ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIấN HỢP.
4.3.1. Một số thay đổi về triệu chứng lừm sàng.
Kết quả được trỡnh bày trờn bảng 3.17 và 3.18 là những triệu chứng được đỏnh giỏ khi bệnh nhừn độn khỏm lại, số bệnh nhừn cú bất thường về hỡnh dạng( 0%) và đau cột sống(4,76%) gần như hết hẳn triệu chứng . Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Trong hội chứng rễ, tỡnh trạng bệnh nhừn sau mổ cú những thay đổi rừ rệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Trong đú, triệu chứng đau, bất thường hỡnh dạng , rối loạn cảm giỏc, giảm hoặc mất phản xạ gừn xương được phục hồi rừ nhất. Hiện nay, phương phỏp mổ nội soi qua lỗ liờn hợp mới triển khai ở Việt Nam được 1 năm nờn chưa cú nghiờn cứu nào trong nước đề cập tới phương phỏp mới này. Cũn trờn thế giới thỡ đó tiến hành từ những năm 90 với nhiều tỏc giả . Tỏc giả.Mc Girt MJ, Eustacchio S nhận thấy cú sự cải thiện về tiờn lượng 6 tuần sau mổ với p<0,005.
4.3.2. Một số thay đổi hỡnh ảnh CHT đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp.
Đa số cỏc tỏc giả trong và ngoài nước khi nghiờn cứu về bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng cú phẫu thuật qua lỗ liờn hợp đều đề cập đến cỏc biểu hiện
lõm sàng trước và sau phẫu thuật. Cũn để đỏnh giỏ thay đổi về hỡnh ảnh CHT thoỏt vị đĩa đệm CSTL sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp như thế nào thỡ hiện nay chưa cú thống kờ đầy đủ.
Vị trớ TVĐĐ sau mổ gặp nhiều nhất tại vị trớ L4-L5 chiếm 53,85%., tiếp sau đến L5-S1 chiếm 38,46% và ớt gặp nhất tại vị trớ L2-L3. Như vậy so với trước phẫu thuật chỳng tụi thấy vị trớ đĩa đệm thoỏt vị được phẫu thuật khụng phụ thuộc vào vị trớ đĩa thoỏt vị mà phụ thuộc vào mức độ thoỏt vị.
Số tầng thoỏt vị sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp: thoỏt vị một tầng gặp nhiều nhất chiếm 71,4% cú giảm hơn so với trước phẫu thuật, điều này cú thể giải thớch là do những bệnh nhừn TVĐĐ đa tầng trước phẫu thuật nhưng chỉ phẫu thuật tầng thoỏt vị ảnh hưởng đến sức khoẻ, hoặc cú thể do cú thoỏt vị đĩa đệm mới tiếp tục xuất hiện.
Hỡnh ảnh hẹp ống sống và chốn ộp rễ thần kinh sau phẫu thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy sau phẫu thuật số bệnh nhừn khụng hẹp (chiếm 71,4%)tăng lờn hơn so với trước phẫu thuật ( 28,57%), hẹp nhẹ giảm xuống cũn 23,8% so với trước phẫu thuật là 66,67%. Điều đú cho thấy phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp mang lại kết quả cao trong việc giải phúng chốn ộp rễ thần kin do khối thoỏt vị gừy ra.
Hỡnh ảnh CHT một số thay đổi sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp khỏ nhiều : Thoỏt vị thờm tầng chiếm 28,57%, thoỏt vị đĩa đệm tỏi phỏt chiếm 85,71%, hẹp lỗ tiếp hợp chiếm 80,95%. Tỷ lệ của một số thay đổi hỡnh ảnh sau mổ khỏ cao cú thể do số bệnh nhừn theo dừi sau mổ chưa đủ lớn nờn những đỏnh giỏ trờn cũn nhiều hạn chế. Theo nghiờn cứu của Chang MK và Obrien ED (1997) [ ]so sỏnh hỡnh ảnh học trước và sau phẫu thuật nội soi của 43 bệnh nhõn cú triệu chứng đau
lưng, thắt lưng hụng do TVĐĐ : 31 bệnh nhừn được đỏnh giỏ bằng chụp CT, thấy 16/18 bệnh nhừn cú TVĐĐ dưới dừy chằng và xuyờn dừy chằng khụng di trỳ đó. Sự thay đổi cú ý nghĩa về hỡnh ảnh của dừy chằng liờn gai và giải ộp ống sống chiếm 75%- 100%. Đỏnh giỏ bằng chụp CHT ở 12 bệnh nhừn, thấy cú 2 ca thay đổi tớn hiệu đĩa đệm trờn ảnh chụp theo hướng cắt đứng dọc mà trước đú khụng cú tớn hiệu này. Cú một số thay đổi ớt thuyết phục trờn CT khi thấy hỡnh ảnh TVĐĐ trong lỗ liờn hợp. Kết quả này cú thể được cho là do những phương phỏp của tỏc giả cũn hạn chế và sự giải ộp khụng hoàn toàn.
Nghiờn cứu của Mc Girt trờn 100 bệnh nhừn thấy cú 18% trường hợp giảm chiều cao dĩa đệm đó được quan sỏt 3 thỏng sau phẫu thuật và 26% sau phẫu thuật 2 năm. Tỷ lệ mắc mới (TVĐĐ tỏi phỏt cựng mức là khụng rừ ràng), nghiờn cứu hồi cứu đó xỏc định tỷ lệ tỏi phỏt từ 3%-18%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, TVĐĐ tỏi phỏt chiếm tỷ lệ 85,71% . Tỷ lệ này cú thể do nhúm bệnh nhừn theo dừi sau mổ của chỳng tụi khụng được nhiều(21 bệnh nhừn) nờn cỏc đỏnh giỏ về hỡnh ảnh CHT cũn hạn chế. Tuy nhiờn trờn thực tế lừm sàng, tỡnh trạng của bệnh nhừn đó được cải thiện rừ rệt mặc dự hỡnh ảnh chưa cú thay đổi nhiều trong nghiờn cứu của chỳng tụi được trỡnh bày trờn cỏc bảng từ 3.20 đến 3.25. Nhưng điều quan trọng nhất đối với bệnh nhừn là những cải thiện về lừm sàng giỳp cho bệnh nhừn cú được cuộc sống dễ chịu hơn so với trước phẫu thuật và thời gian hồi phục ngắn cựng với chi phớ nằm viện thấp hơn.
Ảnh T2W(Sagital) và (Axial)sau mổ
Hỡnh 4.1. Bệnh nhõn Nguyễn Văn D- Nam- 43tuổi, MSBA : 27406/M53
Lõm sàng cú hội chứng cột sống, hội chứng rễ.
Hỡnh ảnh CHT trước mổ: TV ĐĐ L4-L5 ra sau trung từm cạnh phải. Hỡnh ảnh CHT sau m ổ: TVĐĐ L4-L5 ra sau vào lỗ ghộp phải.
Ảnh T2W (Sagital) và (Axial) sau mổ
Hỡnh 4.2. Bệnh nhõn Nguyễn Tăng T- Nam- 50 tuổi, MSBA: 3816/ M53.
Lõm sàng cú hội chứng cột sống, hội chứng rễ.
Hỡnh ảnh CHT trước mổ: Thoỏt vị đĩa đệm L4-L5, ra sau thể trung tõm cạnh phải vào lỗ ghộp phải, gõy chốn ộp rễ thần kinh.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm hỡnh ảnh thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trờn phim chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật .
Đặc điểm CHT thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước phẫu thuật cho thấy vị trớ hay gặp nhất là tại vị trớ L4-L5 chiếm tỷ lệ 60,42%, vị trớ ớt gặp nhất là L2-L3 chiếm tỷ lệ 2,08%. Thoỏt vị đĩa đệm xảy ra ở một tầng là chủ yếu chiếm 92,7%, thoỏt vị đa tầng ớt gặp hơn, đặc biệt là thoỏt vị bốn tầng và năm tầng khụng gặp trong nghiờn cứu. Trong cỏc thể thoỏt vị đĩa đệm ra sau, thể thoỏt vị cạnh phải và cạnh trỏi chiếm đồng tỷ lệ 47,31%, Thoỏt vị thể trung từm ớt gặp hơn chiếm tỷ lệ 3,23%. Cỏc ảnh T1Wvà T2W cắt đứng dọc cho phộp đỏnh giỏ được toàn bộ CSTL về vị trớ và số tầng thoỏt vị và cỏc thể thoỏt vị. Hỡnh ảnh giảm chiều cao đĩa đệm chiếm 95,8% và giảm tớn hiệu chiếm 100%. Mức độ bong đĩa đờm 87,5%, tự do và di trỳ chiếm 2,08%. Thoỏt vị đĩa đệm CSTL thường kốm theo thoỏi hoỏ CSTL như mỏ xương thừn đốt sống chiếm 38,54%, hẹp khoảng gian đốt chiếm 95,83%.
2. Đỏnh giỏ một số thay đổi hỡnh ảnh CHT sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp.
Trong số bệnh nhừn theo dừi sau phẫu thuật, đó tiến hành chụp CHT cột sống thắt lưng kiểm tra lại, thời gian tối thiếu sau ba thỏng cho thấy một số thay đổi hỡnh ảnh CHT đĩa đệm CSTL: Hỡnh ảnh hẹp ống sống được cải thiện đỏng kể so với trước mổ( trước mổ chiếm 28,57%, sau mổ chiếm 71,4%. Cỏc biến chứng sau phẫu thuật với hỡnh ảnh TVĐĐ tỏi phỏt tại chỗ(85,71%), TVĐĐ thờm tầng(28,57%), hẹp lỗ liờn hợp(80,95%). Cỏc biến chứng khỏc như thoỏt vị màng tuỷ phớa sau, viờm rũ vết mổ... khụng gặp trường hợp nào trong nghiờn cứu.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tớnh CS : Cộng sự CSTL : Cột sống thắt lưng DNT : Dịch nóo tuỷ TVĐĐ : Thoỏt vị đĩa đệm PTCS : Phẫu thuật cột sống
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG. . 3
1.2. BỆNH CĂN, BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. ... 11
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. ... 15
1.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ CỘT SỐNG THẮT LƯNG. ... 18
1.5. CHẨN ĐOÁN HèNH ẢNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. ... 22
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. ... 33
1.7. LỊCH SỬ NGHIấN CỨU THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. ... 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU ... 40
2.1. Đối t-ơng nghiên cứu ... 40
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu. ... 40
2.3. Đạo đức nghiên cứu ... 48
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ... 49
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU. .. 49
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHểM BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU ... 52
3.3. ĐẶC ĐIỂM HèNH ẢNH CHT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRƯỚC PHẪU THUẬT . ... 55
3.4. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ HèNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG SAU PHẪU THUẬT. .... 62
Chương 4. BÀN LUẬN ... 72
4.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHểM NGHIấN CỨU. ... 72
4.2. ĐẶC ĐIỂM HèNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRƯỚC PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIấN HỢP . ... 76
4.3. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ THAY ĐỔI HèNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIấN HỢP. ... 80
KẾT LUẬN ... 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO