4.1.1. Tuổi và giới
Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) là tình trạng bệnh lý thường gặp gây đau lưng ở tuổi trung niên , theo nhiều tài liệu y văn độ tuổi trung bình của bệnh lý này :30t - 60t và độ tuổi tập trung nhiều nhất 45t – 54t , đây là độ tuổi mà bệnh nhân đã trãi qua thời gian dài lao động , làm việc [24],thường xuyên địi hỏi những động tác cột sống vận động quá mức
Biểu đồ 3.1, cho thấy sự phân bố tuổi của bệnh theo lứa tuổi khơng đồng đều , tập trung nhiều ở lứa tuổi từ 30t – 60t (# 70 % ) với tuổi trung bình là 45,08 ± 13,54 , tuổi trẻ nhất trong số bệnh nhân chúng tơi là 23 và lớn nhất là 77t . Sự phân bố tuổi này cũng tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả khác : Wico C.H.Jacob [61]cho kết quả: 37.5t – 42t qua tổng kết lại 5 nghiên cứu mù đơi ngẫu nhiên về điều trị thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, W.Caspar[64] cĩ kết quả độ tuổi trung bình 44-47.8 t , trong nước các tác giả Vũ Hùng Liên, Võ Tấn Sơn, Võ Xuân Sơn[1,4,5,6,7,10 -12] ... cũng đưa ra các kết quả độ tuổi trung bình trong khoảng 22 t - 55t .
Quay lại về quá trình sinh lý bệnh của thối hĩa nhân đệm, ta thấy ở khoảng tuổi này , nhân nhầy trong đĩa đệm sẽ chịu tác động bởi hai quá trình chính [15,28.,43,50,59,65] “ lão hĩa” và “yếu tố lực cơ học tác động lên trong quá trình làm việc hay lao động hàng ngày”
Wico C.H. Jacob[61] 1135 37.5 – 42t Tổng kết trên 5 nghiên cứu
W. Caspar[64] 418 44t – 47.8 Nghiên cứu so sánh hai lơ bệnh nhân Vũ Hùng Liên [13] 158 44,3 t
Võ Xuân Sơn [11] 26 42t BV Nguyễn Tri Phương 37 45,1t
Bảng 4.1: độ tuổi trung bình của các nghiên cứu
Về giới tính nam nữ , trong nhiều cơng trình nghiên cứu,[61,54,40] các tác giả nhận thấy là tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn ở nữ , từ 1,3:1 đến 2:1
Tác giả N= Tỷ lệ % nam Ghi chú
Wico C.H. Jacob[61] 1135 58%-61% Tổng kết trên 5 nghiên cứu W. Caspar[64] 418 63.8%
Võ Tấn Sơn[ 10] 26 56% BV Nguyễn Tri Phương 37 45,9%
Bảng 4.2 tỷ lệ giới tính mắc bệnh qua các nghiên cứu
Điều này được giải thích là do nam chịu nhiều yếu tố tác động hơn : làm việc nặng, hút thuốc lá, lái xe ngồi lâu hay làm việc trong điều kiện rung lắc nhiều , dẫn tới đĩa đệm thối hĩa nhiều hơn
Nhưng gần đây cũng cĩ những nghiên cứu [5,6,11,30] cho thấy tỷ lệ nam nữ mắc bệnh khơng cĩ sự khác biệt nhau nhiều , điều này được giải thích là do bây giờ với quan niệm nam nữ bình quyền , nên giới nũ cũng tham gia vào làm các cơng việc nặng nhọc như nam . Trong số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi thấy nữ chiếm tỷ lệ 54,1 % , cao hơn nam 45,9% , thật ra điều này cũng chưa kết luận được gì do
số lượng bệnh nhân cịn ít ,vả lại khi chọn lựa đối tượng bệnh nhân chúng tơi chỉ chọn những trường hợp thốt vị cột sống thắt lưng- cùng một bên – một tầng, khác với nhiều tác giả là thống kê chung cho tất cả dạng thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Tuổi và giới cĩ là những yếu tố ảnh hưởng đến dự hậu cho những bệnh nhân được điều trị phẩu thuật thốt vị đĩa đệm khơng ? Trong một nghiên cứu của mình, tác giả Jae Chul Lee[30] cho thấy độ tuổi và giới là những yếu tố ảnh hưởng dự hậu của bệnh nhân được điều trị phẩu thuật TVĐĐ, nhưng độ mạnh thống kê cịn yếu và tác giả cũng dẫn ra những nghiên cứu khác cho thấy 2 yếu tố tuổi và giới khi phân tích kết quả thì thấy dự hậu sau phẩu thuật ở nam thì hơn ở nữ , nhưng khơng cĩ khác biệt về mặt thống kê
Ở nghiên cứu của chúng tơi, khi đánh giá giới tính với kết quả điểm đau lưng sau 6 tháng cho thấy , khơng cĩ sự khác biệt nào giữa nam và nữ , (χ2=0,906 df=2, p=0.636)
Để đánh giá đúng điều này,cĩ lẽ địi hỏi phải cĩ những nghiên cứu lớn hơn nữa
4.1.2. Nghề nghiệp
Các nghiên cứu sinh lý bệnh đã chứng minh vai trị lực cơ học tác động lên quá trình thối nhân nhầy trong đĩa đệm , dẫn tới quá trình thốt vị đĩa đệm . Do vậy các cơng việc nặng nhọc, cĩ tính lập đi lập lại là những yếu tố thuận lợi cho bệnh lý này .
