điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng qua kỹ thuật dùng banh cơ có hổ trợ nguồn sáng nội soi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nguyên nhân hàng đầu biểu đau lưng Một dạng bệnh lý thường gặp phòng khám thực hành lâm sàng hàng ngày Theo Cục Thống Kê Y tế Hoa Kỳ[33] tần suất đau lưng mà bệnh nhân tới khám từ 60 – 90% hàng năm có 14,3% bệnh nhân tới khám bệnh đau lưng ghi nhận có đến 13 triệu lượt đến khám thầy thuốc đau lưng mạn tính biến chứng liên quan Cũng theo số liệu từ Cục này, cho thấy chi phí chữa bệnh đau lưng đựoc ước tính từ 25 tỳ - 85 tỷ USD hàng năm, chiếm 175.8 ngày công lao động độ tuổi thường gặp 45 Như , nói đau thắt lưng vị đĩa đệm vấn đề có tính thời việc điều trị hiệu mang lợi ích to lớn khơng mặt sức khỏe mà mặt kinh tế cho xã hội phần lớn bệnh nhân độ tuổi lao động Điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm vùng lưng thực Gs.Dandy vào năm 1929 Hoa kỳ.[29][22] Năm 1934 hai tác giả William J Mixter Joseph Barr - trường Đại Học Y Harwad đề lý thuyết nguyên nhân đau lưng thoát vị đĩa đệm Đến 1938 , Bar xác nhận nguyên nhân đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca điều trị lấy nhân đệm qua kỹ thuật cắt sống Mixter Bar khởi xướng ứng dụng rộng rãi với cải tiến dụng cụ banh bộc lộ trường mổ ,cho đến 1977 với trợ giúp kính hiển vi phẩu thuật , tác giả Yasagil (Thụy Sỹ) Caspar (Hoa Kỳ) đề xuất kỹ thuật vi phẩu lấy nhân đệm với trào lưu phẩu thuật xâm lấn , phẩu thuật nội soi phát triển nhiều chuyên ngành phẩu thuật khác như: ngoại tổng quát, ngoại lồng ngực, chỉnh hình , niệu khoa ,…thì kỹ thuật mổ 2 xâm lấn phẩu thuật cột sống khởi xướng phát triển nhờ tiến việc cải tiến dụng cụ banh, nguồn sáng, độ phóng đại, C-arm phòng mổ Tất kĩ thuật thể ưu điểm lớn so với phương pháp mổ kinh điển giải vấn đề bệnh lý mà không làm xáo trộn hay tổn thương nhiều cấu trúc giải phẩu bình thường xung quanh, vết mổ nhỏ Do rút ngắn thời gian nằm viện, sớm trả bệnh nhân lao động làm việc hàng ngày ,giảm chi phí điều trị yêu cầu điều trị thực tế , giảm đau vết mổ chổ để lại sớm ưu điểm lớn hậu phẩu người già Trong nước có vài trung tâm thực kĩ thuật xâm lấn tối thiểu điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua sử dụng hệ thống ống (tubular) để banh tiếp cận cắt phần sống ,dây chằng vàng , lấy nhân đệm hổ trợ kính hiển vi phẩu thuật, hay hệ thống nội soi với mục đích góp phần vào trào lưu kĩ thuật xâm lấn phẩu thuật cột sống , thực nghiên cứu “ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG QUA KỸ THUẬT DÙNG BANH CƠ CÓ HỔ TRỢ NGUỒN SÁNG NỘI SOI” , kĩ thuật sử dụng dụng cụ banh có hổ trợ nguồn sáng nội soi “RIFT retractor”, ưu điểm dụng cụ là: đơn giản, giúp thực kỹ thuật mổ theo tiêu chí phẩu thuật xâm lấn 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học vị đĩa đệm cột sống thắt lưng người trưởng thành  Đánh giá kết