NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU của kĩ THUẬT TIÊM THẨM PHÂN NGOÀI MÀNG CỨNG VÙNG THẮT LƯNG dư ới HƯỚNG dẫn cắt lớp VI TÍNH

Với xu hướng mới của y học đang nghiêng về các can thiệp qua da khôngphẫu thuật với các loại thuốc hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, đồng thời ở Việt Nam,chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu

LÊ NĂNG HÀ CHƯỞNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU CñA KÜ

THUËT TI£M thÈm ph©n NGOµI MµNG CøNG vïng th¾t lng Díi híng dÉn c¾t líp vi tÝnh

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

LÊ NĂNG HÀ CHƯỞNG

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU CñA KÜ

THUËT TI£M thÈm ph©n NGOµI MµNG CøNG vïng th¾t lng Díi híng dÉn c¾t líp vi tÝnh

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1. GS TS Phạm Minh Thông

2. TS Phạm Mạnh Cường

HÀ NỘI – 2019

Cs Cộng sư

CSC

CSTL

Cột sống côCột sống thắt lưngEDI Tiêm ngoài màng cứng bằng Dexamethasone

(Epidural Dexamethasone Injection)

G Gauge (đơn vị kích thước kim chọc)

NSAID Các thuốc chống viêm non Steroid

ODI Bộ câu hỏi về mức độ hạn chế hoạt động

(Owestry Disability Index)

SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation )

TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm

VAS Thang điểm số học đánh giá mức độ đau

(Visual Analog Scale)

nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê1991-2000) [2] Ở Mỹ ước tính tôn thất do bệnh lý TVĐĐ khoảng 21-27 tỉUSD mỗi năm do sư mất khả năng sản xuất và tiền bồi thường Tại Pháp, theoDechambenoit, tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởnglớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [3], [4] Vì vậy việc chẩnđoán và điều trị đau cột sống do TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rấtquan trọng.

Về điều trị đau cột sống – đau kiểu rễ do TVĐĐ hiện nay có nhiềuphương pháp khác nhau Điều trị nội khoa đơn thuần hoặc kết hợp vật lý trịliệu và châm cứu tuy có hiệu quả nhưng bệnh dễ tái phát và kéo dài Điều trịphẫu thuật ngày càng có xu hướng gia tăng do giải quyết được nguyên nhân,giảm đau nhanh tuy nhiên phương pháp này gây tôn thương nhiều cấu trúc giảiphẫu, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và tiền bạc của bệnh nhân, đồng thời vẫn cócác tỷ lệ biến chứng nhất định Tiêm ngoài màng cứng bằng corticosteroid là mộttrong các biện pháp điều trị bảo tồn đã được đề cập tới trong y văn thế giới từnhiều thập kỉ trước Nhiều báo cáo đã khẳng định về hiệu quả lâm sàng cũngnhư tính an toàn của phương pháp này Hiện nay có 3 phương pháp tiêm chínhhay được sử dụng là: tiêm ngoài màng cứng, tiêm chọn lọc rễ thần kinh vàtiêm khớp mấu sau Trong đó, tiêm khớp mấu sau được dùng trong trường hợpđau lưng do thoái hoá khớp mấu sau hoặc do chấn thương, tiêm thẩm phânchọn lọc rễ thần kinh chỉ định trong điều trị và chẩn đoán đau lưng, thắt lưngcấp hoặc mãn tính kiểu rễ

Với xu hướng mới của y học đang nghiêng về các can thiệp qua da khôngphẫu thuật với các loại thuốc hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, đồng thời ở Việt Nam,chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu sâu nào đánh giá về hiệu quả điều trị bệnhnhân đau cột sống bằng tiêm dexamethasone ngoài màng cứng dưới hướng dẫn

của CLVT Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của kĩ thuật tiêm thẩm phân ngoài màng cứng vùng thắt lưng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng tử ở bệnh nhân có chỉ định tiêm thâm phân ngoài màng cứng vùng thắt lưng.

2. Đánh giá hiệu quả giảm đau của thẩm phân ngoài màng cứng thắt lưng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính.

thuật giảm đau bằng tiêm ngoài màng cứng được thưc hiện được cho là vàonăm 1885 được thưc hiện bởi nhà thần kinh học James Leonard Corning Tuynhiên, tài liệu đầu tiên mô tả việc tiêm giảm đau ngoài màng cứng để điều trịđau liên quan đến rễ thần kinh là vào năm 1901, khi Jean – Anthanase vàFerdinand Cathelin tiêm cocain vào khe giữa các xương cùng để điều trị đauhông cho bệnh nhân Tuy nhiên, trong các thập kỉ tiếp theo, thuốc được sửdụng còn chưa được thống nhất giữa các thầy thuốc Và chính thức vào năm

1953, trường hợp đầu tiên được ghi nhận là tiêm ngoài màng cứng bằngcorticosteroid để điều trị đau rễ thắt lưng được thưc hiện bởi Lievre

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống và ứng dụng

1.2.1 Cột sống

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đếnđỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, từ trên xuốngdưới: 7 đốt sống cô, 12 đốt sống ngưc, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng

và 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt [5]

Hình 1.1 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [ 6 ] 1.2.2 Cột sống thắt lưng.

Cột sống thắt lưng cùng với xương chậu tạo sư liên tục với các chi dướigiúp tham gia vào sư vận động CSTL gồm nhiều đơn vị chức năng gọi làđoạn vận động Đoạn vận động gồm: 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên dưới và

1 ống sống

Cấu tạo đốt sống thắt lưng: đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: Thân đốt ở phía trước, cung đốt ở phía sau.

+ Thân đốt: Là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao

và chiều dày (chiều trước-sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn

+ Cung sống: Có hình móng ngưa, liên quan hai bên là mỏm khớp liêncuống Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,

Hình 1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng [ 5 ] 1.2.3 Đĩa đệm

1.2.3.1 Giải phẫu đĩa đệm

Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vigồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so vớivòng xơ Nó không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dầnkhi người càng lớn tuôi gây TVĐĐ

Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợimảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếunhất của vòng sợi, dễ bị phá vỡ gây thoát vị sau bên [7]

Hình 1.3 Đĩa đệm cột sống [ 7 ]

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống gây đau cột sống kiểu rễ.

Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sư liên kết chặt che giữa các thânđốt sống, đóng vai trò hấp thụ chấn động và nâng đỡ trọng lượng của cơ thểtheo trục dọc của cột sống Ngoài ra nó còn tham gia vào chức năng vận độngcột sống

Khi đĩa đệm bình thường nếu có một tải trọng tác động lên cột sống theotrục dọc thì nhân nhầy bẹt xuống, các vòng sợi phình ra TVĐĐ là hậu quả củaquá trình thoái hóa, xảy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệmtiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng Quá trình thoái hóa tiến triểntheo tuôi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt TVĐĐ cột sống là tìnhtrạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý vàxảy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [8], [9]

Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy bị thoái hóa đầu tiên biểu hiện làgiảm thành phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảmtính đàn hồi co giãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhầy bịthoái hóa mất khả năng hấp thụ lưc, dẫn đến thoái hóa vòng sợi Vòng sợitrở nên mỏng dễ đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các

độ dài khác nhau Nếu sư căng phồng của nhân nhầy còn được duy trì ởmức độ nào đó mà các vòng sợi đã đứt rách nhiều thì thoát vị nhân nhầy se

giả, một số lượng lớn nghiên cứu cũng chỉ ra dấu hiệu viêm quanh rễ thầnkinh (mô bệnh học sau phẫu thuật lấy đĩa đệm) ở vị trí xung đột đĩa – rễ làmột trong các nguyên nhân gây đau Hình ảnh học cho thấy sư ứ trệ của tĩnhmạch xung quanh vị trí màng tuỷ bị chèn ép và phù của rễ bị chèn ép so với

sư đồng tín hiệu của rễ ở bên đối diện [11] Đau cũng được cho là có liênquan tới các chất trung gian gây viêm như phospholipase A2, nitric oxide, vàprostaglandin E Các chất trung gian này được tìm thấy trong chính nhân nhầyđĩa đệm Phospholipase A2 được tìm thấy với nồng độ cao tại các đĩa đệm bịthoát vị Các chất này hoạt động trên màng tế bào để giải phóng arachidonicacid, một tiền thân của prostaglandins và leukotrienes, các hoạt chất này tiếptục thúc đẩy quá trình viêm Ngoài ra, leukotriene B4 và thromboxane B2,được tìm thấy như là hoạt chất gây kích thích viêm trưc tiếp [12]

Hình 1.4 Cơ chế đĩa đệm thoát vị gây chèn ép vào rễ thần kinh.[ 13 ]

Hình 1.5 Tương quan vị trí giải phẫu cảm giác da - vận động và rễ thần

kinh bị chèn ép vùng thắt lưng [ 14 ] 1.2.5 Mạch máu

Các động mạch cấp máu cho tuỷ sống:

Nguồn cấp máu cho tuỷ sống đến từ động mạch tuỷ trước và động mạchtuỷ sau (nhánh của động mạch đốt sống) và từ các nhánh tuỷ của động mạchphân đoạn (segmental arteries)

Hệ thống tĩnh mạch tuỷ sống và đốt sống được tạo nên từ ba hệ thốngtĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnhmạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống thông thương vớinhau tạo các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài ống sống

Hình 1.6 Mạch máu tuỷ trên cắt ngang đốt sống [ 15 ]

Việc nắm rõ giải phẫu và vị trí các động tĩnh mạch tuỷ là rất quan trọngkhi lập kế hoạch điều trị điện quang can thiệp cũng như các phương phápkhông xâm lấn, giúp giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu sau thủ thuật

1.2.6 Giải phẫu lỗ tiếp hợp và các khoang dịch tuỷ liên quan

1.2.5.1 Lỗ tiếp hợp

Hình 1.7 Giải phẫu lỗ tiếp hợp [ 16 ]

1.2.5.2 Các màng tuỷ và các khoang dịch tuỷ

Tuỷ sống được bảo vệ bởi ba lớp màng Lớp ngoài cùng cứng nhất làmàng cứng bao phủ từ lỗ chẩm tới dưới mức đốt cùng S2, kéo dài dưới S2 tạocác sợi cùng Các màng cứng mở rộng hai bên bao phủ thần kinh sống khichúng đi ra khỏi ống sống và gắn sát vào xương ở lỗ tiếp hợp rồi liên tiếp vớibao dây thần kinh của các dây thần kinh ngoại biên

Nằm bên trong màng cứng là màng nhện, nằm trong cùng là màng nuôi Các màng tủy tạo ra một số khoang trong ống sống, một trong số đó làkhoang thật và luôn luôn tồn tại, một số là các khoang tiềm năng, có thể mởrộng để chứa dịch trong trường hợp bệnh lý hoặc can thiệp điều trị

Khoang ngoài màng cứng: nằm ngoài màng cứng, giữa màng cứng vàmặt trong của ống tuỷ, lấp đầy bởi mỡ và đám rối tĩnh mạch màng cứng Mất trởkháng của không khí hoặc nước muối thường được sử dụng để xác định vị trícủa kim nằm đúng trong khoang ngoài màng cứng trong các thủ thuật tiêmkhông dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh Dây chằng vàng đóng vai trò quantrọng trong hiện tượng mất sức cản, và nhiều biến thể giải phẫu khác nhau củadây chằng vàng có thể dẫn tới một dương tính giả về vị trí của kim [19]

Khoang dưới màng cứng: nằm giữa màng cứng và màng nhện, là mộtkhoang tiềm năng Trong quá trình tiến hành các thủ thuật liên quan tuỷ sống,kim có thể đẩy màng nhện tách ra khỏi màng cứng thay vì xuyên qua màngnhện, trong trường hợp này các chất tiêm vào có thể đi vào khoang dưới màngcứng và giải thích mức độ thành công khác nhau của thủ thuật [20]

thủ thuật tiêm thẩm phân ngoài màng cứng

Sư hiểu rõ về giải phẫu cột sống đặc biệt là các khoang, mạch máu là cầnthiết đối với các nhà can thiệp cột sống Bất cứ ai trước khi thưc hiện thủthuật can thiệp đều phải hiểu rõ trước tiên về giải phẫu phức tạp vùng nàycũng như liên hệ những hình ảnh hai chiều thấy được trên chẩn đoán hình ảnhvới giải phẫu ba chiều trên bệnh nhân Điều này giúp làm giảm thiểu các biếnchứng cũng như tăng khả năng thành công của thủ thuật

Hình 1.8 Giải phẫu các màng tuỷ và liên quan vùng lỗ tiếp hợp [ 21 ]

Hình 1.9 Cắt dọc CHT chuỗi xung T1W cột sống thắt lưng [ 17 ]

(Khoang ngoài màng cứng được nhìn thấy tăng tín hiệu của mỡ)

1.3 Kiến thức chung về thoát vị đĩa đệm

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Thoát vị đĩa đệm gây nên các cơn đau thắt lưng với các triệu chứngnhức, tê lan dọc từ thắt lưng xuống mông và chân khiến người bệnh rất khóchịu, đau đớn

Đau cột sống và đau rễ thần kinh là các triệu chứng nôi bật nhất củabệnh Đau thường tái phát nhiều lần, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, sau đólại khỏi bệnh Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắthơi, cúi Dần dần, đau trở nên thường xuyên, kéo dài hàng tháng nếu khôngđược điều trị

Ngoài ra còn có cảm giác kiến bò, tê cóng, kim châm tương ứng vớivùng đau Ðau, tê, mất cảm giác từng vùng ở mông, chân, bàn chân, trườnghợp nặng có thể bị liệt

1.3.2 Các vị trí rễ thần kinh có thể bị chèn ép [ 13 ]

Ở bệnh nhân có triệu chứng của chèn ép rễ, có 4 vị trí cần nghiên cứu:

- Đĩa đệm: Đây là vị trí mà rễ thần kinh bị chèn ép hay gặp nhất Thông thường

là do thoát vị đĩa đệm, hiếm khi gặp do hẹp ống sống

- Rãnh bên

- Lỗ tiếp hợp: Hẹp vị trí này do thoái hoá khớp mấu sau, trượt đốt sống hoặc

do thoát vị đĩa đệm thể trong lỗ tiếp hợp thường một đĩa đệm tầng thấp thoát

vị di trú

- Ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp, đôi khi do thoát vị thể ngoài lỗ tiếp hợp

Hình 1.10 Các vị trí thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh [ 13 ] 1.3.3 Các thể thoát vị đĩa đệm

- Định nghĩa: thoát vị là sư dịch chuyển của các thành phần của đĩa đệm

có thể là nhân nhầy, một phần vòng xơ hoặt sụn ra vượt quá giới hạn củakhoang đĩa đệm gian đốt sống

Hình 1.11 Đĩa đệm bình thường

- Phân loại:

+ Phình đĩa đệm – không được coi là thoát vị : phình ra đối xứng củatoàn bộ đĩa đệm hoặc phình lệch trục (trên 180º chu vi của đĩa đệm )

Hình 1.12 Phình toàn bộ và lệch trục của đĩa đệm

+ Thoát vi thể khu trú (< 90º đường chu vi đĩa đệm), diện rộng (90-180º)+ Thoát vị thể đẩy: khi khoảng cách chân thoát vị nhỏ hơn đáy; thoát vịthể lồi khi khoảng cách chân thoát vị lớn hơn đáy thoát vị

Hình 1.13 Thoát vị thể lồi và thể đẩy

+ Thoát vị di trú : dịch chuyển xa hơn của thành phần đĩa đệm từ vị tríthoát vị, có thể tách rời (hoàn toàn mất liên tục với đĩa đệm) hoặc không

Hình 1.14 Thoát vị thể di trú

+ Thoát vị trên lát cắt ngang (axial):

• Thể trung tâm: hiếm, do vị trí này dây chằng dọc sau dày

• Thể cạnh trung tâm (bên): hay gặp nhất, do vị trí này dây chằng dọc saukhông dày

• Thể trong lỗ tiếp hợp: hiếm, chỉ khoảng 5-10% Khi đĩa đệm thoát vị vàovùng này thường bệnh nhân rất khó chịu do tại đây có một cấu trúc thần kinhtinh tế gọi là hạch lưng của rễ thần kinh gây ra đau nghiêm trọng, đau thầnkinh toạ hoặc tôn thương các tế bào thần kinh nghiêm trọng

• Thể ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp

Hình 1.15 Các thể thoát vị đĩa đệm trên cắt ngang [ 13 ]

Hình 1.16 Hình ảnh TVĐĐ thể cạnh trung tâm [ 13 ].

(TVĐĐ L5-S1 trái chèn ép rễ S1 bên trái (mũi tên) trong rãnh bên, đĩa đệm

giảm tín hiệu trên T2W)

Hình 1.17 Hình ảnh TVĐĐ thể trong lỗ tiếp hợp có di trú lên trên (mũi

tên) [ 13 ] (T2W cắt ngang và T1W cắt đứng dọc)

Hình 1.18 Hình ảnh TVĐĐ thể ngoài lỗ tiếp hợp (mũi tên xanh) [ 13 ] (TVĐĐ L4-5, rễ thần kinh L4 bên trái bị đẩy ra phía sau do thoát vị (mũi

tên đỏ)

1.4 Tiêm ngoài màng cứng

1.4.1 Kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng

 Chỉ định: Đau thắt lưng kiểu rễ cấp tính hoặc mạn tính

 Tiêm ngoài màng cứng: cho phép tập trung lượng lớn thuốc điều trị cũng

như lắng đọng chúng và lưu giữ chúng trong khoang ngoài màng cứng giúp rễthần kinh được tiếp xúc với thuốc trong một thời gian dài, tránh các tác dụngkhông mong muốn của điều trị bằng Corticoid đường toàn thân [11] Ngoài ramột vài tác giả cũng đưa ra giả thuyết dòng chảy khi bơm thuốc giúp rửa trôicác chất gây viêm cũng như giúp tăng khoảng cách giữa đĩa đệm – đốt sống(nếu thuốc đi vào khoang ngoài màng cứng) giúp giảm xung đột

Một nghiên cứu so sánh giữa tiêm ngoài màng cứng bằng corticoid vàsaline cho thấy có hiệu quản giảm đau chân ngắn hạn (3-4 tuần) ở nhóm dùngcorticoid hơn là saline [22] và bupivacaine [23] Không có hiệu quả lâu dàihơn được đưa ra [24], [25] Trong một số nghiên cứu gần đây [26] có hiệu quảgiảm đau chân ở bệnh nhân tiêm steroid sau 6 tuần và không có hiệu quả sau

3 tháng

Bác sĩ có thể khuyến nghị một tiêm ngoài màng cứng như một điều trị bô

se đi vào khoang ngoài màng cứng từ phía sau giống như là đặt catheter vàokhoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật sản khoa và (2) tiêm qua lỗ liênhợp: mũi kim se đi qua lỗ liên hợp giữa 2 đốt sống nơi mà thần kinh sống chuiqua Với tiêm NMC qua liên bản sống hầu như thuốc được giữ ở cùng sau củatuỷ sống Trong khi đó tiêm NMC qua lỗ liên hợp thuốc se vào gần các dâythần kinh và các trung tâm rễ vùng cs lưng hơn (vị trí viêm) và có thể lan rộng

ra vùng bên và vùng trước của tuỷ sống, khoảng trống giữa dây thần kinh vàđĩa sống thoát vị Các bác sĩ thường sử dụng tiêm qua lỗ liên hợp khi 1 rễ thầnkinh đơn độc bị ảnh hưởng bởi thoát vị đĩa đệm 1 bên đơn độc và sử dưngtiêm qua bản liên đốt sống khi có vài rễ thần kinh ở 1 bên chân hoặc ở cả 2bên chân như trong thoát vị thể trung tâm

 Kĩ thuật tiêm:

- Sát khuẩn, trải săng

- Tiếp cận bằng một trong hai đường vào ( qua liên bản sống hoặc qua lỗ liênhợp) và sử dụng chẩn đoán hình ảnh tại chỗ để xác định đầu kim, sử dụngthuốc cản quang để khẳng định chính xác ở trong khoang ngoài màng cứng

- Tiêm thuốc gây tê và steroid

- Tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh: máy CLVT hoặc chụp mạch Các lát cắt CLVTcung cấp hình ảnh giải phẫu, định hướng các bước thủ thuật, cũng như cung cấpđường đi cưc kì cụ thể từ ngoài da, đo lường khoảng cách, độ sâu tới bao rễ hoặchạch thần kinh, góc kim [28], [29]

- Lưu ý: đường vào không chọc thẳng vào lỗ tiếp hợp mà tiêm ở mặt lưng và

bên để giữ khoảng cách với các mạch máu Kiểm soát vị trí của kim : nên hút

Hình 1.19 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng

 Sử dụng thuốc:

• Dexamethasone có tác dụng kéo dài Thuốc tác dụng chống viêm mạnh, ít giữmuối, tính an toàn cao [31]

1.4.3 Các đặc tính dược động học của thuốc

Không có các nghiên cứu dược động học thưc hiện với dạng thuốc tiêm.Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng hệthống Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortisone gắn kết với protein huyếtthanh Hydrocortison vượt qua được hàng rào rau thai Hydrocortison đượcchuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocortison và hydrocortisol, những chất nàyđược bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp

Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc vớiphôi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể Mặc dù không ghinhận trên ca lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát

1.4.4 Tính an toàn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng

Mặc dù các biến chứng nghiêm trọng của tiêm thẩm phân là rất hiếm,chúng vẫn cần được xem xét Theo nghiên cứu của Windsor RE 2003, tỷ lệ taibiến nghiêm trọng chung của các thủ thuật tiêm thẩm phân cột sống chỉ là 0,1-0,01% [32]

Rủi ro do tiêm bao gồm:

• Vô ý kim gây chấn thương cho dây thần kinh và mạch máu dẫn đến máu tụ,tôn thương thần kinh và khả năng bị liệt

• Nhiễm khuẩn nặng là rất hiếm, xảy ra ở 0,01% đến 0,1% trường hợp

• Đau đầu sau tiêm ngoài màng cứng gặp thường xuyên hơn (0,4%)

• Có thể có tê tạm thời của ruột và bàng quang

Theo nghiên cứu năm 2011 của tô chức AFSSAPS, nguy cơ cao hơn củanhồi máu tuỷ sau tiêm thẩm phân thắt lưng bằng đường qua lỗ liên hợp ở bệnhnhân có tiền sử phẫu thuật [30]

Một vài ca biến chứng nặng đã được báo cáo sau tiêm thẩm phân chọnlọc rễ thần kinh như là di chứng thần kinh nghiêm trọng hoặc nhồi máu tuỷ,nguyên nhân của các trường hợp này được đưa ra là do tiêm corticosteroidvào động mạch tuỷ [33] Vì vậy khuyến cáo được đưa ra là đầu kim luôn luônphải ở vị trí mặt lưng của rễ thần kinh bởi vì các động mạch tuỷ luôn luôn đi ởmặt trên và trước của dây thần kinh [34]

Thuốc được lưa chọn để tiêm ngoài màng cứng đã gây tranh cãi về khảnăng của các chất bảo quản có tác dụng gây độc thần kinh Thuốc steroid bịđình chỉ khi chất bảo quản là polyethylene glycol và benzyl alcohol Hai chếphẩm corticosteroid bị đình chỉ sử dụng rộng rãi nhất cho tiêm thẩm phân cột

đường trong máu, giảm khả năng miễn dịch thoáng qua vì tác dụng ức chế củasteroid, loét dạ dày, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, đục thuỷ tinh thể…Các yếu tố khác liên quan tới tình trạng bệnh, mức độ kỹ năng bác sĩ,chuẩn bị bệnh nhân.

1.5 Các phương pháp điều trị TVĐĐ khác

Điều trị nội khoa: là phương pháp đầu tay và được chỉ định rộng rãi

trong các trường hợp đau lưng cao hoặc thấp, có đau kiểu rễ hoặc không, cấp

hoặc mạn tính Chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong đau thần kinh

toạ hiện đang tranh cãi bởi số lượng hạn chế của các thử nghiệm có đối chứngngẫu nhiên Một thống kê gần đây cho thấy chỉ có 19 nghiên cứu có đốichứng ngẫu nhiên Trong những năm 1980, người ta điều trị bảo tồn bằng 2tuần nghỉ ngơi tại giường và sau đó vận động dần dần và kết hợp các thuốcchống viêm non Steroid (NSAID) [35] Ngày nay, người ta không khuyến cáonghỉ tại giường cho đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm [27] Cũng theonghiên cứu này NSAID, kéo giãn cột sống hay tiêm steroids trong cơ đượckhẳng định là không có ý nghĩa trong giảm đau

Phẫu thuật: kết quả sau phẫu thuật cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được

báo cáo là tốt hơn các bệnh nhân điều trị bảo tồn Tuy nhiên đối với cáctrường hợp triệu chứng trung bình hoặc nhẹ, lợi ích của điều trị phẫu thuật vàbảo tồn là ngang nhau [36] Chỉ có một nghiên cứu so sánh giữa điều trị phẫu

chung của phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng ở Phần Lan là 78/100000 [38]

Các bác sĩ lâm sàng chỉ nên chỉ định phẫu thuật đối với thoát vị đĩa đệmkhi tất cả các điều kiện sau được đáp ứng [39]:

1. Đau thần kinh toạ nghiêm trọng và gây mất khả năng hoạt động

2. Các triệu chứng của đau thần kinh toạ còn tồn tại không cải thiện được hoặctăng lên

3. Có bằng chứng lâm sàng của tôn thương rễ thần kinh

1.6 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của tiêm giảm ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm.