Trong lơ bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi, nghề nghiệp lao động –cơng nhân viên(CNV) chiếm tỷ lệ lớn nhất 45% so với các
nhĩm nghề khác, ngược lại những nhĩm nghề làm việc ít nặng nhọc: thư kí , làm kinh doanh chiếm tỷ lệ nhỏ lần lượt là 5% và 3%
Biểu đồ 3.2 phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân
Tác giả Bruce P. Bernard[21] – Viện An Tồn Lao Động – Y Tế Quốc Gia Hoa Kì( National Institute for Occupational Safety and Health –NIOSH USA) trong nghiên cứu của mình, đã liệt kê cĩ 5 nhĩm nghề nghiệp là những yếu tố thuận lợi dẫn tới bệnh lý đau thắt lưng do thối hĩa cột sống- đĩa đệm :
Làm việc nặng nhọc (OR=2.03, α=0,05)
Làm cơng việc phải khuân vác và di chuyển
Làm việc ở tư thế cúi – xoắn vặn cột sống
Làm việc dưới tác động lực rung (vibrate) ( ví dụ tài xế xe tải nặng, phi cơng trực thăng)
Làm việc ở một thư thế đứng lâu
Bảng 3.2 cho thấy trên 80% lý do nhập viện là đau lưng , lan dọc xuống chân, đây là triệu chứng rất thừong được ghi nhận trong nhiều báo cáo nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tác giả Số ca Tỷ lệ % đau
lưng lan chân
Phạm Ngọc Hải[8] 78 100
Võ Tấn Sơn[10] 26 81%
Markus Wenger[48] 104 90,4%
BV Nguyễn Tri Phương 37 83,8%
Bảng 4.3 : tỷ lệ % triệu chứng đau lưng lan chân một số nghiên cứu
Đau lưng lan chân là một trong những biểu hiện của đau theo rễ hay đau dây thần tọa, đây là dấu hiệu cĩ độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu là 88% trong chẩn đốn thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [46]
Lý do nhập viện
Tổng số Đau lưng, thắt
lưng
Đau lưng lan xuống chân Giới tính Nam Số ca 4 13 17 Tỷ lệ % 23.5% 76.5% 100% Nữ Số ca 2 18 20 Tỷ lệ % 10.0% 90.0% 100% Tổng số Số ca 6 31 37 Tỷ lệ % 16.2% 83.8% 100%
Bảng 4. 4 : so sánh lý do nhập viện giữa hai giới tính
Qua phép kiểm Chi-square cho thấy khơng cĩ sự khác biệt nào ở nam và nữ trong lý do nhập viện (χ2=1,238 df=1, p=0.266)
Cĩ thể nĩi đối với bệnh lý thốt vị đĩa đệm, triệu chứng đau lưng lan theo chân là một lý do chính yếu, thường gặp khiến bệnh nhân phải đi khám bác sỹ.