phẩu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua kĩ thuật xâm lấn dụng cụ banh RIFT retractor 4 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh lý đĩa đệm cột sống điều trị phẩu thuật 1.1.1 Nước Các bệnh lý cột sống ghi nhận ,quan tâm sớm nhiều tài liệu y văn cổ (Ai cập, Hy lạp, La mã , Arập).Có thể nói Hippocrates(460 – 370 trước CN ) tác giả mô tả triệu chứng đau lưng dây thần kinh tọa Ông người đưa nhận xét mối tương quan chấn thương cột sống triệu chứng liệt chi, thời ông kết luận biểu liệt bên với bên tủy bị tổn thương.Do Hippocrates xem “ ông tổ ngành phẩu thuật cột sống” [29] Aulus Aurelius Cornelius Celsus(25 trướcCN-50 sau CN) đưa nhận xét : chấn cột sống cổ dẫn đến tử vong nhanh chóng hậu chấn thương cột sống dẫn tới tổn thương tủy sống [29] Galen (129- 210 sau CN) chứng minh qua thực nghiệm: tổn thương cắt ngang tủy dẫn tới liệt cảm giác nơi tổn thương Ơng có nhiều nhận xét qua thực nghiệm : tổn thương đoạn tủy cổ làm liệt cảm giác tứ chi, ngược lại tổn thưong từ đoạn tủy cổ thứ đoạn tủy ngực làm yếu liệt hoành liên sườn Chức bàn tay nguyên có tổn thương từ đạon tủy ngực thứ hai trở xuống Do nghiên cứu trên, Galen xem tác giả giới nghiên cứu cột sống[29] Vào kỷ thứ sau CN, Caelius Aurelianus [29] ngừoi mô tả lâm sàng đau dây thần kinh tọa Sau Domenico Cotugo (1736-1822) mô tả cách đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng đau dây thần 5 kinh tọa qua nghiên cứu “De ischiade nervosa commentarius” ,nhiều năm sau người ta xem đau dây thần kinh tọa bệnh lý Cotugno Andreas Vesalius (1514- 1564) người mô tả giải phẩu đĩa đệm qua nghiên cứu “ De Humani Corporis Fabrica” vào 1543 Lịch sử điều trị phẩu thuật bệnh lý đĩa đệm đựoc khởi đầu với ghi nhận với ca cắt sống thực A.G.Smith vào 1829 Rudolf Virchow (1821-1902) lần mô tả vỡ đĩa đệm chấn thương cột sống vào năm 1857 Ông cho xuất nghiên cứu bệnh học đĩa đệm vỡ với tựa đề “ Virchow ‘s tumor” Vào 1864 tác giả Ernest Lasègue (1816- 1883) mô tả triệu chứng thực thể bệnh nhân viêm dây thần kinh tọa Năm 1806 Kocher đưa báo cáo sớm vị đĩa đệm phía sau ,ông đưa nhận định đãi đệm lồi sau chèn vào tủy Fedor Krause , Oppenheim vào 1909 ngừoi thực hiền thành công phẩu thuật lấy nhân đệm vỡ qua đường mổ phía sau gai xương sống Cũng thời gian ,Alfred Taylor thực ca phẩu thuật cắt sống bên (unilateral laminectomy) Năm 1911 Joel E Goldhwaite( 1866 -1961) người mô tả mối liên hệ đĩa đệm thần kinh tọa Trong1927 – 1931 Schmorl , nhà giải phẩu bệnh người Đức mô tả cách kỹ lưỡng giải phẩu học bệnh lý học thối hóa đĩa đệm có giá trị đến ngày 1929 Dandy báo cáo thành công trường hợp phẩu thuật lấy nhân đệm Đến 1934 ,Mixter Bar xác nhận nguyên nhân đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca [29,36] 6 Ba mươi năm sau, kể từ nghiên cứu Mixter Bar báo cáo , điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm qua kỹ thuật cắt sống hai ông khởi xướng