Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu hiệu quả giảm đau của truyền liên tục thuốc tê qua catheter thần kinh đùi cải tiến ở bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi và khớp gối

1 đặt vấn đề Đau sau phẫu thuật phiền nạn bệnh nhân Đau sau phẫu thuật gây nhiều rối loạn tâm, sinh lý cho người bệnh, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống kết phẫu thuật Do đó, kiểm sốt đau sau phẫu thuật vấn đề mà nhà gây mê hồi sức ngoại khoa đã, quan tâm Là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành miền Bắc, hàng năm Việt Đức tiếp nhận 2000 bệnh nhân chÊn thương chi, khoảng 30% bÔnh nhân tổn thương đùi khớp gối cần phẫu thuật [8] Để giảm đau cho chi nói chung vùng đùi gối nói riêng lâm sàng có hàng loạt phương pháp kỹ thuật giảm đau sau mỉ đời áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho ngêi bệnh qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), da, gây tê ngồi màng cứng, gây tê thân thần kinh Trong gây tê thân thần kinh phương pháp giảm đau vùng, đạt mức vô cảm để phẫu thuật mà đạt mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài Kỹ thuật gây tê TK đùi Winnie cộng mô tả lần năm 1973 Rosenblatt phát triển thành gây tê thần kinh đùi liên tục để giảm đau cho phẫu thuật chi năm 1980 [], [] Vì mốc gây tê kỹ thuật tiến hành dựa dây TK đùi, sử dụng thể tích thuốc tê lớn gây tê TK đùi tê ln hai dây TK bì đùi ngồi TK bịt [33], phương pháp cịn gọi phương pháp gây tê thần kinh đùi Vài năm gần giới kỹ thuật áp dụng nhiều để phẫu thuật giảm đau sau mỉ cho vùng đùi gối [8], [8], [8] Tại Việt Nam gây tê thân thần kinh để giảm đau sau mỉ ý vài năm gần Tác giả Nguyễn Quang Huệ nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dựa vào máy kích thích thần kinh với liều thuốc tê để giảm đau sau mỉ cho bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương đùi khớp gối cho kết giảmđau kộo di t 20- 35 gi [] Tuy nhiên với mũi tiêm tác dụng giảm đau kéo dài thời gian yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi thường kéo dài tới 48- 72 nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm trì tác dụng giảm đau cần thiết tối ưu Vì Catheter có kim dị thần kinh kèm có giá thành cao (khoảng 50$), gấp 10 lần kim dò thần kinh thơng thường chưa thể áp dụng rộng rãi điều kiện Việt Nam Trên lâm sàng chóng tơi nhận thấy kim lụn ngắn 20G (dài 5cm) lụn ngồi kim kích thích thần kinh loại dài 10cm, cho phép chọc lụn Catheter hướng dẫn máy dò TK Nghiên cứu thư kim- Catheter cải tiến bệnh nhân sau mỉ đùi, khớp gối cho kết giảm đau tốt kéo dài theo ý muốn Vì để đánh giá cụ thể hiệu phương pháp tiến hành nghiên cứu: ‘‘Nghiên cứu hiệu giảm đau truyền liên tục thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi khớp gối’’ nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi khớp gối Nghiên cứu tác dụng không mong muốn phương pháp Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: Đau cảm nhận giác quan xóc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền đau, đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Đường dẫn truyền từ quan nhận cảm tủ sống Các quan nhận cảm đau (receptor) đầu tự tế bào thÇn kinh phân bố rộng bề mặt da mô bên màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt tạo nên kích thích cơ, nhiệt hố học, ngồi vùng tổn thương cịng xảy loạt thay đổi thể dịch tăng nồng độ chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), chất làm giảm ngưỡng hoạt hoá æ cảm thụ Cảm giác đau cấp truyền từ receptor nhận cảm dây thần kinh thứ sõng sau tủ sống theo sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 6- 30m/giây, cảm giác đau mãn truyền theo sợi C (khơng có myelin) với tốc độ 0.5m/giây Tại tủ tổn thương cấp, xung động lên xuống từ 13 đốt tủ tận chất xám sõng sau Từ chất xám sõng sau tủ sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh P (thuộc loại peptid thần kinh) có đặc điểm chậm tiết chậm bị khơ hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết 1.1.3 Dẫn truyền từ tủ lên não Sợi trục tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủ lên não theo nhiều đường: Bó gai thị: nằm cột trắng trước – bên, lên tận phức hợp bơng nhóm nhân sau đồi thị bó có vai trị quan trọng Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não hai bên Các bó gai – cổ - đồi thị: từ tủ bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận đồi thị phần lớn tận tận nhân cÂu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, vêng có vai trị quan trọng đánh gÝa kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hoá đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ 1.1.4 Nhận cảm vỏ não Tế bào thần kinh thứ từ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trị quan trọng đánh giá đau mặt chất Tại cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Cũng vỏ não cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau Tác dụng có lợi cảm giác đau bảo vệ thể: Cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cịn cảm giác đau chậm thơng báo tính chất đau Đa số bệnh lý gây đau nên dựa vào vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất cảm giác đau giúp ích cho người thầy thuốc chẩn đoán điều trị bệnh 1.2 Giải phẫu thần kinh chi phối chi 1.2.1 Thần kinh đùi [8], [23] Là nhánh lớn đám rối TK thắt lưng, TK thắt lưng 2, 3, tạo thành Đường đi: TK đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi TK đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn 1.2.1.1 Các nhánh Nhánh nông vận động lược may Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng 1.2.1.2 Các nhánh bì trước Gồm loại nhánh: Nhánh bì đùi trước gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước Nhánh bì đùi trước cạnh động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.1.3 Thần kinh hiển Sau qua tam giác đùi vào ống khép, bắt chéo động mạch đùi từ vào trong, dần nông may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau TK hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè 1.2.2 Thần kinh bịt [8],[23] TK bịt, hợp nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, TK bịt bê thắt lưng vào rãnh bịt với động mạch bịt, chia thành nhánh: nhánh trước nhánh sau kÍp lấy bê khép ngắn TK bịt vào rãnh bịt áp sát xương, nên thoát vị lỗ bịt TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên đùi 1.2.3 Dây bì đùi ngồi (dây bì đùi) [8],[23] Được tạo dây TK thắt lưng 2, qua thắt lưng thoát khái dọc bê để tới xương chậu, bắt chéo mặt trước chậu Tại cung bẹn, dây bì đùi chạy rãnh vơ danh hai gai chậu trước Còng cung bẹn dây bì đùi bao trÊ cân đùi qua khái mặt trước may chia thành hai nhánh: + Nhánh hay nhánh đùi cảm giác da vùng đùi trước đầu gối + Nhánh ngồi hay nhánh mơng chạy mơng khu đùi sau Hình ảnh chi phối cảm giác dây TK chi 1.3 Dược động học dược lực học Bupivacaine Adrenalin 1.3.1 Bupivacaine [10],[15] Nguồn gốc: Bupivacaine thuốc tê thuộc nhóm amino amid Bupivacaine Ekstam tổng hợp vào năm 1957 Cấu trúc hoá học bupivacaine gần giống với mepivacaine, khác thay nhóm Methyl nhóm Butyl gắn vịng Piperdin Chính Ekstam Eguer tác giả tổng hợp mepivacaine năm 1956 Bupivacaine Widman sử dụng lâm sàng năm 1963 Cơng thức cấu tạo Bupivacaine: C4H9 CH3 Tính chất lý hoá: Bupivacaine muối hydrochloride N N C H CH3 O (dl)-butyl-2’6’- pipecoloxylidide