Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh thuộc nhóm bệnh lý CSTL nói chung thường gặp Việt Nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 66% [35] tổng số đau cột sống thắt lưng Bệnh chủ yếu xảy lứa tuổi từ 20-50, nam mắc nhiều nữ[17] Cột sống chia làm ba đoạn : đoạn cổ, đoạn lưng đoạn thắt lưng – Do đặc điểm giải phẫu, chức sinh lý đoạn khác nên biểu lâm sàng tổn thương cột sống đoạn có đặc điểm riêng biệt Ở đoạn thắt lưng, với vai trị trụ chịu sức nặng tồn thể đoạn có tầm vận động lớn nên bệnh lý liên quan tới chấn thương thoỏi hoỏ đoạn thường gặp Phần lớn vị đĩa đệm CSTL khơng gây nguy hiểm trực tiếp tới tính mạng người bệnh, xử trí chậm gây tàn phế nhiều biến chứng khác Như vậy, tiên lượng bệnh lý phụ thuộc vào nguyên gây bệnh mà cịn phụ thuộc vào việc chẩn đốn điều trị sớm hay muộn Phần lớn bệnh lý cần giải phẫu thuật điều trị nội khoa sau hai tuần khơng có kết Tại Việt Nam trước việc chẩn đoán nguyên mức độ tổn thương vị đĩa đệm cịn khó khăn hạn chế dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp X quang thường quy chụp bao rễ thần kinh với thuốc cản quang, chụp CLVT,… Từ cú mỏy chụp cộng hưởng từ , việc xác định tổn thương trở nên dễ dàng, an tồn xác hơn; nhờ phát bệnh lý giải sớm tránh tổn thương không hồi phục gây tàn phế cho người bệnh Tuy nhiên, Việt Nam máy chụp cộng hưởng từ có thành phố lớn nên việc phát sớm tổn thương đốt sống đĩa đệm gây hậu chèn ép tuỷ vựng chúp cựng hay chùm đuôi ngựa tuyến địa phương khơng phải dễ dàng Do cần có nghiên cứu tồn diện khơng lâm sàng, X quang thường quy mà phương pháp chụp cộng hưởng từ bệnh lý Cùng với phát triển nhanh chóng phương pháp chẩn đoán bệnh, phương pháp điều trị ngoại khoa có nhiều tiến giúp cho việc điều trị đạt kết tốt Hiên nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp bệnh nhân TVĐĐ CSTL thực khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng năm 2008 thể nhiều ưu điểm điều trị cho bệnh nhân Sự phát triển phối hợp đồng kỹ thuật CHT mổ nội soi đem lại thành cơng chẩn đốn điều trị sớm bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng bệnh viện Việt Đức Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp bệnh viện Việt - Đức” nhằm hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Đánh giá số thay đổi hình ảnh cộng hưởng từ đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Cột sống thắt lưng gồm đốt sống , đánh số từ L1 đến L5 Các đốt sống có hình dạng tương tự nhau, đốt sống gồm hai phần chớnh: Thõn đốt sống cung đốt sống Đường cong thắt lưng đường cong lồi trước xuất sau sinh nên gọi đường cong thứ cấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đốt sống thắt lưng Hai phần đốt sống : khối xương phía trước gọi thân đốt sống vành xương phía sau gọi cung đốt sống Thân đốt sống khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt dưới, gọi mặt gian đốt sống Mặt gian đốt sống lõm hình lịng chảo, viền gờ xương đặc hình nhẫn, gọi mỏm nhẫn Các mặt gian đốt sống tiếp khớp với đốt sống kề liền qua đĩa gian đốt sống hay đĩa đệm Mặt trước thân đốt