Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại bệnh viện việt đức

Đối với cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí của đĩa đệm, lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai trò rất quan trọng.. Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ốn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý CSTL nói chung và thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm tỷ lệ khoảng 66% [35] tổng số đau cột sống thắt lưng Bệnh chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi

từ 20-50, nam mắc nhiều hơn nữ[17]

Cột sống được chia làm ba đoạn : đoạn cổ, đoạn lưng và đoạn thắt lưng – cùng Do đặc điểm giải phẫu, chức năng sinh lý của từng đoạn là khác nhau nên biểu hiện lâm sàng của tổn thương cột sống ở mỗi đoạn đều có những đặc điểm riêng biệt Ở đoạn thắt lưng, với vai trò là trụ duy nhất chịu sức nặng của toàn cơ thể và là đoạn có tầm vận động lớn nhất nên bệnh lý liên quan tới chấn thương và thoỏi hoỏ ở đoạn này cũng thường gặp nhất Phần lớn thoát vị đĩa đệm CSTL không gây nguy hiểm trực tiếp tới tính mạng người bệnh, nhưng nếu xử trí chậm có thể gây tàn phế cũng như nhiều biến chứng khác Như vậy, tiên lượng của bệnh lý này không những phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh mà còn phụ thuộc cả vào việc chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn Phần lớn bệnh lý này cần được giải quyết bằng phẫu thuật khi điều trị nội khoa sau hai tuần không có kết quả

Tại Việt Nam trước đây việc chẩn đoán căn nguyên và mức độ tổn thương

do thoát vị đĩa đệm còn rất khó khăn và hạn chế do chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp X quang thường quy và chụp bao rễ thần kinh với thuốc cản quang, chụp CLVT,… Từ khi cú mỏy chụp cộng hưởng từ , việc xác định các tổn thương trở nên dễ dàng, an toàn và chính xác hơn; nhờ đó có thể phát hiện các bệnh lý và giải quyết sớm tránh những tổn thương không hồi phục gây tàn phế cho người bệnh Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay máy chụp cộng hưởng

từ chỉ có ở các thành phố lớn nên việc phát hiện sớm các tổn thương đốt sống

và đĩa đệm gây hậu quả chèn ép tuỷ vựng chúp cựng hay chùm đuôi ngựa tại các tuyến địa phương cũng không phải dễ dàng Do đó cần có những nghiên cứu toàn diện hơn không những về lâm sàng, X quang thường quy mà còn

bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ của bệnh lý này Cùng với sự phát triển nhanh chóng của các phương pháp chẩn đoán bệnh, các phương pháp điều trị ngoại khoa cũng có nhiều tiến bộ mới giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt hơn Hiên nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp đối với những bệnh nhân TVĐĐ CSTL đã được thực hiện tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng 9 năm 2008 thể hiện nhiều

ưu điểm trong điều trị cho bệnh nhân

Sự phát triển và phối hợp đồng bộ của kỹ thuật CHT và mổ nội soi đã đem lại những thành công trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng tại bệnh viện Việt Đức Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng

từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua

lỗ liên hợp tại bệnh viện Việt - Đức” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp

2 Đánh giá một số thay đổi hình ảnh cộng hưởng từ đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống , đánh số từ L1 đến L5 Các đốt sống có hình dạng tương tự nhau, mỗi đốt sống gồm hai phần chớnh: Thõn đốt sống và cung đốt sống Đường cong ở thắt lưng là đường cong lồi ra trước

vì xuất hiện sau khi sinh nên còn gọi là đường cong thứ cấp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng

Hai phần chính của đốt sống : khối xương ở phía trước gọi là thân đốt

sống và vành xương ở phía sau gọi là cung đốt sống

Thân đốt sống là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới, gọi là mặt gian đốt sống Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lòng chảo, được viền bởi một gờ xương đặc hình nhẫn, gọi là mỏm nhẫn Các mặt gian đốt sống tiếp khớp với các đốt sống kề liền trên và dưới qua đĩa gian đốt sống hay đĩa đệm Mặt trước thân đốt sống lồt ra trước, có một vài lỗ nhỏ để các tiểu tĩnh mạch đi qua Mặt sau thân đốt sống hơi lõm, tạo nên thành trước của ống sống;

Ở mặt này cú cỏc lỗ để các tĩnh mạch và động mạch nuôi xương đi qua Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau Thân đốt sống thắt lưng L5

to nhất, phía trước dày hơn phía sau

Cung đốt sống ở phía sau thân đốt, gồm một đôi cuống, hai mảnh và bảy mỏm

- Cuống đốt sống là hai mỏm xương dày từ hai rìa bên trên mặt sau thân chạy ra sau, giới hạn nên thành bên ống sống Bờ trên cuống cung đốt sống có một khuyết lõm hướng lên trên gọi là khuyết sống trờn, cũn bờ dưới

có một khuyết lõm xuống dưới Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống

dưới của đốt sống trên hợp với khuyết sống trên của đốt sống dưới tạo nên lỗ ghép để các thần kinh sống và mạch máu đi qua

- Mảnh đốt sống: Có hai mảnh đi từ đầu cuối của hai cuống hướng ra sau, vào trong, hợp với nhau trên đường giữa nơi bắt đầu của mỏm gai sau Mảnh đốt sống là một tấm xương dẹt, là giới hạn sau của ống sống

Các mỏm: Bao gồm 7 mỏm; hai mỏm ngang đi sang hai bên từ chỗ tiếp nối giữa cuống và mảnh đốt sống, là nơi bám của các cơ và dây chằng giúp cho các động tác quay và nghiêng sang hai bên của cột sống; Hai mỏm khớp trên chạy lên trên, có mặt khớp quay ra sau; Hai mỏm khớp dưới chạy xuống dưới, có mặt khớp quay ra trước; Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra sau Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài

và ra trước.Một mỏm gai sau, chạy ra sau và xuống dưới Tuỳ theo mỗi đoạn cột sống, mỏm gai sau thay đổi về hình dạng, kích thước và hướng nằm, giúp cho việc giới hạn các cử động của cột sống Đốt thắt lưng L1 có mỏm ngang kém phát triển so với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng L5 có mỏm ngang to nhất và dính vào toàn bộ mặt ngoài của cuống tạo thành một khối

1.1.2 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng:

Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp,

từ cột sống ngực sang thắt lưng và từ cột sống thắt lưng sang cột sống cùng So với các đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là đĩa đệm L4 – L5 [39], [71] Chiều cao đĩa đệm thay đổi tuỳ theo từng đoạn cột sống, nói chung tăng dần từ trên xuống dưới Chiều cao trung bình của đĩa đệm ở người bình thường ở đoạn cột sống thắt lưng là 9 mm; so sánh chiều cao của đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ở đoạn thắt lưng là 1/3 Đĩa đệm cho phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các đốt sống phía dưới, nú cũn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn

1.1.2.1.Cấu tạo đĩa đệm

Đĩa đệm chính là phần cấu trúc nằm giữa hai thân đốt sống liền kề, gồm

ba thành phần: Nhõn nhày, vòng sợi và mõm sụn Mặt trên và mặt dưới của đĩa đệm hơi phồng lên vừa khớp với mặt đốt sống và dính chặt với các mặt khớp đó Phía trước và phía sau của đĩa đệm tiếp xúc và cố định bởi các dây chằng dọc trước và dọc sau của cột sống