ứng dụng rộng rãi với cải tiến dụng cụ banh bộc lộ trường mổ , đốt điện lưỡng cực ,…qua nhiều tác giả Tuy nhiên phương pháp mổ mở kin điển có số khuyết điểm : đường mổ dài, máu , đau sau mổ , nằm viện lâu,…và với trào lưu xâm lấn tối thiểu nhiều chuyên khoa , nên phẩu thuật mổ xâm lấn tối thiểu cột sống bắt đầu xuất có hổ trợ từ tiến nguồn sáng, độ phóng đại dụng cụ , hệ thống C-arm phòng mổ Thật kĩ thuật xem theo trường phái xâm lấn kỹ thuật làm tan nhân đệm qua da loại enzyme chymopapain trích từ đu đủ (percutaneous enzymatic chemonucleolysis ) [57] đựơc Smith cộng thực vào năm 1969 Năm 1975 ,Hijikata giới thiệu kỹ thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm qua da (percutaneous nucleotomy) [57] 1984 Onick giới thiệu kỹ thuật lấy nhân đệm qua da tự động (automated percutaneous lumbar discectomy[32,57] 1986 kỹ thuật nội soi lấy đĩa đệm (endoscopic discectomy ) giới thiệu lần Schreiber Suezawain [32,57], sau Mayer, Brock, Mathews cải tiến 1987 Ascher Choy [32,57] trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da laser ( laser percutaneous lumbar discectomy) 1991 Faubert Caspar lần đầu giới thiệu kỹ thuật mổ cột sống thắt lưng với đường vào qua hệ thống ống banh (tubular access), 1997 Foley Smith lần đầu trình bày kỷ thuật mổ đĩa đệm qua nội soi vi phẩu ( microendoscopic disectomy ) dựa kỹ thuật ống banh , kết hợp kỹ thuật mổ nội soi Đến 2003 , hệ thống ống banh METRx hãng Metronic giới thiệu cho phẩu thuật viên thần kinh [32] sử dụng rộng rãi kết hợp với kính hiển vi phẩu thuật 7 2000 hai tác giả Saal JS Saal JA [32]báo cáo kỹ thuật đốt đĩa đệm qua phương pháp nhiệt điện (intradiscal electrothermy) Hình 1.1: Bảng tổng kết theo thời gian phát triển kỹ thuật phẩu thuật xâm lấn tối thiểu Như thập kỷ qua phẩu thuật xâm lấn tối thiểu chuyên ngành phẩu thuật cột sống không ngừng phát triển[32,36] 8 1.1.2 Trong nước 2008 Nguyễn Trọng Thiện báo cáo thực kĩ thuật mổ nôi soi vi phẩu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 30 ca dụng cụ Quadrant hãng Metronic USA 2009 Phạm Trọng Hậu thực nghiên cứu đánh giá kết bước đầu điều trị hẹp ống sống thắt lưng thối hóa kỹ thuật xâm lấn tối thiểu 28 bệnh nhân BV Trung Ương Quân Đội 108 , kết phẩu thuật đánh giá theo thang điểm JOA : tốt : 62.5% , : 25% Nguyễn Trọng Thiện báo cáo thực phẩu thuật nội soi qua lổ liên hợp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 32 ca với kết tốt 81.7% BV C Đà nẵng 2010 Võ Xuân Sơn Hội Nghị Ngoại Thần Kinh toàn quốc lần X báo cáo thực 300 ca phẩu thuật nội soi lấy nhân đệm thắt lưng từ năm 2007 trung tâm EXSON 1.2 Sơ lược giải phẩu học 1.2.1 Cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm đốt đánh số từ L1 đến L5 , đọan cột sống chuyển tiếp từ đọan ngực có biên độ sang chuyển động nhiều Do cột sống thắt lưng (CSTL) cong lõm sau Thân đốt sống lớn, hình “quả thận” mặt thường dẹt Chiều cao phia trước