sống lồt trước, có vài lỗ nhỏ để tiểu tĩnh mạch qua Mặt sau thân đốt sống lõm, tạo nên thành trước ống sống; Ở mặt cú cỏc lỗ để tĩnh mạch động mạch ni xương qua Thân đốt sống có chiều ngang lớn chiều trước sau Thân đốt sống thắt lưng L5 to nhất, phía trước dày phía sau Cung đốt sống phía sau thân đốt, gồm đơi cuống, hai mảnh bảy mỏm - Cuống đốt sống hai mỏm xương dày từ hai rìa bên mặt sau thân chạy sau, giới hạn nên thành bên ống sống Bờ cuống cung đốt sống có khuyết lõm hướng lên gọi khuyết sống trờn, cũn bờ có khuyết lõm xuống Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống đốt sống hợp với khuyết sống đốt sống tạo nên lỗ ghép để thần kinh sống mạch máu qua - Mảnh đốt sống: Có hai mảnh từ đầu cuối hai cuống hướng sau, vào trong, hợp với đường nơi bắt đầu mỏm gai sau Mảnh đốt sống xương dẹt, giới hạn sau ống sống Các mỏm: Bao gồm mỏm; hai mỏm ngang sang hai bên từ chỗ tiếp nối cuống mảnh đốt sống, nơi bám dây chằng giúp cho động tác quay nghiêng sang hai bên cột sống; Hai mỏm khớp chạy lên trên, có mặt khớp quay sau; Hai mỏm khớp chạy xuống dưới, có mặt khớp quay trước; Mặt khớp mỏm khớp lõm hướng vào trong, sau Mỏm khớp có mặt khớp lồi, hướng trước.Một mỏm gai sau, chạy sau xuống Tuỳ theo đoạn cột sống, mỏm gai sau thay đổi hình dạng, kích thước hướng nằm, giúp cho việc giới hạn cử động cột sống Đốt thắt lưng L1 có mỏm ngang phát triển so với mỏm ngang đốt sống thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng L5 có mỏm ngang to dính vào tồn mặt cuống tạo thành khối 1.1.2 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng: Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm thức hai đĩa đệm chuyển tiếp, từ cột sống ngực sang thắt lưng từ cột sống thắt lưng sang cột sống So với đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt đĩa đệm L4 – L5 [39], [71] Chiều cao đĩa đệm thay đổi tuỳ theo đoạn cột sống, nói chung tăng dần từ xuống Chiều cao trung bình đĩa đệm người bình thường đoạn cột sống thắt lưng mm; so sánh chiều cao đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống đoạn thắt lưng 1/3 Đĩa đệm cho phép cột sống linh động truyền trọng lực thể xuống đốt sống phía dưới, nú cũn cho phép hấp thụ triệt tiêu sang chấn 1.1.2.1.Cấu tạo đĩa đệm Đĩa đệm phần cấu trúc nằm hai thân đốt sống liền kề, gồm ba thành phần: Nhõn nhày, vòng sợi mõm sụn Mặt mặt đĩa đệm phồng lên vừa khớp với mặt đốt sống dính chặt với mặt khớp Phía trước phía sau đĩa đệm tiếp xúc cố định dây chằng dọc trước dọc sau cột sống Nhân nhầy đĩa đệm có hình cầu giống cỳc ỏo, chiếm 40% bề mặt đĩa đệm cắt ngang, cấu tạo lưới liên kết Những khoang mắt lưới mạng lưới nhân nhày chứa chất lỏng [82],[89] Thành phần chủ yếu nhân nhầy gelatin chứa nhiều phân tử nước nằm trung tâm có tính đàn hồi cao Vị trí nhân nhày khơng nằm đĩa đệm, đoạn thắt lưng, nhân nhày nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm Bình thường nhân nhày nằm cỏch mộp ngồi vịng xơ khoảng đến mm, cách hai mặt hai thân đốt sống liền kề khoảng 1,5 đến mm Khi cột sống vận động thỡ nhõn nhày đĩa đệm di chuyển phía đối diện Bao quanh phía ngồi nhân nhày vịng sợi có xu hướng lồi phía trước phía sau Vịng sợi gồm sợi sụn đàn hồi, đan lấy kiểu xoắn ốc tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ thân đốt sống tới thân đốt sống khác Phần lớn cỏc vũng sợi chạy chếch theo chiều từ trái qua phải từ phải qua trái, độ chếch cỏc vũng sợi giảm dần từ vào trung tâm, đến sát trung tâm hướng chạy gần nằm ngang Vịng sợi có cấu trúc gồm hai lớp, lớp ngồi cấu tạo thành phần collagen typ 1, dính vào phần gồ ghề bề mặt đốt sống liền kề, có giới hạn rõ, dai chịu sức kéo tốt giống gân Số lượng cỏc vũng sợi lớp tập trung nhiều phía trước hai bên, phía sau cỏc vũng sợi mảnh thưa Lớp vịng sợi có thành phần collagen typ giống sụn khớp, có khả chống lại lực nén [2] Ranh giới vòng sợi nhân nhày thường khơng rõ nét [Hình 1.1] Cắt ngang khoang liên đốt Vịng sợi Nhân đĩa đệm Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm [54] Khe đĩa đệm cỏc thõn đốt sống thắt lưng gồm mặt mặt hai đốt sống liền kề, mặt lõm phủ lớp sụn kính mỏng( mõm sụn) Lớp sụn có liên quan chức trực tiếp với đĩa đệm, đảm bảo việc dinh dưỡng cho khoang gian đốt phương pháp khuếch tán chất chuyển hoá vận chuyển từ khoang tuỷ thân đốt sống qua lỗ bề mặt thân đốt sống xương sụn 1.1.2.2.Thần kinh mạch máu dĩa đệm Nhìn chung, thần kinh mạch máu đĩa đệm nghèo nàn Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm len lỏi lớp vịng sợi Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm thưa thớt, chủ yếu xung quanh vòng sợi Đĩa đệm đựoc nuôi dưỡng lưới mao mạch vòng sợi thời kỳ bào thai hai tuổi Từ ba tuổi trở mạch máu đĩa đệm bị tắc dần canxi hoá đĩa sụn, với dáng thẳng áp lực tải trọng trục dọc làm mạch máu biến khỏi đĩa đệm Cũn nhân nhày khơng có mạch máu mà chủ yếu nuôi dưỡng qua chế khuếch tán 1.1.3 Đặc điểm lỗ ghép cột sống thắt lưng (lỗ liên đốt) Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía phía khuyết thuộc cuống đốt sống liền kề, phía sau khớp gian cuống đốt sống Bình thường đường kớnh lỗ ghép khoảng 5mm Đối với cột sống thắt lưng, liên quan vị trí đĩa đệm, lỗ ghép rễ thần kinh sống có vai trị quan trọng [Hình 1.2] Khi đĩa đệm bị phình vị phía bên làm hẹp lỗ ghép, chèn ép vào rễ thần kinh sống; ngược lại, u bao dây thần kinh làm rộng lỗ ghép ăn mịn xương Đĩa đệm bình thường Thốt vị đĩa đệm Ông sống Chèn ép rễ Mặt đốt sống Hình 1.2 Hình ảnh gỉai phẫu lỗ ghép hẹp lỗ ghép TVĐĐ [76] 1.1.4 Các dây chằng cột sống thắt lưng: Dây chằng dọc trước dải sợi dày bám vào xương chẩm- củ trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước cỏc thõn đốt sống Ở phía trước cỏc thõn đốt sống, dây chằng hẹp dày phía trước đĩa gian đốt sống Dây chằng dọc sau dải sợi nhẵn, mềm, nằm ống sống, mặt sau cỏc thõn đốt sống Dây chằng bám vào đĩa gian đốt sống bờ thân đốt sống, từ đốt C2 tới xương Dây chằng dọc sau phủ phần thân sau vịng sợi đĩa đệm khơng che phủ kín mà để hở phần sau bên vịng sợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy vị trí Dây chằng vàng tạo nên sợi thuộc mơ đàn hồi có màu vàng Các sợi từ bao khớp