THẮT LƯNG.
1.7.1 Trờn thế giới:
Danh từ “ sciatica” cú nghĩa là đau thần kinh toạ được biết đến từ thời Hyppocrat (460- 377 trước Cụng nguyờn), nhưng thời đú chưa biết được căn nguyờn. Tới thế kỷ thứ V, Aureianus đó mụ tả rừ ràng cỏc triệu chứng của bệnh đau cột sống thắt lưng và nhận thấy bệnh cú thể do một số nguyờn nhõn như do ngó từ trờn cao xuống, va đập mạnh, lụi kộo giằng giật..[11]
Từ thế kỷ XVIII, tỏc giả Cotunnius đó nhận thấy đau thắt lưng lan xuống chõn dọc theo đường đi của rễ và dõy thần kinh. Đến năm 1881 Forst mụ tả dấu hiệu “nừng chừn duỗi thẳng” trong đau thắt lưng, và dấu hiệu này được dựng để phõn biệt giữa đau dõy thần kinh toạ với bệnh của khớp hỏng.
Từ năm 1896 đến năm 1911, lần lượt cỏc tỏc giả Kocher; Middleton và Teacher đó lần lượt mụ tả cỏc tổn thương vỡ đĩa đệm và đốt sống trong mổ xỏc cỏc nạn nhõn chết do chấn thương. Tuy nhiờn, sự liờn quan giữa vỡ đĩa đệm và bệnh đau dõy thần kinh toạ khụng được cỏc tỏc giả này ghi nhận.
Cũng trong năm 1911 Goldthwait đó cho rằng bệnh đau cột sống thắt lưng là do sự di lệch ra phớa sau của đĩa đệm. Đến năm 1919, Oppeheim và Krause lần đầu tiờn mổ thành cụng một trường hợp thoỏt vị đĩa đệm, nhưng lại cho rằng tổ chức đĩa đệm là u sụn.
Năm 1914, Lasốgue C.E, Brissaud F, Dộjerine J.J đó chứng minh đau thắt lưng lan xuống chõn là bệnh của rễ chứ khụng phải bệnh của dõy thần kinh [7], [8].
Từ năm 1925 đến năm 1951, tỏc giả Schmorld G qua nghiờn cứu 10000 cột sống đó mụ tả đĩa đệm gồm cú nhõn đĩa đệm là một chất mềm được bao bọc bằng những vũng sợi dày và chắc ở phớa trước, mỏng và ớt vững chắc hơn ở phớa sau và nhõn đĩa đệm cú thể di lệch ra sau, xộ rỏch dõy chằng phớa sau [10]. Từ đú thuật ngữ thoỏt vị đĩa đệm được đưa vào y văn. Tuy nhiờn, để hiểu biết đầy đủ về lõm sàng và giải phẫu bệnh thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phải đến tận năm 1934, nhờ sự mụ tả của Mixter W.J và Barr J.S và hai tỏc giả này khuyờn nờn điều trị thoỏt vị đĩa đệm bằng phẫu thuật [2], [8], [34]. Năm 1940, Semmes và Murphey; năm 1944 Michelsen và Mixter; năm 1949, Liốvre đú lần lượt nghiờn cứu và cho rằng đau vựng thắt lưng và thắt lưng cựng lan xuống chõn là do thoỏt vị đĩa đệm chốn ộp rễ thần kinh.
Đặc biệt trong những thập kỷ tiếp theo của thế kỷ 20 đó cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh: Chụp cản quang đĩa đệm cột sống của Junghans (1931), Lindblom (1948). Chụp tĩnh mạch thắt lưng bằng đường xuyờn mỏm gai của Fischgold (1952). Chụp bao rễ thần kinh của Hemburger (1967).
Theo cụng trỡnh nghiờn cứu của một số tỏc giả D. Jeanbourquin, Ch. Pharabon, Ch. Dersier năm 1985 chẩn đoỏn thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương phỏp đối chiếu X quang - phẫu thuật trờn 105 trường hợp cho thấy vai trũ của CT Scanner chẩn đoỏn chớnh xỏc tới 89,5% cỏc trường hợp. Trong 10 trường hợp chẩn đoỏn khụng đỳng, cú 6 trường hợp thoỏt vị đĩa đệm kết hợp với hẹp ống sống và do hai khuyết điểm kỹ thuật ( cắt lớp khụng hoàn toàn thẳng gúc với cột sống) [1].
Từ khi cỳ mỏy CHT ra đời, lần lượt cỏc tỏc giả Albeck, Danneskiold (1995), Komori và cộng sự, Taira và cộng sự (1998) đó khẳng định cộng hưởng từ là phương phỏp tốt nhất để chẩn đoỏn và tiờn lượng thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [46], [64], [88].
1.7.2. Tại Việt Nam:
Năm 1954, sau hoà bỡnh lập lại, việc điều trị thoỏt vị đĩa đệm mới được đề cập đến. Năm 1958, Nguyễn Thường Xuõn và Trần Quang Vĩ là những người đầu tiờn tại Việt Nam đó bỏo cỏo kết quả mổ 20 trường hợp thoỏt vị đĩa đệm vựng thắt lưng [35]. Năm 1961, Trần Quang Vĩ đó bàn về nguyờn nhõn và cỏch phũng bệnh thoỏt vị đĩa đệm cột sống ở người lao động.
Năm 1986 Vũ Hựng Liờn, Trần Mạnh Chớ bỏo cỏo “ Nhận xột kết quả xa trong điều trị ngoại khoa 158 trường hợp thoỏt vị đĩa đệm” , thấy cú kết quả tốt và cải thiện cỏc triệu chứng rừ 86,5 % [35].
Năm 1987 Hồ Hữu Lương nhận xột về hỡnh thỏi bao rễ thần kinh ở 90 bệnh nhõn thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: 59% cú dị dạng bao rễ thần kinh, trong số đú chỉ cú 28% cú biểu hiện lõm sàng tổn thương rễ dị dạng [17].
Năm 1988 Nguyễn Xuõn Thản, Nguyễn Văn Chương đưa ra tiờu chuẩn chẩn đoỏn thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là : dựa vào yếu tố khởi phỏt, hội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưng – cựng với sự hỗ trợ của X quang cột sống thường và chụp bao rễ thần kinh [6].
Năm 1991 Nguyễn Văn Thụng đó nhận xột: gỳc thắt lưng – cựng cột sống tĩnh trờn phim chụp X quang của 51 bệnh nhõn thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thấy nhỏ hơn so với người bỡnh thường [32]
Năm 1995 Vũ Hựng Liờn và Trần Mạnh Chớ cho biết kết quả điều trị ngoại khoa thoỏt vị đĩa đệm cột sống lưng liờn quan chặt chẽ với cỏc yếu tố: chỉ định đỳng, kỹ thuật hợp lý, dụng cụ chuyờn dựng, cụng tỏc chuẩn bị phẫu thuật và chăm súc hậu phẫu [18].
Năm 2001, Nguyễn Mai Hương đối chiếu giữa đặc điểm lõm sàng và hỡnh ảnh CHT của thoỏt vị cột sống thắt lưng trờn 34 bệnh nhõn tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai nhận thấy thoỏt vị đĩa đệm thường gặp ở lứa tuổi 30 đến 49, nam mắc nhiều hơn nữ. Thoỏt vị đĩa đệm một tầng gặp ở 41,1 % số bệnh nhõn, vị trớ hay gặp nhất là L4 – L5; thoỏt vị đĩa đệm kộp gặp ở 38,3 % , thoỏt vị đĩa đệm đa tầng gặp ở 20,6 % số bệnh nhõn. Chủ yếu gặp thể thoỏt vị đĩa đệm ra sau ( 98,41%), trong đú thể trung tõm hay gặp nhất. 100% cỏc trường hợp đều cú sự phự hợp giữa hỡnh ảnh cộng hưởng từ với kết quả phẫu thuật [14].
Năm 2007, tỏc giả Trần Trung nghiờn cứu hỡnh ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoỏn thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhận thấy cú bốn mức độ thoỏt vị đĩa đệm là lồi đĩa đệm, bong đĩa đệm, mảnh thoỏt vị tự do và mảnh thoỏt vị di trỳ; chủ yếu gặp thể thoỏt vị ra sau, từ hai tầng trở lờn; hẹp nặng ống sống chiếm tỷ lệ 25,64%, hẹp rất nặng ống sống chiếm tỷ lệ 1,54%; đa số cỏc bệnh nhõn bị chốn ộp nhiều rễ thần kinh, trong đú rễ L5 và S1 hay gặp nhất [37]
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1 Đối tượng nghiờn cứu:2.1.1 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.
- Đối tượng nghiờn cứu là những bệnh nhõn cú triệu chứng của thoỏt vị đĩa đệm CSTL trờn lõm sàng: hội chứng chốn ộp rễ, hội chứng cột sống.
- Cú chụp phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng, cú hỡnh ảnh thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Được phẫu thuật và tỏi khỏm sau mổ từ 3 thỏng trở lờn, cú chụp CHT theo lịch hẹn tại khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ thỏng 09 năm 2008 đến hết thỏng 7 năm 2009.
- Khụng phõn biệt tuổi và giới tớnh.
2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ đối tượng nghiờn cứu.
- Tất cả những bệnh nhõn khụng thoả món điều kiện trờn.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
- Tiến hành nghiờn cứu theo phương phỏp hồi cứu,tiến cứu- mụ tả cắt
ngang cú so sỏnh.
2.2.2. Cỏch chọn mẫu và cỡ mẫu nghiờn cứu.
Lấy toàn bộ số bệnh nhõn TVĐĐ CSTL đủ tiờu chuẩn trong thời gian từ thỏng 1/9/2008 đến hết thỏng 7/2009 đưa vào nghiờn cứu.
Những bệnh nhõn này được chia làm hai nhúm gồm 96 bệnh nhõn được khỏm lõm sàng, được phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp tại khoa PTCS và đó được chụp CHT cột sống thắt lưng để mụ tả cỏc đặc điểm hỡnh ảnh CHT
thoỏtc vị đĩa đệm CSTL gọi là nhúm phẫu thuật. Nhúm theo dừi sau phẫu thuật gồm 21 bệnh nhõn đến khỏm lại và đưược chụp CHT cột sống thắt lưng để đỏnh giỏ một số thay đổi hỡnh ảnh CHT đĩa đệm CSTL sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liờn hợp.
2.2.3. Phương tiện và kỹ thuật.
2.2.3.1. Phương tiện.
- Mỏy chụp CHT Magnetom Concerto 0,198 Tesla do hóng Siemens sản xuất đặt tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Việt Đức.
- Đốn đọc phim, mỏy ảnh.
2.2.3.2. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Chuẩn bị bệnh nhõn:
+ Thỏo bỏ cỏc vật dụng bằng kim loại .
+ Giải thớch để bệnh nhõn hiểu và nằm yờn trong quỏ trỡnh khỏm xột. + Đặt cuộn dõy vào vựng thắt lưng và lấy trung tõm.
+ Đưa bệnh nhõn vào từ trường. - Đặt chương trỡnh khỏm:
- Tạo ảnh định hướng.
- Thống nhất sử dụng ba chuỗi xung đối với nhúm phẫu thuật, nhỳm cỳ theo dừi sau phẫu thuật sử dụng thờm chuỗi xung STIR(short time inversion recovery). Khụng tiờm thuốc đối quang từ Gadolinium.
+ Chuỗi xung tạo ảnh T1W và T2W hướng cắt dọc( Sagital). + Chuỗi xung T2W cắt ngang (Axial).
+ Chuỗi xung STIR(short time inversion recovery) theo hướng cắt đứng dọc( Sagital) sử dụng cho nhỳm cỳ theo dừi sau phẫu thuật.
+ Ảnh T1W thực hiện với chuỗi xung cú TR ngắn( 600-700ms) và TE ngắn(20-30mms)
+ Ảnh T2W thực hiện với chuỗi xung cú TR dài(2000-3000ms) và TE dài (90-100ms).
+ Ảnh STIR (short time inversion recovery) thực hiện với chuỗi xung cú TR dài, TE ngắn.