4.1.4. Thời gian đau trước nhập viện
Một trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa bệnh lý thốt vị đĩa đệm là khi điều trị nội khoa một cách đúng đắn mà vẫn thất bại, bệnh nhân cịn đau dai dẳng[33]. Mặt khác phần lớn bệnh nhân đều trãi qua nhưng đợt đau lưng , điều trị nội khoa bớt [42] , rồi lại tái phát hay do là đối tượng lao động chính trong gia đình nên họ càng e ngại với việc phải nhập viện
Vì vậy trong nhiều nghiên cứu TVĐĐ , đều cho thấy thời gian trung bình của triệu chứng phần lớn bệnh nhân là xấp xỉ 11-12 tháng[8,10] [30,39,52]. Theo bảng 3.3 , chúg tơi cĩ 67,6% bệnh nhân cĩ thời gian đau thần kinh tọa trên 12 tháng và 16, 2% cĩ thời gian đau từ 6 – 12
tháng. Vậy đa số bệnh nhân 83,8 % bệnh nhân cĩ thời gian đau trên 6 tháng
Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân đều thích những phương pháp điều trị khơng phẫu thuật . Vậy thời điểm nào là tối ưu để thực hiện điều trị phẩu thuật, trong thực hành lâm sàng chúng ta thấy cĩ vẻ như những bệnh nhân cĩ thời gian mang bệnh kéo dài thì kết quả phẩu thuật khơng thuận lợi như nhĩm bệnh nhân khác vì một số tác giả cho rằng việc mổ sớm sẽ làm các rễ thần kinh khơng bị chèn ép lâu, giảm nhanh hiện tượng viêm và giảm khả năng tổn thương thần kinh[52] .
Câu hỏi đặt ra là thời gian bị đau thần kinh tọa cĩ ảnh hưởng đến kết quả phẩu thuật khơng ?
Qua phân tích số liệu trong lơ nghiên cứu, chúng tơi thấy mức độ đau nhiều (đau độ 3) sau mổ 3 tháng chỉ xuất hiện ở nhĩm cĩ thời gian đau kinh tọa trên 12 tháng, và sau mổ 6 tháng ở nhĩm bệnh nhân này vẫn cịn cĩ 1 bệnh nhân cịn đau mức độ trung bình (đau độ 2), và khơng ghi nhận điều này ở các nhĩm khác
Biểu đồ 4.1 : liên quan giữa thời gian đau dây thần kinh tọa và mức độ cải thiện đau lưng sau mổ
Khi lượng giá về điểm chức năng trung bình ở từng nhĩm, chúng tơi ghi nhận cĩ vẻ khơng cĩ sự khác biệt về sự cải thiện chức năng sau mổ 3 tháng, 6 tháng ở các nhĩm bệnh nhân cĩ thời gian đau thần kinh tọa khác nhau
Biểu đồ 4.2 : liên quan điểm chức năng trung bình sau mổ các nhĩm BN cĩ thời gian đau thần kinh tọa 3- 6 tháng, 6- 12 tháng, và trên 12 tháng
Để xác định xem thời gian đau thần kinh tọa cĩ phải là yếu tố dự đốn của kết quả điều trị phẩu thuật bệnh lý thốt vị đĩa đệm, nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu để đánh giá mối tương quan này
Tác giả Số lượng
BN(n= )
Giá tri p Kết luận O.P. Nygaard[52]
Hồi cứu – theo dõi sau mổ từ 1 – 3 năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
93 p= 0,01 Cĩ mối tương quan giữa thời gian đau và dự hậu , nhĩm BN đau trên 12 tháng cĩ dự hậu xấu Jae Chul Lee[30]
Hồi cứu- the dõi sau mổ hơn 1 năm
40 p= 0,88 Khơng cĩ mối tương quan
từ 2- 10 năm
P.Sell, L.C.L.Ng[42] Tiền cứu- theo dõi sau mổ 1 năm
113 p= 0.005 nhĩm BN đau trên 12 tháng cĩ dự hậu xấu BV.Nguyễn Tri Phương
Tiền cứu – theo dõi sau mổ đến 6 tháng
37 p= 0,878
Qua phân tích ANOVA , chúng tơi cĩ giá trị p = 0,878 > 0,05 , cho thấy khơng cĩ mối tương quan nào giữa yếu tố thời gian đau dây thần kinh tọa và kết quả dự hậu của bệnh nhân như tác giả Jae Chul Lee , tuy nhiên chúng tơi đánh giá kết quả này chưa được chắc chắn vì thời gian theo dõi bệnh nhân ở chúng tơi cịn quá ngắn so với tác giả khác. Do đĩ địi hỏi cần phải cĩ những nghiên cứu đánh giá thêm nữa
4.1.5. Các triệu chứng lâm sàng
Theo Mark. S Greenberg[46]: đau lưng là nguyên nhân đi khám bệnh thường gặp nhất đứng hàng thứ hai, nhưng chỉ cĩ 1% bệnh nhân cĩ dấu hiệu bệnh lý rễ thần kinh, và chỉ cĩ 1 – 3% là bệnh lý TVĐĐ. Do đĩ đứng trên quan điểm thực hành hằng ngày , những triệu chứng lâm sàng nào là dấu hiệu gợi ý cho chúng ta phải cho chỉ định thực hiện MRI cột sống nhằm tránh tốn kém cho bệnh nhân và chi phí quĩ BHYT, theo John W. Engstrom[33] chi phí cho điều trị bệnh lý đau lưng ở Hoa kì hàng năm là 100 tỷ USD
Theo gợi ý của phịng MRI – BV Nguyễn Tri Phương:
• Đau nhức mỏi lưng kéo dài khơng rõ nguyên nhân.
• Tê và ngứa ran ở tứ chi.
• Đau lưng kéo dài sau khi mang vác vật nặng.
• Cĩ tiền sử của bệnh ung thư, mất kiểm sốt bàng quang hay ruột.
Theo F. Postacchini[24],Bahman Roudsari [19],chỉ định thực hiện chẩn đốn hình ảnh đối với các bệnh nhân đau lưng :
Đau lưng cấp : đối với các bệnh nhân trong lứa tuổi 18 – 50t ,chỉ thực hiện khi bệnh nhân bị đau lưng trên 3 tuần mà điều trị nội khoa thích hợp mà vẫn khơng giảm vì 85%- 90% bệnh nhân sẽ cải thiện sau 1 tháng . Nhưng đối với lứa tuổi trẻ em hay tuổi thiếu niên thì phải thực hiện chẩn đốn hình ảnh học khi đau lưng dai dẳng trên 2 tuần vì lứa tuổi này rất hiếm khi bị đau lưng
Đau lưng kéo dài : thời gian đau lưng kéo dài hơn 6 tuần và đã cĩ điều trị nội khoa nhiều đợt hay trên bệnh nhân đã cĩ tiền căn phẩu thuật cột sống lưng.
Đau lưng kèm các triệu chứng thực thể : sụt cân nhanh, kéo dài , chán ăn hay cĩ sốt ớn lạnh , đau dữ dội ngay cả khi nằm nghĩ , đặc biệt là ở những BN >70t
Đau lưng và cĩ biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hay hội chứng chùm đuơi ngựa
Mất cảm giác vùng hội âm
Đau thắt lưng , yếu hai chi dưới, mất phản xạ gân gĩt 2 bên
Rối loạn chức năng tình dục : thường phát hiện trễ
Chèn ép rễ thần kinh 1. Biểu hiện bệnh lý rễ :
a. Đau lan xuống chi dưới b. Yếu chi dưới
c. Thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da d. Thay đổi phản xạ gân xưong
2. Dấu hiệu căng rễ thần kinh : nghiệm pháp Lasègue (+). 3. Nhạy cảm đau khi ấn đọc theo đường đi dây thần kinh
Là một nghiên cứu cĩ can thiệp, nên tất cả 37 bệnh nhân chúng tơi đều được hội chẩn trong khoa về mặt triệu chứng lâm sàng và kết quả hình ảnh học để đưa ra chỉ định mổ, khi hồi cứu lại biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân chúng tơi thấy 100% bệnh nhân đều cĩ thời gian đau lưng kéo dài trên 12 tuần, cĩ biểu hiện chèn ép rễ thần kinh : đau chân theo đường đi của rễ và dấu hiệu căng rễ - dấu Lasègue (+) ở các mức độ (theo bảng 3.4) , là những triệu chứng gợi ý nên thực hiện chẩn đốn hình ảnh học- chụp MRI cột sống thắt lưng
Theo dõi các nghiên cứu về điều trị bệnh lý thốt vị đĩa đệm của các tác giả trong nước, chúng tơi cũng thấy các biểu hiện lâm sàng ở nhĩm bệnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng khác biệt gì với các kết quả trong nghiên cứu của các tác giả khác
Tác giả Số BN Đau chân theo
đường đi của rễ
Nghiệm pháp Lasègue (+)
Võ TấnSơn [10] 26 100% BN 92,3% BN
Đặng Ngọc Huy[1] 35 97,14% BN 100 % BN
Ngơ Tiến Tuấn 70 100% BN 100% BN
Nguyễn Văn Chương 39 95 % BN 100 % BN
Tĩm lại trong thực hành lâm sàng hàng ngày khi khám bệnh nhân đau lưng, chúng ta phải lưu ý các biểu hiện của chèn ép rễ thần kinh, đặc biệt là nghiệm pháp Lasègue – theo Mark.S. Geenberg[46] , nghiệm pháp này khi dương tính < 60 0 cĩ độ nhạy là 80% trong chẩn đốn bệnh lý TVĐĐ vùng cột sống thắt lưng