X quang thường (thẳng - nghiêng): Tam chứng Barr: - Gẫy gĩc cột sống thắt lưng.
- Xẹp đĩa đệm.
Chụp X quang bao rễ cản quang.
Dùng các thuốc cản quang cĩ Iod, khơng ion hĩa, khơng độc với tủy sống (như Amipaque, Lipamiro...) bơm vào bao rễ thần kinh, rồi chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái.
Trên phim chụp bao rễ, ta thấy hình ảnh bao rễ bị chèn ép cĩ thể cắt cụt một rễ hay tồn bộ bao rễ. Đơi khi chỉ thấy dấu hiệu “đồng hồ cát” hoặc các trường hợp chèn ép bao rễ nhẹ. Đồng thời chúng ta cĩ thể biết được chính xác vị trí đĩa đệm thốt vị, và thể thốt vị ra sau hay sau bên
Hình 1.14 : hình sơ đồ hĩa chụp bao rễ cĩ cản quang
MRI :
MRI chiếm ưu thế hơn CT và Myelography trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm và phần lớn trường hợp hẹp ống sống. Xét nghiệm này được lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân đau thắt lưng có chỉ định phẫu thuật. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI đối với bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng tương đương với CT/Myelography nhưng tốt hơn so với Myelography đơn độc.
Thuận lợi :
Cung cấp thông tin tốt hơn ở bình diện đứng dọc (dễ dàng phát hiện hội chứng chùm đuôi ngựa).
Cung cấp thông tin mô mềm ngoài ống sống tốt hơn (ví dụ : thoát vị đĩa đệm xa-ngoài, u bướu ...).
Là xét nghiệm không xâm lấn và không bị nhiễm xạ ion hóa
CT scan cột sống – thắt lưng cùng :
CT có thể phát hiện phần lớn bệnh lý cột sống. Đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng, độ nhạy là 80-95% và độ đặc hiệu là 68-88%. [46] Tuy nhiên, vài trường hợp thoát vị đĩa đệm lớn bị nhầm lẫn trên CT qui ước. Hình ảnh CT ở bệnh lý thoát vị đĩa đệm không làm thỏa mãn những người khó tính. CT có ích hơn đối với bệnh lý gãy cột sống
1.4.4. Chẩn đốn
Wood[19] chia thốt vị đĩa đệm làm 4 loại dựa trên sự tương quan giữa khối thốt vị với vịng sợi, và dây chằng dọc sau:
- Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vịng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn cịn nằm trong vịng sợi nhưng lệch vị trí.
- Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thốt vị (protrusion), khối thốt vị đã xé rách vịng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau.
- Loại 3: thốt vị thực thụ (extrusion), khối thốt vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng cịn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước.
- Loại 4: thốt vị đĩa đệm cĩ mảnh rời (sequestration), là cĩ một phần khối thốt vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, cĩ thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngồi màng cứng, nhưng đơi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
Dựa theo vị trí của khối thốt vị so với vị trí bao màng cứng và rễ cĩ các phân loại sau
thốt vị trung tâm : cĩ thể đưa tới hội chứng chùm đuơi ngựa
o
thốt vị sau bên : thường gặp nhất 90-95%
o
thốt vị qua lổ liên hợp (5 – 10%)
CHỈ ĐỊNH :
Mặc dù có nhiều cố gắng nhưng không một ai có thể xác định chắc chắn rằng bệnh nhân này cần phẫu thuật sẽ tốt hơn. 1/. Điều trị nội khoa không hiệu quả : > 85% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cấp sẽ cải thiện với điều trị nội khoa trung bình 6 tuần ,70% bệnh nhân điều trị trong 4 tuần. Các nhà lâm sàng cho rằng 5 – 8 tuần điều trị nội mà không hiệu quả thì nên xem xét chỉ định phẫu thuật.
2/. “Phẫu thuật cấp cứu”. Chỉ định :
A.Hội chứng chùm đuôi ngựa
B.Khiếm khuyết vận động tiến triển (Ví dụ bàn chân rớt) : không rõ thời gian bị liệt nên cân nhắc chỉ định phẫu thuật (không có một nghiên cứu nào chỉ ra rằng khiếm khuyết vận động sẽ giảm đi nếu bệnh nhân được phẫu thuật). Tuy nhiên, liệt cấp hay liệt đang tiến triển thì phải phẫu thuật giải áp nhanh chóng.
C.Phẫu thuật “khẩn cấp” được chỉ định ở bệnh nhân đau không thể chịu được mặc dù đã dùng thuốc giảm đau gây nghiện đủ liều.
3/. Ở những bệnh nhân không kiên nhẫn điều trị nội khoa có thể xem xét chỉ định phẫu thuật.
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH THẮT LƯNG
Khi đã quyết định điều trị ngoại khoa, có các phương pháp sau : 1/. Phẫu thuật qua ống sống (Trans-canal approaches) :
A.Cắt bản sống và lấy nhân đệm qua mổ hở : 65 – 85% trường hợp ghi nhận không đau thần kinh tọa sau 1 năm so với 36% nếu điều trị bảo tồn.
B.“Lấy nhân đệm vi phẫu” : tương tự phẫu thuật hở nhưng ít xâm lấn hơn. Ưu điểm : thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu. Tuy nhiên đôi khi lấy nhân đệm rất khó khăn.
2/. Phẫu thuật trong đĩa đệm (Intradiscal produres) : A.Hóa tiêu nhân đệm : dùng chymopapain.
B.Lấy đĩa đệm thắt lưng qua da tự động : chỉ lấy bỏ nhân đệm. C.Lấy đĩa đệm bằng phẫu thuật nội soi qua da.
D.Liệu pháp nội nhiệt trong đĩa đệm. E.Giảm áp đĩa đệm bằng laser.
CHƯƠNG II