CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRƯỚC PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIấN HỢP .
4.2.1. Hỡnh ảnh cộng hưởng từ thoỏi hoỏ cột sống thắt lưng.
Dấu hiệu quan trọng của thoỏi hoỏ cột sống liờn quan nhiều đến việc chẩn đoỏn TVĐĐ là hỡnh ảnh biến đổi tớn hiệu bản xương diện thõn đốt sống sỏt đĩa đệm. Tỷ lệ % của dấu hiệu biến đổi tớn hiệu bản xương đốt sống sỏt đĩa đệm gặp trong nhúm nghiờn cứu là 2,8%. Tỷ lệ này ớt hơn so với nghiờn cứu của tỏc giả Trần Trung( năm 2007) là 8,6%, do cỡ mẫu trong nghiờn cứu nhúm chung của tỏc giả này là 500 bệnh nhừn.
Cỏc dấu hiệu thoỏi hoỏ khỏc như: mỏ xương thõn đốt sống, phỡ đại – vụi hoỏ mỏm khớp liờn mấu, trượt thõn đốt sống cú thể nhận thấy trờn ảnh CHT . Vụi hoỏ cỏc dõy chằng khú nhận diện hơn trờn CHT nhất là với những mỏy chụp CHT cú từ trường thấp. Chỳng tụi đỏnh giỏ cỏc dấu hiệu thoỏi hoỏ CSTL chủ yếu trờn cỏc ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc( bảng 3.7). Cỏc tỏc giả ngoài nước cú kinh nghiệm đối với CHT đều nhận định rằng việc đỏnh giỏ cỏc mỏ xương, vụi hoỏ và phỡ đại mỏm khớp liờn mấu trờn ảnh CHT kộm hơn so với trờn ảnh chụp CLVT. [59]. [77], [80]. Cỏc hỡnh ảnh thường gặp nhất là: Hẹp khoang gian đốt(95,83%), mất đường cong sinh lý(62,5%), mỏ xương thừn đốt sống(38,54%). Tỏc giả Trần Trung cho thấy 29,4% cú mỏ xương thừn đốt sống, mất hay giảm đường cong sinh lý chiếm 75,4%, hỡnh ảnh vụi hoỏ, dày dừy chằng dọc sau ớt gặp, chiếm tỷ lệ 1%. Hỡnh ảnh hẹp khoang gian đốt trong nghiờn cứu của Bựi Quang Tuyển [ PTTVDD CSTL] chiếm tỷ lệ 63,57% (cú 89/140 bệnh nhừn), mỏ xương thừn đốt sống chiếm 40%( cú
56/140 bệnh nhừn). Cũn cỏc hỡnh ảnh như vụi hoỏ dừy chằng dọc trước ớt gặp hơn và vụi hoỏ dừy chằng dọc sau, dừy chằng vàng khụng gặp trong nghiờn cứu. Nhỡn chung, cỏc kột quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước khụng cú gỡ khỏc biệt với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.2.2. Hỡnh ảnh cộng hưởng từ thoỏi hoỏ và thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Thoỏi hoỏ đĩa đệm trờn ảnh CHT : Thoỏi hoỏ đĩa đệm là giai đoạn khởi đầu của TVĐĐ. Phỏt hiện thoỏt vị đĩa đệm sớm chớnh là ở giai đoạn này để cú biện phỏp phũng ngừa triệt để. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thoỏi hoỏ đĩa đệm trờn ảnh CHT cắt đứng dọc T2W được thể hiện bằng ba dấu hiệu là giảm chiều cao đĩa đệm, giảm tớn hiệu đĩa đệm, và phỡnh đĩa đệm. Đĩa đệm giảm tớn hiệu trờn ảnh T2W là do mất nước ra ngoài. Hỡnh ảnh gặp nhiều nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi là giảm tớn hiệu chiếm tỷ lệ 100%. Hỡnh ảnh giảm chiều cao cũn cú thể nhận biết trờn ảnh chụp Xquang thường quy. Hỡnh ảnh phỡnh đĩa đệm là sự bố rộng của đĩa đệm vượt quỏ tường sau của thõn đốt sống do mất nước., do vũng xơ ngoài lỏng lẻo. Tỷ lệ của hai dấu hiệu này cũng rất cao điều đú cho thấy khi cỳ thoỏi hoỏ đĩa đệm, ba dấu hiệu đặc trưng thường cựng xuất hiện trờn ảnh CHT. Theo nghiờn cứu của Trần Trung, hỡnh ảnh giảm chiều cao đĩa đệm chiếm 96,2%, hỡnh ảnh giảm tớn hiệu chiếm 97,8% và phỡnh đĩa đệm chiếm 18,4%.