tồn dạng hỗn hợp chêm (r INN) Hiện có L-bupivacaine, S-bupivacaine dạng đơn trình thử nghiệm lâm sàng Bupivacane chất dầu dễ tan mỡ, hệ số phân ly 28, pKa 8.01 tư lệ gắn vào protein huyết tương từ 88 đến 96% Dung dịch muối hydrochlorid bupivacaine tan nước, đậm độ 1% có pH từ 4.5 đến đậm độ sử dụng lâm sàng, tác dụng bupivacaine mạnh gấp lần so với lidocaine, tăng đậm độ lên tăng độ mạnh tác dụng đồng thời làm tăng độc tính Dung dịch thuốc sử dụng lâm sàng 0.75, 0.50, 0.375 0.25% 1.3.1.1 Dược động học Hấp thu: Bupivacaine hấp thu nhanh qua đường tồn thân, hấp thu nhanh qua đường niêm mạc chưa sử dụng lâm sàng Các dạng thuốc đường vào hay sử dụng có hấp thu thuốc nhanh gây tê thÊm (infiltration), gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê khoang gây tê TS Vì tác dụng độc hại bupivacaine lên hệ tim mạch nên không dùng bupivacaine cho gây tê vùng đường tĩnh mạch Phân bố thải trị: Bupivacaine dễ tan mỡ nên ngÂm dễ dàng qua màng tế bào TK Chuyển hoá thải trị bupivacaine: Chuyển hoá bupivacain nhờ enzym ty lạp thể gan để tạo sản phẩm 2.6 - pipecoloxylidid, 2.6 - xylidin pipecolic acid Trên người thấy chuyển hố thành amid để tạo sản phẩm khô butyl – N (PPX) thấy 5% liều lượng thuốc đào thải dạng PPX Chỉ 10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu 10 1.3.1.2 Dược lực học bupivacaine Khi tiêm vào mơ, nhờ đặc tính dễ tan mỡ mà thuốc dễ dàng ngÂm qua màng phospholipid tế bào TK Hơn bupivacaine có pKa cao nên lượng thuốc dạng ion hoá nhiều Nhờ tác động hệ đệm kiềm mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự để ngÂm vào qua màng tế bào TK Khi vào tế bào dạng kiềm tự bupivacaine lại kết hợp với ion H + để tạo dạng ion phân tử bupivacaine Dạng ion gắn vào receptor để làm đóng cửa kênh natri làm khô cực màng (depolarisation) làm cường khô cực màng (hypepolarisation) làm cho màng tế bào TK bị “trơ” dẫn truyền TK Bupivacaine có tính với receptor mạnh lâu so với lidocaine Người ta đo thời gian gắn vào receptor gọi thời gian cư trú lidocaine 0.15 giây bupivacain 1.5 giây Điều làm cho tác dụng vơ cảm bupivacaine kéo dài, đồng thời làm độc tính bupivacaine tim kéo dài Ngoài ra, khác với lidocaine, bupivacaine có pKa cao tư lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự không nhiều bắt đầu có tác dụng thấy có chênh lệch ức chế cảm giác vận động, đặc biệt đậm độ thuốc thấp Bupivacaine ức chế vận động nhiều đậm độ 0.75% Trong lidocaine ức chế TK cảm giác vận động gần đồng 1.3.1.3 Cách dùng Bupivacaine sử dụng cho trường hợp gây tê thân TK trị gây tê tĩnh mạch 50 Quân (54.4  7.5) [7] So với kết nghiên cứu Sugantha G (89  18) [55] ,Singelyn (72  14) [54] , Anker- Moller E [19] trọng lượng bệnh nhân nghiên cứu thấp nhiều Cân nặng trung bình nhóm gây tê 56.0  7.6, nhóm chứng 53.7  6.9, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Trong trình nghiên cứu chúng tơi nhận thấy bệnh nhân có cân nặng cao lớp mỡ da dầy, việc xác định mốc gây tê tìm dây TK máy dị thường khó khăn hơn, chiều dài Catheter lụn bao thần kinh đùi ngắn so với bệnh nhân có cân nặng thấp Chiều cao trung bình bệnh nhân nghiên cứu 164.3  5.9cm tương đương với kết Phạm Tiến Quân (163  7cm) [7] Phạm Thị Vân Anh() [1], Sugantha G (166  10cm) [55], Singelyn [54] (167  9cm) Chiều cao trung bình 165.3  6.2cm nhóm gây tê 163.2  5.6cm nhóm chứng (p > 0.05) Chiều cao cân nặng ảnh hưởng đến lượng thuốc tê dùng mỉ lượng thuốc giảm đau dùng chuẩn liều morphin Do chiều cao cân nặng hai nhóm tương đương (p >0.05) lượng thuốc tê dùng mỉ khơng có khác biệt, từ làm sai lệch kết giảm đau hai nhóm 4.1.4 Nghề nghiệp học vấn Trong nghiên cứu tư lệ bệnh nhân nông dân công nhân chiếm 50% chung cho hai nhóm, nghỊ cịn lại học sinh, sinh viên, giáo viên, lái xe Phân bố nghề nghiệp hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) (bảng 3.5) Trình độ học vấn bệnh nhân hai nhóm tương đương nhau, thấp tốt nghiệp trung học sở, khơng có bệnh nhân mù chữ Do 51 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có đủ khả nhận thức để hiểu yêu cầu nghiên cứu nguyên tắc sử dụng máy PCA, sử dụng thước VAS việc đánh giá giảm đau 4.1.5 Đặc điểm mức độ sức khoẻ theo phân loại ASA tiền sử liên quan Phân loại sức khỏe theo ASA hai nhóm với ASA I 80%, ASA II 20% Các tiền sử có liên quan đến giảm đau sau mỉ : say tàu xe 13.3% nhóm gây tê 10% nhóm chứng, nơn, buồn nơn sau mỉ 3.3 % hai nhóm, ngứa sau mỉ 3.3% nhóm gây tê 0% nhóm chứng Sự phân bố tiền sử hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê p>0.05 Tuy nhiên triệu chứng nôn, buồn nôn, ngứa sau mỉ mức độ nhẹ, không cần điều trị triệu chứng hết bệnh nhân gây tê chuẩn liều PCA 4.2 Các đặc điểm phẫu thuật 4.2.1 Thương tổn giải phẫu Trong nghiên cứu chúng tôi, khác biệt thương tổn giải phẫu hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.8) Tổn thương chủ yếu gặp hai nhóm gãy TLC, LLC 1/3 thân xương đùi (chiếm tư lệ 43,4% hai nhóm) Đặc điểm gãy xương vị trí gây tổn thương nhiều cơ, gân, dây chằng, đầu xương sụn khớp mà gây sưng,đau nhiều cho bệnh nhân trø¬c sau mỉ Ngồi tổn thương khác nh hạn chế gấp gối dính gối, tổn thương dây chằng chéo ngồi gối gây đau nhiều cho bệnh nhân sau mỉ, vận động Mặt khác sau phẫu thuật tổn thương tập luyện sớm đóng vai trị quan trọng kết điều trị Theo y văn tất tổn thương 52 chi phối chủ yếu TK đùi, gây tê TK đùi có hiệu giảm đau sau mỉ tốt [33], [35], [44] 4.2.2 Phương pháp vô cảm Tất bệnh nhân nghiên cứu gây tê tủ sống, vị trí chọc đốt sống thắt lưng L2- L3, tư ngồi đa số bệnh nhân bị chấn thương Thuốc tê dùng mỉ marcain 0.5%  0.05mg fentanyl Lượng thuốc marcain dùng gây tê tủ hai nhóm tương đương với p > 0.05 (bảng 3.9) 4.2.3 Thời gian phẫu thuật, thời gian giảm đau sau mỉ gây tê tủ sống Thời gian phẫu thuật trung bình hai nhóm nghiên cứu tương đương với 55.2  21phút nhóm nghiên cứu, 61.2  24.2phút nhóm chứng (p >0.05) Thời gian phẫu thuật nghiên cứu ngắn so với nghiên cứu Phạm Tiến Quân (72.9  29.4phút) [7], Phạm Thị Vân Anh () [1], Sugantha G (89 18phút) [55], Singelyn (134  57phút) [54] Thời gian giảm đau sau phẫu thuật chung hai nhóm 194.2  61phút (30- 330phút).Thời gian giảm đau sau phẫu thuật nghiên cứu kéo dài nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hồng (136.5  40.3phút) [5] thời gian phẫu thuật nghiên cứu ngắn Thời gian giảm đau sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu 199.5  60.2phút, nhóm chứng 188.8  62.2phút, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) 53 4.3 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục với Catheter cải tiến 4.3.1 Thời gian khởi tê (onset) Thời gian khởi tê trung bình thần kinh đùi nghiên cứu 5.0  1.9phút (3- 10phút) Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Quang Huệ (4.41  0.71phút) [4], Phạm Tiến Quân (7.0 1.1phút) [7], ngắn so với Urbanek B (27phút) [60] Thời gian khởi tê trung bình chóng tơi ngắn chóng tơi sử dụng thể tích thuốc tê nhiều (30ml bupivacaine 0.25%) so với nghiên cứu Urbanek (20ml bupivacain 0.5%) Theo Nguyễn Quang Huệ với lượng thuốc tê nhóm gây tê với thể tích lớn có thời gian khởi tê nhanh [4] Thời gian khởi tê trung bình thần kinh đùi ngắn so với thời gian khởi tê trung bình dây thần kinh bì đùi ngồi (6.0  1.9phút) thần kinh bịt (5.9  