thân sống so phía sau L1, L2, trung gian L3 nhỏ L4, 9 L5 Ống sống đọan có hình tam giác Cuống sống hướng sau phía ngồi Khuyết đốt sống thường lớn Hình 1.2: đốt sống thắt lưng , nhìn ngang từ xuống Nguồn : Frank H Netter, MD, Atlas Giải Phẫu Người, Vietnamese Edition New, Nhà Xuất Bản Y Học-2010 Mảnh sống dày , hướng sau xuống , mỏm ngang lớn ,có kích thước lớn ngang đốt L3 Mỏm gai hình thuôn, chữ nhật , phần sau dày , chạy hướng ngang sau Mỏm khớp xuất phát từ cuống sống , diện khớp dọc hướng vào mỏm khớp xuất phát từ mảnh sống , diện khớp hướng Mỏm khớp Thân sống Mỏm ngang Khối khớp Bản sống Mỏm gai Hình 1.3: khối khớp sống thắt lưng cấu trúc xung quanh 10 10 1.2.2 Đĩa đệm Nhân nhầy trung tâm Vòng sợi xếp thành nhiều lớp Hình 1.4 : giải phẩu đĩa đệm  Đĩa đệm nằm cá thân đốt sống Chiều cao trung bình đĩa đệm khoảng 25% - 30% chiều cao thân sống Mỗi đĩa đệm có phần ngồi vòng sợi phần trung tâm nhân tủy hay nhân keo  Vòng sợi chứa lớp sụn sợi xếp thành nhiều lớp đồng tâm lớp khác , sợi xếp theo hướng chéo từ đốt sống sang đốt sống khác Sự xếp cho phép đốt sống gần di chuyển mà đĩa đệm bảo đảm độ vững chúng Vòng sợi chia làm hai: phần ngồi phần Phần ngồi vịng sợi dính vào thân sống trực tiếp nhờ sợi sharpey Phần vịng sợi dính vào viện sụn đầu xương thân sống  Phần trung tâm đĩa đệm nhân tủy , cấu tạo chất keo Phần nhân tủy có phần :phần chuyển tiếp phần trung tâm nhân tủy Lúc sinh phần nhân tủy chứa 80% nước thành phần chủ yếu mơ sụn nhiều mơ sợi Tính chất bán dịch nhân tủy cho phép đĩa đệm thay đổi có tính đàn hồi Các lực ép, lực căng, lực xoay làm thay đổi hình thái nhân tủy , nhân tủy tác động đòn bẩy Do vòng 10 77 77 Trong phương pháp mổ hở kinh điển, vết mổ dài, bóc tách cạnh sống nhiều, thời gian ngày đầu hậu phẩu BN thường đau Điều bất lợi : phải dùng thuốc giảm đau nhiều cho BN, nguy tác dụng phụ dày – tá tràng, đặc biệt BN già lớn tuổi việc nằm lâu giường dẫn tới vấn đề hậu phẩu thường gặp như:  cứng khớp,  viêm tắc tĩnh mạch chân, nhiễm trùng tiểu  táo bón  đặc biệt khó khuyến khich BN tập vật lý trị liệu sau mổ Tác giả KUDRET TÜREYEN[40]- thực nghiên cứu điều trị phẩu thuật TVĐĐ cột sống thắt lưng bên tầng tương tự nghiên cứu chúng tơi, so sánh hai nhóm BN (nhóm A :63 BN mổ lấy nhân đệm vi phẩu , nhóm B: 51BN mổ lấy nhận đệm theo cách mổ mở kinh điển) cho kết 85% BN nhóm A cần dùng thuốc giảm đau thời gian hậu phẩu so với nhóm B có 45% cần thuốc giảm đau khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,002 OR= 4,93) BN nhóm A trở lại cơng việc sớm Do vấn đề cảm nhận triệu chứng đau sau mổ BN khác đáp ứng với loại thuốc giảm đau khác , nên để đánh giá vấn đề đau sau mổ, ghi nhận thời gian vận động sau mổ - khoảng thời gian tính từ lúc BN chuyển hậu phẩu đến lúc BN tự ngồi dậy, tự lại vệ sinh Chúng nghĩ ưu điểm thơng số nghiên cứu giúp cho biết đựợc thời điểm sau mổ khuyến khích BN vận động sớm tránh biến chứng hậu phẩu kể 77 78 78 Kết thời gian vận động trung bình sau mổ nghiên cứu : 8,16 ± 5,5 , có 73% BN vận động sớm sau mổ Qua kết sơ chúng tơi nhận thấy dụng cụ banh RIFT có hổ trợ nguồn sáng nội soi có số ưu sau so với dụng cụ banh tự động kinh điển : Dụng cụ banh kinh điển gốm có hai lưỡi , có đường kính ngang tối thiểu 2cm – 3cm ,do để đặt vào phẩu trường để banh đường rạch da tối thiểu phải 4-5cm da có tính đàn hồi , mặt khác rạch nhỏ vùng da bị căng mạnh mổ lâu dẫn tới tình trạng tưới máu vùng da [25,45], dẫn tới tổn thương điều góp phần gây đau nhiều sau mổ Để đánh giá vấn đề tổn thưong khối cạnh sống (paraspinal muscles) dụng cụ banh gây ảnh hưởng đến dự hậu BN sau , có nhiều tác giả thực nghiên cứu:  Gorav Datta [25] dựa thông số: đo thông số áp lực (IMP-intramuscular pressure).áp lực tưới máu cơ(IPPintramuscular perfusion pressure), VAS , ODI  Mark Art [45] , đo thay đổi nồng độ CPK trước mổ , sau mổ ngày, đo diện tích cắt ngang multifidus cột sống MRI trước mổ sau mổ năm , VAS, ODI  Kang Lu[38] , cách sinh thiết multifidus BN kết thúc mổ ra, đo chất HSP70, malondialdehyde (MDA) chất chuyển hóa  tác giả cho kết luận có tổn thương khối cạnh sống dùng dụng cụ banh mạnh, với thời gian mổ kéo dài Cơ chế tổn thương vấn đề thiếu máu nuôi chổ, phù nề chổ dẫn đến tổn thương sợi cơ, teo lâu dài 78 79 79 Trong dụng cụ banh RIFT thiết kế với đầu nhọn để bám vào khối khớp, dáng chữ S, đường kính ngang 0,5-1cm, giữ vững cục tạ 1kg, hay 0,5 kg nên áp lực banh đè dụng cụ RIFT vừa phải Hình 4.1 : so sánh chiều ngang gữa dụng cụ banh kinh điển dung cụ banh RIFT 79 80 80 Hình 4.2 : lưỡi dụng cụ banh RIFT Để ý, ta thấy phần lưỡi banh uốn cong để không tạo lực đè nén mạnh lên bề mặt khối cạnh sống, mà chủ yếu giữ khối cạnh sống không che phẩu trường Đèn nguồn sáng nội soi Dụng cụ RIFT giữ khối cạnh sống –bộc lộ vùng cần mổ 80 81 81 Hình : dụng cụ banh RIFT với nguồn sáng nội soi đưa thẳng tới phẩu trường Trong phương pháp mổ hở kinh điển, nguồn sáng từ đèn phòng mổ treo trần, mặt khác phẩu trường thường sâu, nên người phụ mổ I khó khăn để thấy phẩu trường mà phụ việc, có phải chỉnh đèn liên tục để ngóc ngách – thao tác này, chúng tơi cho khơng tốt vì:  Nếu để y tá vịng ngồi làm khó đạt ý muốn có lái đèn nhiều thời gian  Nếu để PTV chỉnh đèn dễ làm tay bị lây nhiễm,  Mặt khác để thấy rõ cấu trúc , nên PTV phải rạch da dài 5-6cm, banh rộng để thấy  đau sau mổ đáng kể 81 82 82 Nguồn sáng xa trường mổ Như vậy, với nguồn sáng hiệu mang nhiều thuận lợi kỹ thuật mổ, điều nhiều tác giả [4,5, 40,47 ] chứng minh qua nhiều nghiên cứu phương pháp mổ vi phẩu phương pháp mổ nội soi Với dụng cụ banh RIFT, nguồn sáng lạnh từ nội soi gắn dụng cụ , dó dó tồn vùng phẩu trường chiếu sáng cách hiệu quả, chúng tơi chỉnh nguồn sáng để chiếu thẳng vào ống sống nên thấy cấu trúc sâu : khối khớp, sống ,rễ thần kinh phẩu trường nhỏ với đường rạch