mảnh đốt sống để tận hết bờ mảnh đốt sống Dây chằng vàng dày đoạn cột sống thắt lưng Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống rễ thần kinh dây chằng vàng bị vụi hoỏ hay phì đại gây đau rễ thần kinh thắt lưng, nhầm với vị đĩa đệm Ngoài dây chằng trên, cột sống thắt lưng tăng cường dây chằng chậu - thắt lưng, gồm cỏc bú sợi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5, chạy sang bên toả tận hết mào chậu phần bên mặt xương Nhìn chung, dây chằng dọc trước dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng vàng liờn quan trực tiếp với đĩa đệm [57],[59] [ Hình1.3] Dây chằng vàng Dây chằng liên mỏm ngang Dây chằng bao khớp Dây chằng dọc sau Dây chằng liên gai Dây chằng gai Dây chằng dọc trước Hình 1.3 Hỡnh ảnh dây chằng cột sống thắt lưng [44] 1.1.5 Ống sống cột sống thắt lưng 1.1.5.1 Ống sống cột sống thắt lưng Ống sống tạo thõn đốt sống, cuống sống cung sau thân đốt sống Cấu tạo phớa trước ống sống dõy chằng dọc sau, thành bên mỏm khớp khớp gian đốt sống, thành sau dõy chằng vàng Để bảo vệ tuỷ dây thần kinh nó, ống sống cú cỏc màng tuỷ bảo vệ Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng màng cứng, màng nhện màng ni 1.1.5.2 Đường kính ống sống thắt lưng Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm Bình thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ xuống từ 1-2mm: -L1: 12-16mm -L2: 12-14mm -L4: 11-14mm -L5: 12-14mm -L3: 13-15mm 10 Đường kính ngang tăng dần từ xuống dưới: -L1: 17-19mm -L2:18-20mm -L4:18-20mm -L3:18-20mm -L5: 20-23mm 1.1.6 Các khối cột sống thắt lưng: Các khối sát cột sống gọi cạnh sống Cùng với khối bụng, chúng hỗ trợ cột sống động lực giúp cho cột sống chuyển động Trong khối cơ lưng cỏc nhúm gai cỏc nhỏnh sau dây thần kinh sống chi phối Dây thần kinh bị chèn ép thoát vị đĩa đệm tác động trực tiếp gai liên gai, dài gây nên đau, co cứng hạn chế vận động [Hình 1.3] Có nhiều khối nhỏ vùng thắt lưng, nhóm điều khiển phần tồn chuyển động đốt sống phần xương Khi phần cột sống đĩa đệm, dây chằng, bị tổn thương tự động khối bị co thắt để hạn chế tối đa chuyển động xung quanh vựng đú bóp nghẹt mạch máu nhỏ qua khối cơ, hậu gây nên tình trạng tăng axớt lactic tế bào cơ, gây cảm giác đau chỗ Khi khối thư duỗi trạng thái bình thường, mạch máu giải lượng axit lactic giảm xuống [61],[75],[86] 1.1.7 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng Cột sống ngồi chức nâng đỡ thể, cịn bảo vệ chứa đựng tuỷ sống – thành phần nối liền não quan toàn thể Cột sống linh hoạt cử động cúi, ngửa, nghiêng xoay quanh trục Ngoài nhiệm vụ tạo nên khung thể, cột sống bao bọc che chở cho tuỷ sống chùm rễ thần kinh đuôi ngựa Giữa hai đốt sống liên tiếp có lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống ngồi Người trưởng thành có 33 đốt sống có đốt sống thắt lưng, đốt sống đốt sống 72 Chương BÀN LUẬN 4.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1 Độ tuổi Theo kết nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhõn độ tuổi từ 30-39 chiếm tỷ lệ cao 31,3% ( Bảng 3.1) tổng số bệnh nhõn bị TVĐĐ cột sống thắt lưng Đứng thứ hai nhóm bệnh nhõn tuổi từ 40-49, chiếm tỷ lệ 26% Thấp nhóm tuổi 60 chiếm tỷ lệ 6,3% Trẻ 19 tuổi cao 69 tuổi Khi nghiên cứu hồi cứu 987 bệnh nhõn TVĐĐ CSTL, Anang cộng thấy tuổi trung bình 42,5± 15,28, nhóm tuổi 30-50 chiếm 70,2% [66] Theo tác giả An, thoát vị đĩa đệm bệnh nhõn 50 tuỏi Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với tác giả khơng khác biệt với y văn Tuy nhiên, số bệnh nhõn nghiên cứu cũn hạn chế nên kết phõn bố độ tuổi bệnh nhõn chưa phản ánh hết thực tế khách quan bệnh Hiện nay, đa số tác giả thống : Bệnh TVĐĐ có liên quan tới lứa tuỏi bệnh lý thoỏi hoỏ đĩa đệm cột sống Thoát vị đĩa đệm thường xảy tuổi từ 20-49 thời kỳ hoạt động mạnh người, đĩa đệm phải chịu tác động trọng tải lớn chấn thương, vi chấn thương Ở người trẻ, lượng nước vòng sợi 80% nhân nhầy 90%, độ tuổi 40 trở đi, lượng nước nhân nhầy giảm mạnh, làm độ căng gây giảm độ cao bình thường Ở lứa tuổi cao, sức đề kháng vòng sợi ngày vịng sợi thoỏi hoỏ bị đứt, rách xảy TVĐĐ nhân nhầy bị thoỏi hoỏ khô cằn, giảm áp lực căng phồng dẫn 73 đến giảm khả di chuyển linh động đĩa đệm xảy vị hơn.[27] 4.1.2 Giới tính Trong nghiên cứu thấy TVĐĐ thấy tỷ lệ nam 75%, nữ 25% Tỷ lệ nam/nữ 3/1.Khi nghiên cứu TVĐĐ cột sống thắt lưng, tác giả nước Hồ Hữu Lương, Nguyễn Xuõn Thản, Phan Xuõn Xanh, cho thấy tỷ lệ nam/nữ là: 4,56/1; 2,82/1; 1,78/1 [20],[42], Các tác giả nước An(1990), Fujisawwa(1998), cho tỷ lệ nam/nữ từ 1,38-3,46[44],[56] Mặc dù khác mức độ chiều hướng chung cho thấy nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới Đõy đặc điểm chung nói lên vai trị nam giới cơng việc lao đọng gia đình xã hội, thường phải đảm đương ngững việc nặng Bởi nam giới bị chấn thương cột sống thắt lưng nhiều nên dễ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thăt lưng 4.1.3 Nghề nghiệp Bảng 3.2 cho thấy bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng gặp loại nghề khác nhau, có nhóm nghề tự do( chủ yếu nghề khuõn vác nặng) chiếm tỷ lệ cao 33,4% Sau nơng dõn cơng nhõn thuộc nhóm lao động nặng chiếm tỷ lệ 18,8% 17, 7% Những bệnh nhõn thuộc thuộc nhóm lao động nhẹ cán văn phịng cơng chức chiếm tỷ lệ thấp ( 9,4%) Tỷ lệ nghiên cứu Ngơ Thanh Hồi [13] 76,81% nhóm lao động nặng, tỷ lệ nghiên cứu Cao Hữu Hõn 65% Theo Hồ Hữu Lương (1986) 39% bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng làm nghề lao động mang vác nặng [27] Một số nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động giới hạn sinh lý, làm việc tư gị bó, rung 74 xóc( lái xe, ) tư ưỡn, quỏ gự sau đợt lao động nặng trở thành vi chấn thương thúc đẩy nhanh trình thoỏi hoỏ đĩa đệm 4.1.4 Tiền sử Trong nghiên cứu chúng tơi, số bệnh nhân có tiền sử bình thường chiếm tỷ lệ cao ( 85,4%), thứ hai bệnh nhân có tiền sử bệnh nội khoa khác( 7,3%) Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống chiếm tỷ lệ thấp nhất( 1%) Tỷ lệ có tiền sử chấn thương tác giả Trần Trung 1,8% Như TVĐĐ cột sống thắt lưng có tiền sử chấn thương khơng cao, mà q trình thối hố đĩa đệm ngun nhõn chủ yếu bệnh căn, bệnh sinh trình TVĐĐ cột sống thắt lưng 4.1.5 Thời gian bị bệnh Thời gian mắc bệnh tớnh từ khởi bệnh đến vào khoa PTCS điều trị phẫu thuật Kết trình bày bảng 3.4 cho thấy : Hầu hết bệnh nhõn bị bệnh năm chiếm 42 trường hợp (43,8%), từ 1năm đến năm chiếm 27 trường hợp( 28,1%) Các tác giả khác Nguyễn Mai Hương[15] thời gian bị bệnh năm 44,12%, Phan Xuân Xanh thống kê 44,66% số bệnh nhân bị bệnh năm Chúng nhận thấy khơng có khác biệt thời gian từ khởi bệnh đến phẫu thuật nhiều người bệnh khơng nhớ rõ thân bị bệnh từ 4.1.6 Các hội chứng lõm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng điển hình hội chứng cột sống đau có điểm đau cạnh cột sống chiếm tỷ lệ 96,9% Theo kết nghiên cứu Nguyễn Mai Hương, tỷ lệ thấp( chiếm 70,59%) Đặc điểm phù hợp với kết nghiên cứu tác giả ngồi nước [7], [20],[64],[66] Bất thường hình dạng 75 theo nghiên cứu : 57,3% Đa số tác giả nhấn mạnh lệch vẹo cột sống tư chống đau có liên quan đến kiểu vị đĩa đệm CSTL Khi vị vị trí sau bờn gõy chèn ép vào rễ thần kinh bệnh nhân có xu hướng nghiêng người phía đối diện ngược lại Các triệu chứng khác hội chứng cột sống chúng tơi gặp với tỷ lệ như: co cứng cạnh cột sống (82,3%) hạn chế vận động cột sống(87,5%) Đây dấu hiệu thể phản ứng thể có đoạn vận động bị tổn thương Theo nghiên cứu Ngơ Thanh Hồi, triệu chứng có giá trị để chẩn đoán phân biệt đau thắt lưng hông TVĐĐ nguyên nhân khỏc Đõy dấu hiệu hội chứng phản xạ, phản ánh vị trí mức độ đau thắt lưng hụng trờn lâm sàng Trong hội chứng rễ, triệu chứng rễ thắt lưng có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán xác định, định khu chẩn đoán giai đoạn bệnh lý vùng CSTL nói chung, có TVĐĐ Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân biểu hội chứng tương đối đầy đủ điển hình (Bảng 3.6 ) với 100% đau lan dọc theo đường rễ thần kinh rối loạn cảm giác, 87,5% có giảm/ phản xạ gân xương, 13,5 % teo khơng có trường hợp rối loạn tròn Theo nghiên cứu số tác giả nước : - Rối loạn cảm giác : 49,75%( Ngô Thanh Hồi) với cỡ mẫu 207, 49,51%( Phan Xuân Xanh) với cỡ mẫu 103 - Rối loạn phản xạ: 28,02%( Ngô Thanh Hồi), 30,09% (Phan Xuân Xanh) - Teo cơ: 20,29%( Ngô Thanh Hồi), 35,92%( Phan Xuân Xanh) Sự chênh lệch tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tác giả với nghiên cứu chúng tơi móu nghiên cứu chưa đủ lớn kết điều trị nội khoa bệnh nhân không khả 76 quan nên họ chuyển sang điều trị ngoại khoa triệu chứng trở nên đầy đủ nặng nề 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRƯỚC PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP 4.2.1 Hình ảnh cộng hưởng từ thối hố cột sống thắt lưng Dấu hiệu quan trọng thoỏi hoá cột sống liờn quan nhiều đến việc chẩn đoán TVĐĐ hình ảnh biến đổi tín hiệu xương diện thân đốt sống sát đĩa đệm Tỷ lệ % dấu hiệu biến đổi tín hiệu xương đốt sống sát đĩa đệm gặp nhóm nghiờn cứu 2,8% Tỷ lệ so với nghiên cứu tác giả Trần Trung( năm 2007) 8,6%, cỡ mẫu nghiên cứu nhóm chung tác giả 500 bệnh nhõn Các dấu hiệu thoỏi hoỏ khỏc như: mỏ xương thân đốt sống, phì đại – vụi hoỏ mỏm khớp liên mấu, trượt thân đốt sống nhận thấy ảnh CHT Vụi hoỏ cỏc dây chằng khó nhận diện CHT với máy chụp CHT có từ trường thấp Chúng tơi đánh giá dấu hiệu thoái hoá CSTL chủ yếu ảnh T1W T2W cắt đứng dọc( bảng 3.7) Các tác giả ngồi nước có kinh nghiệm CHT nhận định việc đánh giá mỏ xương, vụi hoỏ phì đại mỏm khớp liên mấu ảnh CHT so với ảnh chụp CLVT [59] [77], [80] Các hình ảnh thường gặp là: Hẹp khoang gian đốt(95,83%), đường cong sinh lý(62,5%), mỏ xương thõn đốt sống(38,54%) Tác giả Trần Trung cho thấy 29,4% có mỏ xương thõn đốt sống, hay giảm đường cong sinh lý chiếm 75,4%, hình ảnh vơi hố, dày dõy chằng dọc sau gặp, chiếm tỷ lệ 1% Hình ảnh hẹp khoang gian đốt nghiên cứu Bựi Quang Tuyển [ PTTVDD CSTL] chiếm tỷ lệ 63,57% (có 89/140 bệnh nhõn), mỏ xương thõn đốt sống chiếm 40%( có 77 56/140 bệnh nhõn) Cũn hình ảnh vơi hố dõy chằng dọc trước gặp vơi hố dõy chằng dọc sau, dõy chằng vàng khơng gặp nghiên cứu Nhìn chung, cỏc kột nghiên cứu tác giả nước khơng có khác biệt với kết nghiên cứu chúng tơi 4.2.2 Hình ảnh cộng hưởng từ thoỏi hoỏ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thoỏi hoá đĩa đệm ảnh CHT : Thoỏi hoá đĩa đệm giai đoạn khởi đầu TVĐĐ Phát vị đĩa đệm sớm giai đoạn để có biện pháp phịng ngừa triệt để Trong nghiên cứu chúng tơi, thoỏi hố đĩa đệm ảnh CHT cắt đứng dọc T2W thể ba dấu hiệu giảm chiều cao đĩa đệm, giảm tín hiệu đĩa đệm, phình đĩa đệm Đĩa đệm giảm tín hiệu ảnh T2W nước ngồi Hình ảnh gặp nhiều nghiên cứu chúng tơi giảm tín hiệu chiếm tỷ lệ 100% Hình ảnh giảm chiều cao cịn nhận biết ảnh chụp Xquang thường quy Hình ảnh phình đĩa đệm bè rộng đĩa đệm vượt tường sau thân đốt sống nước., vịng xơ ngồi lỏng lẻo Tỷ lệ hai dấu hiệu cao điều cho thấy cú thoỏi hoỏ đĩa đệm, ba dấu hiệu đặc trưng thường xuất ảnh CHT Theo nghiên cứu Trần Trung, hình ảnh giảm chiều cao đĩa đệm chiếm 96,2%, hình ảnh giảm tín hiệu chiếm 97,8% phình đĩa đệm chiếm 18,4% Các hình ảnh T1W, T2W cắt đứng dọc cho phép đánh giá tồn cột sống thắt lưng, vị trí, số tầng vị Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, cho thấy TVĐĐ sau chiếm tỷ lệ cao (96,87%.) thường liên quan tới dấu hiệu chốn ép rễ điển hình Biếu ảnh CHT đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô khỏi bờ sau thõn đốt sống làm khuyết lừm vào óng sống, thấy rừ ảnh T1W T2W cắt đứng dọc TVĐĐ trước chiếm 2.08%, thường liên quan đến dấu hiệu lõm sàng Thốt vị có mảnh rời 78 (2,08%)và thoát vị vào thõn đốt sống (6,25% )đều gặp chiếm tỷ lệ thấp Nghiên cứu Trần Trung Hoàng Đức Kiệt cho thấy TVĐĐ sau chiếm 91,02%, TVĐĐ nội sống chiếm 4,99%, TVĐĐ có mảnh rời chiếm 0,49%, TVĐĐ trước chiếm 3,99% [17] Theo nghiên cứu Nguyễn Mai Hương, TVĐĐ sau (98,41%), TVĐĐ trước gặp( 3,17%), TVĐĐ nội sống (7,94%) 4.2.3 Hình ảnh cộng hưởng từ thể vị đĩa đệm sau Trong 93 bệnh nhõn có TVĐĐ sau chúng tơi, hình ảnh vị ảnh cắt ngang cho thấy vị trí vị trung tõm cạnh phải cạnh trái chiếm tỷ lệ cao ( 47,31%) sau đến vị vào lỗ ghép phải (35,48%) lỗ ghép trái ( 15,05%) Nghiên cứu Nguyễn Mai Hương Hoàng Đức Kiệt cho thấy TVĐĐ thể trung tõm nhiều nhất(51,61%) (52,1%), thể trung tõm cạnh trái(14,52%) (21,02%), thể