Nhân nhầy đĩa đệm có hình cầu giống như cỳc ỏo, chiếm 40% bề mặt đĩa đệm cắt ngang, được cấu tạo bởi một lưới liên kết Những khoang mắt lưới của mạng lưới trong nhân nhày chứa chất lỏng [82],[89] Thành phần chủ yếu của nhân nhầy là gelatin chứa nhiều phân tử nước nằm ở trung tâm và

có tính đàn hồi cao Vị trí nhân nhày không nằm ở chính giữa đĩa đệm, ở đoạn thắt lưng, nhân nhày nằm ở khoảng nối giữa 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm Bình thường nhân nhày nằm cỏch mộp ngoài của vòng xơ khoảng 3 đến 4 mm, cách hai mặt trên và dưới hai thân đốt sống liền kề khoảng 1,5 đến 2 mm Khi cột sống vận động thỡ nhõn nhày đĩa đệm sẽ di chuyển về phía đối diện

Bao quanh phía ngoài nhân nhày là vòng sợi có xu hướng lồi ra phía trước hơn là phía sau Vòng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan lấy nhau kiểu xoắn ốc tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ thân đốt sống này tới thân đốt sống khác Phần lớn cỏc vũng sợi chạy chếch theo chiều từ trái qua phải và từ phải qua trái, độ chếch cỏc vũng sợi giảm dần từ ngoài vào trung tâm, đến sát trung tâm thì hướng chạy gần như nằm ngang Vòng sợi có cấu trúc gồm hai lớp, lớp ngoài được cấu tạo bằng các thành phần collagen typ 1, dính chắc vào phần gồ ghề của bề mặt trên và dưới của đốt sống liền

kề, có giới hạn rõ, dai và chịu sức kéo tốt giống như gân Số lượng cỏc vũng sợi ở lớp ngoài tập trung nhiều ở phía trước và hai bên, ở phía sau cỏc vũng sợi mảnh và thưa hơn Lớp trong vòng sợi có thành phần là collagen typ 2

giống như sụn trong các khớp, có khả năng chống lại các lực nén [2] Ranh giới trong cùng giữa vòng sợi và nhân nhày thường không rõ nét [Hình 1.1]

Hình 1.1 Cấu trúc của đĩa đệm [54]

Khe đĩa đệm giữa cỏc thõn đốt sống thắt lưng gồm mặt trên và mặt dưới của hai đốt sống liền kề, các mặt này đều lõm và được phủ bởi một lớp sụn kính mỏng( mõm sụn) Lớp sụn này có liên quan chức năng trực tiếp với đĩa đệm, đảm bảo việc dinh dưỡng cho khoang gian đốt bằng phương pháp khuếch tán những chất chuyển hoá được vận chuyển từ khoang tuỷ thân đốt sống qua những lỗ của bề mặt thân đốt sống và bản xương dưới sụn

1.1.2.2.Thần kinh và mạch máu của dĩa đệm

Nhìn chung, thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm rất ít và len lỏi giữa các lớp của vòng sợi Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm cũng rất thưa thớt, chủ yếu ở xung quanh vòng sợi Đĩa đệm chỉ đựoc nuôi dưỡng bằng một lưới mao mạch của vòng sợi thời kỳ bào thai cho tới hai tuổi Từ ba tuổi trở đi các mạch máu trong đĩa đệm bị tắc dần do sự canxi hoá của đĩa sụn, cùng với dáng đi thẳng và áp lực

Vòng sợi

Nhân đĩa đệm Cắt ngang khoang liên đốt

tải trọng trục dọc đã làm các mạch máu này biến mất khỏi đĩa đệm Cũn nhân nhày không có mạch máu mà chủ yếu được nuôi dưỡng qua cơ chế khuếch tán

1.1.3 Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng (lỗ liên đốt)

Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và đĩa đệm, phía trên và phía dưới là các khuyết thuộc cuống các đốt sống liền kề, phía sau là các khớp gian cuống đốt sống Bình thường đường kớnh lỗ ghép khoảng 5mm Đối với cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí của đĩa đệm, lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai trò rất quan trọng [Hình 1.2]

Khi đĩa đệm bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ ghép, chèn ép vào rễ thần kinh sống; ngược lại, một u bao dây thần kinh có thể làm rộng lỗ ghép do ăn mòn xương

Hình 1.2 Hình ảnh gỉai phẫu của lỗ ghép và hẹp lỗ ghép do TVĐĐ [76]

Đĩa đệm bình thường

Thoát vị đĩa đệm

Ông sống

Chèn ép rễ Mặt trên đốt sống

1.1.4 Các dây chằng cột sống thắt lưng:

Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày ở trên bám vào nền xương chẩm- củ trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước cỏc thõn đốt sống cùng Ở phía trước cỏc thõn đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi

ở phía trước các đĩa gian đốt sống

Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống, trên mặt sau cỏc thõn đốt sống Dây chằng này bám vào đĩa gian đốt sống và các

bờ của thân đốt sống, đi từ đốt C2 tới xương cùng Dây chằng dọc sau phủ phần thân sau của vòng sợi đĩa đệm nhưng không che phủ kín mà để hở phần sau bên của vòng sợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở vị trí này

Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng Các sợi này đi từ bao khớp và mảnh của đốt sống trên để tận hết ở bờ trên mảnh đốt sống dưới Dây chằng vàng dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống và các rễ thần kinh nhưng khi dây chằng vàng bị vụi hoỏ hay phì đại cũng gây đau rễ thần kinh thắt lưng, có thể nhầm với thoát vị đĩa đệm

Ngoài các dây chằng trên, cột sống thắt lưng còn được tăng cường bởi dây chằng chậu - thắt lưng, gồm cỏc bú sợi đi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5, chạy sang bên toả ra tận hết ở mào chậu và phần bên mặt trên xương cùng Nhìn chung, các dây chằng dọc trước và dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng vàng đều liờn quan trực tiếp với đĩa đệm [57],[59] [ Hình1.3]

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước

Đường kính ngang tăng dần từ trên xuống dưới:

-L1: 17-19mm -L2:18-20mm -L3:18-20mm

-L4:18-20mm -L5: 20-23mm

1.1.6 Các khối cơ cột sống thắt lưng:

Các khối cơ sát cột sống được gọi là cơ cạnh sống Cùng với các khối

cơ bụng, chúng hỗ trợ cột sống và là động lực giúp cho cột sống có thể chuyển động Trong các khối cơ cơ lưng nhất là cỏc nhúm cơ gai do cỏc nhỏnh sau của dây thần kinh sống chi phối Dây thần kinh bị chèn ép do thoát

vị đĩa đệm sẽ tác động trực tiếp các cơ gai như cơ liên gai, cơ dài gây nên đau,

co cứng cơ và hạn chế vận động [Hình 1.3] Có rất nhiều các khối cơ nhỏ ở vùng thắt lưng, mỗi nhóm cơ điều khiển một phần trong toàn bộ chuyển động giữa các đốt sống và các phần của bộ xương Khi một phần của cột sống như đĩa đệm, dây chằng, cơ bị tổn thương thì tự động các khối cơ sẽ bị co thắt để hạn chế tối đa các chuyển động xung quanh vựng đú và bóp nghẹt các mạch máu nhỏ đi qua các khối cơ, hậu quả gây nên tình trạng tăng axớt lactic trong tế bào cơ, gây ra cảm giác đau tại chỗ Khi các khối cơ được thư duỗi về trạng thái bình thường, các mạch máu sẽ được giải thoát và lượng axit lactic sẽ giảm xuống [61],[75],[86]

1.1.7 Đặc điểm giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng

Cột sống ngoài chức năng nâng đỡ cơ thể, còn bảo vệ và chứa đựng tuỷ sống – thành phần nối liền giữa não bộ và các cơ quan trong toàn bộ cơ thể Cột sống linh hoạt có thể cử động cúi, ngửa, nghiêng và xoay quanh trục Ngoài nhiệm vụ tạo nên bộ khung của cơ thể, cột sống còn bao bọc và che chở cho tuỷ sống và chùm rễ thần kinh đuôi ngựa Giữa hai đốt sống liên tiếp

có lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống thoát ra ngoài Người trưởng thành

có 33 đốt sống trong đó có 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống

cụt [40] Có 31 đụi dõy thần kinh sống tách ra từ tuỷ sống trong đó có 5 đôi dây thắt lưng, 5 đụi dõy cựng và 1 đôi dây thần kinh cụt Cấu tạo của cỏc đụi dây thần kinh giống nhau gồm rễ bụng là rễ vận động, rễ lưng là rễ cảm giác

Hai rễ chập lại tạo thành dây thần kinh sống Các dây thần kinh vùng cột sống

thắt lưng chi phối hai chi dưới, tiểu khung, ruột và bàng quang Cột sống thắt

lưng có tầm hoạt động rất lớn với nhiều động tác duỗi, gấp, nghiêng, xoay với biên độ rộng Là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể nên cấu tạo các cơ, dây chằng khoẻ

1.2 BỆNH CĂN, BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Thoát vị đĩa đệm là sự di chuyển của toàn bộ hay một phần nhân nhày đĩa đệm qua cỏc vũng sợi xơ chun ra ngoài làm đẩy lồi dây chằng dọc sau thân đốt sống ra sau( thoát vị dưới dây chằng) hay xuyên qua dây chằng [33]

1.2.1 Bệnh căn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây ra TVĐĐ cột sống thắt lưng Đa số tác giả nhấn mạnh hai cơ chế : thoỏi hoỏ đĩa đệm và chấn thương CSTL, trong đó thoỏi hoỏ CSTL có vai trò chính Qỳa trỡnh thoỏi hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người kết hợp với các vi chấn thương và chấn thương sẽ tạo cơ hội cho một TVĐĐ xảy ra trên cơ địa thoỏi hoỏ cột sống

1.2.2 Bệnh sinh

Thoỏi hoá đĩa đệm do hai quá trình thoỏi hoỏ sinh học và thoái hoá bệnh lý gõy nờn.[26] Thoỏi hoá sinh học xảy ra theo tuổi và theo quy luật sinh học, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, giảm khả năng tổng hợp các chất tạo Collagen và Mucopolysacharid Ngoài ra, tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo[26] Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình do

đó loạn dưỡng và thoỏi hoỏ sớm xuất hiện Ở tuổi 30 đã xuất hiện thoỏi hoỏ

về cấu trúc và hình thái của đĩa đệm Qỳa trỡnh thoỏi hoỏ đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người

Đối với thoỏi hoỏ bệnh lý thì chịu nhiều tác động của các yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình thoỏi hoỏ đĩa đệm tăng nhanh ở bên trong và ngoài đĩa đệm

-Yếu tố cơ học được biểu hiện bởi sự tăng bất thường lực nộn trờn một đơn vị diện tích của đĩa đệm hay còn gọi là hiện tượng quá tải Các yếu tố cơ học có thể là:

+ Các biến dạng thứ phát của cột sống sau chấn thương, vi chấn thương, viêm hoặc u đĩa đệm

+ Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi điểm tỳ nén bình thường của cột sống + Tăng trọng tải: tăng quá mức do kéo, do bệnh nghề nghiệp

-Yếu tố di truyền theo Wilson(1988), sự sắp xếp và chất lượng của Collagen trong vòng sợi đĩa đệm là do yếu tố di truyền, hư đĩa đệm mang tính chất gia đình

-Yếu tố miễn dịch:

+Tăng miễn dịch dịch thể tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm Antonov

và Latysheva(1982) đã thấy 76,8% bệnh nhân có tăng kháng thể đối với kháng nguyên là tổ chức nhân nhày và 77% có tăng khang thể là tổ chức của vòng sợi đĩa đệm trong giai đoạn cấp của bệnh Khi trong máu xuất hiện kháng nguyên từ đĩa đệm bị thương tổn đã tạo nên phức hợp kháng nguyên- kháng thể miễn dịch thể dịch

+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: do các tác nhân bệnh lý hay do rối loạn chuyển hoá di truyền trong các tế bào, vai trò của Lympho T kìm hãm bị giảm sút và mất khả năng điều hoà sự tạo kháng thể của cơ quan chuyên biệt

Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và xuất hiện quá trình tự miễn dịch

Atonov và Latysheva nhận thấy ở bệnh nhân hư xương sụn cột sống thì Lympho T tăng 63,02%( ở người bình thường là 41,6%) trong đó tỷ lệ Lympho T kìm hãm lại giảm rõ rệt

+ Có sự di truyền miễn dịch biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức: Nedjved(1987) nhận thấy ở bệnh nhân đau rễ thần kinh thắt lưng- cùng

do căn nguyên đĩa đệm có HLA B7( human lymphocyte antigen) và HLA B8 cao hơn người bình thường ( bình thường là 18% và 13%) Như vậy có sự

di truyền miễn dịch hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức

- Yếu tố chuyển hoá: Ư đọng Alcapton trong cơ thể sẽ tăng thải qua đường thận tạo nên bệnh Alcapton niệu Al capton ứ lại trong tổ chức nhất là sụn, acid homogentisic biến đổi thành một chất sắc tố có màu đen gây nên sự biến màu( da sạm nâu, đen ở sống mũi, vành tai, quanh giác mạc) và gây ra thương tổn khớp đặc biệt ở cột sống(đau và hạn chế vận động, Xquang thấy vụi hoỏ đĩa đệm, mọc gai xương nhiều, khớp cùng chậu bình thường) Gen

gây bệnh là gen lặn [27]

Thoát vị đĩa đệm có thể gặp ở lứa tuổi từ dưới 20 nhưng với tỷ lệ thấp, thường do chấn thương nhất là trong hoạt động thể thao Tuổi từ 60 trở lên ít

gặp [13],[21] Từ 20 tuổi trở đi, quá trình thoỏi hoỏ sinh học ở đĩa đệm thắt

lưng ngày càng tăng dần do đĩa đệm cột sống phải gánh chịu tác động trọng tải ngày càng lớn Chức năng của đĩa đệm CSTL là phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi dưỡng kém do được cấp máu chủ yếu bằng cách thẩm thấu Chính

vì vậy các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoỏi hoỏ tổ chức Phần lớn các thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường xảy ra ở hai đĩa đệm cuối: L4 – L5

và L5 – S1, nhất là đĩa đệm L4– L5 Do điều kiện sinh- cơ học, những vị trí này có yếu tố thuận lợi phát sinh thoát vị đĩa đệm; Do tư thế đứng thẳng của con người, hai đĩa đệm thắt lưng cuối nằm ở vùng bản lề hoạt động chủ yếu

của cột sống, thường xuyên phải chịu trọng tải cao nhất Khi đĩa đệm đó thoỏi hoỏ thỡ việc hình thành ổ thoát vị sẽ xảy ra sau một chấn thương, một động tác sai tư thế đột ngột gây đứt rỏch vũng sợi, chuyển dịch nhân nhầy ra khỏi ranh giới giải phẫu Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:

- Ap lực trọng tải cao

- Ap lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần và sự tan rã của tổ chức đĩa đệm

- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận dộng cột sống, đĩa đệm quá mức( xoắn vặn, dồn dập, nộn ộp)

Qỳa trỡnh thúat vị hoàn toàn nằm trong quá trình thúai húa chung của cột sống Thoỏi hoỏ cột sống trong đú cú thoỏi hoỏ đĩa đệm và thoỏi hoỏ dây chằng Theo Naylor, ở các mẫu đĩa đệm thoát vị có sự giảm đáng kể collagel của vòng sợi và tăng các protein không tạo keo, trong khi đú có sự tăng collagen ở nhõn, cỏc collagen này có thể chưa trưởng thành hoặc đó thoỏi hoỏ làm mỏt tớnh mềm dẻo của nhân nhày Khi mất đi thành phần mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ tác động tới tính thảm thấu của đĩa gây tăng áp lực đĩa và làm vỡ vòng sợi, hình thành ổ thoát

vị Qỳa trỡnh thoỏi hoỏ kèm theo hiện tượng mất nước ở đĩa đệm và giảm áp lực thẩm thấu dẫn tới ba hiện tượng:

-Sự co kéo của nhân và vòng sợi sẽ dần dần chuyển lờn vũng sợi

-Bản chất của co kéo này thay đổi theo các áp lực tác động lên đĩa đệm

- Đĩa có thể hấp thụ dịch nhưng không chứa được dịch dẫn tới sự thay đổi phân bố áp lực trên bề mặt đĩa

Trong một số tư thế vận động không đối xứng như xách vật nặng, áp lực ở các đĩa đệm này có thể đạt tới những con số 1000 Newton Do đó, chúng đẩy nhanh quá trình thoỏi hoỏ đĩa đệm là cơ sở cho sự phát sinh thoát

vị đĩa đệm Nhiều tác giả cho rằng thoát vị đĩa đệm là một đột biến, một giai đoạn của quá trình thoỏi hoỏ đĩa đệm Ở tuổi cao, mặc dù sức đề kháng của vòng sợi ngày càng kém do dễ bị rách đứt, thoỏi hoỏ nhưng ít khi xảy ra thoát

vị đĩa đệm do giảm trương lực căng phồng của nhân nhày đĩa đệm nên khả

năng dịch chuyển linh động của đĩa đệm hầu như không còn nữa [5]

Khi quá trình thoát vị xảy ra, vòng sợi bị rỏch, nhõn nhày vượt qua chỗ rách đó ra ngoài hình thành thoát vị ra sau, có thể nằm trong dây chằng dọc sau hoặc phá vỡ dây chằng dọc sau nằm tự do trong óng tuỷ hoặc bên Cùng với thoỏi hoỏ đĩa đệm là thoỏi hoỏ đốt sống, chủ yếu là gai xương từ thân đốt sống, từ mỏm khớp hoặc mảnh bên

Tóm lại thoỏi hoỏ đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động

cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó

là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm Dựa vào 4 yếu tố để chẩn đoán TVĐĐ và các triệu chứng tập hợp thành hai hội chứng chính sau:

+ Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to

+ Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ

+ Đau lan dọc theo các dải cảm giác da

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác da

+ Teo cơ do rẽ thần kinh chi phối bị tổn thương

+ Gỉam hoặc mất phản xạ gân xương

+ Không rối loạn thần kinh thực vật[21]

Đặc điểm của đau rễ thần kinh là đau theo dải, đau từ thắt lưng xuống chân tương ứng vứi vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương Đau có tính chất

cơ học Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân thường không bằng nhau, hầu hết

các trường hợp đau ở nơi này che lấp nơi kia Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận với lực ép vào rễ thần kinh

Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị cao trong chẩn đoán TVĐĐ: Dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lassegue, dấu hiệu Valleix và một số dấu hiệu khác như: Lassegue bắt chéo, Wasserrmann, Bonnet, Neri

* Dấu hiệu Lassegue : khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng, bệnh nhân sẽ thấy đau và không thẻ nâng tiếp Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuỏt hiện đau.Dấu hiệu Lassegue bắt chéo còn có giá trị hơn khi nõng chõn bờn lành

gây đau bên có thoát vị

* Dấu hiệu“ Bấm chuụng”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng

cách cột sống khoảng 2cm , xuất hiên đau lan dọc theo khu vực phân bố của

rễ thần kinh tương ứng

* Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỡ Gồm các đỉem đau sau: giữa ụ ngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân.

Các dấu hiệu tổn thương rễ:

- Gỉam hoặc mát cảm giác

- Bại hoặc liệt cơ

- Giảm hoặc mất phản xạ

- Rối loạn dinh dưỡng cơ( teo cơ), rối loạn thần kinh thực vật( giảm tiết

mồ hôi, rối loạn dinh dưỡng da )

- Rối loạn cơ tròn (thương tổn rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp

Hình 1.4 Khu vực cảm giác theo rễ thần kinh thắt lưng- cùng [68]

1.4 PHÂN LOẠI THOÁT VỊ CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.4.1 Phân loại theo mức độ thoát vị

Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn Theo tác

giả J.S.Ross và cộng sự [79]:

- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ trong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn được tôn trọng

- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua

và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng cũn dớnh với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng

- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thoát vị hoàn toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng

- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị

tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bờn Đõy chớnh là một trong các nguyên nhân khiến các nhà phẫu thuật dễ mổ sai vị trí thoát vị Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của thoát vị đĩa đệm ở cả hai

thành phần nhân nhày và vòng xơ [54], [55] Cách phân loại này đơn giản, dễ

hiểu và đặc biệt có thể đánh giá được trên cộng hưởng từ

1.4.2 Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thoát vị

- TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng sức Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ [Hình 1.5]

Hình 1.5 Thoát vị ra sau trên ảnh Sagital- T2W

[Mã hồ sơ 9806/ M53]

- TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận

động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hội chứng rễ

- TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người

cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống Ở tuổi trẻ, TVĐĐ thể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quỏ mức.Cú hội chứng cột sống, không có hội chứng rễ [Hình 1.6]

Hình 1.6 Thoát vị nội sống trên ảnh CHT Sagital- T2W

[Mã hồ sơ 28865/M53]

- TVĐĐ trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép Thoát vị bên trong lỗ ghép

thường kết hợp với thoỏi hoỏ cỏc đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên hay

mấu khớp dưới gây hẹp và đố ộp cỏc rễ thần kinh trong lỗ ghép Thoát vị bên

ngoài lỗ ghép thường rất ít gặp [76] [ Hình 1.7]

Hình 1.7 Thoát vị trong lỗ ghộp trờn ảnh Axial- T2W

[ Mã hồ sơ14826/M53]

-Thoát vị dĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra

khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dõy chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thõn đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gõy chốn ép tuỷ [79]

THOÁT VỊ

NỘI SỐNG

THOÁT VỊ TRONG LỖ GHÉP

-Thoát vị đĩa đệm xuyờn dõy chằng dọc sau: Dõy chằng dọc sau đã bị

rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

-Thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng dọc sau: dõy chằng dọc sau cũn

nguyên vẹn chưa bị rách

1.4.3.Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống

- TVĐĐ giữa (thoát vị thể ra sau trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống ngang mức L1-L2, gây bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống

- TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh hai bên : thoát vị xảy ra ở cạnh bên phải và cạnh bên trỏi cựng mức gây chèn ép rễ hai bên

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ [ Hình 1.7] [ Hình 1.23]

THOÁT VỊ TRUNG TÂM

đến bóp nghẹt toàn bộ các rễ thần kinh cùng [53], [87] Do có dây chằng dọc

sau ở vị trí trung tâm nên phần lớn các thoát vị đĩa đệm là thoát vị trung tâm cạnh bên phải hoặc trỏi Cỏch phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán

và điều trị

1.5 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.5.1 Chụp X quang qui ước

Với tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4 là phương pháp đầu tiên, đơn giản nhưng không thể thiếu đối với các bệnh nhân muốn khám xét cột sống vùng thắt lưng Trên phim chụp cột sống thẳng nghiêng có thể đánh giá được các bất thường bẩm sinh của cột sống như dị dạng cột sống, thoỏi hoỏ cột

sống thắt lưng, dớnh thõn đốt sống hay gai đôi [10]

Phát hiện cỏc thoỏi hoỏ đốt sống như mỏ xương, gai xương hay vụi hoỏ dây chằng dọc trước do thoỏi hoỏ cột sống dễ dàng được xác định trờn cỏc

THOÁT VỊ CẠNH TRÁI

phim chụp này Hẹp lỗ ghép do thoỏi hoỏ được xác định trờn cỏc phim chụp chếch 3/4 phải và trái Phương pháp này có thể phát hiện được các hình ảnh thoỏi hoỏ cột sống hoặc các hình ảnh nghi ngờ thoát vị đĩa đệm bằng các hình ảnh mất đường cong sinh lý, giảm chiều cao khoang liên đốt, xơ hoá diện thân đốt sát đĩa đệm, can xi hoá đĩa đệm

1.5.2 Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng

Là phương pháp đưa 8- 10ml thuốc cản quang Omnipaque hay Iopamiron vào ống sống thắt lưng bằng cách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó tiến hành chụp bốn phim (thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải và trái) Bệnh nhân được nằm, đầu cao 15 độ đến 18 độ so với chân sau khi chụp Trong một số trường hợp cần thiết có thể vỗ nhẹ vào hông với mục đích để thuốc cản quang vào các bao rễ thần kinh rõ hơn Năm 1919, lần đầu tiên Dandy chụp ống sống bơm bằng khí Năm 1922, Sicard và Forestier chụp ống sống bằng chất cản quang là loại dầu chứa iụt Ngày nay do các loại dầu chứa iốt có nguy cơ gõy viờm màng nhện nờn ớt được dùng Chỉ định chụp bao rễ cản quang cần thận trọng và tính đến các tai biến và độc tính của chất cản

quang [4],[10]

Phương pháp này có khả năng đánh giá được hình ảnh gián tiếp của

thoát vị đĩa đệm bằng hình ảnh chèn ép ống sống tới 94,3% [4],[5] Trên phim

nghiêng, thấy ranh giới cột cản quang với bờ trước và bờ sau rõ, tận cùng của màng cứng ở mức S2 có hình chóp hoặc bầu dục Bờ trước bao rễ đi sát ngay cỏc thõn đốt sống và các đĩa đệm Khoang ngoài màng cứng ở phía sau đĩa

đệm L5-S1 rộng hơn các mức khác tới 2-3mm Trên phim chụp tư thế thẳng

có thể thấy rõ các rễ đuôi ngựa chạy trong khoang dưới nhện, thấy nơi đi ra khỏi bao rễ Hướng đi, hình thể và kích thước các rễ thần kinh hai bên đối xứng nhau Thoát vị đĩa đệm có thể cắt cụt một rễ thần kinh làm gián đoạn 1 tới 2 rễ cựng bờn, ấn lõm cột cản quang từ một phía hoặc có khi cả hai bên

Nặng hơn cả là hình ảnh cắt cụt toàn bộ bao rễ Tuy nhiên phương pháp này không cho phép quan sát hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm, vì vậy không phân biệt được hình ảnh chèn ép do thành phần khác như tổ chức xơ sẹo hay u ống

sống [32]

1.5.3 Chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống ( Anterio- Peridurro- Graphy )

Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng trước ống sống được K.D

Gaziev áp dụng từ năm 1956 [2] Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng

vì ít có giá trị chẩn đoán định khu, chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như chản đoán phân biệt tổn thương, không chính xác bằng phương pháp chụp bao rễ cản quang,

1.5.4 Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography ):

Theo kỹ thuật của Lindblom(1948) là phương pháp bơm thuốc cản quang vào nhân keo đĩa đệm Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp những thay đổi hình thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm Người ta tiêm 1ml thuốc Omnipaque đậm độ 240 hay 180 vào nhân keo của đĩa đệm sau đó tiến hành chụp tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá đĩa đệm Đây là phương pháp dược coi là rất tốt trong các đánh giá các thay đổi bệnh lý đĩa đệm Tuy nhiên, kỹ thuật này hiện nay ít dùng vì có thể gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân và làm tổn thương bao xơ của đĩa đệm

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính:

Là kỹ thuật chụp khá tốt cho thoát vị đĩa đệm cột sống thăt lưng, đặc biệt tốt hơn khi áp dụng sau khi chụp ống sống cản quang Theo Robert D.B

độ nhạy của kỹ thuật đạt 91%, độ đặc hiệu đạt 88% Ưu điểm của phương

pháp là đánh giá dược các mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay vụi hoỏ mảnh sống, khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép

do nguyên nhân thoỏi hoỏ Cỏc dải vụi hoỏ dây chằng dọc sau, vụi hoỏ dây

chằng vàng có thể bộc lộ được trờn cỏc phim chụp cắt lớp Hạn chế của phương pháp là không phát hiện được hình ảnh thoỏi hoỏ đĩa đệm giai đoạn chưa có thoát vị điển hình, không có khả năng đánh giá được tất cả các mức đĩa đệm cột sống thắt lưng từ L1– L2 đến L5–S1, do vậy phải chụp cắt ngang qua tất cả các đĩa đệm Ở một số máy chụp cắt lớp vi tính không cho phép nghiờng quỏ 30 độ nờn khụng tạo được đường cắt ngang song song với đĩa đệm L5-S1 Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoỏi hoỏ phỡnh đĩa đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó Đối với chấn thương cột sống thắt lưng thì chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương cung sau, các mảnh vỡ gài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương di lệch trước sau và những tổn thương phần mềm như dây chằng, nội tủy

1.5.6 Chụp cộng hưởng từ:

Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976-1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi đựoc những hình ảnh đầu tiên trên người Chụp CHT hiện nay là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán thoát đĩa đệm vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và rễ ngoại vi Ngoài ra cộng hưởng từ còn có khả năng quan sát ống sống hơn hẳn phương pháp chụp tuỷ sống thường qui ở chất lượng ảnh ống tuỷ với độ phân giải cao, không gian ba chiều, cho phép người thày thuốc xem ống sống theo nhiều hướng khác nhau nhờ sử dụng chương trình hình chiếu cường độ tối đa (MIP) Chụp CHT là phương pháp chụp an toàn vì không có thủ thuật can thiệp, không gõy nhiễm xạ cho thầy thuốc và bệnh nhõn Phương pháp chụp CHT mạch mỏu thay thế các phương pháp chụp mạch máu cột sống thông thường cũng được ứng dụng rất có hiệu quả

1.5.6.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

Thông thường, chụp cộng hưởng từ cột sống trong bệnh thoát vị đĩa đệm

chỉ sử dụng ba loại xung cơ bản là SE T1W, FSE T2W cắt đứng dọc[72], [52], [53]., FSE T2W cắt ngang [72], [52], [53].Trong các thoát vị di trú cần

phân biệt với các tổn thương di căn hay các tổn thương viêm cần khám xét kỹ

hơn và chúng ta có thế tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá [71], tổn thương

di căn sẽ ngấm thuốc còn ổ thoát vị thỡ khụng ngấm

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Tháo bỏ các vật dụng bằng kim loại

+ Giải thích để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình thăm khám + Đặt cuộn dây và lấy trung tâm vùng cần khám xét

+ Đưa bệnh nhân vào từ trường

Chương trình khám xét:

+ Thực hiện tạo ảnh định hướng

+ Chuỗi xung tạo ảnh T1W theo hướng cắt đứng dọc( Sagital), thời gian TR từ 600-700ms, thời gian TE từ 20-30ms

+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt đứng dọc( Sagital), thời gian TR dài từ 2000-3000ms, thời gian TE dài từ 90-100ms

+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt ngang(Axial)

+ Chuỗi xung STIR( Short time inversion recovery) theo hướng cắt đứng dọc ( Sagital), thời gian TR dài, thời gian TE ngắn

+ Chiều dày lớp cắt 3-4mm

+ Chụp ảnh, in phim

+ Các ảnh cắt đứng dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống thắt lưng, vị trí

và số tầng thoát vị Các ảnh cắt ngang giúp đánh giá kiểu thoát vị trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép Phối hợp cả ảnh cắt dọc và cắt ngang

cho phép đánh giá mức độ chèn ép vào khoang dịch não tuỷ, tuỷ sống, tình trạng tổn thương rễ và ống sống

Chỉ định chụp cộng hưởng từ:

- Có hội chứng chốn ép rễ hoặc hội chứng cột sống hoặc phối hợp cả hai hội chứng

- Bệnh nhõn chưa có biểu hiện lõm sàng nhưng trên phim chụp Xquang

có hình ảnh gập góc, trượt thõn đốt sống, hẹp khe khớp, nghi ngờ có tổn thương đĩa đệm

Chống chỉ định:

- Bệnh nhõn đang trong tình trạng cấp cứu có sử dụng các thiết bị hỗ trợ tim mạch và hô hấp

- Bệnh nhõn có dị vật kim loại hoặc đang dặt máy tạo nhịp

1.5.6.2 Giải phẫu hình ảnh CHT cột sống thắt lưng

- Hình ảnh thõn đốt sống.]

Thường chứa hai thành phần chính, vỏ xương của thân đốt là viền

ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất do có nhiều phân tử mỡ cả trên ảnh T2W và T1W Tín hiệu trên CHT được tạo thành do cỏc bố xương chứa các tổ chức tạo máu và số lượng ít chất Lipid Cỏc thõn đốt sống sắp xếp cân đối và mềm mại theo đường cong sinh lý[12],[16],[65] [Hình 1.10]

- Hình ảnh đĩa đệm

Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa cỏc thõn đốt sống với độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống và hơi lồi ở phía trước hơn phía sau Đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao trung bình khoảng 9mm ( L4-L5: 10mm) Đĩa đệm cột sống có 3 phần là bản sụn cuối, vòng xơ và nhân keo Bản sụn cuối là mặt tiếp giáp có tác dụng hấp thụ và chuyển lực giữa đĩa đệm và thân đốt sống, cũng như là mặt tiếp giáp giữa vùng có mạch và vựng vụ

mạch Bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương của thân đốt sống và giảm tín hiệu có mầu đen trờn cỏc ảnh sagital T1W và T2W [Hình 1.10]

Hình 1 10 Hình ảnh giải phẫu CHT cột sống thắt lưng trên Sagital

T1W-T2W [48]

Trên ảnh T1W, đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2W do cấu trúc rất giàu phân tử nước Bình thường các đĩa đệm có ranh giới rõ nét, mềm mại được giới hạn ở phía trước bởi dây chằng dọc trước hay sau của cột sống, phía trên và phía dưới là cỏc thõn đốt sống liền kề Vòng xơ có hai loại, vòng ngoài tiếp xúc trực tiếp với xương thân đốt liền kề là týp I collagen ( giống như cấu trúc cõn) cú khả năng chịu đựng cao vơi các lực căng gión Vũng xơ trong là týp II collagen ( giống cấu trúc sụn mặt khớp) chịu đựng tốt với các lực

đố ép Theo W Wichann ở người trẻ khoẻ mạnh thì nước trong cỏc vũng xơ chiếm tới 80% và ở trong nhân nhầy là 90% Do vậy trên hình ảnh CHT, đĩa đệm gồm hai phần riờng: nhõn keo là tổ chức tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W

DỊCH NÃO TUỶ T1W

DỊCH NÃO

TUỶ T2W

THÂN ĐỐT SỐNG T1W

do cấu trúc rất giàu phân tử nước Vòng xơ bao quanh nhân keo có tín hiệu thấp hơn trên ảnh T2W Tổ chức giảm tín hiệu trờn cú mầu đen ở bờ trên và dưới của đĩa đệm là tổ chức bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương thân đốt sống, tổ chức có hình nhân keo có màu trắng trờn cỏc ảnh T2W Ở cột sống thắt lưng bản sụn- xơ lồng sâu vào nhân keo giống như một vết nứt có hình chữ U nằm trên ảnh CHT, phần mở quay ra trước Bình thường các đĩa đệm có ranh giới rõ nét, được giới hạn phía trước và sau bởi dây chằng dọc trước hay dọc sau của cột sống, phía trên và dưới là bờ cỏc thõn đốt sống liền kề

- Hình ảnh ống sống

Ống sống có hình tam giác, là khoang chứa dịch não tủy và trung tâm là cột tủy với các rễ thần kinh trong ống sống [Hình 1.10] Đường kính ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm Dịch não tuỷ có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W Khi xem xét mối liên quan giữa kích thước ống sống với TVĐĐ CSTL, các tác giả Joseph và CS, Moller và CS đều thống nhất:

- Nếu kích thước ống sống >12mm: bình thường

Trên ảnh T2W, chóp tuỷ có tín hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao của DNT bao xung quanh Có thể thấy một dải trống tín hiệu nằm ngay trước cột sống tuỷ trong túi màng cứng là hình ảnh giả của dòng chảy DNT[17]

Hình 1.11 Hình ảnh giải phẫu CHT ống sống trên ảnh Axial T2W

MSBA: 168/M53

- Tuỷ sống : có tín hiệu trung bình (màu xám) trên ảnh T1W, được bao quanh

bởi dịch não tuỷ có tín hiệu thấp hơn( màu đen) Tuỷ xương có tín hiệu cao nhìn thấy ở cỏc thõn đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang và mỏm gai của thân đốt sống Trên ảnh T2W, tuỷ sống có tns hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao của DNT bao xung quanh

- Hình ảnh lỗ ghép và các cấu trúc tring lỗ ghép

Trờn các ảnh T2W cắt đứng dọc lớp cắt bên thấy cấu trúc trong lỗ ghép gồm mạch máu và rễ thần kinh bao quanh là tổ chức mỡ có tín hiệu đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W[65],[76] được hiện ra như hình dấu phẩy Theo một

số tác giả có thể quan sát được rễ thần kinh ngoại biên với độ dài tới 15mm trờn cỏc ảnh cắt ngang T2W Đõy là hình ảnh tốt nhất hiện nay khi xem xét

CÁC RỄ THẦN KINH

THÂN

ỐNG SỐNG

CƠ VÙNG LƯNG

các chèn ép bên của rễ thần kinh mà các phương pháp thăm dò hình ảnh khác không thể có được ngay cả chụp CLVT

- Hình ảnh dây chằng

Trên T1W, dây chằng dọc trước- dọc sau là một đường viền mỏng và đều, tín hiệu thấp nằm song song với bờ trước và sau thân đốt sống, khi đi qua thân đốt sống thì hoà vào tín hiệu thấp của vỏ xương

Trên T2W, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau là dải có tín hiệu thỏp trờn tất cả các xung Dây chằng dọc trước dính phần trước vòng xơ đĩa đệm, phần trước dưới và bờ trước trờn thõn đốt sống Dây chằng dọc sau dính vào phần sau vòng xơ đĩa đệm, phần sau dưới và bờ sau trờn thõn đốt sống

Trên T1W, dây chằng vàng có tín hiệu trung bình nằm song song với mặt trong mảnh sống và hoà nhập vào bao khớp của khối khớp bên đốt sống,

có độ dày trung bình 3mm

- Các cấu trúc khác

Các cấu trúc mỡ, khối xương, khối cơ, da và tổ chức dưới da cũng được hiện ảnh rõ nét Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến rất phức tạp của cột sống đều có thể được đỏnh giá chi tiết trên ảnh CHT với độ phân giải cao.[9]

1.5.6.3 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên phim CHT

- Khối thoát vị đĩa đệm là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau

so với bờ sau thân đốt sống quan sát rừ trờn ảnh T1W,T2W Thoát vị ra sau hay gặp nhất, dựa trên các hình ảnh cắt đứng dọc và cắt ngang có thể đánh giá được các thể thoát vị: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép Xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tủy và các mức độ chèn ép tủy và rễ

+ Thoát vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa

nước và tăng tế bào xơ, chiều cao của đĩa đệm cũng bị giảm

+ Thoát vị trung tâm là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí trung tâm của ống tuỷ đố ộp vào khoang dịch não tuỷ, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong ống sống

