyền đơn vị máu/ 24g chảy máu lúc nội soi Điểm Child-Pugh Sốc lúc nhập viện Ung thư gan Bệnh não gan Suy thận với creatinin máu tăng Chảy máu tái phát/ 24 giời đầu KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 51 bệnh nhân nhận thấy nguyên nhân gây xơ gan viêm gan virus Nguyên nhân rượu có xu hướng ngày gia tăng Đa số bệnh nhân giai đoạn xơ gan bù Khi phân tích đơn biến chúng tơi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát 24 đầu, điểm Child-Pugh, albumin máu, bilirubin máu, creatinin máu, thời gian prothrombin yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nằm viện, phân tích đa biến chúng tơi nhận thấy có bệnh não gan chảy máu tái phát 24 đầu nồng độ creatinin máu tăng yếu tố nguy độc lập dự đoán tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Alam I (2005), Spectrum of precipitating factors of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis – Pakistan J Med Res, Vol 44: 27-30 Bambha K (2008), Predictor of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patient with cirrhosis : Gut, 57, 814-820 Burroughs AK (1993): The natural history of varices J Hepatol;17(Suppl):S10-3 Chalasani N, Clark WS, Martin LG, Kamean J, Khan MA, Patel NH, et al (2000): Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after TIPS Gastroenterology; 118: 138-44 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 10 Conn HO (1994) Quantifying the severity of hepatic encephalopathy In: Conn HO, Bircher J Eds Hepatic Encephalopathy:Syndromes and Therapies Bloomington, Illinois: Medi-Ed Press.: p 13-26 D’ Amico G (1995), The treatment of portal hypertension: A Meta-Analytic review: Hepatology Vol 22, No 1: 49-53 Del Olmo JA, Pena A, et al (2000), Predictors of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis J Hepatol; 32: 19-24 Faisal W Ismail (2006), Factor predicting in-hospital mortality in patients with cirrhosis hospitalized with gastro-esophageal variceal hemorrhage : Indian J gastroenterol, 25 : 240-243 Lebrec D (2001), Life, Death and varices : Gut, 49, 67-608 Magliocchetti N, Torchio P, Corraco G, Arico S, Favilli S (1997): Prognostic factors for long-term survival in cirrhotic patients 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học after the first episode of liver decompensation Ital J Gastroenterol Hepatol; 29:38-46 McCormick PA, O’Keefe C (2001) Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades Gut;49:682-5 Stojanov DB (2006), Predictive factors of bleeding from esophageal varices in patient with liver cirrhosis and portal hypertension: Medicine and Biology, Vol 13, No 3, pp 164-167 Thalheimer U (2005), Infection, Coagulation and variceal bleeding in cirrhosis, Gut, 54, 556-563 Thomopoulos K, Theocharis G, Mimidis K, LampropoulouKaratza Ch, Alexandridis E, Nikolopoulou V: (2006), Improved survival of patients presenting with acute variceal bleeding prognostic indicators of short and long-term mortality Dig Liver Dis Dec;38(12):899-904 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 153 ... xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nằm viện với mục đích: Khảo sát yếu tố dự đốn nguy tử vong bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã, nằm... Child-Pugh yếu tố tiên lượng tử vong sớm bệnh nhân xơ gan có XHTH Bệnh não gan Bệnh não gan biến chứng thường gặp xơ gan bù gây tử vong cao Khoảng 30% bệnh nhân xơ gan tử vong bệnh cảnh hôn mê gan Xuất. .. thấy bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản xuất bệnh não gan làm gia tăng tỷ lệ tử vong so với có xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đơn Kết nghiên