da – 3cm 82 83 83 Nguồn sáng lạnh từ hệ thống nội soi chiếu trực tiếp vào trường mổ chỉnh cường độ ánh sáng Hình 4.4: nguồn sáng nội soi chiếu thẳng vào phẩu trường Rễ thần kinh vào lổ liên hợp Hình 4.5 : nguồn sáng lạnh nội soi giúp ta thấy rõ cấu trúc rễ thần kinh 83 84 84 4.3 BIẾN CHỨNG Trong nghiên cứu này, khơng có biến chứng trầm trọng ( tổn thương mạch máu, tổn thương tạng bụng ) Theo M.Greenberg [46], biến chứng thường gặp : nhiễm trùng vết mổ ( nhiễm trùng nông sâu), rách màng cứng dò dịch não tủy, tổn thương rễ gây khiếm khuyết vận động, vị đĩa đệm tái phát Chúng tơi có trường hợp ( 2,7%) bị nhiễm trùng vết mổ , BN trẻ 27t , có thời gian lưng lan theo chân khoảng năm không ghi nhận yếu tố nguy Sau mổ khoảng ngày vết mổ tiết dịch , không lành BN xét nghiệm đánh giá mức độ nhiễm trùng : huyết đồ, VS, CRP, cấy dịch vết mổ –làm kháng sinh đồ May mắn kết xét nghiệm sinh hóa tăng nhẹ BN định dùng kháng sinh truyền tĩnh mạch đến ngày 15, vết mổ khơ BN hết đau xuất viện sau gần tuần nằm viện Năm 2006, Vũ Hùng Liên [12] cộng báo cáo kết nghiên cứu “Một số biến chứng thường gặp điều trị thoát vị đĩa đệm phẩu thuật mở khoa ngoại thần kinh bệnh viện 103 (20002006)”, qua theo dõi 3139 ca TVĐĐ mổ BV 103 báo cáo kết : nhiễm trùng vết mổ 0,47%, TVĐĐ tái phát 0,6% biến chứng thường gặp Theo số tác giả [34,44,51,49 ], biến chứng nhiễm trùng sau phẩu thuật cột sống 0,7 – 11,9% tùy theo loại phẩu thuật, có đặt dụng cụ khơng , địa BN có nguy khơng ?(tiểu đường, hút thuốc nhiều, nghiện rượu … ), nguy nhiễm trùng sau mổ TVĐĐ đánh giá < 1% 84 85 85 Đối với nhiễm trùng vết mổ các,các tác giả [46][44,51]chia làm hai loại nhiễm trùng sâu (dưới lớp cân cơ) nhiễm trùng nông ( lớp cân ) Đáng sợ biến chứng viêm thân sống đĩa đệm , có tỷ lệ tử vong lên đến 11% [58] liên quan đến biến chứng nhiễm trùng huyết… tác nhân gây bệnh hàng đầu Staphylococcus aureus Theo Mashahiko Wantabe [49], nhiễm trùng vết mổ phẩu thuật cột sống , phẩu thuật nhân đệm đơn giản dẫn tới vấn đề nghiêm trọng : sử dụng kháng sinh tĩnh mạch kéo dài, thời gian nằm viện lâu, nguy bị nhiễm trùng huyết, bị phẩu thuật lần II đặc biệt chi phí điều trị tăng lên gấp lần Như rõ ràng, quan điểm thực hành - phòng ngừa biến chứng xảy biện pháp hữu hiệu việc phải điều trị biến chứng xảy Do xác định yếu tố nguy trước mổ , mổ điều hữu ích để nâng cao ý thức biện pháp phòng ngừa Tác giả liệt kê hàng loạt yếu tố : tuổi cao, tiền nghiện rượu , hút thuốc nhiều, mập phì , suy dinh dưỡng, địa suy giảm miễn dịch, đơng người lại phịng mổ , thời gian mổ kéo dài,… Kết nghiên cứu tác giả cho thấy yếu tố nguy có mối tương quan đáng kể (p< 0,05) với nguy nhiễm trùng vết mổ :  Thời gian mổ > 3h (p=0,037)  Lượng máu >=500 ml (p=0,046)  Cơ địa tiểu đường ( p= 0,048) Và đề phương pháp đơn giản có ý nghĩa ( p = 0,015) để ngừa nguy nhiễm trùng vết mổ tưới rửa liên tục trình mổ nước muối sinh lý với lượng tối thiểu >= 2000ml nước 85 86 86 Chúng tơi có ca ( 2,7% )bị rách màng cứng lúc mổ, biến chứng thường gặp báo cáo Theo M Greenberg [46], tỷ lệ rách màng cứng phẩu thuật TVĐĐ từ 0,3% - 13% tỷ lệ tăng lên 18% trường hợp mổ lại Phân tích nguyên nhân tai biến kỹ thuật này, tác giả [23,16,18] [31,41] nghiên cứu có số BN bị tai biến này, thống khối thoát vị to chèn màng cứng dính sát , dính chặt vào sống hay thoát vị lâu ngày nên lớp mỡ bao quanh màng cứng bị nên tiến hành cắt sống, đầu Kerison rouger dễ gây tổn thương màng cứng Quay trở lại ca chúng tơi, khối vị to gây chèn ép màng cứng, BN có bệnh sử đau lưng tháng Rút kinh nghiệm cho ca sau thường dùng cotton ướt tách màng cứng trước Kerison rouger 2mm gặm mở đường ưu điểm dụng cụ RIFT cho chỉnh nguồn sáng chếu thằng vào vùng phẩu trường thao tác , để thấy rõ rễ dây thần kinh, màng cứng , sống , dây chằng vàng Khối vị to gây chèn màng cứng dính chặt vào sống 86 87 87 Anthony H Sin [16] cộng thực nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy để dự đoán ta biến rách màng cứng 76 BN phẩu thuật cột sống , kết qua phép kiểm thống kê tác giả đưa yếu tố dự đoán tuổi già (p= 0,02 ), độ kinh nghiệm phẩu thuật viên trẻ (p=0,044) Để đánh giá xem tai biến rách màng cứng có ảnh hưởng đến dự hậu lâu dài BN mổ TVĐĐ , tác giả Atman Desai [18] cộng thực nghiên cứu công phu –nghiên cứu SPORT( Spine Patient Outcomes Research Trial ) thu thập liệu từ 13 trung tâm điều trị bệnh lý cột sống 11 bang Hoa kì với tổng số 799 BN điều trị phẩu thuật cột TVĐĐ lần đầu, có 25 ca( 3,1%) bị rách màng cứng xử lý lúc mổ Sau thời điểm theo dõi tuần sau mổ, tháng, tháng, năm , năm , năm sau mổ Kết so sánh tiêu chí đánh giá dự hậu hai nhóm ( nhóm có rách màng cứng nhóm khơng có rách màng cứng ), tác giả đưa kết luận vấn đề rách màng cứng mổ TVĐĐ lần đầu khơng có ảnh hưởng đến kết lâu dài bệnh nhân Tương tự , tác giả Jeffrey C Wang [31] cộng thực nghiên cứu 641 BN phẩu thuật cột sống , có 88 ca (14%) bị rách màng cứng xử trí mổ theo dõi BN thời gian trung bình năm đưa kết luận tương tự 4.4 NHỮNG LỢI ÍCH VÀ GIỚI HẠN CỦA DỤNG CỤ 4.4.1 Lợi ích Qua nghiên cứu sơ 37 ca TVĐĐ bên – tầng cột sống thắt lưng, dụng cụ ban RIFT tỏ có số lới ich : 87 88 88  Cho thấy ưu điểm kĩ thuật mổ xâm lấn : đường mổ nhỏ, đau thời gian vận động sau mổ sớm , kết điều trị tương tự phương pháp khác đối tượng BN thích hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng bên- tầng, dạng thoát vị chiếm tỷ lệ 75%  Dụng cụ RIFT tương đối rẻ tiền so với hệ thống ống banh METRx hay hệ thống nội soi YESS, hay kính hiển vi phẩu thuật, giúp phẩu thuật viện tuyến tỉnh thực mổ hở kinh điển TVĐĐ cột sống thắt lưng chuyển sang làm quen với kỹ thuật mổ xâm lấn đem lại nhiều lợi ích cho BN 4.4.2 Giới hạn  Dụng cụ banh RIFT có khả banh bên nên xử dụng không thuận lợi trường hợp cắt sống hai bên hay cắt sống toản ,cũng tưong tự muốn lấy nhân đệm hai bên  Dù mang lại nguồn sáng tốt , đến tận phẩu trường , dụng cụ khơng cho độ phóng đại hỉnh ảnh rõ, đơi khó nhận diện rõ cấu trúc: rễ thần kinh, bao màng cứng có chảy máu nhiều 88 89 89  Điều kiện tiên để dùng dụng cụ RIFT phịng mổ phải có hệ thống phẩu thuật nội soi để cung cấp nguồn sáng lạnh cho đèn dụng cụ  Khi xảy tai biến rách màng cứng đáng kể, buộc phải mở rộng vết mổ cắt sống toản phần (total laminectomy) để vá màng cứng, phải bỏ banh RJFT , thay đổi banh khác CHƯƠNG V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 37 ca TVĐĐ bên tầng vùng cột sống thắt lưng, đựoc điều trị phẩu thuật qua lối sau (posterior approach) với sử dụng banh RIFT có hổ trợ nguồn sáng nội soi BN đựoc đánh giá sau mổ theo thang điểm Duggal ,chúng rút số kết luận ban đầu nghiên cứu này: 89 90 90  TVĐĐ cột sống thắt lưng bệnh lý thường gặp độ tuổi lao động, chiếm tỷ lệ 70% độ tuổi 30 – 60t, khơng có khác biệt nam nữ tỷ lệ mắc bệnh, liên quan cải thiện triệu chứng đau sau mổ với giới tính ((χ2=0,906 df=2, p=0.636)  Về đặc điểm lâm sàng, thấy đa số BN (67,6%) có thời gian đau dây thần kinh tọa > 12 tháng , biểu chèn ép rể :đau theo rễ 100% , rối loạn cảm giác 81,8 %, giảm phản xạ gân xương 40,5%, yếu chi 21,6% Đây triệu chứng phù hợp với định mổ Khơng ca có biểu hội chứng chùm đuôi ngựa  Thời gian đau thần kinh tọa yếu tố có ảnh hửơng đến cải thiện triệu chứng đau sau mổ tháng , tháng, lại khơng thấy có mối liên hệ với cải thiện chức sau mổ (p=0,878>0,05), điều không tương đồng với nhiều ngiên cứu khác Kết theo dõi sau điều trị phẩu thuật  Chièu dài vết mổ nhỏ, trung bình 2,65cm ± 0,31  Thời gian vận động sau mổ sớm, trung bình :8,16 ± 5,5  Kết cải thiện triệu chứng đau sau mổ tháng: 75,6% BN khơng than phiền đau làm việc sinh hoạt  Cải thiện chức sau mổ : điểm trung bình trước mổ 3,56 giảm xuống 1,36 sau mổ sáu tháng (df=36, t=17,16, p=0,005) Như vậy, sử dụng dụng cụ banh RIFT với đường kính lưỡi banh 0,5 -1cm, có hổ trợ nguồn sáng nội soi tỏ có số ưu điểm : 90 91 91 • Vùng lưng khơng bị banh căng q mức • Nguồn sáng hiệu nên đường rạch da nhỏ, đảm cho PTV thao tác hiệu • Dụng cụ thiết kế đơn giản ,dễ sử dụng bảo quản đáp ứng số tiêu chí phẩu thuật xâm lấn : vết mổ nhỏ , đau –vận đọng sớm sau mổ 91 ... “ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG QUA KỸ THUẬT DÙNG BANH CƠ CÓ HỔ TRỢ NGUỒN SÁNG NỘI SOI? ?? , kĩ thuật sử dụng dụng cụ banh có hổ trợ nguồn sáng nội soi “RIFT retractor”,... thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua kĩ thuật xâm lấn dụng cụ banh RIFT retractor 4 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh lý đĩa đệm cột sống điều trị phẩu thuật 1.1.1... thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca [29,36] 6 Ba mươi năm sau, kể từ nghiên cứu Mixter Bar báo cáo , điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm qua kỹ thuật cắt sống hai ông