+ Thoát vị trung tâm cạnh phải là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí cạnh bên phải của ống sống

+ Thoát vị trung tâm cạnh trái là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí cạnh bên trái của ống sống

- Xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống sống và các mức độ chèn ép ống sống và rễ thần kinh Trường hợp khó phân biệt khối thoát vị với tổ chức xơ phì đại hoặc dây chằng thỡ tiờm Gadolinium cho phép xác định được rõ khối thoát vị

+ Chèn ép tuỷ sống đoạn L1-L2 do khối thoát vị: Hình khối thoát vị đồng tín hiệu với đĩa đệm chèn ép vào tuỷ gây hẹp đường kính trước sau của tuỷ sống

+ Chèn ép vào rễ thần kinh: Hình khối thoát vị đồng tín hiệu với đĩa đệm chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp

+ Hỡnh ảnh thoỏi hoỏ đĩa đệm biểu hiện giảm tín hiệu trên T2W so với tín hiệu đĩa đệm bình thường Gỉam chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W cắt dọc

so sánh với thân đốt sống và đĩa đệm trên, dưới liền kề Phình đĩa đệm so sánh với chu vi của đĩa đệm với chu vi của thân đốt sống liền kề

+ Hỡnh ảnh thoỏi hoỏ đốt sống biểu hiện giảm chiều cao thân đốt sống, gai xương, nhiễm mỡ thân đốt sống, trượt thân đốt sống, mất hay giảm đường cong sinh lý

+ Vụi hóa dây chằng dọc sau: hình ảnh tăng độ dày của dây chằng dọc sau và có dấu hiệu tối hơn trên ảnh cắt dọc T2W hay dấu hiệu hình hai bờ trờn cỏc ảnh cắt ngang T2W Mỏ xương hay phì đại các mỏm khớp liên mấu làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau gây chèn ép hạch của rễ sau

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Hơn 90% số bệnh nhân đau thắt lưng do đĩa đệm được điều trị nội khoa,

khoảng 3-10% được điều trị bằng phẫu thuật [94], [95] Ngày nay, với sự phát

triển của phương pháp điều trị hoỏ tiờu nhõn, giảm áp đĩa đệm, mổ nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp, tỷ lệ điều trị bằng phẫu thuật cổ điển xu hướng ngày càng giảm

1.6.1 Chỉ định diều trị

Chỉ áp dụng với những trường hợp điều trị nội khoa không khỏi, nhằm mục đích lấy bỏ ổ thoát vị, giải phóng sự chèn ép rễ thần kinh

- Chỉ định tuyệt đối:

+ Thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương

+ Thoỏt vị đó gõy hội chứng đuôi ngựa

+ Thoỏt vị gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh ( liệt bàn chân)

- Chỉ định tương đối:

+ Điều trị nội khoa thất bại

+ Bệnh nhõn đó cú biến chứng viờm, loột, chảy máu dạ dày do dùng thuốc giảm đau kéo dài

+ Thuốc giảm đau không có tác dụng

+ Thoát vị đĩa đệm tái phát, điều trị nội khoa không đỡ [68]- Phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng Đa số trường hợp mổ đạt kết quả tốt nhưng cũng có

một số trương hợp cho kết quả kém và biến chứng Nhìn chung đạt kết quả từ

90-92% các trường hợp [38] Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng

hiện nay tuỳ theo từng trường hợp bệnh nhân

1.6.2 Kỹ thuật

1.6.2.1 Căt cung sau

Chỉ định đối với thoát vị lớn, thoát vị trung tâm gây đau cả hai chân

Có thể cắt một hoặc hai cung sau đốt sống Tuyệt đại đa số là cắt một cung, trường mổ rộng, vén rễ thần kinh sang hai bên để lấy đĩa đệm thuận lợi, không gây tổn thương rễ thần kinh Nhưng kỹ thuật này lại làm cho cột sống yếu, dễ gây trượt đốt sống thứ phát Sẹo dính và đau vết mổ kéo dài [41]

1.6.2.2 Mở cửa sổ xương

Chỉ định đối với trường hợp thoát vị lệch bên Rạch da, cân cơ ở một bên của cột sống, sau đó tiến hành gặm bỏ một phần cung sau của đốt sống trên và một phần cung sau của đốt sống dưới Cắt bỏ dây chằng vàng, vén rễ thần kinh vào trong rồi tiến hành lấy bỏ đĩa đệm bằng dụng cụ chuyên biệt

Kỹ thuật mở cửa sổ xương có ưu điểm ít gây tổn thương phần mềm cơ cạnh cột sống, đảm bảo cột sống vững sau mổ và là kỹ thuật hay được áp dụng nhất trong mổ TVĐĐ cột sống thắt lưng [41]

1.6.2.3 Mở dây chằng vàng

Chỉ định đối với thoát vị lệch bên Chỉ cắt bỏ dây chằng vàng mà không cắt xương của cung sau Phương pháp này hầu như không được thực hiện vì trường mổ hẹp và dễ gây tổn thương rễ thần kinh khi lấy đĩa đệm Có thể áp dụng kỹ thuật này đối với TVĐĐ L5/S1 vì khe liên cung sau ở vị trí này rộng hơn ổ các vị trớ khỏc

1.6.2.4.Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp cột sống thắt lưng TED (Transforaminal Endoscopic Discectomy): Từ năm 1995-1998 Smith và

Disworth đã mô tả kỹ thuật nội soi lấy đĩa đệm chỉ qua một đường phía sau bờn cỏch đường giữa từ 8-10cm Đây là kỹ thuật cho phép quan sát đĩa đệm thoát vị và rễ thần kinh trong ống sống Tác giả sử dụng một đường vào với một đường cáp quang nhỏ và một ống thông 6mm để qua đó đưa các dụng cụ

để thao tác lấy đĩa đệm Kỹ thuật này rất phù hợp với các thoát vị bên, thoát vị

lỗ liên hợp Phương pháp lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp được Hijikata

mô tả đầu tiên vào năm 1972 và được Kambin.P phát triển trở thành phương pháp khá phổ biến hiện nay trên thế giới Máy nội soi cho phép người thày thuốc chỉ cần sử dụng một lỗ nhỏ cùng với màn hình quan sát vẫn có thể cắt

bỏ được những phần đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh theo ý muốn Lợi thế của phương pháp là tránh được các tổn thương cơ rộng, ít đau sau phấu thuật, khả năng phục hồi nhanh và không nhất thiết phải nằm viện sau phẫu thuật

Về mặt chỉ định, có thể áp dụng phẫu thuõt nội soi cho các trường hợp thoát

vị đĩa đệm thể lỗ liên hợp, thoát vị đĩa đệm thể ngoài lỗ liên hợp, thoát vị thể trung tâm lệch bên Chống chỉ định trong các trường hợp thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa, thoát vị thể trung tâm, hẹp ống sống, mất vững cột sống Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được cả các thoát vị đã

vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người nghĩ là chỉ có mổ

mở mới giải quyết được.[63]

Hiện nay, phương pháp này đã được triển khai tại khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức từ tháng 9 năm 2008

Tóm lại có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng nội khoa, ngoại khoa hay kết hợp với phục hồi chức năng Việc chẩn đoán đúng giai đoạn của bệnh trên cộng hưởng từ sẽ đặc biệt quan trọng giúp cho cỏc bỏc sỹ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị đúng và cho kết quả tốt nhất

1.7 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.7.1 Trên thế giới:

Danh từ “ sciatica” có nghĩa là đau thần kinh toạ được biết đến từ thời Hyppocrat (460- 377 trước Công nguyên), nhưng thời đó chưa biết được căn nguyên Tới thế kỷ thứ V, Aureianus đã mô tả rõ ràng các triệu chứng của bệnh đau cột sống thắt lưng và nhận thấy bệnh có thể do một số nguyên nhân như do ngã từ trên cao xuống, va đập mạnh, lôi kéo giằng giật [11]

Từ thế kỷ XVIII, tác giả Cotunnius đã nhận thấy đau thắt lưng lan xuống chân dọc theo đường đi của rễ và dây thần kinh Đến năm 1881 Forst

mô tả dấu hiệu “nõng chõn duỗi thẳng” trong đau thắt lưng, và dấu hiệu này được dùng để phân biệt giữa đau dây thần kinh toạ với bệnh của khớp háng

Từ năm 1896 đến năm 1911, lần lượt các tác giả Kocher; Middleton và Teacher đã lần lượt mô tả các tổn thương vỡ đĩa đệm và đốt sống trong mổ xác các nạn nhân chết do chấn thương Tuy nhiên, sự liên quan giữa vỡ đĩa đệm và bệnh đau dây thần kinh toạ không được các tác giả này ghi nhận

Cũng trong năm 1911 Goldthwait đã cho rằng bệnh đau cột sống thắt lưng là do sự di lệch ra phía sau của đĩa đệm Đến năm 1919, Oppeheim và Krause lần đầu tiên mổ thành công một trường hợp thoát vị đĩa đệm, nhưng lại cho rằng tổ chức đĩa đệm là u sụn

Năm 1914, Lasốgue C.E, Brissaud F, Dộjerine J.J đã chứng minh đau thắt lưng lan xuống chân là bệnh của rễ chứ không phải bệnh của dây

thần kinh [7], [8]

Từ năm 1925 đến năm 1951, tác giả Schmorld G qua nghiên cứu 10000 cột sống đã mô tả đĩa đệm gồm có nhân đĩa đệm là một chất mềm được bao bọc bằng những vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc hơn

ở phía sau và nhân đĩa đệm có thể di lệch ra sau, xé rách dây chằng phía sau [10] Từ đó thuật ngữ thoát vị đĩa đệm được đưa vào y văn Tuy nhiên, để hiểu biết đầy đủ về lâm sàng và giải phẫu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phải đến tận năm 1934, nhờ sự mô tả của Mixter W.J và Barr J.S và hai

tác giả này khuyờn nờn điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phẫu thuật [2], [8], [34]

Năm 1940, Semmes và Murphey; năm 1944 Michelsen và Mixter; năm

1949, Liốvre đó lần lượt nghiên cứu và cho rằng đau vùng thắt lưng và thắt lưng cùng lan xuống chân là do thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh

Đặc biệt trong những thập kỷ tiếp theo của thế kỷ 20 đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Chụp cản quang đĩa đệm cột sống của Junghans (1931), Lindblom (1948) Chụp tĩnh mạch thắt lưng bằng đường xuyên mỏm gai của Fischgold (1952) Chụp bao rễ thần kinh của Hemburger (1967)

Theo công trình nghiên cứu của một số tác giả D Jeanbourquin, Ch Pharabon, Ch Dersier năm 1985 chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp đối chiếu X quang - phẫu thuật trên 105 trường hợp cho thấy vai trò của CT Scanner chẩn đoán chính xác tới 89,5% các trường hợp Trong 10 trường hợp chẩn đoán không đúng, có 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm kết hợp với hẹp ống sống và do hai khuyết điểm kỹ thuật ( cắt lớp không hoàn toàn thẳng góc với cột sống) [1]

Từ khi cú mỏy CHT ra đời, lần lượt các tác giả Albeck, Danneskiold (1995), Komori và cộng sự, Taira và cộng sự (1998) đã khẳng định cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán và tiên lượng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [46], [64], [88]

1.7.2 Tại Việt Nam:

Năm 1954, sau hoà bình lập lại, việc điều trị thoát vị đĩa đệm mới được

đề cập đến Năm 1958, Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vĩ là những người đầu tiên tại Việt Nam đã báo cáo kết quả mổ 20 trường hợp thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng [35] Năm 1961, Trần Quang Vĩ đã bàn về nguyên nhân

và cách phòng bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống ở người lao động

Năm 1986 Vũ Hựng Liờn, Trần Mạnh Chí báo cáo “ Nhận xét kết quả

xa trong điều trị ngoại khoa 158 trường hợp thoát vị đĩa đệm” , thấy có kết quả tốt và cải thiện các triệu chứng rõ 86,5 % [35]

Năm 1987 Hồ Hữu Lương nhận xét về hình thái bao rễ thần kinh ở 90 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: 59% có dị dạng bao rễ thần

kinh, trong số đó chỉ có 28% có biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ dị dạng [17]

Năm 1988 Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Chương đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là : dựa vào yếu tố khởi phát, hội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưng – cùng với sự hỗ trợ của X quang cột sống thường và chụp bao rễ thần kinh [6]

Năm 1991 Nguyễn Văn Thông đã nhận xột: gúc thắt lưng – cùng cột sống tĩnh trên phim chụp X quang của 51 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thấy nhỏ hơn so với người bình thường [32]

Năm 1995 Vũ Hựng Liờn và Trần Mạnh Chí cho biết kết quả điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống lưng liên quan chặt chẽ với các yếu tố: chỉ định đúng, kỹ thuật hợp lý, dụng cụ chuyên dùng, công tác chuẩn bị phẫu

thuật và chăm sóc hậu phẫu [18]

Năm 2001, Nguyễn Mai Hương đối chiếu giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT của thoát vị cột sống thắt lưng trên 34 bệnh nhân tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai nhận thấy thoát vị đĩa đệm thường gặp ở lứa tuổi 30 đến 49, nam mắc nhiều hơn nữ Thoát vị đĩa đệm một tầng gặp ở 41,1

% số bệnh nhân, vị trí hay gặp nhất là L4 – L5; thoát vị đĩa đệm kép gặp ở 38,3 % , thoát vị đĩa đệm đa tầng gặp ở 20,6 % số bệnh nhân Chủ yếu gặp thể thoát vị đĩa đệm ra sau ( 98,41%), trong đó thể trung tâm hay gặp nhất 100% các trường hợp đều có sự phù hợp giữa hình ảnh cộng hưởng từ với kết quả

phẫu thuật [14]

Năm 2007, tác giả Trần Trung nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhận thấy có bốn mức độ thoát

vị đĩa đệm là lồi đĩa đệm, bong đĩa đệm, mảnh thoát vị tự do và mảnh thoát vị

di trú; chủ yếu gặp thể thoát vị ra sau, từ hai tầng trở lên; hẹp nặng ống sống chiếm tỷ lệ 25,64%, hẹp rất nặng ống sống chiếm tỷ lệ 1,54%; đa số các bệnh nhân bị chèn ép nhiều rễ thần kinh, trong đó rễ L5 và S1 hay gặp nhất [37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có triệu chứng của thoát vị đĩa đệm CSTL trên lâm sàng: hội chứng chèn ép rễ, hội chứng cột sống

- Có chụp phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng, có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Được phẫu thuật và tái khám sau mổ từ 3 tháng trở lên, có chụp CHT theo lịch hẹn tại khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức trong thời gian

từ tháng 09 năm 2008 đến hết tháng 7 năm 2009

- Không phân biệt tuổi và giới tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Tất cả những bệnh nhân không thoả mãn điều kiện trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu,tiến cứu- mô tả cắt ngang có so sánh

2.2.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy toàn bộ số bệnh nhân TVĐĐ CSTL đủ tiêu chuẩn trong thời gian

từ tháng 1/9/2008 đến hết tháng 7/2009 đưa vào nghiên cứu

Những bệnh nhân này được chia làm hai nhóm gồm 96 bệnh nhân được khám lâm sàng, được phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại khoa PTCS và đã được chụp CHT cột sống thắt lưng để mô tả các đặc điểm hình ảnh CHT