Cỏc hỡnh ảnh T1W, T2W cắt đứng dọc cho phộp đỏnh giỏ toàn bộ cột sống thắt lưng, vị trớ, số tầng thoỏt vị. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, cho thấy TVĐĐ ra sau chiếm tỷ lệ cao (96,87%.) và thường liờn quan tới cỏc dấu hiệu chốn ộp rễ điển hỡnh. Biếu hiện trờn ảnh CHT là đồng tớn hiệu với đĩa đệm nhụ ra khỏi bờ sau thừn đốt sống làm khuyết lừm vào trong úng sống, thấy rừ trờn ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc. TVĐĐ ra trước chiếm 2.08%, và thường ớt liờn quan đến cỏc dấu hiệu lừm sàng. Thoỏt vị cú mảnh rời
(2,08%)và thoỏt vị vào thừn đốt sống (6,25% )đều gặp nhưng chiếm tỷ lệ thấp. Nghiờn cứu của Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt cho thấy TVĐĐ ra sau chiếm 91,02%, TVĐĐ nội sống chiếm 4,99%, TVĐĐ cú mảnh rời chiếm 0,49%, TVĐĐ ra trước chiếm 3,99%. [17]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Mai Hương, TVĐĐ ra sau (98,41%), TVĐĐ trước rất hiếm gặp( 3,17%), TVĐĐ nội sống (7,94%).
4.2.3. Hỡnh ảnh cộng hưởng từ cỏc thể thoỏt vị đĩa đệm ra sau.
Trong 93 bệnh nhừn cú TVĐĐ ra sau của chỳng tụi, hỡnh ảnh thoỏt vị trờn cỏc ảnh cắt ngang cho thấy vị trớ thoỏt vị trung từm cạnh phải và cạnh trỏi chiếm tỷ lệ cao nhất ( 47,31%) sau đú đến thoỏt vị vào lỗ ghộp phải (35,48%) và lỗ ghộp trỏi ( 15,05%). Nghiờn cứu của Nguyễn Mai Hương và Hoàng Đức Kiệt cho thấy TVĐĐ thể trung từm là nhiều nhất(51,61%) và (52,1%), thể trung từm cạnh trỏi(14,52%) và (21,02%), thể trung từm cạnh phải(8,07%) và (19,01%). Đối với thoỏt vị ra sau thể trung cạnh phải và trỏi thường gặp hơn trong cú thể do dừy chằng dọc sau khụng phủ kớn toàn bộ phớa sau đĩa đệm nờn TVĐĐ cũng thường xảy ra cở vị tria cạnh phải, cạnh trỏi. Trong nghiờn cứu của Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt, thoỏt vị ra sau thể trong lỗ ghộp chiếm 6,96% và ngoài lỗ ghộp chiếm (0,91%). Sự chờn lệch về cỏc tỷ lệ trong nghiờn cứu của chỳng tụi với cỏc tỏc giả cú thể do cỡ mẫu giữa cỏc nghiờn cứu khỏc nhau khỏ nhiều. Tỏc giả Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt nghiờn cứu với cỡ mẫu lớn( 601 bệnh nhừn), Nguyễn Mai Hương nghiờn cứu với cỡ mẫu nhỏ ( 34 bệnh nhừn).
4.2.4. Vị trớ thoỏt vị.
Qua kết quả nghiờn cứu (bảng 3.12)của chỳng tụi thấy : thoỏt vị đĩa đệm CSTL tại vị trớ L4-L5 gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 60,42%. Sau đú đến vị trớ L5-S1 chiếm tỷ lệ 39,58%, vị trớ L3-L4 chiếm 5,21%, vị trớ L2-L3 chiếm
2,08%. Tại vị trớ L1-L2 chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào. Theo Hồ Hữu Lương(1986) TVĐĐ vị trớ L4-L5, L5-S1 chiếm 52,5% và 19,7%. Theo Nguyễn Văn Thụng[30] cú cỏc tỷ lệ theo thứ tự L4-L5: 64,7%, L5-S1: 13,73%. Nguyễn Xuừn Thản vị trớ L4-L5: 69,97%, L5-S1: 19,44%. Theo Jonsson và Stromqvit [62] thoỏt vị đĩa đệm L4-L5: 40,7%, L5-S1: 53,3%, L3- L4: 4,7%, L2-L3:1,3%. Tuy cỏc kết quả nghiờn cứu cú khỏc nhau nhưng cỏc tỏc giả đều chỉ ra rằng phần lớn TVĐĐ cột sống thắt lưng xảy ra ở 2 đĩa đệm cuối L4-L5 và L5-S1, đặc biệt là L4-L5. Hai đĩa đệm này nằm ở vựng bản lề hoạt động chủ yếu của cột sống, thường xuyờn phải chịu ỏp lực trọng tải cao nhất kể cả sự nộn ộp cừn đối cũng như khụng cừn đối, trong cả điều kiện tĩnh và động. Đú chớnh là cơ sở cơ bản cho sự phỏt sinh TVĐĐ ở hai vị trớ này.
4.2.5. Tầng thoỏt vị.
Trong bảng 3.11 chỳng tụi nhận thấy: thoỏt vị một tầng chiếm tỷ lệ cao nhất(92,7%), thoỏt vị hai tầng và ba tầng khụng gặp nhiều trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỷ lệ 6,3% và 1%. TVĐĐ từ bốn tầng trở lờn khụng gặp trường hợp nào. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nhiều tỏc giả khỏc là thoỏt vị một tầng chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo Hồ Hữu Lương[27] TVĐĐ một tầng chiếm 77,1%, TVĐĐ đa tầng chiếm tỷ lệ 22,7%.Sự chờnh lờch về TVĐĐ đa tầng giữa chỳng tụi và Hồ Hữu Lương cú thể do chỉ định của phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp được ỏp dụng cho những bệnh nhừn cú TVĐĐ đơn tầng. Theo Nguyễn Xuừn Thản chỉ cú 5% 29/576 bệnh nhừn)thoỏt vị đa tầng, Nguyễn Văn Thụng cú 15,69% (8/51 bệnh nhừn) , Bựi Quang Tuyển và Thỏi Khắc Chừu cú 8,8%(29/331 bệnh nhừn).
4.2.6. Mức độ thoỏt vị đĩa đệm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.), tiến hành đo dường kớnh trước- sau của ống sống thắt lưng ở vị trớ ngang mức giữa thừn đốt sống cú
thoỏt vị trờn ảnh T2W cắt dọc và đỏnh giỏ ở 4 mức độ hẹp. Mức độ hẹp nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất( 52,1%), mức độ hẹp nặng chiếm (3,1%) phự hợp với chỉ định của phẫu thuật nội soi. Theo Nguyễn Mai Hương , tỷ lệ hẹp nhẹ ống sống thứ phỏt sau TVĐĐ cũn cao hơn với tỷ lệ là 88,24%. Cỏc tỏc giả khỏc như: Nguyễn Văn Thụng 1,96%, Nguyễn Xuừn Thản 5%, Ivanov và cộng sự 31,57%. Sự khỏc biệt này là do cỏc nghiờn cứu được tiến hành ở những cơ sở khỏc nhau và với những mục tiờu khỏc nhau.