trung tõm cạnh phải(8,07%) (19,01%) Đối với thoát vị sau thể trung cạnh phải trái thường gặp dõy chằng dọc sau khơng phủ kín tồn phớa sau đĩa đệm nên TVĐĐ thường xảy cở vị tria cạnh phải, cạnh trái Trong nghiên cứu Trần Trung Hoàng Đức Kiệt, thoát vị sau thể lỗ ghép chiếm 6,96% lỗ ghép chiếm (0,91%) Sự chên lệch tỷ lệ nghiên cứu với tác giả cỡ mẫu nghiên cứu khác nhiều Tác giả Trần Trung Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu với cỡ mẫu lớn( 601 bệnh nhõn), Nguyễn Mai Hương nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ ( 34 bệnh nhõn) 4.2.4 Vị trí vị Qua kết nghiên cứu (bảng 3.12)của thấy : vị đĩa đệm CSTL vị trí L4-L5 gặp nhiều chiếm tỷ lệ 60,42% Sau đến vị trí L5-S1 chiếm tỷ lệ 39,58%, vị trí L3-L4 chiếm 5,21%, vị trí L2-L3 chiếm 79 2,08% Tại vị trí L1-L2 chúng tơi khơng gặp trường hợp Theo Hồ Hữu Lương(1986) TVĐĐ vị trí L4-L5, L5-S1 chiếm 52,5% 19,7% Theo Nguyễn Văn Thơng[30] có tỷ lệ theo thứ tự L4-L5: 64,7%, L5-S1: 13,73% Nguyễn Xuõn Thản vị trí L4-L5: 69,97%, L5-S1: 19,44% Theo Jonsson Stromqvit [62] thoát vị đĩa đệm L4-L5: 40,7%, L5-S1: 53,3%, L3L4: 4,7%, L2-L3:1,3% Tuy kết nghiên cứu có khác tác giả phần lớn TVĐĐ cột sống thắt lưng xảy đĩa đệm cuối L4-L5 L5-S1, đặc biệt L4-L5 Hai đĩa đệm nằm vùng lề hoạt động chủ yếu cột sống, thường xuyên phải chịu áp lực trọng tải cao kể nén ép cõn đối không cõn đối, điều kiện tĩnh động Đó chớnh sở cho phát sinh TVĐĐ hai vị trí 4.2.5 Tầng vị Trong bảng 3.11 chúng tơi nhận thấy: vị tầng chiếm tỷ lệ cao nhất(92,7%), thoát vị hai tầng ba tầng không gặp nhiều nghiên cứu chiếm tỷ lệ 6,3% 1% TVĐĐ từ bốn tầng trở lên không gặp trường hợp Kết phù hợp với nhiều tác giả khác thoát vị tầng chiếm tỷ lệ cao Theo Hồ Hữu Lương[27] TVĐĐ tầng chiếm 77,1%, TVĐĐ đa tầng chiếm tỷ lệ 22,7%.Sự chênh lêch TVĐĐ đa tầng chúng tơi Hồ Hữu Lương định phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp áp dụng cho bệnh nhõn có TVĐĐ đơn tầng Theo Nguyễn Xũn Thản có 5% 29/576 bệnh nhõn)thốt vị đa tầng, Nguyễn Văn Thơng có 15,69% (8/51 bệnh nhõn) , Bựi Quang Tuyển Thái Khắc Chõu có 8,8%(29/331 bệnh nhõn) 4.2.6 Mức độ vị đĩa đệm Trong nghiên cứu (bảng 3.), tiến hành đo dường kớnh trước- sau ống sống thắt lưng vị trí ngang mức thõn đốt sống có 80 vị ảnh T2W cắt dọc đánh giá mức độ hẹp Mức độ hẹp nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất( 52,1%), mức độ hẹp nặng chiếm (3,1%) phù hợp với định phẫu thuật nội soi Theo Nguyễn Mai Hương , tỷ lệ hẹp nhẹ ống sống thứ phát sau TVĐĐ cũn cao với tỷ lệ 88,24% Các tác giả khác như: Nguyễn Văn Thơng 1,96%, Nguyễn Xũn Thản 5%, Ivanov cộng 31,57% Sự khác biệt nghiên cứu tiến hành sở khác với mục tiêu khác 4.3 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ THAY ĐỔI HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP 4.3.1 Một số thay đổi triệu chứng lõm sàng Kết trình bày bảng 3.17 3.18 triệu chứng đánh giá bệnh nhõn đén khám lại, số bệnh nhõn có bất thường hình dạng( 0%) đau cột sống(4,76%) gần hết hẳn triệu chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p