1.6.1 Trên thế giới

Trong một nghiên cứu tiến cứu, Weiner và Fraser đã nghiên cứu thànhcông hiệu quả của tiêm chọn lọc rễ thần kinh trên 30 bệnh nhân với TVĐĐtrong lỗ tiếp hợp và ngoài lỗ tiếp hợp Họ nhận thấy sư giảm đau ngay lập tứccủa 27 bệnh nhân, trong đó chỉ có 3 cần phải phẫu thuật vì đau chân tái phát,với 2 bệnh nhân mất số liệu trong quá trình theo dõi, tông cộng 22 trong số 28bệnh nhân (79%) có giảm đau đáng kể và lâu dài sau 1-10 năm

Không có biến chứng, đặc biệt là không có nhiễm trùng, tôn thương rễthần kinh hoặc các sư kiện chảy máu [40]

Theo nghiên cứu của Martin Narozny 2001 trên 30 bệnh nhân có TVDDđơn độc với rối loạn cảm giác hoặc vận động và hình ảnh MRI tương ứng chothấy 26 bệnh nhân (87%) có giảm đau nhanh và đáng kể, 5 bệnh nhân cầntiêm lại và 60% tránh được phẫu thuật sau thời gian theo dõi 16 tháng [41].Nghiên cứu của Pfirrmann năm 2001 trên 36 bệnh nhân cho thấy có sư

Theo D Krausé và cs năm 2002, có 65% (96/145) bệnh nhân có cảithiện lâm sàng ngay sau 2 tuần tiêm thẩm phân và duy trì ôn định tới 14 thángsau tiêm Sau 1 tháng chỉ có 17% phải tiến hành phẫu thuật, tỉ lệ thấp bệnhnhân phải tiêm tới mũi thứ 2 [11].

Daniel Riew (NASS 2006): nghiên cứu mù đôi có đối chứng trên 55bệnh nhân đã kết luận: 75% (29/55) bệnh nhân có S.N.R.B tránh được phẫuthuật so với 35% ở nhóm đối chứng tránh được phẫu thuật [44]

Theo Firas Husban và cs, 2007, nghiên cứu trên 28 bệnh nhân, sau 3tháng theo dõi có 10 bệnh nhân giảm đau hoàn toàn (35,7%), 9 bệnh nhângiảm tới 90% (32,1%), 5 bệnh nhân giảm đau khoảng 70-80% (17,9%) và 4bệnh nhân (14,3%) nói rằng họ giảm < 60% [45]

Tafazal S và cs 2009 nghiên cứu trên 74 bệnh nhân cho thấy có giảmđiểm ODI trung bình 15 điểm sau 3 tháng Tuy nhiên nghiên cứu sau 1 nămchỉ ra sư khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm có sử dụng Corticoid vàBuvacain với nhóm sử dụng Buvacain đơn thuần [46] Kết luận tương tư cũng

đã được đưa ra bởi Ng L và cs 2005 nghiên cứu trên 86 bệnh nhân chia đềucho 2 nhóm [47]

Nghiên cứu của RS Ahluwalia và cộng sư 2010 trên 64 bệnh nhâncho thấy sư giảm có ý nghĩa của đau lưng, đau chân và điểm hạn chế hoạtđộng ODI sau 2 tháng ở tất cả các bệnh nhân Sau 5 năm theo dõi, trên90% (n=56) bệnh nhân tránh được phẫu thuật và chỉ có 8 bệnh nhân phảilặp lại mũi tiêm khác [48 ]

Stav và cộng sư (1993): thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu trên 58 bệnhnhân có hội chứng cô vai cánh tay được chia ra làm 2 nhóm TNMC CSC bằngsteroids, và phong bế cạnh sống bằng corticoid Kết quả đánh giá sau tiêm 1tuần có 76% bệnh nhân ở nhóm 1 giảm đau ở mức độ tốt và rất tốt, trong khi

ở nhóm 2 chỉ có 35,5% [10]

Catstagnera và cộng sư (1994): thử nghiệm ngẫu nhiên với TNMCCSC bằng steroids cho kết quả tỷ lệ thành công là 80% Tỷ lệ thành côngban đầu là 96% ở tháng thứ nhất và 75% ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng

và 12 tháng [4]

Jong Won Kwon (2005) và cộng sư thưc hiện kỹ thuật TNMC CSC quađường liên gai dưới màn huỳnh quang cho 91 bệnh nhân có bệnh lý rễ thầnkinh cô Kết quả được đánh giá sau khi kết thúc điều trị 2 tuần cho thấy72,4% bệnh nhân giảm đau rõ rệt [5]

Manchikanti và cộng sư (2012): đánh giá hiệu quả của TNMC CSC quađường liên gai bằng thuốc tê có hoặc không kèm theo steroids trong điều trịcác bệnh nhân đau cô và đau vai – cánh tay mạn tính do TVĐĐ và bệnh lý rễthần kinh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm đối chứngchủ động trên 120 bệnh nhân Sư giảm đau đáng kể và tình trạng cải thiệnchức năng (>50%) ở 68% BN chỉ dùng thuốc tê và 72% BN dùng hỗn hợpthuốc tê + Steroids Nghiên cứu này đã đưa ra kết luận “Tiêm ngoài màngcứng bằng thuốc tê có hoặc không kết hợp với Steroid có thể làm giảm đau vàcải thiện chức năng đáng kể ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cô và có

của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CLVT hoặc dưới hướng dẫnmáy C-arm.

Theo một báo cáo về kết quả bước đầu phong bế chọn lọc rễ thần kinhdưới hướng dẫn C-arm trong điều trị đau theo rễ thần kinh vùng cột sống thắtlưng của Nguyễn Ngọc Thành, Nguyễn Ngọc Tuấn, Huỳnh Văn Thịnh 2008trên 11 bệnh nhân, kết quả cả 11 bệnh nhân đều đáp ứng tốt và khá, trong đó

10 bệnh nhân hết đau, đi lại được bình thường [52]

- Giới: nam và nữ.

- Tất cả các bệnh nhân thoả mãn các điều kiện sau:

+ Đau thắt lưng kiểu rễ do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống Các bệnhnhân được chẩn đoán dưa trên kết hợp giữa lâm sàng (đau lan theo phân bốthần kinh trên da, Lasègue (+), hệ thống điểm đau Valeix) và hình ảnh học(MRI, CT)

+ Đã điều trị bảo tồn thất bại bằng nội khoa: thuốc và/hoặc châm cứuvà/hoặc vật lý trị liệu trong ít nhất 2 tuần và có thể đang trong thời gian trì hoãntrước phẫu thuật

+ Không có các chống chỉ định: nhiễm trùng, bệnh lý về đông máu, dịứng với thuốc (thuốc tê, thuốc cản quang, Corticosteroid…)

+ Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm ngoài màng cứng dưới hướng dẫnCLVT (đồng ý sau khi được giải thích bản chất và nguy hiểm có thể có củathủ thuật)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu{Goodman, 2008 #251}

+ Bệnh nhân có nhiều hội chứng đau mà không xác định được rõ ràngnguyên nhân gây đau

+ Bệnh nhân có nhiều tôn thương phối hợp trên hình ảnh: hẹp ống sống,phì đại dây chằng vàng, thoái hóa khớp mấu sau

+ Bệnh nhân có nhiều lần bị thương và dị tật bẩm sinh

+ Bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật giải toả chèn ép trước đó+ Bệnh nhân có các chống chỉ định dưới đây:

• Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp

• Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao

• Có nhiễm trùng toàn thân khác: đường tiết niệu, đường hô

• Phụ nữ có thai

+ Bệnh nhân hay người đại diện của bệnh nhân không đồng ý tiến hànhthủ thuật

+ Thông tin không đầy đủ, bệnh nhân không được theo dõi sau điều trị

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh việnBạch Mai

- Thời gian nghiên cứu:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp tiến cứu, ngẫu nhiên, can thiệp không đối chứng,

so sánh trước và sau điều trị

2.2.2 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lưa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu

từ tháng

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ của kĩ thuật

- Máy chụp CLVT (SIEMENS, Đức) tại khoa CĐHA BV Bạch Mai

- Kim tiêm tuỷ sống 22G, 25G

- Dexamethasone 4mg

- Bơm kim tiêm: bơm 3ml, gạc vô trùng

- Thuốc sát khuẩn, nước muối sinh lí, hộp chống choáng

2.3.2 Thăm khám hình ảnh

- Bệnh nhân được chụp phim cộng hưởng từ CSTL qua các chuỗi xung spinecho T1W và T2W, STIR (short-tau inversion recovery) theo mặt phẳngđứng dọc và cắt ngang qua các tầng đĩa đệm để xác định tầng, thể, mức độthoát vị, mức độ chèn ép rễ thần kinh cũng như loại trừ các nguyên nhânkhác

- Đối chiếu triệu chứng đau lan theo rễ của bệnh nhân với tôn thương trên hìnhảnh chụp cộng hưởng từ CTSL từ đó xác định rễ tôn thương

2.3.3 Chuẩn bị trước can thiệp

Trước khi tiến hành kỹ thuật phong bế ngoài màng cứng, tất cả cácbệnh nhân được làm các thủ tục sau:

- Xem xét các chống chỉ định thưc hiện thủ thuật đối với bệnh nhân

- Thăm khám lâm sàng: đánh giá thang điểm VAS và điểm ODI trước thủ thuật

2.3.4 Các bước tiến hành kỹ thuật

Bệnh nhân được tiến hành thủ thuật, định hướng trên máy CLVT với

sư tham gia của nhóm nghiên cứu, bác sỹ và kỹ thuật viên khoa Chẩn đoánhình ảnh bệnh viện Bạch Mai Kỹ thuật được tiến hành theo một quy trình

cơ bản sau:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ can thiệp

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ mục tiêu điều trị, quá trình tiếnhành và các tai biến có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật Người nhàbệnh nhân viết giấy cam đoan đồng ý tiến hành thủ thuật

qua tầng đốt sống – đĩa đệm tôn thương, xác định đường vào

- Xác định điểm vào trên da, đo góc kim (độ) và độ sâu của đường chọc(mm)

Bước 3: Chọc kim

- Đưa kim (22G) vào khoang ngoài màng cứng, theo một trong hai đường(đường qua lam sống hoặc lỗ liên hợp) định hướng đường kim dưới hướngdẫn của máy CLVT khi kim đi qua da và phần mềm dưới da, cơ, cho tới khiđầu kim nằm ở khoang ngoài màng cứng, kiểm tra cảm giác chân bệnh nhân

và vị trí đầu kim dưới CLVT

- Chú ý: không chọc thẳng vào lỗ tiếp hợp và đầu kim luôn luôn phải ở vị trímặt bên và lưng của rễ thần kinh bởi vì các động mạch tuỷ luôn đi ở mặt trên

và trước của dây thần kinh

Bước 4: Bơm thuốc

- Hút kim chậm trước bơm thuốc xem có chọc vào mạch máu hay không

- Bơm kiểm tra bằng khí vào, kiểm tra hình ảnh dưới CLVT , bóng khí nhỏ vịtrí khoang ngoài màng cứng

- Sau đó bơm Corticosteroid

- Liều lượng tiêm: 2ml Dexamethasone 4mg/ml

Bước 5: Rút kim chọc

- Rút kim

- Sau khi rút kim: sát trùng lại và băng vị trí tiêm bằng băng dính y tế

- Thu dọn dụng cụ

2.3.5 Theo dõi

hiện đau tại chỗ tiêm trong vòng 12 – 24 giờ đầu, se thuyên giảm trong vòng

48 giờ sau tiêm

- Khi ra viện, bệnh nhân se được theo dõi sau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng để đánhgiá hiệu quả điều trị

- Lưu ý: mỗi đợt tiêm không quá 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau ít nhất 1 tuần.Chỉ nên lặp lại đợt điều trị thứ 2 sau 3 đến 6 tháng và chỉ nên tiêm 3 mũi/năm

2.4 Các biến số nghiên cứu

thu thập

Nghề nghiệp Nông dân, công nhân, nội

trợ…

-Hỏi

Vị trí đau Bên phải, bên trái, hai bên -Hỏi bệnh

và sau điều trị ở các thời

điểm

Các tai biến trong khi

tiến hành thủ thuật

Sốc phản vệ, chọc vào tuỷsống, mạch máu, liệt…

Khám, hỏi

Cách đánh giá từng chỉ tiêu cụ thể:

 Tình trạng đau của thắt lưng

Đau là sư đánh giá chủ quan của bệnh nhân qua thang nhìn VAS(Visual Analog Scale) [53] [Phụ lục 1]

Mức độ đau được đánh giá theo thang nhìn VAS từ 1 đến 10 bằngthước đo độ của hãng Astra – Zeneca

Quy ước đánh giá:

Mức 0 điểm : Không đau

Mức 1 – 3 điểm : Đau nhẹ

Mức 4 – 7 điểm : Đau vừa

Trên 7 điểm : Đau nặng

 Điểm số ODI

Đánh giá sư cải thiện mức độ linh hoạt và hoạt động của CSTL trongchức năng sinh hoạt hàng ngày dưa vào 10 câu hỏi của George EF trong bộcâu hỏi “Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire” viết tắt ODI

Nằm liệt tại giường hoặc nói quá triệu chứng > 80

 Tác dụng không mong muốn của thủ thuật:

Dưa trên các chỉ tiêu: shock phản vệ, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng tạinơi tiêm, đau tăng lên sau tiêm…

2.5 Phương pháp thống kê và xử lí kết quả

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục B) Việc nhập sốliệu được thưc hiện bởi nghiên cứu viên tham gia đề tài

Tất cả các số liệu được thống kê và xử lý bằng máy vi tính theo chươngtrình SPSS 19.0.0 của hiệp hội thống kê Hoa Kỳ

Thống kê mô tả với các biến số về đặc điểm lâm sàng, đặc điểm kỹ thuật

và kết quả can thiệp

So sánh cặp (paired t-test) khi tìm sư khác biệt về mức độ đau, mức độhạn chế hoạt động giữa các thời điểm trước và sau can thiệp, có ý nghĩa thống

kê với giá trị p < 0,05

Tính mức độ tương quan tuyến tính về mức độ đau, mức độ hạn chế hoạtđộng trước và sau thủ thuật với hệ số tương quan r, có ý nghĩa thống kê vớigiá trị p < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

đạo đức nghiên cứu cũng như phô biến kết quả nghiên cứu.

- Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá vàsức khỏe của đối tượng lên trên mục đích nghiên cứu, đảm bảo các thong tin

do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật

- Đề tài nghiên cứu này được hội đồng xét duyệt của trung tâm đào tạo vàchỉ đạo tuyến và được cho phép thưc hiện tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi