Luận văn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH NGỌC SƠN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH NGỌC SƠN Chuyên ngành : NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Mã số : 62.72.01.29 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN CÔNG TÔ PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẠCH HÀ NỘI – 2013 LỜI CÁM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cố PGS. Viện sĩ Tôn Thất Bách, người đã có công lớn trong việc triển khai và thành lập khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức. Tôi vô cùng biết ơn những người đã hiến xác, cống hiến cho y học, đã giúp tôi thu được nhiều kiến thức bổ ích và hoàn thành luận án này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạ o sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch-Người Thầy, người Chú đã dìu dắt tôi những bước đ i đầu tiên trong lĩnh vực phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình nói chung và phẫu thuật cột sống nói riêng, là người hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này. PGS.TS. Nguyễn Công Tô-Người Thầy đã hết lòng vì học trò, động viên tôi trong những lúc khó khăn, và là người Thầy hướng dẫn trực tiếp luận án này. GS.TS. Hà Văn Quyết – Người Thầy đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, công tác và quá trình thực hiện luậ n án này. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sỹ và nhân viên khoa Phẫu thuật Cột sống, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Khám bệnh, Phòng mổ cột sống –Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án. Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong những lúc khó khăn nh ất để con có được ngày hôm nay. Cảm ơn vợ và con trai yêu, những người thân nhất trong gia đình, là nguồn động viên lớn nhất của tôi. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống. Hà Nội, ngày 2 tháng 8 năm 2013 Đinh Ngọc Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình luận án nào trước đây. Các thông tin, tài liệu trích trong luận án đã được chỉ rõ nguồn gốc. Tác giả luận án Đinh Ngọc Sơn MỤC LỤC LỜI CÁM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LỖ LIÊN HỢP 3 1.1.1. Giải phẫu lỗ liên hợp và tam giác an toàn 3 1.1.2 . Các công trình nghiên cứu liên quan: 9 1.2. LÂM SÀNG 12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: 12 1.2.2. Kinh nghiệm của một số tác giả về đánh giá triệu chứng chèn ép rễ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lư ng 16 1.3. CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 18 1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 18 1.3.2. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm . 26 1.3.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng . 26 1.4. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 29 1.4.1. Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng 29 1.4.2. Điều trị bằng y học cổ truyền . . 31 1.5. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆTNAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI . 46 1.5.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: 46 1.5.2. Các nghiên cứu trên thế giới: 47 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 49 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu giải phẫu . 49 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng: . 49 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 51 2.2.1. Nghiên cứu về giải phẫu . 51 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng: 63 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU . 81 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 81 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 82 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC NGƯỜI 82 3.1.1.Các chỉ số đo khoảng cách từ điểm chọc kim tới đường giữa và góc so với mặt phẳng ngang từ L1 đến L4, so với mặt phẳng đứng dọc ở L5S1 . 82 3.1.2.Liên quan giữa rễ thoát ra thần kinh với lỗ liên hợp . 86 3.1.3.Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn kambin 87 3.1.4.Kho ảng cách giữa 2 rễ (rễ thoát ra và rễ đi qua) ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống: 91 3.2.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG . 92 3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 92 3.2.2.Triệu chứng lâm sàng 93 3.2.3.Hình ảnh cộng hưởng từ 95 3.2.4.Điều trị phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp 97 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 117 4.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC 117 4.1.1.Khoảng cách và góc chọc kim qua da . 117 4.1.2.Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên . 120 4.1.3.Tam giác an toàn của Kambin . 