- Độ dày lớp cắt 3-4mm, bước nhảy 4mm, FOV= 300mm, Ma trận 256x256
- Chụp ảnh, in phim. - Chỉ định chụp CHT
+ Cú hội chứng chốn ộp rễ, hội chứng cột sống hoặc phối hợp cả hai . + Bệnh nhõn chưa cú biểu hiện rừ cỏc hội chứng lõm sàng nhưng trờn phim chụp Xquang cú hỡnh ảnh gập gúc, trượt thõn đốt sống, hẹp khe khớp, nghi ngờ cú tổn thương đĩa đệm.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhõn đang trong tỡnh trạng cấp cứu cú sử dụng cỏc thiết bị hỗ trợ tim mạch và hụ hấp.
+ Bệnh nhừn cú dị vật kim loại hoặc đang đặt mỏy tạo nhịp.
2.2.4. Thu thập thụng tin.
Đối với nhúm hồi cứu, thụng tin được khai thỏc qua bệnh ỏn và phim chụp CHT cột sống thắt lưng.
Đối với nhúm tiến cứu, thụng tin được khai thỏc trực tiếp từ bệnh nhõn và trong hồ sơ bệnh ỏn.
- Họ tờn, tuổi, giới, mó hồ sơ bệnh ỏn.
- Nghề nghiệp.
- Thời gian vào viện. - Lý do vào viện. - Tiền sử.
- Khỏm lõm sàng cỏc triệu chứng tổn thương do chốn ộp ống sống, chốn ộp rễ và cỏc tổn thương phối hợp. Chụp CHT cột sống thắt lưng tất cả cỏc bệnh nhõn trước phẫu thuật và những bệnh nhõn đến khỏm lại sau ba thỏng.
- Tổn hợp toàn bộ cỏc thụng tin thu thập được ghi vào mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu dành riờng cho đề tài. Kết quả đọc phim được thầy hướng dẫn đọc kiểm tra lại.
2.2.5. Cỏc biến số nghiờn cứu.
2.2.5.1. Cỏc biến số đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu.
Tuổi, giới, Nghề nghiệp, Tiền sử
2.2.5.2. Cỏc biến số về đặc điểm lõm sàng của đối tượng nghiờn cứu.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lõm sàng đầu tiờn đến khi phẫu thuật. - Hội chứng cột sống: bao gồm cỏc biểu hiện bất thường hỡnh dạng cột sống, co cứng cơ cạnh cột sống, hạn chế vận động cột sống và đau cựng với cú điểm đau cạnh cột sống.
- Hội chứng chốn ộp rễ: bao gồm cú đau lan dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối, rối loạn cảm giỏc, teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chốn ộp, giảm hoặc mất phản xạ gõn xương, rối loạn cơ trũn.
2.2.5.3. Cỏc biến số về đặc điểm hỡnh ảnh CHT thoỏt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Cỏc dấu hiệu thoỏi hoỏ cột sống thắt lưng.
- Gỉam hoặc mất đương cong sinh lý : là hỡnh ảnh cột sống thẳng cứng, mất ưỡn thắt lưng, gập gỳc, gự trờn ảnh T1W và T2W cắt dứng dọc cột sống thắt lưng.
- Mỏ xương thõn đốt sống: là những biến đổi tớn hiệu cú hỡnh nhọn giống như gai phỏt triển từ bờ trước hoặc bờ sau thõn đốt sống thấy được trờn ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc.
- Gỉam chiều cao thõn đốt sống: là tỡnh trạng thõn đốt sống cú chiều cao giảm hơn so với cỏc đốt sống liền kề.[11]
- Hẹp khoang gian đốt: là hỡnh ảnh khe khớp hẹp khụng đều, bờ khụng đều, khụng dớnh khớp.
- Vụi hoỏ dõy chằng dọc trước, dọc sau và dõy chằng vàng: biểu hiện đường giảm tớn hiệu dày lờn khụng đều, đối với dày phỡ đại dõy chằng vàng đo trờn ảnh axial chiều dày trờn 3mm.
- Biến đổi tớn hiệu của bản xương diện thõn đốt sống
Cỏc dấu hiệu thoỏi hoỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Giảm tớn hiệu đĩa đệm cột sống thắt lưng so với đĩa đệm bỡnh thường tăng tớn hiệu trờn ảnh T2W cắt đứng dọc(sagital).
- Gỉam chiều cao đĩa đệm biểu hiện hỡnh đĩa đệm cú chiều cao giảm hơn so với đĩa đệm liền kề trờn và dưới trờn ảnh T2W cắt đứng dọc.
- Phỡnh đĩa đệm xỏc định bằng cỏch so sỏnh bờ thõn đốt sống liền kề và đĩa đệm phớa trờn và dưới trờn ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc và cắt ngang.
Cỏc dấu hiệu trực tiếp của TVĐĐ.
- Hỡnh ảnh khối thoỏt vị : Là hỡnh ảnh khối tăng tớn hiệu trờn T2W và giảm tớn hiệu trờn T1W của nhõn nhầy dịch chuyển khỏi vị trớ trung tõm.
- Thoỏt vị đĩa đệm ra trước là khối thoỏt vị di chuyển ra phớa trước cột sống. - Thoỏt vị đĩa đệm vào thõn đốt sống là khối thoỏt vị di chuyển hướng lờn trờn hay xuống dưới vào trong thõn đốt sống liền kề.
- Thoỏt vị đĩa đệm vào trong lỗ ghộp : là ổ thoỏt vị hướng sang bờn vào trong lỗ ghộp.
- Thoỏt vị đĩa đệm bờn ngoài lỗ ghộp là ổ thoỏt vị hướng ra phớa bờn của cột sống nhưng nằm ngoài lỗ ghộp.
- Thoỏt vị dưới dõy chằng dọc sau : là khối thoỏt vị nằm phớa trước dõy chằng dọc sau, dõy chằng dọc sau cũn nguyờn vẹn, chưa bị rỏch.
- Thoỏt vị xuyờn dõy chằng dọc sau: dõy chằng dọc sau đó bị rỏch, khối thoỏt vị chui qua chỗ rỏch vào trong ống sống. [95]
- Thoỏt vị đĩa đệm ra sau là ổ thoỏt vị di chuyển ra phớa sau cột sống. Thoỏt vị ra sau được chia ra:
+ TVĐĐ ra sau thể trung tõm là khối thoỏt vị di chuyển vào trung tõm
ống sống.
+ TVĐĐ ra sau thể trung tõm cạnh bờn phải là khối thoỏt vị di chuyển ra sau vào cạnh bờn phải ống sống.
+ TVĐĐ ra sau thể trung tõm cạnh bờn trỏi là khối thoỏt vị di chuyển ra sau vào cạnh bờn trỏi ống sống.
+ TVĐ Đ ra sau cạnh hai bờn là khối thoỏt vị di chuyển ra sau vào cạnh hai bờn ống sống.
-Mức độ TVĐĐ hay giai đoạn TVĐĐ được chia dựa theo cỏch đỏnh giỏ của tỏc giả Jeffrey S. Ross và CS[79]:
+ Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm, là nhõn nhày dịch chuyển khỏi vị trớ trung tõm thẻ hiện trờn ảnh T2W bằng ổ thoỏt vị nhõn nhày( tăng tớn hiệu) chiếm chỗ vị trớ vũng xơ đĩa đệm. Ổ lồi đĩa đệm cú thể rất nhỏ hoặc khỏ lớn nhưng viền trống tớn hiệu của vũng xơ ngoài vẫn cũn được nguyờn vẹn.
+ Giai đoạn II: Bong đĩa đệm, là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua phỏ vỡ viền trống tớn hiệu của vũng xơ ngoài cựng nhưng cũn dớnh với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoỏt vị tiếp xỳc với dõy chằng dọc và cú thể làm đứt dõy chằng.
+ Giai đoạn III: (Thoỏt vị cú mảnh rời) Mảnh thoỏt vị tự do, là ổ thỳat vị hoàn toàn tỏch rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoỏt vị cú thể tiếp xỳc với dõy chằng dọc sau hoặc xuyờn qua dõy chằng.
+ Giai đoạn IV: Mảnh thoỏt vị di trỳ, là ổ thoỏt vị tự do di chuyển lờn