1.9phút), kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Quang Huệ Phạm Tiến Quân Thời gian khởi tê dây thần kinh đùi nhanh so với dây bì đùi dây bịt giải thích vị trí tiêm thuốc tê gần dây thần kinh đùi nhất, thể tích thuốc tê bao quanh thần kinh đùi nhiều dây thần kinh [4], [7] 4.3.2 Chất lượng vô cảm theo phân độ Vester Andersen Đánh giá mức độ vô cảm sau gây tê theo phân độ Vester Anders phương pháp pinprick: Với ba dây TK®ïi, TK bì đùi, TK bịt 100% đạt mức độ 2và Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn 54 Quang Huệ, Phạm Tiến Quân, Phạm Thị Vân Anh Theo y văn giới, sử dụng máy kích thích TK để gây tê thần kinh đùi tư lệ thành cơng TK đùi từ 85- 100%, TK bì đùi từ 41- 100%, TK bịt từ 47 -91% [39], [40], [45] 4.3.3 Điểm đau VAS thời điểm nghỉ Kết nghiên cứu cho thấy trước mỉ bệnh nhân hai nhóm xuất cảm giác đau mức vừa phải đến đau nhiều nằm nghỉ VAS nghỉ trước mỉ nhóm nghiên cứu 5.5  1.6, nhóm chứng 5.3  1.9, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Kết nghiên cứu tương tự Phạm Tiến Quân (5.0  1.3) [7] Tondare A.S.(5.1 0.7) [58] Sau gây tê thần kinh đùi chuẩn độ PCA với morphin điểm VAS nghỉ nhóm nghiên cứu thấp nhóm chứng (p 4, cịn nghiên cứu chúng tơi VAS < kéo dài trì liên tục sau 24 ngừng truyền thuốc Theo dõi ngày (>72giờ) thây BN không cần sử dụng thêm thuốc giảm đau (VAS 5, mặt khác đa số BN nghiên cứu chóng tơi bệnh nhân bị chÂn thương cố định chi gãy tạm thời trước mỉ mà chóng tơi khơng đánh giá điểm VAS vận động trước mỉ Trong 24 đầu từ 48- 72 điểm VAS vận động nhóm gây tê thấp nhóm chứng (p 4, dùng thêm 1g paracetamol tĩnh mạch, sau điểm VAS < không cần thêm morphin để chuẩn liều Tổng liều morphin bệnh nhân tiêu thụ 24giờ 48 nghiên cứu tương tự nghiên cứu Lê Toàn Thắng, mức độ đau nhu cầu morphin để giảm đau sau mỉ bệnh nhân chÂn thương chi 59 tương tự bệnh nhân sau phẫu thuật ỉ bơng, thực tế điều chưa ý nhiều Việt Nam Lượng morphin trung bình tiêu thụ 24 đầu 34  13mg, 24giờ 17  6mg, 48 51.1  17.7mg Ta thấy lượng morphin tiêu thụ 24 đầu gấp đôi lượng morphin tiêu thụ 24 tiếp theo, mặt khác số lần bấm nút PCA không đáp ứng chủ yếu xảy ngày đầu tiên, mà mức độ đau sau mỉ ngày sau mỉ lớn nhất, giảm ngày sau Trong nghiên cứu bệnh nhân phải cài đặt lại thơng số máy PCA Như thông số cài đặt máy PCA đáp ứng nhu cầu giảm đau sau mỉ bệnh nhân 4.6 Các ảnh hưởng phương pháp giảm đau lên hô hấp, tuần hoàn 4.6.1 Tần số thở bão hoà oxy mao mạch (SpO2) Tần số thở trung bình hai nhóm nghiên cứu thời điểm tương đương với p > 0.05 (biểu đồ 3.4) Tần số thở hai nhóm sau gây tê giảm đau với PCA không khác biệt so với trước mỉ giới hạn bình thường Tần số thở thấp 14, cao 20nhịp/phút Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có tần số thở 12nhịp/phút Bão hồ oxy mao mạch trung bình chung 72 sau mỉ nhóm gây tê 97.6%  1%, nhóm chứng 97.8%  1% Bão hồ oxy mao hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p>0.05 Khơng có trường hợp nghiên cứu chúng tơi có SpO20.05) Các bệnh nhân nghiên cứu ý bê khối lượng tuần hoàn, bê máu trước, sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết nghiên cứu 4.6.3 Nhịp tim Nhịp tim trung bình nhóm gây tê lần/phút, nhóm chứng lần/phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm với p > 0.05 (biểu đồ ) Nhịp tim hai nhóm sau gây tê chuẩn độ PCA với morphin giảm có ý nghĩa so với đau (p < 0.05) Nhịp tim hai nhóm nghiên cứu thời điểm giới hạn bình thường Theo dõi trình nghiên cứu chúng tơi khơng gặp trường hợp có dấu hiệu rối loạn nhịp tim xảy Tóm lại giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật đùi khớp gối gây tê thần kinh đùi liên tục với Catheter cải tiến phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch không gây động xấu đến tình trạng hơ hấp tuần hồn cho bệnh nhân 4.7 Các tác dụng không mong muốn biến chứng phương pháp giảm đau sau mỉ 61 Trong 30 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu không gặp biến chứng như: Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, đau đầu, buồn nôn, chọc vào dây thần kinh Theo Tuonimem, Esteve, Sugantha nồng độ thuốc bupivacain huyết sau truyền liên tục 48 thấp ngưỡng độc 8lần, thể tích bolus tốc độ truyền nghiên cứu chúng tơi thấp nghiên cứu khả nhiễm độc thuốc tê thấp [32], [54], [59] Nghiên cứu hồi cứu Auroy Pháp thu thập thông tin từ 158083 ca gây tê vùng thấy 10309 bệnh nhân gây tê thần kinh đùi có trường hợp tổn thương dây TK (tư lệ 2.9/10000), trường hợp phục hồi hoàn tồn vịng tuần [21] Theo Lynch gây tê TK đùi gặp loại tai biến: chọc vào mạch máu, lụn Catheter vào mạch máu, nề vùng tiêm [41] Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nhóm nghiên cứu bị nề đỏ vùng đặt Catheter (chiếm 6.6%), bệnh nhân tiếp tục theo dõi nhiệt độ, xét nghiệm công thức máu, cho cÂy đầu Catheter rút thấy khơng có biểu nhiễm trùng, khơng tìm thấy vi khuẩn mẫu cÂy đầu Catheter Triệu chứng tự hết sau rút Catheter không để lại di chứng Trong nghiên cứu Philippe sau gây tê thần kinh đùi liên tục 48 cho 211 bệnh nhân, tất đầu Catheter cÂy kết thu có 57% số Catheter bị vi khuẩn xâm thực có trường hợp bị nhiễm trùng vk [47] Trong nghiên cứu bệnh nhân nhóm gây tê bị nơn, buồn nơn, ngứa, bí tiểu, nhóm PCAvíi morphin có bệnh nhân buồn nôn, bệnh nhân bị ngứa, 1bệnh nhân bí tiểu Các bệnh nhân bị buồn nơn, ngứa mức độ nhẹ, không cần can thiệp Bệnh nhân bị bí tiểu sau động viên ngồi dậy, chêm Âm vùng hạ vị bệnh nhân tự đái mà khơng cần can thiệp Theo y văn tác dụng phụ bệnh nhân 62 gây tê TK đùi thấp nhiều so với bệnh nhân giảm đau PCA gây tê màng cứng [51], [], [] Kết luận Qua nghiªn cứu giảm đau sau mỉ cho 60 bệnh nhân chấn thương đùi khớp gối phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục với Catheter cải tiến so với phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch, thấy: Phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục với Catheter cải tiến có sử dụng máy kích thích thần kinh phương pháp giảm đau hiệu quả, kéo dài, an toàn đáp ứng yêu cầu giảm đau sau mỉ cho phẫu thuật từ đùi xuống đến khớp gối: Vô cảm ba dây thần kinh đùi, đùi bì ngồi dây thần kinh bịt Thời gian khởi tê trung bình dây thần kinh đùi: 5.0  1.9 phút Thời gian khởi tê trung bình dây thần kinh đùi bì ngồi: 6.0  1.9 phút Thời gian khởi tê trung bình dây thần kinh bịt: 5.9  1.9 phút Tư lệ vô cảm mức độ theo Vester Andersen với dây thần kinh đùi, đùi bì ngồi, thần kinh bịt 100% Tác dụng giảm đau trì kéo dài thể giảm điểm VAS nghỉ vận động so với nhóm PCA với morphin tĩnh mạch 63 Biến chứng gây tê thần kinh đùi liên tục với Catheter cải tiến nề đỏ vùng tiêm với tư lệ 6.6% không để lại di chứng 64 ... nhân sau mỉ chấn thương đùi khớp gối? ??’ nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau truyền liên tôc thuèc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến bệnh nhân sau mỉ chấn thương đùi khớp gối Nghiên cứu tác... kết giảm đau tốt kéo dài theo ý muốn Vì để đánh giá cụ thể hiệu phương pháp tiến hành nghiên cứu: ‘? ?Nghiên cứu hiệu giảm đau truyền liên tục thuốc tê qua Catheter thần kinh đùi cải tiến bệnh nhân. .. Luồn Catheter, rút kim kích thích thần kinh nối Catheter với d? ?y truyền bơm tiêm điện để truyền liên tục thuốc tê cho bệnh nhân 28  Cố định Catheter opsite vô trùng Tiêm truyền thuốc tê để giảm