122 4.1.4.Tam giác qua bờ trên cuống sống 122 4.1.5. Diện tích tam giác an toàn Kambin và diện tích tam giác qua bờ trên cuống so với thiết diện của ống Doa và Canule nội soi 123 4.1.6.Khoảng cách giữa 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống . 123 4.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG . 124 4.2.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 124 4.2.2.Đặc điểm lâm sàng . 125 4.2.3.Hình ảnh cộng hưởng từ 127 4.2.4.Kết quả điều trị phẫu thuật . 128 4.2.5.Thoát vị tái phát: 138 4.2.6.Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật 139 4.2.7.Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật và những khó khăn ……… 143 4.2.8.Bàn luận về tính cấp thiết và khả năng ứng dụng kỹ thuật 146 KẾT LUẬN . 147 KHUYẾN NGHỊ . 149 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ CSTLC : Cột sống thắt lưng cùng DCDS : Dây chằng dọc sau DCDT : Dây chằng dọc truớc DNT : Dịch não tủy ĐĐGTĐS : Đĩa đệm gian thân đốt sống ĐM : Động mạch MVCS : Mất vững cột sống NS : Nội soi LLH : Lỗ liên hợp PTV : Phẫu thuật viên ODI : Thang điểm đánh giá chức năng cột sống VAS : Thang điểm đánh giá mức độ đau XQ : X – Quang TB : Trung bình TK : Thần kinh TLC : Thắt lưng cùng TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TL : Thắt lưng TM : Tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bảng xác định rễ thần kinh bị chèn ép 15 Bảng 1.2. Phân loại hình ảnh tổn thương đĩa đệm trên phim chụp đĩa đệm cản quang 22 Bảng 1.3. Bảng thống kê biến chứng và tai biến của một số nghiên cứu . 45 Bảng 3.1. Khoảng cách và góc chọc ở vị trí đích của kim nằm ở đường bờ trong cuống . 82 Bảng 3.2. Khoảng cách và góc chọc ở vị trí đích của kim nằm ở đường giữa cuống . 83 Bảng 3.3. Khoảng cách, góc chọc ở vị trí đích của kim nằm ở bờ ngoài cuống . 84 Bảng 3.4. Khoảng cách giữa bờ trong rễ và kim chọc khi vị trí đích kim nằm ở bờ ngoài cuống . 85 Bảng 3.5. Khoảng cách rễ thoát ra-Bờ sau ngoài nhất của mỏm khớp trên 86 Bảng 3.6. Khoảng cách từ phần trước nhất của mỏm khớp trên tới rễ thoát ra 86 Bảng 3.7. Các chỉ số tam giác an toàn của Kambin 87 Bảng 3.8. Các chỉ số của tam giác an toàn qua bờ trên cuống sống: 88 Bảng 3.9. Diện tích các thiết diện hình tròn của dụng cụ mổ nội soi . 89 Bảng 3.10. Diện tích tam giác an toàn của Kambin và Tam giác qua bờ trên cuống sống 90 Bảng 3.11. Phân loại diện tích tam giác theo diện tích thiết diện của dụng cụ nội soi 91 Bảng 3.12. Khoảng cách giữa 2 rễ ở mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt 91 Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo giới . 92 Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 92 Bảng 3.15. Tiền sử phẫu thuật . 93 Bảng 3.16. Đặc điểm của Hội chứng cột sống 93 Bảng 3.17. Đặc điểm của Hội chứng rễ thần kinh-thắt lưng cùng 94 Bảng 3.18. Đặc điểm giảm chức năng cột sống theo Owestry 94 Bảng 3.19. Phân bố thoát vị đĩa đệm theo tầng . 95 Bảng 3.20. Phân bố tầng thoát vị đĩa đệm . 95 Bảng 3.21. Phân loại thoát vị trên lát cắt ngang 96 Bảng 3.22. Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mức di trú . 96 Bảng 3.23. Phân loại theo mức độ thoát vị đĩa đệm 96 Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật . 97 Bảng 3.25. Những khó khăn trong mổ 97 Bảng 3.26. Thang điểm VAS ở các thời điểm khác nhau: 98 Bảng 3.27. So sánh VAS từng cặp với nhau . 99 Bảng 3.28. Thang điểm ODI ở các thời điểm khác nhau 99 Bảng 3.29. Thang điểm ODI mức độ ở các thời điểm khác nhau . 100 Bảng 3.30. Đánh giá ODI đi bộ qua các thời điểm . 101 Bảng 3.31. Đánh giá ODI ngồi lâu qua các thời điểm 102 Bảng 3.32. Đánh giá ODI đứng lâu qua các thời điểm . 103 Bảng 3.33. Đánh giá ODI giấc ngủ qua các thời điểm 104 Bảng 3.34. Đánh giá ODI SHTD qua các thời điểm . 105 Bảng 3.35. Đánh giá ODI hoạt động xã hội qua các thời điểm . 106 Bảng 3.36. Đánh giá ODI du lịch qua các thời điểm 107 Bảng 3.37. Đánh giá hiệu quả điều trị qua thang điểm Macnab . 108 Bảng 3.38. So sánh hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim CHT trước và sau mổ 108 Bảng 3.39. So sánh vị trí thoát vị đĩa đệm trên phim CHT trước và sau mổ 109 Bảng 3.40. Tương quan giữakết quả điều trị và các yếu tố liên quan thông qua hệ số tương quan và giá trị p cho chấp nhận hệ số tương quan109 Bảng 3. 41. Liên quan giữa nhóm bệnh nhân thoát vị di trú với kết quả điều trị . 110 Bảng 3.42. Các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật 111 . soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LỖ LIÊN HỢP 1.1.1. Giải phẫu. Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột s ống thắt lưng được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: